TRAUMATISMES CRÂNIO- ENCÉPHALIQUES OUVERTS : Plaies crânio-cérébrales Plaies pénétrantes par arme à feu

Transcription

1 TRAUMATISMES CRÂNIO- ENCÉPHALIQUES OUVERTS : Plaies crânio-cérébrales Plaies pénétrantes par arme à feu DES Neurochirurgie Cap HORNU 24, 25 Mars 2011 Pierre HANNEQUIN

2 PLAIES CRÂNIO-CÉRÉBRALES : DÉFINITION La plaie crânio-cérébrale affecte : Le scalp La voûte osseuse La dure mère Le cerveau Solution de continuité Signe pathognomonique : Présence de matière cérébrale dans la plaie du scalp La plaie peut être ponctiforme ou délabrante URGENCE NEUROCHIRURGICALE JP CASTEL Campus de Neurochirurgie

3 PLAIES CRÂNIO-CÉRÉBRALES : MÉCANISMES OBJET PÉNÉTRANT (couteau, clou etc ) OBJET CONTONDANT Lésion FOCALE PAS de désordre majeur de la CONSCIENCE (batte de baseball ) ACCÉLÉRATION/ DÉCÉLÉRATION CHOC Lésion FOCALE ET Lésions DIFFUSES ajoutées COMA d emblé JP CASTEL Campus de Neurochirurgie

4 PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE Conditions de RÉANIMATION Anamnèse précise : horaires mécanisme agent vulnérant etc Examen Neurologique complet : GCS pupilles Examen Général : hémodynamique et lésions associées Examen Cutané : Plaies / délabrement / abondance saignement Orifices d entrée et sortie Issue de matière cérébrale Localisation : sinus veineux orbite face TDM Crane Antibioprophylaxie Vaccination anti-tétanos antiépileptiques M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition. M R BULLOCK, et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006

5 EMBARRURES Enfoncement de la voute crânienne FERMÉE (pas de plaie crânio-cérébrale) ou OUVERTE N REYNS Campus de Neurochirurgie

6 EMBARRURES : PRINCIPES CHIRURGICAUX Tonte / Débridement / Parage cutané Levée des fragments embarrés +/- Trépan Débridement / Parage dure mère Ablation tissu cérébral dévitalisé hémostase Lavage abondant Fermeture durale plastie avec péricrâne suspension Reconstruction osseuse si possible sinon plastie à distance Crânialisation des sinus si atteinte des sinus frontaux Fermeture cutanée SANS tension lambeau de rotation parfois nécessaire M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition. M R BULLOCK, et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006

7 Frontal antérieur Frontal postérieur Pariéto - occipital Fred H GEISLER. AANS. RENGACHARY. 1991

8 Embarrure sans ouverture durale Fred H GEISLER. AANS. RENGACHARY. 1991

9 Embarrure avec ouverture durale et lacération corticale Fred H GEISLER. AANS. RENGACHARY. 1991

10 Embarrure avec ouverture durale et lacération corticale Fred H GEISLER. AANS. RENGACHARY. 1991

11 PLAIES PÉNÉTRANTES N REYNS Campus de Neurochirurgie

12 PLAIES PÉNÉTRANTES Vélocité moindre que pour les traumatismes ballistiques Ne pas mobiliser l objet pénétrant avant d être au bloc! Artériographie Préopératoire si : Objet dans la région d une grosse artère Proximité d un sinus dural CHIRURGIE : Faire au mieux! Craniotomie autour de l objet Ablation des fragments osseux Si possible ouvrir la dure mère avant de retirer l objet Retirer l objet selon la trajectoire d entrée Débridement ++ Antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux prélèvements Artériographie postopératoire M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition.

13 Homme 32 ans : Tentative de suicide au pistolet à clous point d entrée frontal GCS 12 initial

14 Abord bi coronal - Parage de la plaie Craniectomie bi frontale Crânialisation des sinus frontaux Évacuation de l hématome Parage et fermeture durale Mise en place d une PIC intra parenchymateuse Evolution favorable Diplopie séquellaire à distance TDM à J 15

15 PLAIES PAR ARMES A FEU Mortalité globale : plus de 90 % LÉSIONS PRIMAIRES : Lésions des tissus mous (scalp, face, brûlures, gaz sous pression ) Fractures comminutives (lésion vasculaires, corticales sous jacentes ) Lésions cérébrales Directes dues à la balle ou aux plombs Onde de choc Extension de ces lésions favorisée par la vélocité de l impact Fonction du type de projectile LÉSIONS SECONDAIRES : Oedème cérébral H H KAUFMAN et al. Civilan gunshot wounds to the head. Neurosurgery. 1993

16 R JANDIAL et al. Ballistics for the neurosurgeron. Neurosurgery. 2008

17 PLAIES PAR ARMES A FEU : PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE Examen cutané : point entrée (souvent plus petit) et point de sortie Intubation / TRACHÉOTOMIE (atteinte face) Contrôle saignements du scalp TDM RADIOS standard Antiépileptiques Antibiotiques Vaccination anti tétanos H H KAUFMAN et al. Civilan gunshot wounds to the head. Neurosurgery. 1993

18 PLAIES PAR ARMES A FEU : PRISE EN CHARGE CHIRUGICALE NON indication dans les comas sévères Champer pour accéder aux points d entrée et de sortie. Débridement Évacuation d hématomes Enlever les fragments osseux accessibles Enlever les fragments de balle : si on les a dans la pince Hémostase Fermeture durale Séparer les compartiments intracrâniens et sinusiens Pose de capteur de PIC H H KAUFMAN et al. Civilan gunshot wounds to the head. Neurosurgery. 1993

19 PLAIES PAR ARMES A FEU : PRISE EN CHARGE CHIRUGICALE N REYNS Campus de Neurochirurgie

20 Homme 25 ans Tentative de suicide Chevrotine Orifice d entrée intra buccal, palais GCS 4 initial Anisocore HSD gauche évacué en urgence Bonne évolution GCS 14 TDM Post Opératoire n 1

21 Suites Après bonne évolution J 40 Apathie majeure Somnolence ABCÈS cérébral au contact du matériel Chirurgie en urgence Puis de nouveau bonne évolution TDM Post Opératoire n 2

22 PLAIES PAR ARME A FEU : DEVENIR FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC Niveau de conscience initial Trajet de la balle : Traverse ligne médiane Tronc cérébral A travers des ventricules Hémorragie sous-arachnoïdienne E C BENZEL et al. Civilian craniocerebral gunshot wounds. Neurosurgery. 1991

23 COMPLICATIONS A DISTANCE Pour les SURVIVANTS INFECTIEUSES : Abcès cérébral (matériel restant, sinus) Méningites sur fistule LCS Crises comitiales : atteinte corticale Anévrismes traumatiques Migration des fragments (hématome, hydrocéphalie) Tous les déficits neurologiques Esthétiques M S GREENBERG. Handbook of Neurosurgery. 7th edition.

24