Etablissement d Hébergement de Personnes Agées Dépendantes Laurent ANTOINE AGDE

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1 Etablissement d Hébergement de Personnes Agées Dépendantes Laurent ANTOINE AGDE Dossier de Pré-admission Dossier Administratif À remplir par le futur résident, son représentant, ou les services sociaux ETAT CIVIL Nom : Nom de jeune fille : Prénoms : Adresse : Date de naissance : A : Téléphone : Portable : Courriel Situation : Veuf (ve) Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Concubinage Pacs. S agit-il d une demande conjointe : Nombre d enfant(s) Nombre de petit(s) enfant(s) (facultatif) Actuellement hospitalisé : Oui Non. SITUATION SOCIALE N Sécurité Sociale : Nom de l organisme de sécurité sociale: Adresse : Mutuelle : Coordonnées des caisses de retraite : Régimes de base: Régimes complémentaires : Bénéficiaire APA : Oui Non en cours. Date de notification : (facultatif) GIR (facultatif) Protection juridique : Oui Non en cours. Si oui laquelle : Tutelle Curatelle Mandat spécial Mandat de protection futur.

2 PROFESSIONNELS DE SANTE REFERENTS Médecin Traitant : Tél Adresse (Facultatif) Médecin Spécialiste : Tél Adresse _ Kinésithérapeute : Tél Adresse _ Infirmière libérale : Tél Adresse Service de Soins Infirmiers A Domicile Tél Adresse _ AIDES EN COURS NON MEDICALES DEMANDE Etablissement Hébergement pour les Personnes Agées Dépendantes :. Proposition Unité Protégée. Séjour permanent Séjour temporaire. MOTIFS DE LA DEMANDE Raison de santé :. Dépendance psychique :. Isolement, solitude :. Dépendance physique :. Habitat non adapté :. Rapprochement familial :. Dossier de précaution :. Autres Dans le cas où le futur résident ne remplit pas lui-même le document : Le consentement éclairé n a pas pu être recueilli. Est-il informé de son entrée en EHPAD? Oui Non. Est-il consentant? Oui Non.

3 Dossier Médical A remplir par le médecin traitant RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ALD : Oui non jusqu à Pathologie ALD Antécédents Médicaux Datés Médicaux Chirurgicaux Pathologies en cours Médicaux Chirurgicaux Allergie(s) EXAMEN CLINIQUE Poids kgs Taille : cms. IMC : Déficit Sensoriel : Visuel Prothèse. Auditif Prothèse. Déplacement : Autonome Déambulateur Canne Fauteuil Roulant. Risque de chute(s) : Oui Non. Trouble(s) de l équilibre : Oui Non.

4 Etat Neuropsychique Etat dépressif Sévère Modéré Non Commentaire Troubles de la mémoire MMS: /30 Le : Désorientation TemporoSpaciale Délire - hallucinations Agressivité / cris Déambulation Agitation nocturne Déficience intellectuelle Risque d errance Oui Non. Douleurs Oui Non EVA= /10 Vaccinations : acceptées dates : DTP : Refusées Grippe : Pneumo 23 : Bactérie Multi Résistante : Oui Non. Date de prélèvement : Portage simple / infection / localisation (à préciser) : Fonction cardiaque et vasculaire Contention veineuse Pace maker Anticoagulant Troubles du rythme. Appareil respiratoire Oxygénothérapie Ventilation : Radiographie pulmonaire. Invasive :. Non invasive :. Durée / jour : Fonction et sphère digestive et Etat nutritionnel (troubles de la déglutition, du transit, hépatiques, pancréatiques) Prothèse dentaire Stomie Albuminémie = Régime particulier : Oui Non si oui lequel? Continence Incontinence Urinaire Occasionnelle Permanente. Incontinence Fécale Occasionnelle Permanente. Sonde Stomie.

5 Fonction rénale Insuffisance rénale : Oui Non Créatinine : = Cléarance = Troubles métaboliques Diabète : type 1 type 2 insulino-requérant : Injection /jour Autres : État cutané (Escarres, ulcères.) Préciser la localisation : Soins en cours / à prévoir : Soins paramédicaux en cours Infirmiers Oui Non A prévoir Lesquels : Kinésithérapie Oui Non A prévoir Orthophonie Oui Non A prévoir Autre(s) Addictions : Alcool Oui Non. Tabac Oui Non. Autres _ Autre(s) Information(s) MERCI DE JOINDRE UNE COPIE DU TRAITEMENT EN COURS ET DE LA DE LA DERNIERE ORDONNANCE SYNTHESE _ Coordonnées du Médecin : Téléphone : Date : Tampon Signature

6 FICHE D EVALUATION Nom et Prénom : Date de l évaluation Activités réalisées par la personne seule : Aucun adverbe Ne fait pas S T C H Ne pose problème 1- Transferts 2- Déplacements à l intérieur 3- Toilette Haut Bas 4- Elimination urinaire Cochez la ou les cases concernées Spontanément Totalement Correctement Habituellement Fécale 5- Habillage Haut Moyen Bas 6- Cuisine 7- Alimentation se servir Manger 8- Suivi du traitement 9- Ménage 10- Alerter. 11- Déplacements à l extérieur 12- Transports 13- Activités du temps libre 14- Achats 15- Gestion 16- Orientation Dans le temps Dans l espace 17- Cohérence Communication Comportement NE FAIT PAS : La personne ne réalise jamais seule une activité et il faut faire à la place ou faire faire, ou bien la réalisation partielle est telle qu il faille tout refaire. Si la case NE FAIT PAS est cochée il est inutile de cocher les 4 suivantes (S T C H).

7 AUCUN adverbe ne pose problème : l activité est réalisée à la seule initiative de la personne, en totalité et correctement, chaque fois que nécessaire. S T C H : l activité est en partie assurée par la personne seule. Dans ce cas identifier 1 ou 2 ou 3 adverbes, celui ou ceux qui posent problème, et qui rend ou rendent indispensable l intervention d un tiers. Futur Résident Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant ci-dessus. A le, Signature Représentant du Futur Résident Je soussigné(e), agissant en ma qualité de Tuteur Curateur Membre de la famille. de Motif de présentation Motif certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant ci-dessus. A le, Signature