FICHE DE PRE-ADMISSION EN SSR. Informations administratives et sociales

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1 3442 ANNEXE I FICHE DE PRE-ADMISSION EN SSR Informations administratives et sociales Date d admission souhaitée / / Date de la demande / / Date d admission prévue avec le SSR / / Date d admission réelle / / Renseignement administratifs sur le service demandeur Etablissement : Service : Nom - Prénom Téléphone Fax Médecin demandeur Cadre infirmier Travailleur social Renseignements administratifs sur le patient Nom de naissance Nom d usage Date de naissance Ville de naissance Prénom Sexe Pays de naissance Adresse du domicile CP Ville Téléphone Situation professionnelle Salarié Retraité Chômage Etudiant Invalidité Personne à prévenir Lien de parenté : Téléphone : Médecin traitant Prénom : Téléphone : Prise en charge du séjour Numéro de couverture sociale Caisse d affiliation : Mutuelle Oui Non Forfait journalier Oui Non Séjour en rapport avec Supplément chambre seule Oui Non 100% LM : déjà acquise démarche en cours K > 80 AT ou maladie professionnelle

2 18 avril 2013 JOURNAL OFFICIEL DE LA NOUVELLE-CALEDONIE 3443 Aspect social Mode de vie : Vit seul Avec conjoint En milieu familial En structure collective Intervenants à domicile avant l hospitalisation Oui Non IDE Kinés Orthophoniste Auxiliaire de vie Aide ménagère Autre Présence famille Logement Maison Appartement Squat Tribu Eau Electricité Sanitaires Téléphone Etage sans ascenseur ; nombre d étages : Hébergement institutionnel (SLD, foyer ) : Aides techniques Lit médicalisé Chaise percée Fauteuil roulant Déambulateur Protection juridique Oui Non Tutelle Curatelle Demande en cours Prestation perçue Oui Non Allocation personnalisée (handicap) avant Minimum vieillesse l hospitalisation Minimum retraite (CRS) Indemnités journalières Pension d invalidité Demande en cours (préciser): Informations importantes à signaler :

3 3444 Pathologie et objectifs de prise en charge Prescription médicale Date d hospitalisation : / / Date de l intervention chirurgicale : / / Patient stabilisé? Oui Non Antécédents médicaux, chirurgicaux et psychiatriques Le patient est-il connu de la structure de SSR? Oui Non Si oui, date de sortie du dernier séjour : / / Comorbidités actives Cardiologie-vasculaire-pulmonaire HTA compliquée ou résistante au traitement Troubles du rythme Cardiopathie ischémique chronique ou séquelle d infarctus myocardique ou insuffisance cardiaque congestive Maladie thromboembolique sévère (embolie pulmonaire récente ou ancienne) Artériopathie des membres inférieurs Insuffisance respiratoire ou BPCO sévère Valvulopathie Neurologie-psychiatrie Maladie neurologique invalidante (AVC traumatisme crânien lésion médullaire Parkinson SEP ) Comitialité Troubles cognitifs et/ou comportementaux Troubles de l humeur Troubles psychiatriques chroniques Oncologie - hématologie Tumeur maligne ou hémopathie maligne évolutive Risque hémorragique

4 18 avril 2013 JOURNAL OFFICIEL DE LA NOUVELLE-CALEDONIE 3445 Métaboliques, rénales autres Diabète insulino-requérant et/ou multicompliqué Dénutrition sévère : albuminémie inf. 30g/l ou amaigrissement sup. à 10% du poids Insuffisance rénale (Clairance inf. à 30 ml/mn) Pathologie rhumatismale ou orthopédique invalidante Chutes à répétition Autre situation particulière modifiant la prise en charge Allergies : Conduites addictives : Traitement en cours Traitement Matin Midi Soir Coucher Observations Modes d administration du traitement : Pousse seringue Site implantable Voie veineuse périphérique Date de pose : / / Voie veineuse centrale Date de pose : / / Eléments infirmiers complétant le formulaire médical Poids : kg Taille : cm Ventilation RAS Aérosols Oxygène Trachéotomie Aspiration trachéo-bronchique Ventilation Non Invasive Ventilation invasive continue discontinue Appareillage des apnées du sommeil Etat cutané Normal A risque plaies Localisation : Soins : escarres Localisation : Soins : Portage d une BMR? Non (dépistage négatif) Non recherché Oui Infection? Non Oui Site de l infection : Commentaires : Appareillage RAS Traction Commentaires : Prothèses Commentaires : Orthèses Commentaires : Autres Commentaires :

5 3446 Capacités fonctionnelles Seul(e) Aide partielle Aide complète Déplacements Lit strict Pas d appui Cannes Déambulateur Fauteuil roulant Chariot plat Transferts Lève malade Matelas de transfert Faire sa toilette Habillage Haut Remarques : Bas Remarques : Hygiène intime Remarques : Haut Remarques : Bas Remarques : Elimination urinaire : Incontinence Protection Etui pénien Sondages intermittents Aller aux toilettes SAD / Date de pose : Cystocath / Date de pose : Stomie d élimination urinaire : Elimination fécale : Incontinence Protection Stomie d élimination : Alimentation Troubles de la déglutition Régime : Alimentation parentérale Nutrition entérale : Stomie d alimentation Sonde naso-gastrique Communication Normale Altérée Vision Audition appareillée appareillée Expression Parle le français : Oui Non Compréhension Comprend le français : Oui Non Troubles de la conscience Non Oui, Glasgow : Troubles de l humeur Non Oui : Troubles cognitifs Non Oui : Troubles du comportement Non Oui : Risques de fugue Agressivité / violence Confusion Commentaires : Rendez-vous pris pour le patient :

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