Surveillance provinciale des nouveaux cas d entérocoque résistant à la vancomycine (ERV) dans les centres hospitaliers de soins aigus du Québec

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1 Protocole Surveillance provinciale des nouveaux cas d entérocoque résistant à la vancomycine (ERV) dans les centres hospitaliers de soins aigus du Québec Version 3 Direction des risques biologiques et de la santé au travail Février 2013

2 AUTEURS Comité de surveillance provinciale des nouveaux cas d entérocoque résistant à la vancomycine (SPIN-ERV) Patrice Vigeant, président de SPIN-ERV Hôpital du Suroît Charles Frenette, président de SPIN Centre universitaire de santé McGill (CUSM) Lise-Andrée Galarneau, présidente de CINQ Centre hospitalier régional de Trois-Rivières Daniel Bolduc, épidémiologiste Direction de la santé publique et des soins de santé primaires de l ASSS du Bas-Saint-Laurent Christophe Garenc, conseiller en épidémiologie et surveillance Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) Pauline Laplante, infirmière en prévention des infections Hôpital Saint-Luc du CHUM Simon Lévesque, spécialiste en sciences biologiques et physiques sanitaires Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ) Isabelle Rocher, conseillère experte Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) Mélissa Trudeau, technicienne en recherche Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

3 LISTE DES MODIFICATIONS APPORTÉES : VERSION DATE PAGE COMMENTAIRES Version 1.1 Août Définition catégorie 1a Version 1.2 Octobre , 6 et 10 Modifications surlignées Version 2 Novembre 2012 Contexte mis à jour et pages 3, 5, 6 à 16 Catégories d origine nosocomiale et déclaration des infections cas par cas sont les principales modifications Version 3 Février , 18 Analyse des données, diffusion des résultats Institut national de santé publique du Québec 3

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5 TABLE DES MATIÈRES 1 CONTEXTE OBJECTIFS ET CONTENU DE LA SURVEILLANCE DÉFINITIONS Souche d entérocoque résistant à la vancomycine Nouveau cas d ERV Porteur d ERV connu Dépistage Spécimen clinique Spécimen clinique colonisé Spécimen clinique infecté ACTIVITÉS DE L INSTALLATION SURVEILLANCE DE BASE Nombre de cas colonisés et infectés à ERV... ERREUR! SIGNET NON DEFINI. 5.2 Origine d acquisition des souches d ERV nouvellement acquises Site de l infection d origine des ERV SURVEILLANCE DES COMPLICATIONS CHEZ LES CAS D ORIGINE NOSOCOMIALE INSTALLATIONS CONCERNÉES PAR LA SURVEILLANCE ORGANISATION DE LA SURVEILLANCE AU SEIN DE CHAQUE INSTALLATION ÉCHÉANCIER ET TRANSMISSION DES DONNÉES DIFFUSION DES RÉSULTATS CONTACTS POUR INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES RÉFÉRENCES Institut national de santé publique du Québec V

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7 1 CONTEXTE Antérieurement considéré comme un microorganisme de faible virulence, l entérocoque est devenu une des causes les plus fréquentes d infections nosocomiales aux États-Unis depuis Un rapport du National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) sur l étiologie microbienne des bactériémies nosocomiales dans les soins intensifs entre rapportait que l entérocoque arrivait en deuxième rang derrière les Staphylocoques à coagulase négative et devant le Staphylococcus aureus [1]. La raison de l importance croissante de l entérocoque comme cause d infection nosocomiale est inconnue mais pourrait s expliquer par une virulence accrue de ce microorganisme ou la présence de patients de plus en plus débilités dans les hôpitaux couplée avec une utilisation croissante des antibiotiques à larges spectres. Les données de du National Health Safety Network (NHSN) aux États-Unis ont démontré que 33,3 % des infections nosocomiales à entérocoque rapportées étaient causées par des entérocoques résistants à la vancomycine (ERV). Le taux de mortalité associé aux bactériémies primaires à ERV est élevé et a été estimé à 36,6 % [3]. Clairement, la situation épidémiologique de l entérocoque et particulièrement de l ERV est changeante aux États-Unis tant au chapitre de la fréquence globale des infections à entérocoque que de la résistance à la vancomycine. Cette hausse du taux d incidence de l ERV a aussi été observée à travers le réseau des 54 hôpitaux sentinelles du Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) qui surveille l ERV au Canada. En effet, le taux d incidence a augmenté de façon marquée de 1999 (environ 0,50/ jours-patients) à 2010 (environ 8,10 cas/ jourspatients) [4]. Les données québécoises obtenues du rapport de surveillance des bactériémies nosocomiales panhospitalières (SPIN-BACTOT) démontrent que l entérocoque est le troisième pathogène en importance et cause 10 % des bactériémies nosocomiales. La résistance à la vancomycine s est révélée dans 3 % des microorganismes testés, comparativement à 6 % en [5]. L ERV a fait son entrée dans la province de Québec en 1996 [6]. D abord confiné à quelques installations de Montréal et des régions limitrophes, l ERV s est progressivement étendu géographiquement au reste de la province. Le dernier rapport SPIN-ERV couvrant la période de septembre 2011 à septembre 2012 a mis en évidence que des ERV d origine nosocomiale ont été rapportés dans 13 des 16 régions sociosanitaires participantes du Québec. Au total, nouveaux patients ont été trouvés porteurs d ERV, comparativement à en , une augmentation de 13,4 %. Parmi ces porteurs, 59 patients (1,5 %) étaient infectés au cours de l année de surveillance Le programme SPIN-ERV existe depuis 2006 et la surveillance se faisait à partir des 79 laboratoires offrant des services aux centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés (CHSGS) ayant plus de admissions par an. Les données étaient compilées au Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ). Les laboratoires devaient déclarer le nombre de nouveaux cas d ERV isolés dans leur laboratoire et préciser à partir de quel type de spécimen l ERV était isolé et si le spécimen provenait d un porteur colonisé ou infecté. Le rapport annuel de surveillance des ERV permettait donc Institut national de santé publique du Québec 1

8 d estimer le nombre de nouveaux cas par installation et par région sociosanitaire de même que le nombre d infections attribuables à l ERV. SPIN-ERV était donc un programme de laboratoire avec une composante clinique. Cette façon de procéder, bien que très simple, souffrait de nombreuses limitations : Absence d indication sur l origine des souches. On ne pouvait pas déterminer l origine de la colonisation/infection (nosocomiale vs communautaire). Manque de fiabilité puisque plusieurs laboratoires effectuaient la recherche de l ERV pour d autres laboratoires, le nombre de nouveaux cas d ERV ventilé par installation ou par région pouvait être dédoublé. Impossibilité de calculer un taux d incidence local, régional ou provincial. En effet, comme le nombre de nouveaux cas représente le nombre de nouveaux cas d ERV isolés dans les laboratoires, l absence de dénominateurs (par jours-présence ou par admissions) propre à chaque installation ne permettait pas de calculer un taux d incidence. L absence de taux d incidence avait pour conséquence qu il était impossible de véritablement comparer les régions et les différentes installations entre elles. Cette saine comparaison est pourtant utile pour les équipes de prévention et de contrôle des infections, la santé publique ainsi que pour les administrateurs impliqués dans le contrôle de l ERV. De plus, cette absence de taux d incidence ne permettait pas de comparer les résultats avec les autres provinces canadiennes ou avec les taux d incidence calculés à partir des centres faisant partie du PCSIN. C est pour corriger ces lacunes que le comité SPIN-ERV a proposé une nouvelle structure au programme de surveillance provinciale des nouveaux cas d ERV en À partir du 11 septembre 2011, cette surveillance par les laboratoires a été transférée sous la responsabilité des équipes de prévention et contrôle des infections (PCI). Cette modification au programme est annoncée dans le plan d action (Action 2, moyen 4). Ainsi, il est dorénavant possible de mesurer les taux d incidence ainsi que la connaissance du lieu d acquisition et des facteurs de co-morbidité. Cette surveillance a été mise en place par l INSPQ et le réseau de surveillance provinciale des infections nosocomiales (SPIN), via le portail de surveillance des infections nosocomiales. De plus, en 2012, la structure du programme a été révisée en lien avec le développement d un nouveau système d information pour la surveillance provinciale des infections nosocomiales (SI-SPIN) qui sera opérationnel en avril La surveillance des nouveaux cas de colonisation à ERV sera effectuée de façon agrégée tandis que la surveillance des nouveaux cas d infection à ERV sera effectuée au cas par cas. 2 OBJECTIFS DE LA SURVEILLANCE L objectif principal de la surveillance SPIN-ERV vise à harmoniser la cueillette de données épidémiologiques reliées aux nouveaux cas d ERV colonisés et infectés à l aide d une méthodologie et des définitions standardisées permettant les comparaisons intra et inter hospitalières. Les objectifs spécifiques du volet obligatoire de la surveillance provinciale visent à: Déterminer le nombre total de nouveaux cas d ERV colonisés et les nouveaux cas infectés par période, par année, par installation, par région et pour la province. 2 Institut national de santé publique du Québec

9 Déterminer, parmi les nouveaux cas d ERV colonisés et les nouveaux cas infectés, le nombre d ERV dont le lieu d origine d acquisition est une unité de soins de courte durée parmi les installations déclarantes. Suivre le taux d incidence et l indice annuel des nouveaux cas d ERV colonisés et les nouveaux cas infectés dont l origine présumée d acquisition est nosocomiale (unités de soins de courte durée). Déterminer les sites d infection (urinaire, pulmonaire, plaie chirurgicale, etc.) reliés à toutes les infections à ERV (nouveaux porteurs et porteurs connus). Suivre l évolution temporelle et géographique des taux d incidence des nouveaux cas d ERV Documenter la fréquence des décès survenant dans les 30 jours suivant le diagnostic d infection. Suivre la densité de dépistage et le taux de positivité dans les installations participantes. L objectif spécifique du volet optionnel de la surveillance provinciale proposée est de déterminer le lieu présumé d acquisition de l ERV de cas d origine nosocomiale non relié à une hospitalisation récente dans l installation déclarante (soins ambulatoires ou unités de longue durée), ou d origine communautaire ou d origine inconnue chez les nouveaux porteurs d ERV détecté pas dépistage ou par spécimen clinique (nouveaux porteurs colonisés et nouveaux porteurs infectés). 3 INSTALLATIONS CONCERNÉES PAR LA SURVEILLANCE Toutes les installations offrant des soins généraux et spécialisés et ayant autour de admissions en soins de courte durée par année, excluant les unités complètes enregistrées en soins de longue durée, psychiatrie, pouponnière (déterminés à partir des données de MedEcho) doivent participer à la surveillance provinciale. La surveillance vise l entité «installation» qui répond au critère précité et non pas son «établissement» puisque ce dernier peut regrouper un ensemble d installations dont les missions sont exclues de la surveillance (exemples : centre d hébergement et de soins de longue durée, centre de réadaptation). Les équipes en prévention des infections qui gèrent plusieurs installations devront fournir des informations séparées pour chacune d entre elles. Les centres hospitaliers universitaires et non universitaires et les centres affiliés universitaires sont visés par la surveillance. Un centre universitaire est défini comme étant un centre hospitalier qui offre des activités d'enseignement et de recherche au niveau pré et post-gradué dans la majorité des services médicaux offerts. Les installations comportant plusieurs types d activités ne doivent surveiller que les cas faisant l objet d une hospitalisation en soins de courte durée. 4 DÉFINITIONS 4.1 SOUCHE D ENTÉROCOQUE RÉSISTANT À LA VANCOMYCINE Toutes les souches d entérocoque des espèces faecium et faecalis dont la concentration minimale inhibitrice (CMI) pour la vancomycine est 8 mg/l sont concernées par la surveillance Institut national de santé publique du Québec 3

10 des nouveaux cas d ERV. Les souches E. gallinarum et E. casseliflavus ne sont pas incluses dans la surveillance. 4.2 NOUVEAU CAS D ERV Un nouveau cas d ERV inclut les nouveaux porteurs colonisés ou infectés et se définit comme n ayant pas été décelé par dépistage ou à partir d un spécimen clinique chez un patient au cours des 12 derniers mois dans l installation déclarante ou dans tout autre milieu de santé. 4.3 PORTEUR D ERV CONNU Patient ayant déjà été diagnostiqué colonisé ou infecté par un ERV dans l installation déclarante ou dans tout autre milieu de soins au cours des 12 derniers mois. 4.4 DÉPISTAGE Tests effectués dans le cadre des protocoles d admission et en cours d hospitalisation de l installation déclarante visant à détecter la présence (cas porteur d ERV) ou l absence d ERV. Ces tests ne sont pas utilisés pour un usage clinique. 4.5 SPÉCIMEN CLINIQUE Spécimen (ou isolat) clinique envoyé au laboratoire de microbiologie pour identification bactérienne à des fins de diagnostic Spécimen clinique colonisé Résultat d une recherche microbiologique à des fins de diagnostic (effectuée en dehors d un contexte de dépistage) démontrant la présence d un ERV dans une plaie chirurgicale, dans l urine ou autres sites sans signe ou symptôme d infection relié à la présence de l ERV Spécimen clinique infecté Résultat d une recherche microbiologique à des fins de diagnostic (effectuée en dehors d un contexte de dépistage) démontrant la présence d un ERV dans une plaie chirurgicale, dans l urine ou autres sites avec signes ou symptômes d infection reliés à la présence de l ERV. 5 RECUEIL D INFORMATION POUR LA SURVEILLANCE 5.1 INCLUSIONS/EXCLUSIONS Un nouveau cas de colonisation et d infection à ERV est inclus dans la surveillance si le patient présente l une des trois conditions suivantes : 1) Nouvelle colonisation identifiée par dépistage ou à partir d un spécimen clinique chez un patient asymptomatique n ayant pas été connu porteur d ERV au cours des 12 derniers mois. 2) Nouvelle infection détectée chez un patient jamais identifié porteur d ERV au cours des 12 derniers mois. 3) Nouvelle infection détectée chez un porteur d ERV connu. 4 Institut national de santé publique du Québec

11 Sont exclus de la surveillance : Tous les patients connus colonisés par un ERV (à l exception de ceux qui développent une infection. Ces derniers sont inclus dans la surveillance). Tous les patients connus colonisés par un ERV et avec un deuxième isolat d ERV en moins d un an (à l exception de ceux qui développent une infection. Ces derniers sont inclus dans la surveillance). Tous les patients avec une deuxième infection dans un même site en moins de 28 jours. Tous les spécimens détectés par écouvillonnage provenant de l environnement. (rappel : ceci n est pas une mesure recommandée dans les lignes directrices). 5.2 MODE DE DÉCLARATION DES DONNÉES Pour chaque période administrative et pour chaque installation, les nouveaux cas seront déclarées selon deux méthodes distinctes à l intérieur du logiciel SI-SPIN soient par : 1) Déclaration cas par cas (une fiche par cas) de toutes les infections à ERV diagnostiquées à partir de spécimen clinique chez les nouveaux porteurs ou les porteurs d ERV connus quel que soit leur lieu d origine d acquisition. 2) Déclaration périodique (agrégée par période de surveillance) de l ensemble des nouveaux cas de colonisation à ERV. Le nombre total doit être ventilé selon qu ils aient été détectés par : Test de dépistage ou Spécimen clinique. 5.3 DÉCLARATION CAS PAR CAS DES INFECTIONS À ERV Toutes les infections à ERV issues de spécimens cliniques infectés chez des nouveaux porteurs ou des porteurs connus d ERV, quel que soit le lieu d origine d acquisition (nosocomial ou non), seront dorénavant déclarées individuellement au cas par cas à compter du 1er avril Les définitions des lieux d origine d acquisition sont les mêmes que celles utilisées dans le formulaire agrégé (se référer à la section 5.4) et la catégorisation de ceux-ci se fera automatiquement par le système. Pour chaque période administrative et pour chaque installation, les données à saisir dans le cadre de cette surveillance se réfèrent aux données identifiées dans la surveillance des bactériémies pan hospitalières (SPIN-BACTOT) Données démographiques Le numéro de dossier, le sexe et la date de naissance du patient sont obligatoires. Le poids à la naissance est obligatoire chez les nouveau-nés de l unité de néonatalogie. Institut national de santé publique du Québec 5

12 5.3.2 Type d infection Il faut préciser parmi les regroupements d infections qui suivent, le type d infection primaire relié au regroupement choisi et le site spécifique de l infection. Regroupement d infection : Bactériémie Infection de la peau et des tissus mous Infection de site chirurgical Pneumonie Infection des voies respiratoires inférieures autres que pneumonie Infection des yeux, oreilles, nez, gorge ou bouche Infection du système cardio-vasculaire Infection du système gastro-intestinal Infection du système nerveux central Infection du système reproducteur Infection du système urinaire Infection ostéo-articulaire Dans le cas d une bactériémie, le type d infection primaire sera identifié comme suit: Primaire : Hémoculture positive et absence d un foyer d origine OU hémoculture positive reliée à une procédure : la bactériémie doit survenir dans les 7 jours postprocédure et en absence d infection clinique au site de la procédure lors de la manipulation. Noter s il y a eu procédure et la date de procédure. La date de la procédure est obligatoire, car elle permettra d identifier les infections survenues dans les 48 heures postprocédure et de comparer ainsi les données à celles du National Health safety Network (NHSN). Noter s il y a présence d un cathéter central ou absence d un cathéter central 48 heures précédant l infection ou si la bactériémie est due à une translocation digestive (indiquer cette dernière dans «Sites spécifiques»). Note : une bactériémie primaire non reliée à un cathéter ni à une procédure ET reliée à un service ambulatoire ne devrait pas être considérée d origine nosocomiale. Primaire associée à un cathéter vasculaire 1 : Identifier le type de cathéter présent au moment de la bactériémie ou retiré depuis moins de 48 heures en l absence de tout autre foyer d infection pouvant expliquer la bactériémie. o La bactériémie sera retenue en présence de l un des quatre critères suivants : 1 Dans le cas des bactériémies primaires sur cathéter central aux soins intensifs : l infection doit être acquise pendant le séjour aux soins intensifs, c est-à-dire que celle-ci ne devrait pas être ni présente ni en incubation au moment de l admission aux soins intensifs. Le début de l infection doit se situer soit au moment de la première évidence clinique de bactériémie ou lorsque l hémoculture est prélevée, le plus précoce des deux ayant préséance. La date d admission à l unité de soins intensifs est obligatoire. 6 Institut national de santé publique du Québec

13 i. Une hémoculture positive ET une thrombophlébite septique prouvée microbiologiquement et/ou en pathologie (indiquer cette dernière dans «Sites spécifiques»), ii. iii. iv. Une hémoculture positive chez un patient en l'absence d'un autre site d'infection ET culture semi-quantitative du cathéter positive au même germe, Une hémoculture positive ET culture positive au même germe au niveau de l'écoulement purulent (ou d aspiration) prélevé au site d insertion, tunnel ou pochette, Une hémoculture positive à un ERV telle que décrite au point 3.1, ET sans évidence de site d'infection autre que le cathéter intravasculaire en place, Les patients avec cathéter central doivent être suivis jusqu à 48 heures suivant le retrait du cathéter ou jusqu à 48 heures après leur congé des soins intensifs afin de surveiller l apparition d une bactériémie.primaire associée à accès veineux en hémodialyse chronique : Identifier le type d accès en hémodialyse pour les bactériémies d origine primaire reliée à une hémodialyse chronique (dans le cas d une hémodialyse temporaire, la bactériémie devrait être rapportée à une origine primaire avec cathéter central); noter la présence d infection du site de sortie ou de tunnelite (indiquer cette dernière dans «Sites spécifiques») dans le cas d un cathéter permanent ou d infection de site du cathéter ou du site chirurgical (si fistule) ; noter s il s agit d une fistule artério-veineuse naturelle avec ou sans trou de bouton. Indiquer s il y a eu culture du cathéter et le résultat le cas échéant. Dans le cas d une infection autre qu une bactériémie, le type d infection primaire sera identifié parmi les suivantes : Infection de la peau et des tissus mous : préciser s il s agit d un abcès du sein ou mastite, brûlure infectée, circoncision néonatale infecté, infection de la peau (pustule, vésicule, furoncle), infection des tissus mous (cellulite, cellulite nécrosante, gangrène infectieuse, lymphangite, lymphadénite), omphalite, pustule néonatale, ulcère de décubitus infecté. Infection de site chirurgical : Noter s il s agit d une infection incisionnelle superficielle primaire ou secondaire, profonde primaire ou secondaire ou bien provenant d un organe/espace infecté. (infection incisionnellel primaire s il s agit de l incision du site de la chirurgie principale ou secondaire s il s agit d une infection au site d une deuxième incision lors de la même chirurgie). Les signes ou symptômes de l infection au site chirurgical doivent survenir dans les 30 jours suivant la chirurgie ou dans l année si un implant est laissé en place. Noter la date de la chirurgie associée, la date du début de l infection au site chirurgical, la nature de la chirurgie, la présence ou non d un implant. Pneumonie : Noter la présence d un empyème pleural ou d un abcès pulmonaire (indiquer dans «Sites spécifiques»), la présence ou l absence d une ventilation mécanique en place ou dans les 7 jours précédant la bactériémie. La date de la procédure est optionnelle. Infection des voies respiratoires inférieures autre que pneumonie : Noter s il s agit d une bronchite, trachéobronchite, trachéite, sans évidence de pneumonie ou toute infection des voies respiratoires inférieures autre que pneumonie. Institut national de santé publique du Québec 7

14 Infection des yeux, oreilles, nez, gorge ou bouche : noter s il s agit d une infection de la cavité buccale (bouche, langue, gencives), conjonctivite, infection de voies respiratoires supérieures, pharyngite, laryngite, épiglottite, infection oculaire autre que la conjonctivite, otite ou mastoïdite, sinusite. Infection du système cardio-vasculaire : indiquer s il s agit d une endocardite, infection artérielle ou veineuse, médiastinite, myocardite ou péricardite. Infection du système gastro-intestinal : noter s il s agit d entérocolite nécrosante, d une infection du tractus gastro-intestinal (colite infectieuse ou entérocolite, diverticulite, gastrite, œsophagite ou rectite) ou intra-abdominale (abcès hépatique, abcès sousphrénique, appendicite, cholangite, cholécystite, infection de la rate, pancréatite, péritonite). Infection du système nerveux central : noter s il s agit d un abcès spinal sans méningite, d une infection intracrânienne, d une méningite ou ventriculite. Infection du système reproducteur : noter s il s agit d une endométrite, d une épisiotomie ou d un dôme vaginal infecté ou d une infection du système reproducteur (homme ou femme)(vaginite, prostatite, épididymite, infection utérine ou autre) Infection du système urinaire : noter s il s agit d une infection urinaire symptomatique ou non et s il y a eu sonde ou autre instrumentation urinaire installé ou retiré au cours des 7 jours précédant l infection. Noter aussi la date de la procédure. La date de la procédure est obligatoire. Infection ostéo-articulaire : noter s il s agit d arthrite ou bursite, discite, ostéomyélite Microorganisme et antibiogramme Tous les micro-organismes présents et leur type d analyse sont requis, de même que la date, l heure et le site de prélèvement. Toutefois, la présence d un entérocoque des espèces faecium et faecalis avec un antibiogramme démontrant une résistance à la vancomycine est obligatoire pour que l infection soit considérée dans ce programme de surveillance Procédures invasives et chirurgie L utilisation ou l absence d une procédure invasive doit être obligatoirement inscrite dans le cas d une infection associée : À une bactériémie primaire À un cathéter vasculaire À un accès veineux en hémodialyse À une infection pulmonaire À une infection urinaire Le lien d association entre l infection et la procédure doit aussi être noté. Dans le cas d une bactériémie secondaire à une infection chirurgicale, il faut noter : Type de chirurgie Date de chirurgie Présence d un implant 8 Institut national de santé publique du Québec

15 5.3.5 Dates de diagnostic, de début d infection et d admission à l hôpital La date de diagnostic est obligatoire; Dans le cas d une infection de site chirurgical, la date de début d infection est obligatoire. La date d admission à l hôpital est obligatoire sauf dans le cas d une bactériémie acquise en ambulatoire où le patient pourrait être traité en externe. De plus, la date d admission à l hôpital correspond au jour où le patient a été admis à l hôpital pour l infection à déclarer et non pas à la date d admission reliée à la chirurgie Diagnostic d admission Le diagnostic à l admission peut être inscrit dans la boîte à cet effet, ceci dans le but d aider à la validation des fiches au besoin Origine présumée d acquisition Les définitions des origines présumées d acquisition des infections à ERV se réfèrent aux mêmes définitions que celles utilisées dans les cas de colonisation à ERV (voir section 5.4). L infection peut être reliée à l installation déclarante. Les catégories d unité de soins visées par la surveillance sont les unités de soins intensifs, les services ambulatoires, dont l unité de dialyse et les unités générales ou autres unités spécialisées excluant les unités complètes enregistrées en soins de longue durée, psychiatrie et pouponnière. L unité de soins où la bactériémie a été acquise doit être indiquée au formulaire de saisie. S il s agit d une unité de soins intensifs, la date est obligatoire. S il s agit d une infection de site chirurgical, la date de l arrivée et de départ de l unité est en lien avec la date de la chirurgie associée à l infection déclarée. L infection peut être reliée à une autre installation. Si cette installation participe à la surveillance, l autre installation d où provient le cas doit le déclarer comme étant nosocomial. Si l installation ne participe pas à la surveillance, vous devez le déclarer comme provenant d une autre installation. L infection peut aussi être d origine non nosocomiale ou encore d origine inconnue Service médical Le service ou département du médecin traitant sous lequel le patient est admis au moment du diagnostic de la bactériémie (ou jusqu à 48 heures après un congé de l unité de soins intensifs dans le cas de la surveillance des bactériémies sur cathéters centraux aux soins intensifs ou de toute autre unité) sera rapporté au formulaire de saisie Facteurs de co-morbidité/risque La présence d un ou plusieurs facteurs de risque suivants dans les deux semaines précédant la bactériémie sera rapportée afin d identifier les conditions sous-jacentes associées aux bactériémies : Le statut de nouveau porteur OU de porteur connu (tel que défini à 3.2 et 3.3) est obligatoire. Institut national de santé publique du Québec 9

16 Les autres facteurs à noter sont les suivants : neutropénie, néoplasie hématologique active, néoplasie non hématologique active, diabète, hyper-alimentation, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale chronique, hémofiltration, greffe de moelle osseuse autologue (< 3 mois), greffe de moelle osseuse allogénique et greffe d'organe solide Surveillance des complications (évolution clinique) chez les cas infectés par l ERV Elle vise à déterminer, pendant les 30 jours suivant le diagnostic, la fréquence des complications les plus importantes associées à cette infection. Les complications obligatoires sont : Hospitalisation : pour une infection acquise en ambulatoire ou en communauté. (Ainsi, l admission d un patient ayant acquis une infection en externe serait considérée comme une complication de son infection), Réadmission : pour une infection acquise lors d une hospitalisation antérieure, Décès : toute cause et la date du décès. Le transfert aux soins intensifs (dans les 72 heures suivant la bactériémie) est une donnée optionnelle. Note : Aucune surveillance de complications ne sera effectuée dans le cas des colonisations à ERV. 5.4 Déclaration périodique des nouveaux cas de colonisations à ERV selon l origine d acquisition de l ERV Cette section se rapporte à tous les nouveaux cas d ERV provenant des dépistages et des spécimens cliniques colonisés seulement. Elle exclut les spécimens cliniques infectés des nouveaux porteurs et des porteurs connus, car ceux-ci sont déclarés au cas par cas dans une fiche. La déclaration des nouveaux cas de colonisations à ERV se fait de façon agrégée, c està-dire via une déclaration périodique. Les numéros et les libellés des catégories d origine d acquisition ont été modifiés et certaines catégories ont été scindées, mais les définitions demeurent identiques à celles utilisées antérieurement. Ces nouvelles catégories seront mises en usage dans le nouveau logiciel de saisie Si-SPIN qui sera officiellement fonctionnel à compter d avril Les cas reliés à l installation déclarante sont regroupés dans la catégorie 1 (voir tableau 1). On y retrouve les lits de soins de courte durée pour lesquels la notion d acquisition lors de l hospitalisation actuelle ou d une hospitalisation antérieure doit être précisée, les soins ambulatoires et les unités de longue durée sont dorénavant distingués. Les cas issus de la psychiatrie demeurent exclus du programme. Seules les catégories 1a et 1b correspondent au volet obligatoire. 10 Institut national de santé publique du Québec

17 Tableau 1 Nouvelle numérotation et libellé des catégories d origine d acquisition pour la surveillance des nouveaux cas d ERV Catégorie Cat. 1a Cat. 1b Cat. 1c Cat. 1d Cat. 2 Cat. 3 Cat. 4 Libellé Cas relié à l hospitalisation actuelle dans l installation déclarante Cas relié à une hospitalisation antérieure dans l installation déclarante Cas relié aux soins ambulatoires de l installation déclarante Cas relié à l unité de soins de longue durée de l installation déclarante Cas relié à un séjour dans une installation non déclarante Cas d origine communautaire, non relié aux milieux de soins Cas d origine inconnue Catégorie 1 : Nouveau cas d ERV d origine nosocomiale reliée à l installation déclarante. Catégorie 1 a: Cas reliés à l hospitalisation actuelle dans l installation déclarante. ERV décelé chez un patient 72 heures ou plus après son admission sur une unité de soins de courte durée ou son enregistrement à l urgence ET aucun dépistage positif dans le centre déclarant ou dans une autre installation dans les 12 derniers mois. Catégorie 1 b: Cas reliés à une hospitalisation antérieure dans l installation déclarante. ERV décelé chez un patient moins de 72 heures après son admission sur une unité de soins de courte durée OU chez un patient non hospitalisé actuellement dans l installation déclarante ET hospitalisation antérieure dans le centre déclarant dans les 12 mois précédents ET aucune hospitalisation de plus de 24 heures dans une autre installation depuis sa sortie (si hospitalisation dans un ou plusieurs autres centres, la dernière hospitalisation doit être dans le centre déclarant). Sont exclues des catégories 1a et 1b : ERV décelé chez un porteur d ERV connu. ERV décelé chez un patient hospitalisé sur des unités complètes enregistrées en longue durée, en psychiatrie et dans les pouponnières. Institut national de santé publique du Québec 11

18 Les catégories 1c, 1d, 2, 3 et 4 correspondent au volet optionnel de la surveillance. Cat. 1c : Cas reliés aux soins ambulatoires de l installation déclarante. Sont inclus : ERV décelé moins de 72 heures après l admission sur une unité de soins de courte durée ou l enregistrement à l urgence d un patient ou d un patient non hospitalisé actuellement, mais ayant reçu des soins dans un de ses services ambulatoires incluant salle d urgence, hôpital de jour, clinique d oncologie ou dialyse, chirurgie ou médecine de jour, ou inscrits dans un programme d antibiothérapie i/v à domicile ET n ayant pas séjourné dans une autre installation dans les 12 mois précédents. ERV décelé moins de 72 heures après l admission sur une unité de soins de courte durée, mais ayant séjourné à l urgence 72 heures avant le prélèvement. Sont exclues : Les personnes ayant effectué une visite (sans recevoir de soins) aux services ambulatoires cités plus haut. Les personnes n ayant eu que des contacts avec d autres types de cliniques externes de l installation déclarante, ou d autres CHSGS que ceux nommés ci-haut, des cliniques privées ou CLSC, soins à domicile, centres de prélèvements, services d imagerie, physiothérapie. Cat. 1 d : Cas reliés aux unités de soins de longue durée de l installation déclarante. Sont inclus : ERV décelé moins de 72 heures après l admission sur une unité de soins de courte durée ou l enregistrement à l urgence d un patient ou d un patient non hospitalisé actuellement, mais ayant reçu des soins sur une unité de longue durée ou de psychiatrie de l installation déclarante ET n ayant pas séjourné dans une autre installation dans les 12 mois précédents. Sont exclues : Les unités de psychiatrie de l installation déclarante sont exclues de la surveillance. Cat. 2 : Cas reliés à un séjour dans une installation non déclarante. Sont inclus : ERV décelé chez un patient moins de 72 heures après l admission sur une unité de soins de courte durée ou l enregistrement à l urgence suite à son transfert d une autre installation OU 12 Institut national de santé publique du Québec

19 ERV décelé chez un patient moins de 72 heures après l admission sur une unité de soins de courte durée ou l enregistrement à l urgence après avoir séjourné dans une autre installation dans les 12 mois précédents. Sont exclus : ERV décelé chez un patient transféré d une autre installation avec un portage d ERV connu. Il ne s agit pas d un nouveau cas, car il a déjà été déclaré par l installation où le diagnostic a été établi. NOTE : Dans le cas d un transfert d une autre installation et dont le portage d ERV n était pas connu, celui-ci devra être signalé à l installation d origine qui l inclura dans ses propres cas si celle-ci participe au programme de surveillance des ERV (se référer à la liste des installations participantes en annexe). Dans le cas où l installation d origine ne participe pas au programme de surveillance de l ERV, il faut les inclure dans vos données dans cette catégorie. Au-delà de 72 heures, la règle habituelle s appliquera et l établissement de transfert le considérera comme un cas lié à son propre établissement. Dans le cas d un transfert qui aurait séjourné dans plusieurs installations, l attribution peut se faire dans la dernière installation où le patient a été hospitalisé. Cat. 3 Cas d origine communautaire non reliés aux milieux de soins. Sont inclus : ERV décelé moins de 72 heures après l admission sur une unité de soins de courte durée ou l enregistrement à l urgence chez un patient ou d un patient non hospitalisé actuellement et comprenant les trois conditions suivantes: n ayant effectué aucun séjour dans un milieu de soins (centre hospitalier, centre d hébergement ou centre d accueil) au cours des 12 derniers mois; n ayant subi aucune opération, dialyse ou autres soins ambulatoires tels que mentionnés dans la catégorie 1c; ayant pu effectuer une visite (sans recevoir de soins) dans un service ambulatoire ou avoir un contact avec toutes autres cliniques externes de l installation déclarante que celles nommées en 1c, cliniques privées ou CLSC. Cat. 4 Cas d origine inconnue. ERV décelé moins de 72 heures après l admission sur une unité de soins de courte durée ou l enregistrement à l urgence d un patient et pour qui il est impossible d identifier l origine d acquisition de l ERV. Un algorithme vous est proposé à la page suivante pour vous aider à identifier la catégorie dans laquelle un cas devrait être classé. Institut national de santé publique du Québec 13

20 14 Institut national de santé publique du Québec

21 Algorithme : Origine présumée des nouveaux cas d ERV Institut national de santé publique du Québec 15

22 6 RECUEIL D INFORMATION SUR LES ACTIVITÉS DE L INSTALLATION Toutes les installations participantes sont catégorisées selon leur région sociosanitaire, leur mission (universitaire, non universitaire), leur taille (nombre de lits), et la densité de dépistage. Un centre hospitalier est dit «universitaire» s il offre des activités d enseignement et de recherche aux niveaux pré et post-gradué dans la majorité des services médicaux offerts (sont inclus certains centres hospitaliers universitaires et instituts). Il est nécessaire de disposer de dénominateurs pour les calculs des taux d incidence, de densité de dépistage et d indice de colonisation et d infection à ERV. Le recueil d information sur les dénominateurs est aussi important que le recueil des numérateurs (nombre de cas colonisés et d infectés). Pour chaque période administrative, chaque installation doit recueillir dans la déclaration périodique à cet effet : Le nombre d admissions et de jours-présence au registre des bénéficiaires. - incluant les soins intensifs néonataux; - excluant les unités complètes enregistrées en soins de longue durée, psychiatrie et pouponnière. Le nombre total de tests de dépistage ERV (procédure et ) soit, le total des tests effectués dans le cadre des protocoles d admission (considéré «dépistage à l admission» jusqu à 48 heures après l admission sur une unité de soins) et en cours d hospitalisation (considéré «dépistage en cours d hospitalisation» plus de 48 heures après l admission sur une unité de soins) OU, selon la méthode de comptabilisation de votre installation qui peut être le nombre total de patients notés comme «inscrits à l urgence» et «admis» dans le logiciel Gestlab, en excluant les patients inscrits «autres» et «enregistrés». Si possible distinguer leur nombre selon que ce soit : - Test de dépistage à l admission (ou «inscrits à l urgence» dans Gestlab). - Test de dépistage en cours d hospitalisation (ou «admis» dans Gestlab). Note 1 : Si votre laboratoire ne fait pas la recherche d'erv sur place ou envoie une partie significative de ses recherches d ERV à un autre laboratoire, demandez au laboratoire de vous fournir le nombre de tests d'erv pour les patients inscrits à l urgence et admis qui auraient été envoyés dans un autre laboratoire (service acheté). Note 2 : Bien que les patients inscrits (dans Gestlab) à l urgence ne soient pas tous admis, cette donnée sera utile pour estimer le taux de positivité parmi les dépistages. 16 Institut national de santé publique du Québec

23 7 ORGANISATION DE LA SURVEILLANCE AU SEIN DE CHAQUE INSTALLATION Du fait de la définition de cas, il est nécessaire que la surveillance se fasse avec le soutien des professionnels en prévention et contrôle des infections des installations et la collaboration du personnel des laboratoires de microbiologie. Il sera nécessaire de rechercher activement les cas de colonisation (issus des dépistages et des tests sur les spécimens cliniques) et d infection à partir du laboratoire de microbiologie. Une révision des dossiers sera nécessaire pour distinguer entre les nouveaux porteurs et les porteurs connus, catégoriser les nouveaux cas colonisés ou infectés selon leur origine d acquisition et effectuer la recherche des complications à 30 jours chez les cas identifiés d origine nosocomiale de l installation déclarante. Une fiche de recueil de données individuelles est également proposée et peut être adaptée aux besoins de chaque installation. Ces courriers types et la fiche de recueil sont disponibles dans la documentation du SI-SPIN et sont modifiables pour les besoins de chaque installation. 8 ÉCHÉANCIER ET TRANSMISSION DES DONNÉES Pour la surveillance de base, le nombre de cas par catégorie peut être saisi en tout temps durant la période en cours. Les dénominateurs et le nombre de cas total doivent être saisis dans un délai de 30 jours après la fin de la période administrative concernée. Après ce délai, des messages électroniques de relance seront envoyés toutes les semaines aux installations n ayant pas transmis leurs données. Le suivi des complications doit être déclaré dans un délai de 60 jours après la fin de la période administrative (c.-à-d. 30 jours après le diagnostic de l infection + 30 jours alloués à la saisie et la transmission des données). 9 ANALYSE DES DONNÉES Une analyse descriptive (proportions, moyennes, médianes) est réalisée sur l ensemble des nouveaux cas déclarés. Les taux d incidence sont exprimés sous forme de densité d incidence / jours-présence, calculés en rapportant le nombre de nouveaux cas d origine nosocomiale liées à l installation déclarante (catégorie 1a) au nombre de jours-présence pendant les périodes considérées. Taux d incidence = é é é é ê é Les taux d incidence estimés sont présentés avec des intervalles de confiance à 95 % (IC 95 %) calculés en approximation normale en utilisant la transformation «racine carrée» qui aide à stabiliser la variance des taux d incidence. Des taux d incidence périodiques agrégés sont présentés puisqu ils reflètent mieux la distribution des données que la moyenne arithmétique. Pour la comparaison des taux d incidence, un test exact de Fisher est utilisé. Les indices annuels de colonisations et d infections à ERV sont calculés en rapportant le nombre total de nouveaux cas colonisés et infectés acquis en cours d hospitalisation ou lors Institut national de santé publique du Québec 17

24 d une hospitalisation antérieure pouvant aller jusqu à douze mois dans l installation déclarante (catégorie 1a + catégorie 1b) au nombre de jours-présence pendant les treize périodes considérées. Indice annuel = é é é é é é ê é La densité de dépistage est calculée en rapportant le nombre total de dépistages réalisés sur le nombre d admissions ou de jours-présence. Elle est calculée au niveau provincial, régional et local. 10 DIFFUSION DES RÉSULTATS Un tableau de bord général sera produit et diffusé annuellement par l INSPQ; Un tableau de bord spécifique aux nouveaux cas d ERV sera produit et diffusé annuellement par l INSPQ. Des gabarits résumant les résultats provinciaux, régionaux et locaux seront proposés annuellement aux installations, qui pourraient y ajouter leurs propres résultats provenant de l Infocentre. Le portail de l Infocentre de santé publique permettra en outre à chaque région, installation et unité de soins d extraire ses données brutes ainsi que de produire des tableaux et figures automatisés et de se comparer aux installations/unités de la province ayant les mêmes caractéristiques. Des publications scientifiques présenteront des analyses complémentaires (analyse de facteurs explicatifs) ainsi que des recommandations; Les analyses permettant la production des tableaux de bord (général et spécifiques) et des gabarits, ainsi que l ensemble des analyses disponibles à l Infocentre sont décrites dans une fiche du Plan commun de surveillance intitulée Taux d incidence de certaines infections nosocomiales (Système d information pour la surveillance provinciale des infections nosocomiales SI-SPIN). 2 Il est fortement suggéré que les données de surveillance soient fournies par chaque installation pour discussion dans les tables régionales de concertation sur les infections nosocomiales. En plus des comparaisons avec les autres installations/unité de la province, le SPIN recommande aussi aux installations de comparer leurs taux avec ceux publiés annuellement par le National Healthcare Safety Network (NHSN), dont le grand nombre d installations participantes permet des regroupements d installations plus détaillés. 3 Les activités de surveillance seront revues par le comité SPIN qui aura la responsabilité de planifier la surveillance, revoir périodiquement les résultats, proposer d autres analyses pour des publications scientifiques, faire les ajustements nécessaires au système et organiser la production de rapports annuels pour les installations participantes, le CINQ, les directions régionales de santé publique et le ministère de la Santé et des Services sociaux. 18 Institut national de santé publique du Québec

25 11 CONTACTS POUR INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES Conseillère experte en épidémiologie et surveillance des maladies infectieuses : Mme Isabelle Rocher (514) Courriel : Soutien.SI-SPIN@inspq.qc.ca Conseiller en épidémiologie et surveillance M. Christophe Garenc (418) Courriel : christophe.garenc@inspq.qc.ca Médecin responsable du programme SPIN-ERV : Docteur Patrice Vigeant Courriel : patrice.vigeant@rrsss16.gouv.qc.ca Institut national de santé publique du Québec 19

26 RÉFÉRENCES 1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 1990-May 1999, Issued June Am J Infect Control 1999; 27: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 1992-June 2004, Issued June Am J Infect Control 2004; 32: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nosocomial enterococci resistant to vancomycine - United States, MMWR 1993; 42(30); Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN). Surveillance des entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) chez les patients hospitalisés dans des hôpitaux canadiens de soins de courte durée participant au PCSIN. Résultat pour l année Fortin E., Quach C., Rocher I., Trudeau M., Frenette C. et coll. Surveillance des bactériémies nosocomiales pan hospitalières : rapport Institut national de santé publique du Québec. ISBN : Fortin A et al. Première éclosion connue de colonisation par des entérocoques résistants à la vancomycine dans un centre hospitalier du Québec. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 1998; : p.f 1- F6. 7. Vigeant P., Lévesque S., Bourgault AM. et coll. Surveillance provinciale de nouveaux cas d entérocoque résistant à la vancomycine (ERV) : septembre 2010-septembre Institut national de santé publique du Québec. À venir. 8. Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV), Questionnaire concernant les cas nouvellement diagnostiqués d ERV Association des médecins microbiologistes infectiologues du Québec et Association des infirmières en prévention des infections. Définitions des infections nosocomiales. Décembre Institut national de santé publique du Québec