Troubles métaboliques et syndromes de lyse tumorale au cours des leucémies aigües : expérience du service d hématologie du CHU Beni-Messous

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Gaston St-Louis
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1 Troubles métaboliques et syndromes de lyse tumorale au cours des leucémies aigües : expérience du service d hématologie du CHU Beni-Messous Z.Kaci, I. Boumaida, A.Arour, Y.Berkouk, S. Boutarane, L.Hammani, A.Hadidi, S.Nekkal et M.Belhani Service d Hématologie et CTS Beni Messous, Alger XIème Congrès National d Hématologie et de Transfusion Sanguine Avril 2014, Sheraton, Alger

2 Introduction -Les troubles métaboliques au cours des leucémies aigues : - spontanés ou secondaires à la chimiothérapie - peuvent réaliser un syndrome de lyse tumorale (SLT) -SLT: Syndrome métabolique induit par la libération massive et brutale de composants cellulaires après lyse de cellules malignes - Complication grave observée dans hémopathies malignes associant un volume tumoral important et un temps de doublement rapide. -Facteurs de risque : associés à la pathologie, au traitement et au patient : masse tumorale élevée, taux de GB sup /mm, agents antinéoplasiques très actifs ( Arac, VP16, MTX,Cisplat..), LDH sup à 2 fois la N avant trt. Haut risque: LALB, LAM, LMNH, Burkitt, LMC, LLC

3 Physiopathologie lyse tumorale spontanée ou après chimiothérapie libération des constituants intra cellulaires K+ Purines H2PO4 Acide urique saturation des mécanismes de transport au niveau rénal Hyperkaliémie Hyperuricémie Précipitation des cristaux d urate Hyperphosphatémie Hypocalcémie IRA

4 Classification Cairo-Bishop (2004): SLT biologique : (2-3j avant chimio ou 7j après ) 2 ou plusieurs des critères suivants: - hyperuricémie 476 µmol/l ou 25% - hyperkaliémie 6,0 mmol/l ou 25% - hyperphosphorémie 2,1mmol/l (enfant), 1,45mmol/l (adulte) ou 25% - hypocalcémie 1,75 mmol/l ou 25% SLT clinique : SLT biol + 1 ou plusieurs complications cliniques -Créatinine 1,5N et/ou dialyse -Arythmie cardiaque ou mort subite -Crises convulsives

5 Traitement - hydratation - correction des anomalies métaboliques - thérapie de soutien de l insuffisance rénale Hypouricémiants: bases puriques hypoxanthine Xanthine oxydase Xanthine Allopurinol Urate oxydase Ac.urique Allantoine Rasburicase

6 Objectifs - gravité du syndrome de lyse tumorale - urgence thérapeutique

7 Patients et méthodes - étude rétrospective - O5 ans (Nov Nov2013). - fiche pour recueil des données à partir des dossiers d hospitalisation : état civil, type de LA, Taux de GB, bilan métabolique avant après chimio, correction des troubles, évolution patients: 112 LAnL et 90 LAL

8 Méthodes - diagnostic de LA: NFS, FS, MO,CCC,CMF - examens complémentaires : bilan métabolique traitement préventif du SLT systématique: hyperhydratation 3l/m2 et hypouricémiant :Allopurinol (zyloric po 10mg/kg/j) - surveillance clinique et biologique Si hyperleucocytose (sup /mm3) ou troubles métaboliques: correction des troubles et surveillance clinique et biologique rapprochée (2x/j) chimiothérapie (progressive) : LAL : Corticoides (7j) LAnL : Hydréa ( 5-7J)

9 Resultats

10 202 LA: 112 LAnL et 90 LAL 99patients ( 50%) avec troubles métaboliques 1 à 2 ou 3 troubles par patient: -hyperuricémie -hypokaliémie -hyperkaliémie - hyperphosphatémie - hypocalcémie -cytolyses hépatiques -CIVD -insuffisances rénales 16 Syndromes de lyse tumorale (SLT)

11 16 Syndromes de lyse tumorale ( SLT): - 14 SLT spontanés (pré chimio ) - 02 SLT secondaires (post chimio) âge(ans) 20-40: : 07 sup à 60: 05

12 Sexe: femmes: 06 hommes:10

13 Fréquence des SLT 202 LA : 16 SLT (8%) Type de LA (n=202) LAL (n=90) LAL B (n=63) LALT (n=27) LAM (n=112) Total des LA (n=202) Nombre de SLT 12 ( 13%) 12 (19% ) ( 3,5%) 16 ( 8%)

14 Classification (Cairo-Bishop): SLT (n=16) Signes Nombre SLT biologique ( n=02) hyperuricémie +hyperkaliémie hyperuricémie+hyperphosphorémie+ hypocalcémie SLT clinique (n= 14) hyperuricémie +hyperkaliémie +insuffisance rénale (IR) hyperuricémie +hyperkaliémie +trble rythme cardiaque. hyperuricémie+hyperphosphorémie+hypocalcémie+ir Total 16

15 Facteurs de risque Facteurs de risque (n=16) nombre Syndrome tumoral (ADP et/ ou SPMG) 13 ( 81%) Hyperleucocytose (GB /mm3) à sup. à Taux de LDH élevé ( U/L ) sup à ( 75%) ( 58%) 16 ( 100%) ( 62,5%) Association de facteurs 09 (56%)

16 Traitement (n=16): - hyperhydratation : 3l/m2 ( adaptée selon fonction rénale) : 16 patients - hypouricémiant: Allopurinol (zyloric) po : 10 mg/kg/j en 03 prises ( dose adaptée si IR) : 16 patients - kayexalate po + insuline IV : 13 patients - EER ( dialyse) : 10 patients ( indication posée en collaboration avec les néphrologues.)

17 Evolution: Évolution (n=16) Amélioration SLT clinique ( n= 14) SLT biologique ( n=02) Décès SLT clinique (n=14) SLT biologique (n=02) Nombre de patients (SLT) 7 ( 44%) ( 56%) 9 0 Total 16 ( 100%) Causes de décès: Insuffisance rénale délai moyen: 3 jours ( 1-6)

18 Commentaires (1) - le SLT est rare, fréquence de 8% dans notre série des LA plus fréquent dans les LAL (12/16: 13%, et surtout dans les LALB( 19%), ce qui rejoint la littérature. - La majorité des SLT soit 87% (14/16) sont cliniques donc graves - Facteurs de risque sont dominés par un taux de LDH très élevé chez tous les patients, il est supérieur à 1000 u/l dans 62,5 % des cas. Une hyperleucocytose(gb sup /mm3) est notée dans 75% des cas, elle est franche ( GB sup à /mm3) dans 58% des cas. les FDR sont associés dans 56% des cas.

19 Commentaires (2) - Tous les patients ont présenté une hyperuricémie, l hypo uricémiant utilisé est l Allopurinol qui est inefficace sur l acide urique déjà formé, intérêt de l urate oxydase qui permet le catabolisme de l acide urique. -l IR quasi constante( 13/16 soit 81%) complique la prise en charge thérapeutique et a aggravé le pronostic avec un taux de décès de 56%.

20 Conclusion Syndrome de lyse tumorale : situation d'urgence les SLT cliniques sont graves, mortalité élevée Pour un meilleur contrôle de cette complication: nécessité d une collaboration étroite entre les unités de soins intensifs et les services d'hématologie

21 Merci de votre attention

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