Les infections nosocomiales. en milieu gériatrique

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Auguste Labranche
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1 Capacités de Gérontologie Franciliennes, Pathologies (I) Les infections nosocomiales «associées aux soins» en milieu gériatrique Dr. Patrick BOCQUET Hôpital Corentin Celton (AP-HP)

2 LES INFECTIONS EN GERIATRIE 1) Un réel problème de santé publique 2) Une épidémiologie spécifique et complexe 3) Des objectifs spécifiques de prévention

3 1- PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE - fréquence (1er rang morbidité) -gravité(cascade, mortalité) -épidémie(vie en collectivité, séjour long) -endémie(portage BMR) -coût(atb, cascade, durée séjour) - impact / qualité PEC (projet de vie-soins) - impact / organisation travail (ratio personnel)

long) -endémie(portage BMR) -coût(atb, cascade, durée séjour) - impact

4 Biblio : aspects méthodologiques Niveaux de soins réa, chirurgie, médecine UGA, SSR, SLD Hétérogénéité Ajustement polypathologie, dépendance, index Taux peu comparables Taux d incidence durée exposition patients-jours Définitions du cas «infection» microbiologiques cliniques Recherche active de cas plaie chir, escarre bactériuries

comparables Taux d incidence durée exposition patients-jours Définitions du cas

5 Définition du cas infection Définitions CDC, BEH : clinico-microbiologiques. spécifiques mais sensibilité en gériatrie (FN ++). intérêt : infections v. urinaires, bactériémies, plaie chir Définitions gériatriques : cliniques +++. Mac Geer, C-CLIN Paris Nord, CLIN gériatrique AP-HP. spécificité mais sensibilité en gériatrie (FP ++). gain : infections v. respiratoires, gastro-entérites

urinaires, bactériémies, plaie chir Définitions gériatriques : cliniques +++.

6 Enquêtes Nationales de Prévalence Taux de patients infectés en 2001 et ,9 5 8,8 6,2 6,7 5,3 8,5 6,1 7,1 4, Global > 65 ans MCO SSR-SLD SSR SLD

6,9 5 8,8 6,2 6,7 5,3 8,5 6,1 7,1 4,4 4 2

7 Résultats ENP 2006 (1) faible taux prévalence IN acquises Nuancer résultats bruts : - exhaustivité (95% lits d hospitalisation) - participation ES à faible risque d IN - pas de recherche active de bactériurie (25%) Comparaison taux entre mêmes ES - univariée : baisse de 8% du taux d IN acquises - régression logistique : baisse de 4% (ajustements : types ES, spécialités, caractéristiques et expositions patients)

(25%) Comparaison taux 2001-2006 entre mêmes ES - univariée : baisse de 8% du taux d IN acquises -

8 Résultats ENP 2006 (2) particularités micro-biologiques 3 Bactéries représentent > 50% des germes - E. coli (25%), S. aureus (19%), P. aeruginosa (10%) - émergence C. difficile (gériatrie, PA +++) Tendances / résistances, comparaisons ES SARM : prévalence (- 38%) - P.aeroginosa R ceftazidime : prévalence - C. difficile : différentes souches «rebelles»

difficile (gériatrie, PA +++) Tendances / résistances, comparaisons ES 01-06 - SARM :

9 Enquêtes Nationales de Prévalence Traitements anti-infectieux en 2001 et ,8 25,2 16,8 15,9 12,9 10,4 5,1 4,7 Global MCO SSR SLD

10 COURT SEJOUR - MCO ENP 2001 chez 65 ans, Raisin-Orig Taux infectés : 9,1% (ensemble : 6,7%) 5,5 14,1 25,8 12,3 6,4 18,4 17,5 BU.asymp I.Uro I.Respi I.PTM I.Sop BS.noso Autres Exposition iatrogène fréquente - KT : 38% dont sous cutané 2% - Chirurgie : 31% - S.urinaire (7j) : 20%

11 SOINS DE SUITE - READAPTATION ENP 2001 chez 65 ans, Raisin-Orig Taux infectés: 12,6% (ensemble 11%) 8 12,5 15, ,5 22,8 BU.asymp I.Uro I.Respi I.PTM I.Sop Autres Exposition iatrogène d amont (filière) - Chirurgie : 23% - S.uro (7j) : 6% -KT: 6% dont sous cutané 50%

12 SOINS DE SUITE GERIATRIQUE enquêtes d incidence données rares et hétérogènes (âge, filières) Incidence et sites - 10 à 30 / 1000 pat-jours - I V Urinaires : 30 à 50% - I V Respiratoires : 20 à 30% - I Peau T Mous : 10 à 20% - I S opératoire : 5 à 20% - Bactériémie : 3 à 5% Exposition iatrogène - ISO : 100% chirurgie (biais) - IVU : 60 à 80% (sondage) - Bactériémie : 50% SU Pas d exposition > 70%

30% - I Peau T Mous : 10 à 20% - I S opératoire : 5 à 20% - Bactériémie : 3 à 5% Exposition

13 SOINS DE LONGUE DUREE ENP 2001 chez 65 ans, Raisin-Orig Taux infectés: 7% 15 9,2 23, ,5 16 BU.asymp I.Uro I.Respi I.PTM I.Sop Autres Exposition iatrogène rare -KT : 7% dont sous cutané 90% - S.uro (7j) : 3% - Chirurgie : 1%

14 2- SPECIFICITES GERIATRIQUES - Epidémiologie spécifique et complexe (mots clés) - Fragilité - vulnérabilité (ex: FF les IBP) - Expositions iatrogènes (cas particuliers)

15 Epidémiologie spécifique et complexe mots clés (1) - vieillissement, immunité, pathologies (fragilité) - dénutrition, déshydratation, polymédicamenté mobilité réduite (vulnérabilité inf. opportuniste) - dépendance, soins rapprochés, nursing (transmission manuportée : auto, hétéro-croisée) - exposition iatrogène (actes invasifs)

16 Epidémiologie spécifique et complexe mots clés (2) - collectivité (épidémie, endémie, BMR) - filière, transfert (importation, acquisition) - projet de vie, soin, réadaptation (isolement) - intervenants (personnel, bénévole, famille)

transfert (importation, acquisition) - projet de vie,

17 Fragilité - vulnérabilité de la PA. Vieillissement système immunitaire. Vieillissement site ou appareil concerné. Polypathologie et terrain (déshydratation, dénutrition, immobilité, médicaments). Besoins d aide / AVQ (soins rapprochés). Conditions de vie PA, travail du personnel Index composite / morbidité? dépendance?

Polypathologie et terrain (déshydratation, dénutrition, immobilité,

18 Vieillissement et immunité cellulaire qualitative et quantitative. médiation cellulaire, lympho CD4, production IL2. défenses cellulaires aspécifiques (PN, macrophage). sensibilité aux infections en général (virus, champignons, mycobactéries). réaction fébrile

défenses cellulaires aspécifiques (PN, macrophage).

19 Vieillissement et immunité humorale surtout qualitative. production ou spécificité des AC (auto-ac). production substances inflammatoires IL1, TNF. synthèse prot. défenses immunitaires (dénutrition). réaction autoimmune (auto-ac). réponse vaccinale (grippe +++, pneumocoque). 2 facteurs de mauvais pronostic : dénutrition lymphopénie

production substances inflammatoires IL1, TNF. synthèse prot.

20 Ex : F. favorisants / infections BP colonisations - infections bucco-dentaires (1). gencive (atrophie, paradontopathie, granulomes apicaux). altération os alvéolaire. μfracture ( dentine, mobilité). ostéoporose (// molaire-vertèbre). prothèse dentaire. colonisation oropharynx (milieu hospitalier). hyposialie (atrophie, médicaments ++) Greffe. bactérienne (BGN, anaérobies). candidosique

$μfracture ( dentine, mobilité). ostéoporose (// molaire-vertèbre). prothèse dentaire.$

21 . vieillissement du contenu. BPCO. clairance, zone d échange, escalator, défenses locales. vieillissement du contenant. arthrose, soudure cartilage, immobilité thorax. amyotrophie m. intercostaux, déformation Ex : F. favorisants / infections BP le vieillissement broncho-pulmonaire (2) adaptation BP limitée. fausses routes, HH - régurgitation (décubitus ++). fréquence anaérobies, BGN, candida. aérosols, kiné drainage, hygiène bucco-dentaire

22 Exposition au cathétérisme urinaire danger «traiter sonde et non patient» Permanent - Impliqué :. 50 à 80% IVU. 20 à 30% I.Noso - FR majeur. durée sondage - Système clos h stériles. puis 10% / j - Bactériémie. PE dans 50% polymicrobienne Intermittent ponctuel - évacuation, résidu PM, ECBU - FR : nombre sondage (femme) - RR=2 (1 SU) ; RR=4 (2 SU) Bilan uro-dynamique - Incidence IVU dans 10 à 30% - FR? homme, volume résiduel

23 Autres expositions iatrogènes peu ou pas de données Sondes d alimentation. FR établi, prévalence très var. SNG : I.Respi (inhalation). GPE : I.Respi (HH), insertion Cathéters IV. FR classique, prévalence var. Lymphangite. Bactériémie, PE dans 10 à 20% Endoscopie digestive. Epidémie ( Colo & C. difficile) Perfusion /s cutanée. Exposition +++, FR??

24 3- ACTIONS DE PREVENTION -Appliquer mesures générales de prévention - Discuter du dépistage des BMR - Problématique de l isolement - Cas particuliers (IBP, IVU)

25 Mesures générales de prévention - Précautions standard du personnel (SHA) - Mesures d hygiène des patients (LM) - Isoler techniquement au besoin - Bon usage des antibiotiques - Désinfection du matériel - Hygiène de l environnement

26 Dépistage des BMR (SARM, BLSE) - Sites anatomiques??. nez, périnée, anus, urinaire, cutané, -Quand??. à l admission, régulièrement, lors transfert, - Situations ciblées?? +++. sonde urinaire, escarre, plaie chir, post-réa, - Suivi de quelles mesures préventives??. information, vigilance, isolement, traitement,... - Danger confusion finalité prélèvement??. visée épidémiologique ou diagnostic / traitement

27 L isolement - géographique -> l exception / contagiosité. tuberculose, gale, grippe, gastro-entérite (V, CD) - technique -> ciblé / risque de transmission. BMR : isoler le site et pas la PA - prescrire l isolement avec critères de levée. réflexion bénéfice - risque - informer et signaler l isolement - programmer les soins et les visites

28 Prévention / infections BP - hygiène bucco-dentaire mise au fauteuil précoce, manger assis liquides épaissis, textures adaptées - tb déglutition-froute, régurgitation-hh - alimentation entérale diurne, au fauteuil - éviter antitussifs, fluidifiants, sédatifs - kinésithérapie, psychomotricité, marche - vaccinations (grippe S, pneumo-23, grippe A?)

29 Prévention / infections urinaires - hydratation +++ (boissons, perf. /s cut) - accès aux toilettes - lutte contre la constipation - sonde à demeure exceptionnelle - toilette périnée - génitale après selles - changes réguliers - respect des bactériuries asymptomatiques

30 CONCLUSION / IAS en gériatrie Préoccupation des professionnels - Déclinée dans le projet médical - Intégrée au projet de soin et de vie - Retrouvée dans les pratiques - décisions bon sens clinique et humain

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