Mesure et amélioration de la performance : enjeux et défis. Jeremy Hurst Chef, Unité des politiques de santé OCDE

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1 Mesure et amélioration de la performance : enjeux et défis Jeremy Hurst Chef, Unité des politiques de santé OCDE

2 Pourquoi cette quête d amélioration de la performance? Les systèmes de santé sont sous pression Hausse des attentes Répugnance à payer plus Inquiétudes concernant la sécurité et la qualité Inquiétudes concernant l équité

3 Pourquoi mettre l accent sur la mesure? Pour améliorer la prise de décisions des acteurs clés: la consommation fondée sur l expérience et les résultats la médecine fondée sur l expérience et les résultats la gestion fondée sur l expérience et les résultats les politiques fondées sur l expérience et les résultats S applique également à la prévention, aux traitements et aux soins de longue durée

4 Graphique 1. Le cycle de mesure et de gestion de la performance Conceptualisation/ Évaluation Le système de santé Analyse Action/ Gestion

5 Graphique 2. Cadre de performance des systèmes de santé proposé par l OCDE Niveau moyen Distribution Amélioration de la santé / résultats sanitaires (+) = = Réactivité et accès (+) = = Contributions financières/dépenses de santé (-) = = Efficience Équité D après Murray, C.J.L and Frenk, J. (2000).

6 Mesure des résultats en terme d amélioration d état de santé taux de survie à la suite d événements graves mortalité évitable morbidité évitable mesures de processus (e.g. vaccination et dépistage) événements défavorables

7 Mesure de réactivité satisfaction versus expérience degré d orientation vers le patient e.g. information sur le choix de la thérapie accès à temps aux services e.g. temps d attente

8 Mesure de l efficience maximiser le ratio d une somme pondérée des améliorations de l état de santé et de la réactivité des services à un montant donné des dépenses déterminé principalement par le comportement micro établir le bon niveau des dépenses de santé souvent déterminé en grande partie par les gouvernements difficile de rendre l une ou l autre opérationnelle

9 Mesure de l équité équité de santé équité d accès équité de paiements pour les soins de santé

10 Analyse isoler les causes des variations ajuster pour tenir compte des facteurs de risque identifier les leviers d interventions politiques niveau des ressources composition des services/ressources réelles caractéristiques/incitations institutionnelles régulation/auto-régulation évaluer ex ante et ex post le rapport coût-efficacité des interventions établir et réviser les cibles

11 Action 4 groupes d acteurs clés consommateurs professionnels de la santé gestionnaires acheteurs prestataires gouvernements

12 Exemple: Équité géographique de l accès aux hôpitaux en Angleterre Peu de progrès durant les 25 premières années du Service national de santé (NHS) Démonstration de la loi des soins en sens inverse, 1970 Groupe de travail sur l allocation des ressources, 1975 Réalisation progressive d un financement équitable Nouvel objectif, équité de l état de santé

13 Guider l action dans un marché idéal tous les acteurs seraient parfaitement informés mais les soins de santé sont caractérisés par une information incomplète et asymétrique d où le rôle d agent intermédiaire des prestataires, et des contrats incomplets importance de l auto-régulation

14 Fournir des incitations à l action Dans un monde idéal, tous les acteurs seraient soumis à des incitations judicieuses Mais l assurance publique sépare le citoyen de son rôle de patient par rapport à celui de contribuable Les patients assurés sont fortement subventionnés En raison des lacunes d information, il est difficile pour les acheteurs de payer sur la base des résultats

15 Le rôle des acteurs et les incitations diffèrent selon les systèmes de santé Mélanges de 3 types principaux de sous-système: - marché privé - contrat public - service public intégré L impact des mesures de performance va varier - e.g. consommateurs aux Etats-Unis versus consommateurs au Royaume-Uni - e.g. gouvernements aux Etats-Unis comparés aux gouvernements au Canada et au Pays-Bas

16 Diagramme 3. Type 1 - Systèmes de santé avec régimes d assurance maladie et de prestataires de santé privés. Acteurs clés par rapport aux objectifs. Acteurs Objectifs Réactivité Résultats sanitaires Prix et coûts unitaires Montants des dépenses de santé Équité Consommateurs Professionnels V v v v V V V Gestionnaires (prestataires) V v V Gestionnaires (acheteurs) v V V Gouvernement V

17 Diagramme 4. Type 2 - Systèmes de santé avec sécurité sociale et prestataires privés ou mixtes. Acteurs clés par rapport aux objectifs. Acteurs Objectifs Réactivité Résultats sanitaires Prix et coûts unitaires Montants des dépenses de santé Équité Consommateurs V v v Professionnels V V v Gestionnaires (prestataires) V v V Gestionnaires (acheteurs) v V V Gouvernement V V

18 Diagramme 5. Type 3 - Systèmes de santé financé par les impôts et les prestataires publics. Acteurs clés par rapport aux objectifs. Acteurs Objectifs Réactivité Résultats sanitaires Prix et coûts unitaires Montants des dépenses de santé Équité Consommateurs v Professionnels V V v v Gestionnaires (prestataires) V v V Gestionnaires (acheteurs) v v V V Gouvernement V V

19 Études de cas d application des mesures de performance dans différents systèmes Pays-Bas Suède Royaume-Uni États-Unis

20 Attention aux compromis la quantité aux dépens de la qualité l efficience aux dépens de l équité (et vice versa) la paperasse aux dépens de la livraison des services la motivation extrinsèque aux dépens de la motivation intrinsèque

21 Attention aux effets secondaires non-désirés présentation déformée et fraude vision étroite des choses myopie complaisance manipulation des chiffres

22 Tirer parti des comparaisons internationales Le projet de l OCDE sur les causes et conséquences des différents taux de diffusion des technologies pour le traitement de certaines maladies Les travaux de l OMS sur les comparaisons de la performance et ce qui détermine les variations

23 Questions clés? Comment surmonter le problème de la mesure des résultats en terme d amélioration de l état de santé? Accélérer l introduction de liens entre les sources et des dossiers électroniques des patients? Comment mieux aligner les incitations et les objectifs politiques? Suivre une approche de paiements par résultats? Comment réconcilier l auto-régulation avec la responsabilité de rendre des comptes? Donner plus d appui à l auto-régulation, établir une présomption de non blâme, mais exiger plus d ouverture?