DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE RECRUTEMENT DE PERSONNES APTES À ÊTRE NOMMÉES MEMBRES À LA COMMISSION QUÉBÉCOISE DES LIBÉRATIONS CONDITIONNELLES Formulaire d'inscription s'appuyant sur la Procédure de recrutement, de sélection et de renouvellement des membres à temps plein et à temps partiel en vigueur à la CQLC 1 Vous soumettez votre candidature à titre de : Membre à temps plein et/ou Membre à temps partiel 2 Identification (Nom) (Prénom) 3 Curriculum vitae abrégé (Compléter l'annexe I, en page 3) 4 Nature des activités exercées, lesquelles ont permis d'acquérir l'expérience pertinente requise (Compléter l'annexe II, en page 5) 5 Possibilité de consultation A) Désigner toute personne qui, au cours des 10 dernières années, a été votre employeur, votre associé, votre supérieur immédiat ou votre supérieur hiérarchique Nom Fonction Organisation et adresse Téléphone B) Identifier toute personne morale, société ou association professionnelle dont vous êtes ou avez été membre au cours des 10 dernières années Nom Adresse Téléphone 6 Déclaration (Compléter l'annexe III, en page 7) Page 1

2 DOSSIER DE CANDIDATURE 7 Attestation et consentement J'atteste que les renseignements fournis sont complets et conformes à la vérité. Je sais qu'une fausse déclaration peut entraîner le rejet de ma candidature. J'autorise le comité de sélection ou les personnes mandatées à procéder aux vérifications jugées nécessaires. Signature Date Pour être considéré, votre dossier de candidature, incluant le formulaire dûment signé, les annexes I à III et les autres documents requis, devra avoir été reçu en 4 exemplaires au plus tard le 30 septembre 2016 à 16 h 30 à l'adresse suivante: Commission québécoise des libérations conditionnelles SECRÉTARIAT DU COMITÉ DE SÉLECTION 1, rue Notre-Dame Est, bureau Montréal (Québec) H2Y 1B6 Pour information : Audrey Chouinard Tél. : Avis : Les documents et renseignements afférents à votre candidature sont traités de façon confidentielle. Page 2

3 Curriculum vitae abrégé ANNEXE I Nom Prénom Réservé au secrétariat A Formation académique (en commençant par le dernier diplôme obtenu; annexer les attestations d'études) Année Institution Diplôme obtenu / domaine B Ordre(s) professionnel(s) (joindre la preuve d'appartenance) Année d'admission C Expérience professionnelle (en débutant par votre emploi actuel) Année de / à Employeur Titre de l'emploi Page 3

4 Curriculum vitae abrégé (suite) D Renseignements personnels (conservés au dossier à titre confidentiel et utilisés, s'il y a lieu, à des fins statistiques dans le cadre des programmes d'accès à l'égalité) Pays de naissance : Date de naissance : Sexe: Féminin Masculin Langue maternelle : Autre(s) langue(s) parlée(s) : Autre(s) langue(s) écrite(s) : Dans quelle langue êtes-vous en mesure d'entendre et présider une séance? Anglais Français Autre (s) (spécifiez) Vous identifiez-vous comme membre d'une minorité visible? Vous identifiez-vous comme autochtone (amérindien ou inuit)? OUI OUI NON NON Avez-vous, de façon permanente, des limitations dans l'accomplissement d'activités de la vie quotidienne? OUI (préciser) : NON E Coordonnées Tél. résidence : ( ) Tél. travail : ( ) Téléc. résidence : ( ) Téléc. travail : ( ) Courriel : Courriel : Adresse résidentielle Adresse au travail Code postal Code postal F Statut d'employé permanent dans la fonction publique du Québec OUI NON G Joindre un curriculum vitae détaillé Date : Signature : Page 4

5 Nature des activités exercées qui ont permis d'acquérir l'expérience pertinente requise ANNEXE II (Nom) (Prénom) Indiquer la nature des activités que vous avez exercées et qui vous ont permis d'acquérir l'expérience pertinente requise; préciser les périodes de temps au cours desquelles de telles activités ont été exercées, l'emploi occupé et une brève description des activités. Date de début : Date de fin : Titre de l'emploi : Employeur : Description des activités : Date de début : Date de fin : Titre de l'emploi : Employeur : Description des activités : Page 5

6 Nature des activités exercées qui ont permis d'acquérir l'expérience pertinente requise (suite) (Nom) (Prénom) Date de début : Date de fin : Titre de l'emploi : Employeur : Description des activités : Date de début : Date de fin : Titre de l'emploi : Employeur : Description des activités : Page 6

7 ANNEXE III Déclaration A Acte ou infraction criminels 1 Je, soussigné,, affirme solennellement que je n'ai pas été déclaré coupable d'un acte ou d'une infraction criminels. Le cas échéant, veuillez indiquer l'acte ou l'infraction en cause et la peine imposée, y compris tout acte ou infraction à l'égard duquel vous avez pu obtenir un pardon ou une suspension du casier judiciaire 2 au sens de la Loi sur le casier judiciaire (L.R.C., C-47). B Infraction pénale 3 J'affirme solennellement ne pas avoir été déclaré coupable d'une infraction pénale susceptible de mettre en cause l'intégrité ou l'impartialité de la Commission québécoise des libérations conditionnelles ou de moi-même, d'affecter ma capacité de remplir mes fonctions ou de détruire la confiance du public à mon égard. Le cas échéant, veuillez indiquer l'infraction en cause de même que la peine imposée. C Poursuite civile ou disciplinaire J'affirme solennellement que je n'ai pas fait l'objet d'une poursuite civile ou d'une poursuite devant un tribunal administratif ou disciplinaire ayant donné lieu à une décision ou à une sentence imposée par l'une ou l'autre de ces instances décisionnelles. Le cas échéant, veuillez indiquer le motif ou le manquement en cause de même que la décision ou la mesure imposée par l'instance décisionnelle concernée. D Intérêt J'affirme solennellement que je n'ai aucun intérêt pécuniaire personnel ou autre dans une entreprise ou un organisme dispensant des services ou délivrant des biens directement ou indirectement aux personnes contrevenantes. Le cas échéant, divulguez la nature de cet intérêt de même que le nom de l'entreprise ou de l'organisme concerné. Page 7

8 Déclaration (suite) E Permis de conduire J'affirme solennellement être titulaire d'un permis de conduire valide. J'autorise le gouvernement du Québec, incluant la Commission québécoise des libérations conditionnelles, à vérifier l'exactitude de mon affirmation solennelle et à faire toutes les vérifications jugées nécessaires, notamment auprès des autorités policières et, le cas échéant, de l'ordre professionnel dont je suis membre, incluant le bureau du syndic de l'ordre. Date Signature Affirmé solennellement devant moi à, ce (Signature du commissaire à l'assermentation) 1 Acte ou infraction criminels : tout acte ou infraction au Code criminel ou qualifié d'acte ou d'infraction criminels dans toute autre loi fédérale. 2 La suspension du casier judiciaire au sens de la Loi sur le casier judiciaire, (L.R.C., C-47), auparavant appelée réhabilitation ou pardon, est une mesure de clémence qui peut être accordée à une personne condamnée sous l'autorité d'une loi fédérale. La suspension du casier judiciaire n'est donc possible qu'à l'égard d'une infraction au Code criminel ou à une autre loi pénale fédérale. 3 Infraction pénale : toute infraction, autre qu'une infraction criminelle, créée et sanctionnée par une législation ou une réglementation provinciale ou fédérale (ex. : Code de la sécurité routière). Page 8