nouvelle affaire avenant à la police n

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1 p. 1/6 assurance auto PROPOSITION reprise de la compagnie numéro de contrat nouvelle affaire avenant à la police n Une proposition dûment complétée nous permet d accélérer l émission des contrats et procure, par conséquent, un gain de temps appréciable. Le document peut également être utilisé pour une demande de modification. Nous vous remercions de votre collaboration. Producteur Nom Compte n Réf. Tél. N CBFA Fax Renseignements généraux Paiement de la prime Annuel Semestriel Trimestriel Date d effet du contrat Echéance annuelle Garanties souhaitées responsabilité civile date d effet dégâts matériels date d effet incendie, vol, forces de la nature, bris de glace date d effet protection juridique all in date d effet standard date d effet base VIVIUM TRAVEL RELAX occupant protection du conducteur Identité preneur d assurance conducteur habituel * conducteur occasionnel Nom Prénom Date de naissance Nationalité (le cas échéant, date d entrée en Belgique) Sexe H F H F H F Profession (exacte et détaillée) Activités de la firme F (*) autres que le preneur d assurance s il y en a plusieurs, utiliser une feuille annexe. Conducteur habituel. Par conducteur habituel, on entend un conducteur qui utilise le véhicule de manière régulière ou fréquente. Si la rubrique n est pas complétée, le preneur déclare être le seul conducteur habituel.

2 p. 2/6 Identité (suite) preneur d assurance conducteur habituel * conducteur occasionnel Rue N Boîte Code postal Localité Téléphone travail Téléphone privé Fax privé GSM Lien de parenté avec le preneur d assurance Etat civil Nombre d enfants + âge Assujetti au régime TVA Code d activités statistique (NACE) N de la TVA Pour les fonctionnaires, nom de l employeur Permis de conduire N Catégorie Date d émission A-t-il été délivré en Belgique? A-t-il été suspendu ou retiré? Pour quelle durée? Motif de la suspension ou du retrait Depuis quand conduit-il un véhicule du genre proposé? Existe-t-il un défaut physique quelconque ou une maladie pouvant affecter sa capacité de conduire? préciser

3 p. 3/6 Antécédents Le candidat preneur a-t-il déjà été assuré pour un véhicule automoteur? preneur d assurance conducteur habituel * conducteur occasionnel Si oui, Nom des compagnies et numéros des contrats Le système bonus-malus était-il d application? degré bonus-malus Le risque a-t-il été refusé, le contrat a-t-il été résilié ou a-t-il fait l objet d une mesure d assainissement par une compagnie? Par quelle compagnie? Motifs N de police RC N de police DM Y a-t-il eu des sinistres RC au cours des 5 dernières années? Responsabilités? Dommages aux tiers? Propres dommages? Montants? Y a-t-il eu des condamnations ou poursuites ivresse, intoxication alcoolique, refus de prise de sang, pour ne pas avoir été en état de conduire, pour infraction grave aux règles de roulage (délit de fuite,...) même sans accident? Une instruction judiciaire est-elle en cours? Si oui, date? préciser

4 p. 4/6 Identité de la personne au nom de laquelle le véhicule a été immatriculé Si les rubriques ci-dessous ne sont pas complétées, le preneur d assurance déclare être le propriétaire du véhicule et le titulaire de la plaque. Nom - prénom (M., Mme, Mlle ou raison sociale) Nom Nationalité (le cas échéant, date d entrée en Belgique) Prénom Lien avec le preneur d assurance Date de naissance Description du véhicule à assurer (Si le risque a déjà été assuré, joindre l attestation bonus-malus délivrée par l assureur précédent.) Genre Usage Caractéristiques du véhicule Voiture Limité Marque Véhicule mixte Non limité Type Camionnette Leasing Châssis n (MMA = < 3,5 T) oui non Plaque n Cyclo Caravane Puissance KW Moto Minibus Autre Remorque max. 3,5T Autre Cylindrée cm 3 Année de construction 1ère mise en circulation Carburant Nombre de places (conducteur exclu) N PVA Nombre de kilomètres parcourus par an de 0 à de à >

5 p. 5/6 Assurance dégâts au véhicule Le véhicule à assurer est-il déjà protégé contre le vol? la nuit, le véhicule se trouve: oui non dans un garage privé dans un box privé Si oui, par quel système? Voiture et/ou remorque Valeur conventionnelle plus extension 2005 (+10%) non oui, date d effet Confort dans un garage collectif Camionnette Valeur réelle (camionnette) hors d un garage combinée INVOLNAGLA Franchise % de la valeur assurée hors taxes (franchises possibles: 2,5 % - 5 % - 7,5 % - 10 % ou 15%) Valeur à assurer a. valeur catalogue du véhicule (sans remise ni TVA) b. valeur d achat à neuf des options et accessoires: Voiture (non compris dans la valeur catalogue, sans remise ni TVA). Description Valeur Taxes à assurer % du taux légal Faut-il prendre en considération une taxe de mise en circulation? oui non Montant EUR Valeur totale à assurer EUR Carte verte Une carte verte a-t-elle été délivrée? oui non Si oui, pour la période du Demande d immatriculation au Envoyée à la D.I.V. Envoyée à la compagnie Envoyée au producteur Responsabilité en matière de véhicules automoteurs, loi du 12 janvier 2007 En ce qui concerne les dommages résultant de lésions corporelles, la garantie est illimitée. Toutefois, à partir de la date d'entrée en vigueur de l'arrêté royal visé à l'article 3 2 alinéa 2 de la loi du 21 novembre 1989 relative à l'assurance obligatoire de la responsabilité en matière de véhicules automoteurs, telle que modifiée par la loi du 12 janvier 2007 (Moniteur belge du 7 mars 2007), la garantie sera limitée au montant mentionné dans cet arrêté royal. En ce qui concerne les dommages matériels, la garantie est limitée à 100 millions EUR par sinistre. Toutefois, pour les vêtements et bagages personnels, la garantie est limitée à 2.478,94 EUR par personne transportée.

6 p. 6/6 Avertissement Toute escroquerie ou tentative d escroquerie envers la compagnie d assurances entraîne non seulement la résiliation du contrat d assurance, mais fait également l objet de poursuites pénales sur la base de l article 496 du Code pénal. En outre, l intéressé est repris dans le fichier du GIE Datassur, qui comporte tous les risques spécialement suivis par les assureurs qui y sont affiliés. Loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée Vos données à caractère personnel seront enregistrées dans les fichiers de VIVIUM. Elles pourront être utilisées à des fins commerciales et à toute gestion relative aux contrats d assurances IARD. Vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des données ainsi que de la possibilité de consulter le registre public tenu auprès de la Commission de la Protection de la Vie Privée. Dans un but de gestion rapide du dossier sinistre, vous donnez par la présente votre consentement spécial quant au traitement des données médicales vous concernant. DATASSUR Vous donnez par la présente votre consentement à la communication par VIVIUM au GIE Datassur, des données à caractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l appréciation des risques et de la gestion des contrats et des sinistres y relatifs. Toute personne justifiant de son identité a le droit d obtenir auprès de Datassur communication et, le cas échéant, rectification des données le concernant. Pour exercer ce droit, la personne adresse une demande datée et signée accompagnée d une copie de sa carte d identité à l adresse suivante: Datassur, Service «fichiers», Square de Meeûs 29 à 1000 Bruxelles. Remarque Toute plainte au sujet du contrat d assurance peut être adressée à l'ombudsman des Assurances (Square de Meeûs, 35 à 1000 Bruxelles - Tél: ). L introduction d une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité d intenter une action en justice. La loi applicable au contrat d assurance est la loi belge. Le présent document n engage ni le candidat preneur d assurance ni la compagnie à conclure le contrat. La compagnie s oblige toutefois à conclure le contrat à effet au plus tôt au lendemain à zéro heure de la date de réception du présent document par la compagnie à moins qu une date postérieure n ait été convenue si, dans les trente jours de la réception du présent document, elle n a pas signifié au candidat preneur d assurance son refus d assurer ou subordonné l assurance à une demande d enquête. Les déclarations qui précèdent devant servir de base au contrat d assurance, le candidat preneur d assurance les certifie sincères et véridiques dans leurs détails, même si elles ne sont pas écrites de sa main. L'assureur de la garantie Protection juridique est ARCES, société anonyme belge agréée sous le numéro de code 1400 (AR du 11/04/1996) pour pratiquer les opérations d'assurances Protection juridique (branche 17) dont le siège social est sis 2-B route des Canons à 5000 NAMUR. La déclaration de sinistre, ainsi que toutes autres communications relatives à un sinistre sont à adresser à ARCES, à l'adresse précitée. Attention, la garantie vol n est acquise que si l antivol et/ou le système anticarjacking requis par la compagnie est installé et activé. La signature de la présente proposition ne fait pas courir la couverture. Fait à Signature du preneur d assurance,, le VIVIUM S.A. Membre du groupe P&V Rue Royale, Bruxelles TEL. +32 (0) FAX +32 (0) TVA BE RPM Bruxelles BANQUE IBAN BE BIC BBRUBEBB - Entreprise agréée sous le code 0051

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