LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION PERP ERES 163x

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1 Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances CNIL n APE 7022Z SIRET LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION PERP ERES 163x Dossier de souscription : la «demande d'adhésion» complétée et signée le document «règles régissant les opérations en ligne» complété et signé le document «formalisation du devoir de conseil» complété et signé un chèque de versement à l'ordre de «SwissLife Assurance et Patrimoine» si vous optez pour une épargne programmée : le mandat de prélèvement SEPA + RIB si vous souhaitez transférer un PERP vers le Perp Eres 163x : le document «demande de transfert» + la copie de relevé de compte du PERP à transférer Les documents liés à notre statut de courtier en assurance : La «fiche d'informations client» complétée, paraphée et signée Le «rapport de courtage en assurance» complété, paraphé et signé Justificatifs d'identité : Merci de nous envoyer 2 justificatifs différents Premier justificatif au choix : Carte nationale d'identité en cours de validité (recto-verso) ou passeport en cours de validité (page avec photo, cordonnées et signature) Deuxième justificatif au choix et différent du premier : Carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou livret de famille ou extrait complet d'acte de naissance Justificatif de domicile au nom du souscripteur au choix parmi cette liste : facture d'eau, de gaz, d'électricité ou de téléphonie fixe de moins de 3 mois, ou dernier avis d'imposition sur le revenu ou dernière taxe d'habitation A noter : si vous nous fournissez votre avis d'imposition sur le revenu nous serons en mesure de vérifier que votre versement est bien effectué dans les limites du plafond de versement annuel PERP. A défaut cette vérification vous incombe. Adresse d'envoi des documents : Conseils Patrimoine Services 8 rue Général Ferrié GRENOBLE Pour toute question nos conseillers sont à votre disposition : par téléphone : / par mail :

2 DOCUMENT A NOUS RETOURNER Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances CNIL n APE 7022Z SIRET RAPPORT DE COURTAGE EN ASSURANCE STATUT DU CONSEILLER Courtier en assurance inscrit à l'orias sous le n (www.orias.fr), positionné dans la catégorie "B" selon l'article L II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprise d'assurance. RAPPEL DE VOTRE DEMANDE Vous avez souhaité recevoir de la documentation concernant le PERP Eres 163x. Rappel de votre objectif: (Fiche Informations page 4) compléter dès à présent vos revenus compléter dans l'avenir vos revenus accumuler une somme afin de réaliser un projet précis :... accroître votre capital sans but spécifique autre :... Profil de risque choisi : (Fiche Informations page 5) conservateur prudent équilibré dynamique audacieux RAPPEL DES CARACTERISTIQUES DU PERP ERES 163x Un assureur fiable L'assureur du contrat, Swisslife Assurance et Patrimoine, est une filiale du groupe Swisslife, 10ème assureur Européen. Le groupe, qui emploie au total plus de personnes, dispose d'un ratio de solvabilité qui couvre les exigences réglementaires à hauteur de 243 % (juin 2014), gage de fiabilité. Un large choix de supports d'investissements performants Un fonds en Euros à capital garanti: Les sommes investies sur le fonds en Euros bénéficient d'une garantie en capital et d'un effet de cliquet annuel : les intérêts annuels sont définitivement acquis, il ne peut pas y avoir de retour en arrière. Plus de 65 Unités de Compte pour diversifier : Que vous cherchiez des supports actions, obligations, matières premières ou flexibles vous trouverez sur ce contrat tout ce dont vous avez besoin. Les supports proposés sont gérés par les sociétés de gestion les plus prestigieuses : Carmignac Gestion, DNCA Finance, EDRAM (Rothschild), Financière de l'echiquier, Le PERP Eres 163x donne aussi accès à 6 SCPI de rendement. Le total investi en SCPI ne peut pas dépasser 50 % de l'épargne acquise. Voir conditions détaillées dans les annexes spécifiques jointes. Paraphe :

3 Eres, un vrai spécialiste de l'épargne retraite Fruits du développement de la société Debory depuis 2005, Eres conseil et Eres gestion forment un groupe de conseil et de gestion indépendant détenu par ses associés fondateurs et ses salariés spécialisée en épargne salariale, retraite et actionnariat salarié qui conseille et assemble des solutions pour ses clients de toutes tailles de la PME au CAC40. Le PERP Eres 163x a donc été conçu par une entreprise spécialisée, totalement indépendante de l'assureur SwissLife. Différentes possibilités de gestion pour votre contrat : Je choisis moi même l'allocation d'actifs sans l'aide de Conseils Patrimoine Services Je souhaite recevoir une proposition d'allocations d'actifs et pour cela je retourne ce document et la «fiche d'informations client» à Conseils Patrimoine Services (sans le dossier de souscription du contrat qui sera à envoyer complété une fois l'allocation d'actifs choisie). Je préfère déléguer la gestion de mon contrat à des professionnels et j'opte pour la gestion pilotée Des frais négociés par notre cabinet : 0 % de frais sur les versements libres ou programmés (au lieu de 4,5 %) >>> ces frais négociés seront appliqués sur tous vos versements à venir frais de gestion du fonds en Euros et des Unités de Compte : 1 % / an frais d'arbitrage : 0,5 % de la somme arbitrée avec un minimum de 15 frais sur arrérages : 0 % AVERTISSEMENTS Il est rappelé que seules les sommes investies sur les fonds en Euros bénéficient d'une garantie en capital. Votre conseiller se tient à votre disposition pour vous assister dans le choix de votre allocation d'actifs et / ou dans la rédaction de votre clause bénéficiaire. Comme vous avez fait vous même une demande de documentation en ligne sur ce contrat spécifiquement nous partons du principe que vous connaissez le fonctionnement du PERP ainsi que sa fiscalité. Si ce n'était pas le cas votre conseiller se tient bien entendu à votre disposition pour vous apporter tous les éclaircissements dont vous pourriez avoir besoin. Nous joignons par ailleurs à ce rapport notre «Fiche Technique» du PERP. Vous trouverez en annexe la notice légale du contrat valant conditions générales. Nom et prénom du client signataire :... Reçu le : à : Signature client : Cadre réservé au conseiller : placement adapté, dossier validé placement non adapté, dossier refusé pas de conseil, le client a souhaité choisir seul Un double signé par votre conseiller vous sera retourné. Date, nom et signature du conseiller :

4 DEMANDE D'ADHESION ASSOCIATION PERF A retourner à DEBORY 4, avenue Hoche Paris Apporteur Conseils Patrimoine Services Réalisateur Code AA Adhérent / Assuré ETAT CIVIL M. Mme Mlle Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance Département Adresse N rue Code Postal Ville Pays Tél. domicile Adresse Tél. portable Pièce d'identité produite en cours de validité Expiration le Nationalité Nature N Délivrée le à Nom de l'autorité qui l'a délivrée INFORMATIONS PERSONNELLES Célibataire Régime matrimonial Concubin(e) Marié(e) Divorcé(e) Partenaire lié(e) par un Pacte Civil de Solidarité Veuf(ve) Profession précise (dernière si retraité) Régime social : SS TNS Agricole Agriculteur exploitant Cadre, professeur, profession libérale, scientifique ou artistique Profession intermédiaire Artisan, commerçant et chef d'entreprise Employé Ouvrier Retraité Sans activité professionnelle Secteur d'activité Âge prévisionnel de départ en retraite Tranche de revenus bruts annuels du foyer inférieure à de à ans (à défaut de réponse, l'âge retenu sera de 67 ans) de à de à de à plus de Tranche de patrimoine du foyer inférieure à de à de à 1,5 M de 1,5 M à 5 M de 5 M à 15 M plus de 15 M Bénéficiaires BENEFICIAIRES EN CAS DE DECES DE L ADHERENT (cochez la case correspondant à votre choix) Le conjoint de l Adhérent, ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les enfants nés ou à naître de l Adhérent, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l Adhérent. Selon désignation par acte sous seing privé ou par acte authentique déposé chez Maître (Indiquez le nom et l adresse du notaire) à défaut le conjoint de l'adhérent, ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les enfants nés ou à naître de l Adhérent, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l Adhérent. Autre (en cas de désignation nominative, merci d'indiquer les coordonnées complètes de chaque bénéficiaire : nom, nom de jeune fille, prénom d'usage, prénoms d'état civil, date de naissance, lieu et département de naissance, adresse), à défaut les héritiers de l Adhérent. Versements EUR (1) Montant fractionné du versement programmé Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel Frais sur versement inclus : 0 % (mini 500 ) (mini 250 ) (mini 150 ) (mini 50 ) Aucun (Minimum 500 ) EUR (2) Montant du versement libre Frais sur versement inclus : 0% Date d'échéance du mois Prélèvement automatique obligatoire joindre un RIB et le mandat de prélèvement SEPA signé 25,00 EUR (3) Cotisation revenant à l'association PERF EUR (1+2+3) (en cas de transfert, transmettre la demande de transfert signée) Ex.1 : SwissLife Assurance et Patrimoine - Ex.2 : Adhérent - Ex. 3 : Interlocuteur Commercial 04/04/2014

5 Option Plancher décès PILOTAGE RETRAITE PRUDENT Supports d'investissement et options d'allocation et d'arbitrage J'ai bien pris connaissance des caractéristiques de la garantie que j'ai souscrite ainsi que de son mode de tarification, définies dans les Dispositions Générales valant Notice d'information Le pilotage retraite prudent est défini dans les Dispositions Générales valant Notice d'information du contrat : il définit l'allocation retenue par défaut pour l'investissement de vos versements. Vous pouvez toutefois y renoncer et choisir alors librement parmi les options d'allocation, supports d'investissement et options d'arbitrage ci-après. Dans ce cas, veuillez approuver le texte ci-dessous en cochant la case et en apposant votre signature Conformément à la possibilité qui m est donnée par l article R du Code des Assurances, j accepte expressément que l organisme d assurance gestionnaire du PERP auquel j adhère, n applique pas aux droits que je détiendrai au titre de ce plan la règle de sécurisation progressive telle que le prévoit ledit article. J ai parfaitement conscience que ma demande peut avoir pour conséquence une diminution de la rente qui me sera versée lors de la liquidation de mes droits si l évolution des marchés financiers d ici là a été défavorable. Signature de l'adhérent ALLOCATION LIBRE Code ISIN Nom du support Versement initial (en %) Versements programmés (en %) Je choisis les options de gestion et d arbitrage suivantes (uniquement pour l Allocation Libre) TOTAL (en %) TOTAL (en %) Sécurisation automatique et progressive de l'épargne Cette option vous permet de choisir vous-même les supports d investissement pour votre épargne tout en bénéficiant d une sécurisation progressive à l approche de la retraite, définie à l annexe IV des Dispositions Générales valant Notice d information du contrat. Investissement progressif Montant de la fraction mensuelle à transférer depuis le fonds en euros : Nombre de fractions mensuelles selon lequel le transfert sera effectué : Supports vers lesquels cette valeur sera transférée automatiquement : Code ISIN Nom du support % TOTAL (en %) Arbitrage automatique des plus-values sur les supports mentionnés ci-dessous Seuil: +15% +20% +25% (minimum +10 %) % Arbitrage automatique en cas de moins-values sur les supports mentionnés ci-dessous moins-value absolue moins-value relative Seuil: -15% -20% -25% (minimum -10 %) % Code ISIN Nom du support Code ISIN Nom du support Valeur de transfert La valeur de transfert minimale exprimée en euros ne peut être déterminée à la date de souscription en raison : des prélèvements éventuels sur les actifs du plan effectués par l Assureur pour financer les activités de l association relatives au plan et du comité de surveillance et de la quote-part éventuelle de l adhérent dans les moins-values latentes du fonds en euros. Voir les modalités de calcul de la valeur de transfert à l article 5 des Dispositions Générales valant notice d information.

6 Modalités de règlement - Coordonnées bancaires Le règlement du premier versement exclusivement libellé en euros est effectué : par chèque tiré sur le compte de l Adhérent auprès d'un établissement financier de France métropolitaine et libellé à l ordre de SWISS LIFE ASSURANCE ET PATRIMOINE par prélèvement (joindre un RIB d'un établissement financier de France métropolitaine et signer le mandat de prélèvement SEPA ci-dessous) MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA (obligatoire pour les versements programmés) : compte à débiter IBAN Domiciliation (banque et agence) Identifiant créancier SEPA de Swiss Life Assurance et Patrimoine : FR71ZZZ La référence unique du mandat vous est communiquée avec les documents contractuels. En signant ce formulaire de mandat : vous autorisez Swiss Life à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte ; et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Swiss Life. Les parties conviennent d un commun accord que Swiss Life vous informera de la mise en place des prélèvements au minimum dans un délai de 5 jours avant la date du premier prélèvement effectué. Points de contact pour votre mandat de prélèvement SEPA Information, modification ou révocation du mandat : (0,15 /min.) Réclamation relative à un prélèvement effectué : Signature de l'adhérent Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Signatures L Adhérent reconnaît et déclare avoir bien reçu : l ensemble des documents du dossier d adhésion composé : - de la présente demande d adhésion (3 pages) ; - des Dispositions Générales valant Notice d information LE PERP ERES 163x ; - de l Annexe I précisant la liste des Unités de Compte éligibles au contrat et leurs caractéristiques principales ; - de l Annexe II donnant les indications générales relatives au régime fiscal applicable au contrat ; - de l Annexe IV comprenant le descriptif du pilotage retraite prudent et de l option «sécurisation retraite» ; - de l'annexe V précisant les règles de déontologie de l'association PERF; pour chacune des Unités de Compte sélectionnées, un document comportant les caractéristiques principales, pouvant être le DICI (Document d Informations Clés pour l Investisseur) pour les OPCVM ; et avoir bien pris connaissance de l'ensemble des informations contenues dans ces documents. Un exemplaire des statuts de PERF sera envoyé à l'adhérent sur simple demande. L Adhérent certifie sur l honneur que les sommes qui sont ou seront versées au titre de ce contrat n ont pas d origine illicite au sens du Titre VI du Livre V du Code Monétaire et Financier relatif à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. L Adhérent prend acte que SwissLife Assurance et Patrimoine pourra refuser ou suspendre des versements dont l origine devra être éclaircie et lui demander à cet effet tout document justificatif. L Adhérent déclare avoir bien pris connaissance des dispositions figurant à l Article 2.2 des Dispositions Générales valant Notice d information et accepté l ensemble des conséquences juridiques tenant au défaut d envoi par l Adhérent d une lettre recommandée avec accusé de réception informant SwissLife Assurance et Patrimoine de l absence de réception du certificat d adhésion. L adhésion est conclue et prend effet le premier jour ouvré suivant la date de signature de la demande d adhésion (sous réserve de l encaissement effectif du premier versement par Swiss Life). Le contrat est exclusivement régi par la loi française. L Adhérent peut renoncer à son adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion de l adhésion (cette date est fixée au premier jour ouvré suivant la date de signature de la demande d adhésion). Cette renonciation doit être envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception, au Service Clients Vie - SwissLife Assurance et Patrimoine - 7 rue Belgrand Levallois-Perret Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre figurant à l article 2.9 des Dispositions Générales valant Notice d information. Fait en 3 exemplaires à le Signature de l'adhérent DEBORY atteste que les contrôles en application de la procédure «anti-blanchiment» ont été effectués selon les instructions en cours. (pour transmission à l Assureur de la présente demande et du règlement) Conformément à la loi informatique et libertés du , le responsable du traitement des informations recueillies est l'entité du Groupe Swiss Life mentionnée sur ce document. Les données sont utilisées pour la gestion et le suivi de vos dossiers par cette entité, et l'envoi de documents concernant les produits des sociétés du Groupe Swiss Life, destinataires, avec ses mandataires, ses partenaires et réassureurs, de l'information. Elles sont également traitées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Le défaut de réponse aux informations obligatoires peut avoir pour conséquence le non traitement de votre dossier. Les données facultatives sont signalées. Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant, et du droit de vous opposer à leur traitement pour un motif légitime. Veuillez adresser vos demandes à la Direction Marketing de Swiss Life, 1 rue du Mal de Lattre de Tassigny Roubaix Cedex 01. En cas de demandes liées à des données médicales, veuillez libeller celles-ci à l'attention du Médecin conseil, 7, rue Belgrand Levallois-Perret. DEBORY SAS - Siège social : 4, avenue Hoche Paris - Société par Actions Simplifiée au capital social de ,00 euros , RCS Paris - ORIAS N Courtier en assurances, RC Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances SwissLife Assurance et Patrimoine - Siège social : 86, boulevard Haussmann Paris Cedex 08 - SA au capital de ,38 euros - Entreprise régie par le Code des Assurances , RCS Paris

7 Formalisation du devoir de conseil A retourner à DEBORY 4, avenue Hoche Paris Apporteur Conseils Patrimoine Services Réalisateur Code AA Adresse professionnelle 8 rue Général Ferrié GRENOBLE N ORIAS Notre conseil se fonde sur les besoins que vous exprimerez, l'analyse de votre situation ainsi que votre expérience et votre connaissance en matière financière. Le recueil des informations qui vous sont demandées est effectué dans votre intérêt et a pour finalité la délivrance d'un conseil adapté. La fourniture d'une information complète et sincère est une condition indispensable à la délivrance d'un conseil adapté. Mme Mlle M. Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Pays de résidence Âge prévisionnel de départ à la retraite Profession Situation familiale Régime matrimonial Nombre de personnes à charge un contrat d'assurance vie ou de capitalisation un compte titres (CT ordinaire, PEA ) Répartition de votre patrimoine Montant Répartition de votre patrimoine Montant Immobilier d habitation Immobilier locatif Assurance vie ou contrat de capitalisation Liquidités/épargne logement (livrets, CEL, PEL ) Autres Montant restant dû des crédits en cours dont Unités de compte Budget - revenus - capacité d'épargne Montant Epargne retraite (PERCO, Madelin, PERP) Compte titres/pea Epargne salariale (PEE ) Revenus annuels du foyer Dépenses annuelles du foyer Capacité d'épargne annuelle Conserver la disponibilité de votre épargne (cet objectif exclut la souscription d un produit d épargne retraite) Constituer ou valoriser un capital Protéger votre conjoint/vos héritiers Préparer votre retraite Expérience et connaissance en matière financière : avez-vous déjà souscrit des OPCVM (Sicav, FCP ) en direct ou via un contrat d'assurance vie ou de capitalisation des actions (en direct) des obligations (en direct) Vos objectifs patrimoniaux prioritaires Potentiel de rendement / niveau d acceptation du risque PRUDENT : potentiel de rendement limité comportant un risque de perte en capital limité des produits structurés ou des instruments financiers à terme ou dérivés (options ) Ne souhaite pas répondre Ne souhaite pas répondre Ne souhaite pas répondre Ne souhaite pas répondre EQUILIBRE : potentiel de rendement supérieur mais avec un risque de perte mesuré (portefeuille exposé au risque financier de façon équilibrée, fluctuations modérées à la hausse comme à la baisse) DYNAMIQUE : potentiel de rendement maximal en acceptant un risque de perte plus important (portefeuille fortement exposé au risque financier, fluctuations pouvant être fortes à la hausse comme à la baisse) AU TERME DE NOTRE ECHANGE (ne cocher qu une seule situation) Vous avez accepté de nous éclairer sur votre situation : aucune mention «ne souhaite pas répondre» cochée NOTRE CONSEIL : souscription d un contrat LE PERP ERES 163x avec le choix du profil d'investissement Vous décidez de suivre nos recommandations Oui Non Attention : la solution choisie par vous pourrait ne pas être adaptée à vos besoins et objectifs ni à votre niveau d'acception du risque. Vous avez décidé de ne pas nous éclairer sur tout ou partie de votre situation : la mention «ne souhaite pas répondre» a été cochée au moins une fois. Nous vous mettons par conséquent en garde sur le fait que nous n'avons pas été en mesure d'apprécier très précisément votre situation et par conséquent de vous délivrer un conseil personnalisé. Nous attirons votre attention sur le fait que la solution choisie par vous pourrait ne pas être adaptée à vos besoins et objectifs ni à votre niveau d'acception du risque Fait en 3 exemplaires à le Signature de l'éventuel adhérent Votre interlocuteur commercial

8 Annexe III Convention de preuve entre le Souscripteur (1) et l'assureur Règles régissant les Opérations en Ligne Interlocuteur Commercial Conseils Patrimoine Services Réalisateur... Code... Référence du contrat AA Nom du Produit :... Le PERP ERES 163x Contrat n :... p M. p Mme p Mlle Nom :... Prénom :... I - Opérations transmises par voie électronique (" Opérations en Ligne ") Durant la durée de son contrat, le Souscripteur (1) a la faculté de demander certaines opérations par le site Internet : au travers de son espace client sécurisé. Le site mis à disposition du Souscripteur (1) lui permet d'effectuer des demandes d'opérations, notamment des demandes d'arbitrages. Les demandes ou les validations du Souscripteur (1) sur le site sont transmises directement par voie électronique à l'assureur ; l'assureur les exécute comme demandes d'opérations du Souscripteur (1), dans les délais éventuellement prévus au contrat, courant à compter de la demande ou de la validation du Souscripteur (1). Ces demandes et validations sont, aux termes du présent contrat, des Opérations en Ligne. Cette possibilité n'est ouverte qu'après l'expiration du délai de renonciation mentionné dans le Bulletin de Souscription. Les Opérations en Ligne sont réservées aux Souscripteurs (1) majeurs et juridiquement capables. Elles ne sont pas accessibles aux cosouscripteurs (1). Elles ne sont pas accessibles non plus si le contrat est nanti ou fait l'objet d'une délégation. Certains actes, notamment l'acceptation par le Bénéficiaire, ne pourront être faits en Ligne. Les opérations concernées seront alors transmises uniquement sur support papier et par voie postale. L'Assureur se réserve le droit de suspendre, modifier ou supprimer, notamment pour des raisons techniques ou réglementaires, sans notification préalable, la consultation ou l'accès de tout ou partie des Opérations en Ligne. Aucune responsabilité ne pourra être retenue à ce titre. En cas de suspension ou de suppression de l'accès à l'une des Opérations en Ligne, le Souscripteur (1) transmettra ses instructions de gestion sur support papier et par voie postale. Toute demande d'opération reçue par l'assureur, par voie électronique ou sur support papier, dès lors qu'elle entre dans les conditions du contrat d'assurance, est mise à exécution. Cette exécution sera considérée comme parfaite et ne pourra engager la responsabilité de l'assureur. Le Souscripteur (1) reconnaît de manière expresse et irrévocable que le recours aux Opérations en Ligne ne constitue pas une condition essentielle et déterminante de sa souscription au contrat SJ/Direction Communication et Qualité Marque Swiss Life II - Utilisation et régime du Mot de passe Pour des raisons de sécurité, l'assureur attribuera un mot de passe confidentiel et personnel au Souscripteur (1) (ci-après le " Mot de Passe ") pour l'accès à la consultation et à la transmission de ses instructions en Ligne. Le Mot de Passe, composé de caractères numériques, est modifiable par le Souscripteur (1) à tout moment. Il est attribué initialement au Souscripteur (1) par l'assureur par tous moyens jugés appropriés par lui. L'Assureur demande au Souscripteur (1) de modifier de son propre chef le Mot de Passe qui lui a été attribué. Le Souscripteur (1) s'engage ensuite à le modifier périodiquement. Le Souscripteur (1) s'engage, en outre, à tenir rigoureusement secret le Mot de Passe et à ne le noter sur aucun document. Le Souscripteur (1) accepte, du fait de la confidentialité du Mot de Passe, d'être en toutes circonstances réputé comme l'unique auteur de tout ordre ou instruction adressé à l'assureur à l'aide du Mot de Passe, et par conséquent d'en supporter toutes les conséquences. D'une manière générale, l'authentification par le Souscripteur (1) par son Mot de Passe identifie le Souscripteur (1) comme auteur de la demande d'opération. Cette authentification vaut signature du Souscripteur (1), ce qui justifie la prise en compte par l'assureur de la demande d'opération. Cette authentification fait la preuve entre les Parties de l'intégrité des opérations demandées par le Souscripteur (1). Les éléments transmis par le Souscripteur (1) à l'aide du Mot de Passe sont valables et opposables avec la même force probante que tout élément qui serait transmis par écrit papier. En cas de perte ou de vol du Mot de Passe, le Souscripteur (1) devra immédiatement réinitialiser son mot de passe en utilisant les fonctionnalités du site mis à sa disposition. Le mot de passe sera alors désactivé dans les 24 heures ouvrées au plus tard et l'assureur attribuera dans le même délai au Souscripteur (1) un nouveau mot de passe et le transmettra par courrier. Cependant, de convention expresse, toutes les opérations en ligne qui auront été conclues jusqu'à l'expiration de ce dernier délai resteront à la charge du Souscripteur (1). En tous cas, l'assureur ne pourra en aucune façon voir sa responsabilité recherchée en cas d'utilisation irrégulière ou frauduleuse du Mot de Passe. SwissLife Assurance et Patrimoine - Siège social : 7, rue Belgrand Levallois-Perret SA au capital de ,38 - Entreprise régie par le Code des Assurances RCS Nanterre

9 III - Preuve de la réception des demandes en Ligne du Souscripteur (1) Toute opération demandée en Ligne par le Souscripteur (1) donne lieu à l'envoi à celui-ci d'un courrier électronique ( ), dans les 12 heures. Le Souscripteur (1) sera réputé de convention expresse et irrévocable, avoir pris connaissance de manière incontestable dudit message du seul fait de son expédition à l'adresse connue de l'assureur. A défaut de réception de ce courrier électronique dans les 12 heures de la demande d'opération, le Souscripteur (1) doit immédiatement en informer l'assureur en précisant les informations qui ont été saisies sur le site de son conseiller; l'assureur s'engage, dans ce cas, à effectuer une vérification dans le système d'information et à envoyer un mail au Souscripteur (1) l'informant de la situation de sa demande. Le Souscripteur (1) doit également faire part immédiatement à l'assureur de toute anomalie. A défaut, toute conséquence directe ou indirecte d'une inexécution ou d'une erreur dans l'exécution ne pourrait être opposée à l'assureur. Pour informer l'assureur, le Souscripteur (1) adressera un mail à l'adresse suivante : Il appartient au Souscripteur (1) d'aviser immédiatement l'assureur de tout changement d'adresse . IV - Indisponibilité des moyens de transmission par voie électronique Dans le cas où la demande d'opération ne pourrait être transmise en Ligne, la demande pourrait être adressée par le Souscripteur (1) à l'assureur par les différents moyens admis par eux. En cas de rupture dans le fonctionnement du système pour quelque cause que ce soit (fortuite, force majeur, fait d'un tiers, conflit social, autre ), le Souscripteur (1) ne pourra rechercher la responsabilité de l'assureur ni de l'éditeur du site internet précité du fait de la non disponibilité temporaire du système, quelle qu'en soit la durée. D'une manière générale le client reconnaît que l'assureur ne peut garantir la disponibilité permanente des moyens de transmission et de traitement et renonce à rechercher la responsabilité de l'assureur ou du courtier ou de l'éditeur du site internet précité du fait de toute interruption du fonctionnement desdits moyens ou d'une rupture de la chaîne des opérations. La responsabilité de l'assureur ne saurait non plus être mise en cause en raison de tout dysfonctionnement du site. V - Transmission d'informations et de correspondances par voie électronique au Souscripteur (1) L'Assureur pourra délivrer toutes informations et, plus généralement, adresser toutes correspondances quelconques au Souscripteur (1) par voie électronique, à savoir, sur le site internet ou par courrier électronique ( ). Le Souscripteur (1) déclare pour sa part accepter sans restriction ni réserve que toutes informations soient délivrées par voie électronique. Le Souscripteur (1) déclare et reconnaît en outre que tout écrit qui lui sera transmis par l'assureur sur support électronique sur le site Internet aura force probante de son envoi et de sa réception et pourra lui être valablement opposé par l'assureur. Le Souscripteur (1) sera réputé de convention expresse et irrévocable, avoir pris connaissance de manière incontestable dudit message du seul fait de son expédition à l'adresse connue de l'assureur. VI - Conservation informatique des opérations et informations en Ligne L'Assureur met en place un système d'enregistrement régulier permettant de conserver la preuve des opérations et informations en ligne sur le site internet précité. Le Souscripteur (1) accepte expressément ce procédé comme mode de preuve de ses échanges en Ligne avec l'assureur, notamment de ses propres instructions en Ligne, ainsi que de toutes informations qui lui sont communiquées en Ligne par l'assureur. Ces éléments seront valables et opposables entre les Parties avec la même force probante que tout document qui serait établi, reçu ou conservé par écrit papier. Le Souscripteur (1) s'engage à ne pas contester la recevabilité, l'opposabilité ou la force probante des éléments sous format électronique sur le fondement de leur nature électronique. Déclaration du Souscripteur (1) Le Souscripteur (1) reconnaît et déclare avoir bien reçu la Convention de preuve entre le Souscripteur (1) et l'assureur, ainsi que les règles régissant les opérations en ligne, et avoir bien pris connaissance de l'ensemble des informations contenues dans ce document. Fait à... le... En deux exemplaires Signature du(des) Souscripteur(s) (1) Signature de l'assureur (1) Adhérent(s) pour les contrats collectifs. Ex. 1 : SwissLife Assurance et Patrimoine - Ex. 2 : Souscripteur (1) Conformément à la loi informatique et libertés du , le responsable du traitement des informations recueillies est l'entité du Groupe Swiss Life mentionnée sur ce document. Les données sont utilisées pour la gestion et le suivi de vos dossiers par cette entité, et l'envoi de documents concernant les produits des sociétés du Groupe Swiss Life, destinataires, avec ses mandataires, ses partenaires et réassureurs, de l'information. Elles sont également traitées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Le défaut de réponse aux informations obligatoires peut avoir pour conséquence le non traitement de votre dossier. Les données facultatives sont signalées. Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant, et du droit de vous opposer à leur traitement pour un motif légitime. Veuillez adresser vos demandes à la Direction Marketing de Swiss Life, 1 rue du Mal de Lattre de Tassigny Roubaix Cedex 01. En cas de demandes liées à des données médicales, veuillez libeller celles-ci à l'attention du Médecin conseil, 7, rue Belgrand Levallois-Perret.

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