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1 Etude de l évolution des résistances bactériennes sous décontamination digestive sélectiveet et mupirocine/chlorhexidine chlorhexidinesur une période de quatre ans en réanimation médicale Mémoire de DESC de réanimation médicale Docteur Elise Sauvadet Nantes, le 13 février 2014

2 Décontamination digestive sélective Administration d antibiotiques non absorbables dans l oropharynx et le tube digestif associé à un antibiotique systémique pour prévenir la survenue d infections acquises (IA) chez les patients de réanimation sous VM Sphère ORL Tube digestif Parentéral Polymyxine E + Tobramycine + Amphotéricine B 4 fois/j + PROTOCOLE PRINCEPS Céfotaxime pendant 4 jours Stoutenbeek, Int Care Med 1984; 10(4):

3 Décontamination digestive sélective: principe Bactéries potentiellement pathogènes Présentes à l admission Infections endogènes primaires Céfotaxime parentéral Bactéries potentiellement pathogènes Acquisition hospitalière Infections endogènes secondaires PTA Tube digestif PTA Sphère ORL Bactéries exogènes Environnement hospitalier Infections exogènes Précautions hygiène standard SHA +++

4 Décontamination digestive sélective: efficacité? Bénéfice sur la prévention: DesPAVM(notammentBGN):OR=0,28(IC95%0,20à0,38) Des bactériémies (BGN): OR= 0,39 (IC95%, 0,24-0,63) Pasdebénéficesurlaprévention: Des bactériémies à Cocci à Gram positif: OR= 1,06(IC95% 0,77-1,47) Silvestri, Journal of Hospital Infection, 2007 (65): Liberati, Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD000022

5 Décontamination digestive sélective: réduction de mortalité? De Jonge, Lancet, (9389): p de Smet N EnglJ Med, (1): p

6 Réticences à l égard de la décontamination Emergence des cocci à Gram positif, notamment de SARM Sanchez-Garcia, AJRCCM 1998; 153 (3):

7 PTA + C3G De Jonge, Lancet, (9389): p

8 Réticences à l égard de la décontamination Emergence des cocci à Gram positif, notamment de SARM Impact sur l écologie peu évalué malgré plus de 30 ans d utilisation résistances BGN sur le long terme? sélection de BLSE?

9 35 études BGN résistances à la PolymyxineE ou B (OR=0,58 (0,46-0,72)) et aux C3G(OR=0,33 (0,20-0,52) résistances aux aminosides (OR=0,73 (0,51-1,05)), fluoroquinolones(or=0,52 (0,16-1,68) SARM: OR=1,46 (0,90-2,37) ERV: OR=0,63 (0,39-1,02) Daneman, Lancet Infect Dis, (4): p

10 Sélection de BLSE? Peu de données Utilisation dans le but d enrayer une épidémie non pertinente Halaby, Antimicrob Agents Chemother 2013 Jul; 57 (7):

11 Double protocole de décontamination rennais Décontamination oro-pharyngée et digestive sans ATB systémique Tobramycine (10 mg/ml) Polymyxine E (15 mg/ml) Amphotéricine B (33 mg/ml) 1 ml/6h chaque narine 5 ml/6h dans la SNG Décontamination non ciblée «anti-staphylococcique»: Mupirocine 2%/8h pendant 5 jours Chlorhexidine 4%/ 12h (lavage puis rinçage) Camus, Crit Care Med, (2): p

12 Etude multicentrique, randomisée, contrôlée en double aveugle Les 2 protocoles et leur placebo étaient testés sur 4 groupes et selon un plan factoriel 2X2 Critère principal: nombre d IA 515 patients analysés Camus, Crit Care Med, (2): p

13 Patients et méthode Prospective, observationnelle Tous les patients hospitalisés en réanimation entre janvier 2008 et décembre Les patients avec probabilité d intubation >1 jour recevaient le double protocole (P/T+M/C). Les autres recevaient des soins standard. Calcul des taux d incidence des IA dues à des bactéries résistantes à des antibiotiques marqueurs pour chaque semestre. Acquisition de BLSE Consommation d antibiotiques Précautions d hygiène standard

14 Analyse statistique Test de tendance avec un modèle de régression de Poisson ajusté sur 4 facteurs d IA en réanimation score IGSII supérieur à 25 ventilation mécanique > 3 jours sondage vésical > 3 jours recours à un cathéter veineux central Camus, Crit Care Med 2014, 42 (5): DOI: /CCM Exprimé par l incidence rate ratio (IRR) et son IC à 95%. Un IRR <1 signifie un déclin et >1 une augmentation.

15 Résultats 4239 patients admis en réanimation médicale. 296 IA documentées chez 195 patients, (9 IA pour 1000 jourspatients). L incidence des IA totales a diminué (IRR=0,95, [IC95% 0,90-1,0], p=0.04).

16 Caractéristiques de la population Semestre p Age (45-69) (43-68) (48-71) (45-69) (48-71) (45-69) (47-68) (47-68) 0,09 Sexe masculin (%) 61,2 59,3 61,5 63,7 62,8 61,2 63,3 64,1 0,23 Glasgow admission 14 (6-15) 14 (6-15) 15(7-15) 14 (7-15) 14 (6-15) 15 (7-15) 15 (7-15) 15 (7-15) 0,05 IGS II 39 (28-53) 41 (27-55) 41 (30-56) 42 (28-55) 42 (30-56) 41 (29-53) 40 (28-53) 38 (28-53) 0,92 DMS 4 (2-8) 4 (2-8) 4 (2-8) 4 (2-7) 4 (2-8) 3 (2-7) 3 (2-7) 4 (2-7) 0,13 Mortalité (%) 17,8 15,9 14,8 17,7 15,6 12,5 14,4 11,2 0,002 Durée de VA 1 (0-4) 1 (0-4) 2 (0-5) 1,5 (0-5) 1 (0-4) 1 (0-4) 1 (0-4) 1 (0-4) 0,05 Durée de VA>3j (%) 27,9 26,9 31,5 30,6 28,9 26,2 25,8 25,9 0,14 Durée de SV 3 (1-7) 3 (1-6) 3 (1-7) 3 (1-6) 3 (1-6) 3 (2-6) 3 (1-6) 3 (2-7) 0,36 Durée de SV>3j (%) 41,6 43,0 43,5 42,4 42,5 40,5 46,7 42,6 0,63 Présence d un KTc (%) 48,8 47,0 54,8 50,4 57,5 51,6 53,1 52,5 0,05 Infection admission (%) 32,3 30,0 38,7 42,6 39,8 39,2 40,7 40,1 <0,001 BLSE admission (%) 3,4 3,3 3,3 2,9 5,0 5,3 6,4 7,6 <0,001

17 Répartition des germes

18 Entérobactéries Entérobactéries résistance Semestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 Semestre 6 Semestre 7 Semestre 8 IRR (IC 95%) p Ceftazidime 1,3 1,3 2,2 2,3 1,3 0,5 0,7 0,5 0,86 (0,75-0,99) 0,05 Imipénème 0,3 0 0,5 0, Ciprofloxacine 0,8 2,0 3,4 1,8 1,3 0,8 1,0 0,3 Gentamicine 1,5 1,5 1,0 2,0 2,0 0,7 0,7 0,5 Tobramycine 1,8 2,0 2,2 2,3 2,5 1,0 0,7 0,8 Amikacine 0,3 0,5 1,7 0,5 1,3 0,7 0 0,3 Colistine 0,8 1,0 2,4 1,5 2,5 0,7 0,5 0,5 0,85 (0,74-0,98) 0,88 (0,77-1,02) 0,87 (0,77-0,99) 0,90 (0,75-1,10) 0,91 (0,80-1,06) 0,02 0,10 0,04 0,30 0,24 Tobramycine + Colistine 0,8 1,0 1,5 0,8 1,5 0,7 0,2 0,5 0,90 (0,76-1,07) 0,23

19 Répartition des bacilles à Gram négatif Bacilles à Gram négatif E.coli Serratia Klebsielle Enterobacter Haemophilus Proteus Morganella Providencia

20 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas résistance Semestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 Semestre 6 Semestre 7 Semestre 8 IRR p Ceftazidime 0,3 0 0, ,2 0 0 Imipénème 1,0 1,0 1,7 1,8 0,8 1,5 0,5 0,3 0,89 (0,77-1,04) 0,15 Ciprofloxacine 1,0 0,5 0,7 0,5 0,8 1,2 1,0 0,3 0,98 (0,82-1,18) 0,87 Gentamicine 1,3 0,5 1,0 1,3 1,0 1,2 1,0 0,3 0,95 (0,80-1,11) 0,52 Tobramycine 1,0 0,5 0,7 1,0 1,3 0,5 1,0 0,3 0,94 (0,78-1,12) 0,50 Amikacine 0, ,3 0 0,2 0 0 Colistine ,

21 BGN non fermentants BGN non fermentants résistance Semestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 Semestre 6 Semestre 7 Semestre 8 IRR p Ceftazidime 0 0,5 0,5 0,8 0 0,2 0 0,2 0,89 (0,66-1,21) 0,50 Imipénème 0,3 0,5 0,5 0,8 0 0,7 0 0,5 0,97 (0,76-1,24) 0,83 Ciprofloxacine 0,3 0,5 0,5 0,3 0 0,5 0 0,2 0,88 (0,65-1,20) 0,40 Gentamicine 0,3 0,5 0,5 0,8 0 0,7 0 0,2 0,91 (0,70-1,20) 0,50 Tobramycine 0,3 0,5 0,2 0,8 0 0,7 0 0,5 0,99 (0,77-1,30) 0,98 Amikacine 0,3 0,5 0,2 0,8 0 0,7 0 0,2 0,93 (0,73-1,22) 0,66 Colistine 0, ,2 0 0,2

22 Acquisition d une BLSE Modèle de Cox: Pas de modification significative du taux cumulé d acquisition d une BLSE (p=0,49)

23 Consommation d antibiotiques 90,00 80,00 CARBAPENEMES PIPERACILLINE+TAZOBACTAM 70,00 60,00 * AMIKACINE CIPROFLOXACINE VANCOMYCINE DDJ/1000 patient jour 50,00 40,00 30,00 * * p <0,001 20,00 * 10,00 0, Semestres

24 Consommation globale d antibiotiques 350,00 300,00 somme des DDJ/1000 patient jour 250,00 200,00 150,00 100,00 * *p < 0,001 50,00 0, semestre

25 Au total Pas de variation significative des taux d IA à bactérie résistante aux antibiotiques composant la solution de décontamination

26 Au total Pas de variation significative des taux d IA à bactérie résistante aux antibiotiques composant la solution de décontamination Pas de variation significative des taux d IA à entérobactérie résistante àlafoisàlacolistineetlatobramycine Oostdijk, Int Care Med 2013; 39(4):

27 Au total Pas de variation significative des taux d IA à bactérie résistante aux antibiotiques composant la solution de décontamination Pas de variation significative des taux d IA à entérobactérie résistante àlafoisàlacolistineetlatobramycine Pas d augmentation d incidence de BLSE Oostdijk, Int Care Med 2013; 39(4): Al Naiemi, Antimicrob Chemother, (4): p

28 3 souches E.coli différentes

29 Limites Etude monocentrique Analyse uniquement la flore responsable d infections, pas la colonisation ou le portage Pas d évaluation d un effet rebond

30 Ciprofloxacine Ceftazidime Prélèvements respiratoires pré-intervention DDS post-intervention Tobramycine Oostdijk, AJRCCM 2010; 181 (5): 452-7

31 Ciprofloxacine Ceftazidime Prélèvements rectaux pré-intervention DDS post-intervention Tobramycine Oostdijk, AJRCCM 2010; 181 (5): 452-7

32 Limites Etude monocentrique Analyse uniquement la flore responsable d infections, pas la colonisation ou le portage Pas d évaluation d un effet rebond N analyse pas l impact en situation d endémie de bactérie sécrétrice de carbapénémase Brink, J Clin Microbiol, (1): p

33 Conclusion Pas d augmentation des résistances des bactéries responsables d infection sous double protocole de décontamination (P/T+M/C) Recul de 4 ans Surveillance étroite de l écologie bactérienne Association aux précautions d hygiène standard

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