DOSSIER D ADMISSION «PASSERELLE EQUILIBRE» Nom de naissance : Prénom : Nom d usage / d époux (se) : Adresse du lieu de vie de la personne :

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1 Identification Nom de naissance : Prénom : Nom d usage / d époux (se) : Date de naissance : Adresse du lieu de vie de la personne : Mesure de Protection : oui Si oui, sous quel régime? tutelle curatelle renforcée curatelle simple Nom de l organisme de tutelle ou du Mandataire judiciaire à la protection des Majeurs (MJPM) : Coordonnées téléphoniques : Portable : Fixe : Mail : Adresse : Mail : Téléphone : Fax : Situation au moment de la demande Orientation MDPH N dossier. taux d incapacité :.. Préciser orientation et date : Nom de l établissement actuel : Adresse : Coordonnées téléphoniques : Mail : Nom du référent : Projet de la personne ENGAGEMENTS : La personne accepte l accompagnement vers un lieu de vie pour sa retraite : oui non La personne formule un projet de vie et a une idée du lieu de vie qu elle souhaiterait pour sa retraite à l issu de l accompagnement CEMA : oui Si oui, préciser : non Identité et qualité des personnes ayant rempli ce dossier d admission : Nom : Prénom : Lien avec la personne : Mr /Mme (personne concernée par la demande) Atteste avoir été informé de l accompagnement de transition vers un lieu de retraite proposé par le CEMA. Date : Signature : Mr/Mme La personne n est pas en capacité de formuler un projet de vie. Représentant légal de Mr/Me Accepte l accompagnement de transition proposé à la personne protégée, et se rend disponible sur toute la durée de la prise en charge au CEMA afin de contribuer à une prise en charge soutenue et dynamique. Date : Signature : ADAPEI 30 - CEMA GUILLAUMET - DOSSIER D ADMISSION VERSION 3 DU /5

2 VOLET FAMILIAL, SOCIAL ET BUDGÉTAIRE La connaissance de la situation sociale et économique de la personne permet de déterminer les possibilités de lieu de vie de retraite. Situation familiale Célibataire Marié Veuf Séparé Divorcé PACS Concubin Non précisé Vit seul Vit accompagné Compléter la liste des personnes présentes au foyer : OBSERVATIONS : Famille Père Nom : Prénom : Date naissance : Mère Nom : Prénom : Date naissance : Frères et sœurs : Situation sociale de la personne Activité professionnelle en ESAT Adulte sans activité, au foyer Invalidité Retraite anticipée Cette situation est celle de la personne depuis : moins d un an entre 1 et 5 ans plus de 5 ans Ressources propres AIDES FINANCIERES : AAH Complément de ressource AAH Allocation compensatrice (ACTP) garantie de ressources en ESAT Aides financières de la MDPH : transports portage des repas divers : hygiène Pension d invalidité Autre allocation (préciser) : D autres demandes de ressources sont-elles en cours? : oui non (si oui préciser) : Prestations familiales (préciser) : Biens La personne est : seule propriétaire de biens mobiliers bâtis et/ou non bâtis. propriétaire en indivision avec un ou des membres de sa famille. La personne n est pas propriétaire. Épargne La personne à une épargne : Oui Non ADAPEI 30 - CEMA GUILLAUMET - DOSSIER D ADMISSION VERSION 3 DU /5

3 VOLET HABITAT ET CADRE DE VIE Logement Type d hébergement : Domicile personnel Domicile familial Hébergé Foyer d hébergement (Ets- médico-social) Logement accompagné ou supervisé (Type SAVS) Famille d accueil Autre (préciser) Situation : Propriétaire Locataire Nom du bailleur.. Occupant à titre gratuit Type de logement : Maison individuelle Logement collectif (type HLM) Transport Précisions concernant les transports en commun - en règle générale - Utilise un véhicule personnel (conducteur) Utilise les transports en commun Utilise les transports en commun avec un accompagnateur transporté par la famille ou un tiers Autre (préciser) : N a pas de possibilité, ni de moyens de transports pour se rendre au CEMA VOLET PARCOURS PROFESSIONNEL Parcours professionnel Relevé de carrière indispensable pour le dossier de retraite : Complet Incomplet, (préciser les documents et informations manquantes). AUTRES INFORMATIONS UTILES ADAPEI 30 - CEMA GUILLAUMET - DOSSIER D ADMISSION VERSION 3 DU /5

4 VOLET MÉDICAL & PSYCHOLOGIQUE (A remplir par le médecin / personnel habilité et à remettre sous pli cacheté) Nom de la personne :. Renseignements administratifs Numéro sécurité sociale : Mutuelle : Médecin traitant (nom, coordonnées) : Spécialiste (nom, coordonnées) : Diabète : oui Epilepsie : oui Cardiopathie : oui Autres renseignements utiles pour l accompagnement : Renseignements médicaux Allergie(s) et contre(s) indication(s) : oui (joindre le certificat de l allergologue) Régime alimentaire : oui (joindre le certificat du médecin) Vaccination : A jour de ses vaccinations Pas à jour de ses vaccinations Manque :. Pratique du sport : autorisée (joindre un certificat d aptitude) Pathologie(s) Pathologie principale de la personne : Origine de la pathologie principale : accident / complication grossesse / anomalie chromosomique / génétique / malformation congénitale / autre (rayer les mentions inutiles) Date d apparition du handicap : Pathologies associées en lien avec le handicap (ex : déficience intellectuelle, psychique, ) : ADAPEI 30 - CEMA GUILLAUMET - DOSSIER D ADMISSION VERSION 3 DU /5

5 Symptômes Symptômes majorant les déficiences et incapacités : Préciser par exemple : retentissement psychologique, asthénie, fatigabilité, lenteur, douleur, amaigrissement. Traitement oui Si oui : Traitement ponctuel : Traitement régulier : Préciser la nature et la prise du traitement (joindre ordonnance avec posologie indiquée clairement). Autres Prises en charge Nature et fréquence de la prise en charge (ex : kinésithérapeute, psychologue, infirmier) Signature et cachet du médecin ADAPEI 30 - CEMA GUILLAUMET - DOSSIER D ADMISSION VERSION 3 DU /5

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