Questionnaire RC Professionnelle des Courtiers d assurance et des Intermédiaires financiers

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1 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d acceptation. L attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l importance des déclarations qui vont suivre. L absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative. La signature du présent questionnaire n engage aucunement le Souscripteur ou l Assureur à conclure ce contrat d assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat. Merci de joindre au présent questionnaire un extrait K-Bis Le Proposant 1. Nom de l assuré 2. Adresse 3. Date de création 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser Votre activité 1. Description de votre activité et Chiffre d affaires en Euro Activité 200. (N-1) 200 (N) 200. (Prévisionnel) Courtiers - IARD Courtiers Prévoyance Courtiers Frais médicaux Courtiers - Vie Courtiers de réassurance 1

2 Activité 200. (N-1) 200 (N) 200. (Prévisionnel) Courtier - Maritime Agent d assurance Conseiller en investissement financier Démarcheur financier Intermédiaire en opération de banque Autres (préciser) TOTAL 2. Nature de vos clients Domaine Pourcentage du CA Industrie pétrochimique, Défense, Aviation, Automobile Industries Artisans Particuliers Autres (préciser) Votre équipe 1. Les directeurs, associés, responsables de services Noms Qualifications Expérience 2. Vérifiez-vous les diplômes de vos employés lors de l embauche? Oui Non 2

3 Agents Commerciaux 1. Quel pourcentage de votre chiffre d affaires est-il réalisé par des agents commerciaux? 2. Vérifiez-vous l expérience, les diplômes de vos agents commerciaux? Oui Non Merci de donner les détails de l activité concernée. 3

4 INTERMEDIATION FINANCIERE (A ne compléter que si vous exercer l une de ces activités) Merci de préciser la ventilation de votre chiffre d affaires : ACTIVITES CONSEIL DEMARCHAGE Opération sur les instruments financiers tel que action, titres de créances, OPC Opération de banque comprenant réception de fonds du public, opération de crédit, gestion de moyens de paiement Opération de change Opération sur or, métaux précieux et pièces Placement, souscription, achat, gestion, garde et vente de valeurs mobilières et produits financiers Conseil en gestion de patrimoine Conseil en gestion financière Ingénierie financière Réception et transmission d ordres pour compte de tiers Exécution d ordre pour compte de tiers Gestion pour compte de tiers Prises fermes d instruments financiers Placement des instruments financiers Conservation et administration d instruments financiers Octroi de crédit ou de prêts Souscription de rente viagère, acquisition de droits sur des biens immobiliers Conseil en investissement 4

5 CONSEIL EN INVESTISSEMENT FINANCIER (A ne compléter que si vous exercer l une de ces activités) 1. De quelle association agrée AMF êtes-vous adhérent? 2. Date d adhésion 3. Montant des honoraires perçus au titre du dernier exercice clos : 4. Somme moyenne investie par les clients : 5. Somme maximum investie : 6. Procédez-vous à un audit écrit de la situation financière de votre client? Oui Non 7. Type de gestion : Discrétionnaire Non- discrétionnaire 8. Réalisez-vous des opérations sans la signature du client? Oui Non 9. Si non, lesquelles nécessitent l accord préalable du client? 10. L envoi d avis d opérer est-il systématique? Oui Non 11. A quelle fréquence minimum rendez-vous compte à vos clients des opérations effectuées? Antécédents 1. Un assureur a-t-il déjà résilié, annulé ou non renouvelé l un de vos contrats d assurance Responsabilité Civile Professionnelle? Oui Non Si oui merci de nous détailler les motifs: 2. Au cours des cinq dernières années, la société proposante a-t-elle eu connaissance, après enquête, de réclamations amiable ou judiciaire susceptible de mettre en jeu sa responsabilité Civile Professionnelle, celle de ses filiales ou de ses associés? Oui Non 3. La société proposante a-t-elle connaissance, après enquête, de fait ou événement susceptible de mettre en jeu sa responsabilité civile professionnelle celle de ses filiales ou de ses associés? Oui Non Si oui aux questions 2 et/ou 3 merci de nous joindre les détails. 5

6 Déclaration Le proposant dûment représentée par le soussigné déclare qu à sa connaissance les déclarations cidessus sont exactes, complètes et sincères. En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d effet du contrat, le soussigné s engage à en informer l Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat. Conformément aux articles L et L du code des assurances, le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le Sinistre. Fait à le Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant : 6

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