Le clinicien confronté à l hygiène hospitalière. Dr M. Gerard Médecin hygiéniste CHU saint Pierre. DES médecine Interne Nov 2006

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1 Le clinicien confronté à l hygiène hospitalière Dr M. Gerard Médecin hygiéniste CHU saint Pierre

2 Objectif 1er : Lutte contre l infection nosocomiale (cf «CLIN» en France) Approche systémique, transdisciplinaire Si le patient est au centre de la réflexion,concerne aussi le travailleur de santé, les visiteurs Pionnière du contrôle de qualité à l hôpital: surveillance, indicateurs,.. (cf «Hospital epidemiology» aux USA)

3 Définitions de l infection nosocomiale Infection non présente et non en incubation au moment de l admission (48-72h) Jusqu à 30j après la sortie pour les infections de la plaie opératoire Jusqu à 1 an si mise en place d un implant.

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5 Réceptivité du patient Résistant Relation commensale Infection clinique réservoir Age (nouveaux nés, vieillards) Affections sous jacentes (immunosuppression, diabète, insuffisance respiratoire, ) Traitement AB préalables Brèche dans les défenses de 1re ligne (dispositifs invasifs, escarres, )

6 Dynamique de la transmission des germes nosocomiaux $ # # $! " % & "!

7 Cas clinique N 1 Md Janssens, 21 ans Choc, purpura, syndrome méningé Quelles précautions d hygiène Prophylaxie pour qui?

8 La pyramide des précautions Précautions additionnelles Basé sur diagnostic En fonction mode de transmission Programme d hygiène respiratoire Basé sur symptômes Masque si <1m, hygiène toux patient +/- masque Précautions standards/générales Avec tous les patients si risque de contact avec liq. corporels, hygiène des mains, désinfection environnement

9 Précautions standards Avec TOUS les patients Hygiène des mains Utilisation de protections personnelles adaptées au risque de contact avec le sang/autres fluides corporels et peau non intacte Modification des pratiques pour éviter les accidents avec les objets piquants et tranchants Désinfection fréquente des surface fréquement touchées

10 Propres, non stériles, en vrac, Latex, vinyle, nitril, Gants Quand? En cas de contact ou contact potentiel avec sang et fluides corporels, peau non intacte ou muqueuse Prise de sang matériel ou surface potentiellement souillée Perfusion par les liquides Soins de plaie Examen cavité buccale,.

11 Lunettes Masque avec visière En cas de risque de contamination des muqueuse occulaires, nasales Quand? Intervention chirurgicale Accouchement Intubation Endoscopie Débouchage de cathéters Incision d abcès sous tension.

12 Blouse Non stérile Imperméable ou non en fonction de la quantité de liquide Acceuil du polytrauma à la garde Accouchement (imperméable) Patient en hémorragie digestive Réalisation d endoscopie,.

13 Voies de transmission des germes Contact Droplet Aérienne Par véhicule inanimé Par vecteur

14 Transmission par droplet Bactéries et virus aérosolisés sous forme de droplet respiratoires Particules dispersées dans l environnement lors de la toux, l éternuement, d aspiration pharyngée,. Sédimentation dans un rayon de 1m Transmission seulement si contact rapproché Inoculation directe des muqueuses (occulaire, nasale,..) ou autoinoculation par les mains contaminées par les sécrétions respiratoires

15 Prévention de la transmission par Droplet Hygiène des mains + «barrières» Masque médical (chirurgical) dispositif médical de classe I < directive europeénne 93/42/CEE Marquage CE

16 Méningococcémie Méningocoque se transmet par droplet Aussi: pneumocoque, RSV, coqueluche, pneumocoque Port du masque pour les soins <1m Lunettes/écran facial pour intubation Gants pour prise de sang, aspiration trachéales,. Hygiène des mains Prophylaxie pour les HCW ayant prodigués des soins non protégés au patient

17 Cas clinique N 2 Md Dupont 82 ans Admise à l USI pour pneumonie Ulcères variqueux chroniques Séjour en MRS Quels enjeux pour l hygiène? Md Dupont est-elle un réservoir potentiel de MRSA?

18 Réservoirs de MRSA Patient infectés ou colonisés Porteurs chroniques parmi le personnel Environnement

19 Réservoirs de MRSA Pourquoi identifier les réservoirs? Prévention des épidémies Isoler et décontaminer rapidement la source Management des épidémies Comprendre les modes de transmission

20 Facteurs de risque de portage du MRSA ATCD colonisation MRSA Transfert d un home Hospitalisation préalable ( mois) Plaies chroniques Antibiothérapie préalable 3 mois Fluoroquinolones Présence de sonde urinaire

21 Prévalence MRSA en MRS Année Localisation Flandre Flandre Belgique Nb MRS Nb résident Prévalence MRSA 4.9 % 4.7 % 18.9 % ( )

22 MRSA et plaies chroniques % porteurs MRSA parmi patients admis pour traitement de plaies chroniques à Paris / % / %!"#$% USA /545 30% &'()*+,-.#!"/%

23 Quels sites prélever? Quelles mesures d hygiènes?

24 Les sites de screening Enquête hôpitaux belges nez plaie périnée autres sites 22 gorge 0)++

25 Choix des sites de screening Epidémie espagnole < juillet 89 Programme screening < nov 90: nez + gorge + aine + perinée + creux axillaire 43% MRSA découverts par screening Pattern de portage chez 181 porteurs asymptomatiques Sensibilité PPN Nez seul Nez + gorge Nez + perinée Les Coello Eur J Clin Microbiol Inf Dis 1994;13:74-81

26 Transmission par contact Direct: contact physique entre source (patient) et hôte susceptible (soignant) ou vice versa Indirect: agent infectieux présent sur dispositifs médicaux, surfaces, Les mains des soignants sont la source principale de transmission par contact

27 Contact + Droplet! "# $ % &'! ( $ )* ) $$!+ &$! Comité d hygiène 2005 Comité voor ziekenhuishygiëne

28 Quels sites prélever? Nez + gorge + périnée + ulcères + sputum Quelles mesures d hygiènes? Précautions contact et droplet en attendant les résultats du dépistage

29 Evolution de ml incidence du MRSA nosocomial en Belgique

30 Après avoir examiné Md Dupont, quelle est la meilleure technique d hygiène des mains?

31 Campagne nationale d hygiène des mains 2005 Avant camp. Après camp. Observance HDM % Autres Médecin Aide Kiné Infirm. Médecin Autres Kiné Aide Infirm.

32 Médecin Infirmier(e) Aide % des réponses questionnaires Kiné Autres Total jamais toujours Que stion 7. Re cevez-vous des consignes concernant l'hygiène des mains de vos supérieurs hiérarchique s?

33 Comparaison des techniques d hygiène des mains Savon neutre Savon désinfectant Solution hydroalcoolique Durée 30-60sec sec sec effet nettoyant Oui Oui non réduction flore transitoire 90% 99,90% 100,00% réduction flore résidente aucun 50% 90% Irritation peau oui oui moindre

34 Avant hygiène des mains Lavage savon 10 sec ' ( ) * ( )

35 Effet de la friction hydro-alcoolique sur la peau Effets nocifs rapportés Hydratation de la peau Baseline 2 semaines Baseline 2 semaines Solution alcoolique Eau et savon Solution alcoolique Eau et savon ~ La friction hydro-alcoolique abîme moins la peau ~ Boyce J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(7):

36 Les indications de l hygiène des mains

37 Quelle est la meilleure technique d hygiène des mains?

38 Cas clinique N 3 Md RA. NA. 46 ans Ex toxico; VIH + connue, traitée, CD4? T + toux+ expecto < 2 sem, perte de poids 9 kg en 1 mois Biol: PMN 4400,lympho 1280, CRP 34 Hospitalisation chambre à 2 lits + Augmentin J4 hospit: tbc? Enjeux pour l hygiène?

39 Transmission de la tuberculose Transmission aérogène Aussi Rougeole Varicelle CoSars Influenza

40 Droplet nuclei Transmission de la tuberculose Évaporation des droplet très petites taille (1-5 µ) «indéfiniment» suspendus dans l'air se dispersent avec les flux d'air y compris par les système de ventilation Peuvent se disséminer à distance du patient Particules respirables, atteignent l'alvéole

41 Incidence de la tuberculose maladie en Belgique

42 Prévention de la transmission de la tuberculose Mesures administratives Contrôles environnementaux Protection respiratoire individuelle contrôle de la «source» prévenir dissémination et concentration des droplet dans l'air contrôle chez "receveur"

43 Mesures administratives Screening efficace des patients à l'admission (arbres décisionnels?) Isolement les patients avec suspicion de TBC chambre seule; institution sans chambres isolement aérien doivent avoir plan de transfert rapide vers unité ad hoc Diagnostic rapide Instauration sans délai d'un traitement efficace Education du personnel, politique de testing tuberculinique CDC 2006, Am Thorac Society 2005

44 Délai pour prise en charge de la tuberculose % 27.7% 15 19, ,9 4,8 0 1 à 5 6 à à à à 25 >25 Distribution des intervalles de managements (= délai entre admission et mise sous traitement) en % de la population totale (n= 230 TBC) Venkatarama Annals 1999; 130:404

45 Protection respiratoire individuelle Hygiène des mains + «barrières» Appareil de protection respiratoire <Directive européenne 89/686/CEE Norme: FFP1-2-3

46 Performance des masques de protection respiratoire Fuite latérale max 2% pour les 3 types Désignation FFP1 FFP2 FFP3 Pénétration du filtre < 20 % < 6 % < 0,05 % Fuite totale < 22 % < 8 % < 2 % Essais effectués avec un aérosol de 0,6 µ de diamètre médian (particules de 0,01 à 1 µ)

47 Utilisation des masques respiratoires Formation à l utilisation des masques respiratoires, CHU Saint Pierre N= 268 soigants 64 % des personnes commettent au moins 1 erreur lors de la mise du masque Erreurs dans position barette 48% Erreurs dans position des élastiques 47% Erreurs dans position de la pièce faciale 35%

48 Travailleur de santé exposé 9 mois auparavant à patient avec tuberculose active et non isolé pendant 10j.

49 C est fini? Hygiène hospitalière

50 Prévention de la transmission par contact Hygiène des mains + «barrières»

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52 Pourquoi est-il nécessaire de contrôler la dissémination du MRSA?

53 Portage nasal MRSA / MSSA et risque de bactériémie USI Barcelone, frottis nasal admission et 1x/sem n= 488 pts pendant 1an Pts porteurs Bactériémie Nb (%) Nb (%) MSSA 84 (17.2) 8 (9.5) MRSA 63 (12.9) 24 (38) RR 3.9 (CI 95%: ) p= Pujol et al Am J Med 1996; 100: 509

54 Impact clinique du MRSA Portage de MRSA associé à un taux d infection + élevé que le portage de MSSA Infections à MRSA associé à une morbidité et mortalité et des coûts + élevés qu infection à MSSA. consommation Vanco empirique si prévalence MRSA ( pression sélection de la Vanco sur S.aureus et entérocoque).

55 Unité expérimentale de transmission de la tuberculose de Riley

56 Expertise clinique dans le management de la TBC Admission Evocation suspicion TBC Début de traitement Intervalle de suspicion (1) Intervalle de traitement (2) Intervalle de management (3) 203 patients tuberculeux entre 1988 et 1996 (1) Mediane 1j (0-16) > 24h 26.6% (2) Mediane 3j (0-51j) >24h 64% (3) Mediane 6j (1-52j) >24h 74.9% Illinois Venkatarama Annals 1999; 130:404