Option MUGUET. Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale

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1 Code Produit: MUG Tableau des prestations Option MUGUET SOINS COURANTS Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur non conventionné (5) Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur conventionné Actes de spécialistes (dont radiologie) Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Remboursements RO + CCMO Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux 100% Examens de laboratoire 100% Fécondation in vitro non prise en charge (Plafond/an) Non Vaccins non pris en charge (Plafond/an) Non Analyses hors nomenclature (Plafond/an) Non Psychothérapie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) Non Ostéopathie,Chiropractie, Etiopathie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) 20 PHARMACIE Pharmacie vignette blanche (RO 65%) 100% Pharmacie vignette bleue (RO 35%) 100% Pharmacie vignette orange (RO 15%) Non Pilule contraceptive et traitement de la ménopause (non prise en charge) (Plafond/an) Non Automédication (médicaments inscrits au Vidal et remboursés par le RO) (14) (Plafond/an) Non HOSPITALISATION MEDICALE / CHIRURGICALE Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) 100% Honoraires hospitalisation 100% Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Chambre particulière secteur conventionné y compris maternité (2) (Plafond/jour) 30 Frais d'hospitalisation secteur non conventionné (1)(2)(3) (Plafond/jour) Non Appareillage post opératoire non pris en charge (Plafond/an) Non Frais d'accompagnant: enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (Plafond/jour) 20 Transport accepté par le R.O. 100% Amniocentèse non prise en charge (Plafond/an) Non DENTAIRE Soins dentaires 140% Prothèses remboursées par le R.O. 200% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 100% Prothèses dentaires (Plafond/an) 500 Orthodontie acceptée 200% Orthodontie acceptée (Plafond/an) 400 Orthodontie refusée Non Implants dentaires (Demande préalable obligatoire de prise en charge à la Mutuelle) et Parodontologie non remboursée par le RO (Plafond/an) 100 OPTIQUE Montures, verres, lentille (acceptées et refusées) (Plafond/an) 150 Plafond reportable (9) (Plafond/an) Chirurgie optique par traitement laser (par œil) (Plafond/an) 100 APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (Plafond/an/prothèse) 100% Prothèses auditives refusées (Plafond/an/prothèse) Non Gros appareillage (6) 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 100% Véhicule pour handicapé physique accepté par le RO (8) (Plafond/an) Non CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (10) (Plafond/an) Non ALLOCATION Naissance (11) (Plafond/an) Non Adoption (enfant<10 ans) (12) (Plafond/an) Non Allocation enfant né sans vie (13) (Plafond/an) Non Obsèques (jusqu'au départ en retraite du bénéficiaire, sans pouvoir excéder l'âge maximum légal de départ à la retraite) Non PREVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le RO 100% Ostéodensitométrie non remboursée par le RO (Plafond/an) 40 Détartrage annuel 140% Vaccin anti-grippe (Plafond/an) 12 Substituts nicotiniques (remboursés ou non par le RO) (Plafond/an) 50 Assistance (15) Aide-ménagère, accompagnement social, informations par téléphone 100%

2 Code Produit: MUG Tableau des prestations (suite) Les remboursements de la CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans la cadre du parcours de soin et de la responsabilisation de l'assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire sanitaire, la participation forfaitaire de 1 ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d'honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l'hypotèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s'entendent par année civile. La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l'activité) fera l'objet, le cas échéant, d'une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l'hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d'une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2 /jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L'hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d'une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3500 par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, des prothèses internes et implants. (7) A l'exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformèment aux modalités d'application. (10) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jours de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l'adhérent. (11) Versée si inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Le plafond est doublé en cas de naissance multiple. (12) Versée à l'inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivants son adoption) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d'adoption multiple. (13) Versée sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d'enfants multiples nés sans vie. (14) Médicaments à prescription facultative, inscrits au Vidal, remboursés par le RO lorsqu ils sont prescrits mais délivrables sans ordonnance pour le traitement d affections sans caractère de gravité (douleurs, fièvre, rhume, ). (15) Cette prestation est assurée par Europ Assistance.

3 Code Produit: GER Tableau des prestations Option GERANIUM SOINS COURANTS Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur non conventionné (5) Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur conventionné Actes de spécialistes (dont radiologie) Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Remboursements RO + CCMO Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux 150% Examens de laboratoire 100% Fécondation in vitro non prise en charge (Plafond/an) Non Vaccins non pris en charge (Plafond/an) Non Analyses hors nomenclature (Plafond/an) Non Psychothérapie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) Non Ostéopathie,Chiropractie, Etiopathie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) 30 PHARMACIE Pharmacie vignette blanche (RO 65%) 100% Pharmacie vignette bleue (RO 35%) 100% Pharmacie vignette orange (RO 15%) 100% Pilule contraceptive et traitement de la ménopause (non prise en charge) (Plafond/an) Non Automédication (médicaments inscrits au Vidal et remboursés par le RO) (14) (Plafond/an) 15 HOSPITALISATION MEDICALE / CHIRURGICALE Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) 100% Honoraires hospitalisation 140% Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Chambre particulière secteur conventionné y compris maternité (2) (Plafond/jour) 45 Frais d'hospitalisation secteur non conventionné (1)(2)(3) (Plafond/jour) 60 Appareillage post opératoire non pris en charge (Plafond/an) 50 Frais d'accompagnant: enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (Plafond/jour) 30 Transport accepté par le R.O. 100% Amniocentèse non prise en charge (Plafond/an) 80 DENTAIRE Soins dentaires 140% Prothèses remboursées par le R.O. 200% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 100% Prothèses dentaires (Plafond/an) 750 Orthodontie acceptée 200% Orthodontie acceptée (Plafond/an) 600 Orthodontie refusée Non Implants dentaires (Demande préalable obligatoire de prise en charge à la Mutuelle) et Parodontologie non remboursée par le RO (Plafond/an) 100 OPTIQUE Montures, verres, lentille (acceptées et refusées) (Plafond/an) 200 Plafond reportable (9) (Plafond/an) Chirurgie optique par traitement laser (par œil) (Plafond/an) 100 APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (Plafond/an/prothèse) 250 Prothèses auditives refusées (Plafond/an/prothèse) 130 Gros appareillage (6) 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 200% Véhicule pour handicapé physique accepté par le RO (8) (Plafond/an) 400 CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (10) (Plafond/an) 120 ALLOCATION Naissance (11) (Plafond/an) 100 Adoption (enfant<10 ans) (12) (Plafond/an) 100 Allocation enfant né sans vie (13) (Plafond/an) 150 Obsèques (jusqu'au départ en retraite du bénéficiaire, sans pouvoir excéder l'âge maximum légal de départ à la retraite) 200 PREVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le RO 140% Ostéodensitométrie non remboursée par le RO (Plafond/an) 40 Détartrage annuel 140% Vaccin anti-grippe (Plafond/an) 12 Substituts nicotiniques (remboursés ou non par le RO) (Plafond/an) 50 Assistance (15) Aide-ménagère, accompagnement social, informations par téléphone Assistance "renforcée" (15) Conduite des enfants à l'école, garde des enfants, répétiteur scolaire, conseil "jeunes parents", partage de repas à domicile 140%

4 Code Produit: GER Tableau des prestations (suite) Les remboursements de la CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans la cadre du parcours de soin et de la responsabilisation de l'assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire sanitaire, la participation forfaitaire de 1 ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d'honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l'hypotèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s'entendent par année civile. La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l'activité) fera l'objet, le cas échéant, d'une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l'hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d'une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2 /jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L'hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d'une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3500 par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, des prothèses internes et implants. (7) A l'exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformèment aux modalités d'application. (10) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jours de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l'adhérent. (11) Versée si inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Le plafond est doublé en cas de naissance multiple. (12) Versée à l'inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivants son adoption) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d'adoption multiple. (13) Versée sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d'enfants multiples nés sans vie. (14) Médicaments à prescription facultative, inscrits au Vidal, remboursés par le RO lorsqu ils sont prescrits mais délivrables sans ordonnance pour le traitement d affections sans caractère de gravité (douleurs, fièvre, rhume, ). (15) Cette prestation est assurée par Europ Assistance.

5 Code Produit: GUI Tableau des prestations Option GUIMAUVE SOINS COURANTS Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur non conventionné (5) Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur conventionné Actes de spécialistes (dont radiologie) Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Remboursements RO + CCMO Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux 200% Examens de laboratoire 100% Fécondation in vitro non prise en charge (Plafond/an) 100 Vaccins non pris en charge (Plafond/an) 30 Analyses hors nomenclature (Plafond/an) 100 Psychothérapie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) 30 Ostéopathie,Chiropractie, Etiopathie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) 35 PHARMACIE Pharmacie vignette blanche (RO 65%) 100% Pharmacie vignette bleue (RO 35%) 100% Pharmacie vignette orange (RO 15%) 100% Pilule contraceptive et traitement de la ménopause (non prise en charge) (Plafond/an) 30 Automédication (médicaments inscrits au Vidal et remboursés par le RO) (14) (Plafond/an) 30 HOSPITALISATION MEDICALE / CHIRURGICALE Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) 100% Honoraires hospitalisation 200% Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Chambre particulière secteur conventionné y compris maternité (2) (Plafond/jour) 60 Frais d'hospitalisation secteur non conventionné (1)(2)(3) (Plafond/jour) 90 Appareillage post opératoire non pris en charge (Plafond/an) 60 Frais d'accompagnant: enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (Plafond/jour) 35 Transport accepté par le R.O. 100% Amniocentèse non prise en charge (Plafond/an) 120 DENTAIRE Soins dentaires 200% Prothèses remboursées par le R.O. 300% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 150% Prothèses dentaires (Plafond/an) 1000 Orthodontie acceptée 300% Orthodontie acceptée (Plafond/an) 800 Orthodontie refusée Non Implants dentaires (Demande préalable obligatoire de prise en charge à la Mutuelle) et Parodontologie non remboursée par le RO (Plafond/an) 200 OPTIQUE Montures, verres, lentille (acceptées et refusées) (Plafond/an) 250 Plafond reportable (9) (Plafond/an) Chirurgie optique par traitement laser (par œil) (Plafond/an) 200 APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (Plafond/an/prothèse) 300 Prothèses auditives refusées (Plafond/an/prothèse) 150 Gros appareillage (6) 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 250% Véhicule pour handicapé physique accepté par le RO (8) (Plafond/an) 400 CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (10) (Plafond/an) 150 ALLOCATION Naissance (11) (Plafond/an) 150 Adoption (enfant<10 ans) (12) (Plafond/an) 150 Allocation enfant né sans vie (13) (Plafond/an) 200 Obsèques (jusqu'au départ en retraite du bénéficiaire, sans pouvoir excéder l'âge maximum légal de départ à la retraite) 300 PREVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le RO 200% Ostéodensitométrie non remboursée par le RO (Plafond/an) 40 Détartrage annuel 200% Vaccin anti-grippe (Plafond/an) 12 Substituts nicotiniques (remboursés ou non par le RO) (Plafond/an) 70 Assistance (15) Aide-ménagère, accompagnement social, informations par téléphone Assistance "renforcée" (15) Conduite des enfants à l'école, garde des enfants, répétiteur scolaire, conseil "jeunes parents", partage de repas à domicile 200%

6 Code Produit: GUI Tableau des prestations (suite) Les remboursements de la CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans la cadre du parcours de soin et de la responsabilisation de l'assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire sanitaire, la participation forfaitaire de 1 ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d'honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l'hypotèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s'entendent par année civile. La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l'activité) fera l'objet, le cas échéant, d'une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l'hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d'une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2 /jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L'hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d'une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3500 par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, des prothèses internes et implants. (7) A l'exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformèment aux modalités d'application. (10) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jours de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l'adhérent. (11) Versée si inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Le plafond est doublé en cas de naissance multiple. (12) Versée à l'inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivants son adoption) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d'adoption multiple. (13) Versée sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d'enfants multiples nés sans vie. (14) Médicaments à prescription facultative, inscrits au Vidal, remboursés par le RO lorsqu ils sont prescrits mais délivrables sans ordonnance pour le traitement d affections sans caractère de gravité (douleurs, fièvre, rhume, ). (15) Cette prestation est assurée par Europ Assistance.

7 Code Produit: BLE Tableau des prestations Option BLEUET SOINS COURANTS Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur non conventionné (5) Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur conventionné Actes de spécialistes (dont radiologie) Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Remboursements RO + CCMO Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux 250% Examens de laboratoire 150% Fécondation in vitro non prise en charge (Plafond/an) 200 Vaccins non pris en charge (Plafond/an) 40 Analyses hors nomenclature (Plafond/an) 200 Psychothérapie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) 40 Ostéopathie,Chiropractie, Etiopathie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) 40 PHARMACIE Pharmacie vignette blanche (RO 65%) 100% Pharmacie vignette bleue (RO 35%) 100% Pharmacie vignette orange (RO 15%) 100% Pilule contraceptive et traitement de la ménopause (non prise en charge) (Plafond/an) 40 Automédication (médicaments inscrits au Vidal et remboursés par le RO) (14) (Plafond/an) 40 HOSPITALISATION MEDICALE / CHIRURGICALE Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) Honoraires hospitalisation 270% Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Chambre particulière secteur conventionné y compris maternité (2) (Plafond/jour) 90 Frais d'hospitalisation secteur non conventionné (1)(2)(3) (Plafond/jour) 120 Appareillage post opératoire non pris en charge (Plafond/an) 80 Frais d'accompagnant: enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (Plafond/jour) 45 Transport accepté par le R.O. 100% Amniocentèse non prise en charge (Plafond/an) 150 DENTAIRE Soins dentaires 270% Prothèses remboursées par le R.O. 400% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 200% Prothèses dentaires (Plafond/an) 1500 Orthodontie acceptée 400% Orthodontie acceptée (Plafond/an) 1000 Orthodontie refusée 300 Implants dentaires (Demande préalable obligatoire de prise en charge à la Mutuelle) et Parodontologie non remboursée par le RO (Plafond/an) 400 OPTIQUE Montures, verres, lentille (acceptées et refusées) (Plafond/an) 325 Plafond reportable (9) (Plafond/an) Chirurgie optique par traitement laser (par œil) (Plafond/an) 300 APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (Plafond/an/prothèse) 450 Prothèses auditives refusées (Plafond/an/prothèse) 230 Gros appareillage (6) 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 300% Véhicule pour handicapé physique accepté par le RO (8) (Plafond/an) 400 CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (10) (Plafond/an) 300 ALLOCATION Naissance (11) (Plafond/an) 200 Adoption (enfant<10 ans) (12) (Plafond/an) 200 Allocation enfant né sans vie (13) (Plafond/an) 250 Obsèques (jusqu'au départ en retraite du bénéficiaire, sans pouvoir excéder l'âge maximum légal de départ à la retraite) 450 PREVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le RO 270% Ostéodensitométrie non remboursée par le RO (Plafond/an) 40 Détartrage annuel 270% Vaccin anti-grippe (Plafond/an) 12 Substituts nicotiniques (remboursés ou non par le RO) (Plafond/an) 70 Assistance (15) Aide-ménagère, accompagnement social, informations par téléphone Assistance "renforcée" (15) Conduite des enfants à l'école, garde des enfants, répétiteur scolaire, conseil "jeunes parents", partage de repas à domicile 270%

8 Code Produit: BLE Tableau des prestations (suite) Les remboursements de la CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans la cadre du parcours de soin et de la responsabilisation de l'assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire sanitaire, la participation forfaitaire de 1 ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d'honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l'hypotèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s'entendent par année civile. La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l'activité) fera l'objet, le cas échéant, d'une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l'hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d'une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2 /jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L'hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d'une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3500 par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, des prothèses internes et implants. (7) A l'exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformèment aux modalités d'application. (10) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jours de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l'adhérent. (11) Versée si inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Le plafond est doublé en cas de naissance multiple. (12) Versée à l'inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivants son adoption) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d'adoption multiple. (13) Versée sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d'enfants multiples nés sans vie. (14) Médicaments à prescription facultative, inscrits au Vidal, remboursés par le RO lorsqu ils sont prescrits mais délivrables sans ordonnance pour le traitement d affections sans caractère de gravité (douleurs, fièvre, rhume, ). (15) Cette prestation est assurée par Europ Assistance.

9 Code Produit: CAM Tableau des prestations Option CAMOMILLE SOINS COURANTS Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur non conventionné (5) Consultations, visites de généralistes et spécialistes secteur conventionné Actes de spécialistes (dont radiologie) Actes de chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs secteur 2 Remboursements RO + CCMO Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Auxiliaires médicaux 300% Examens de laboratoire 300% Fécondation in vitro non prise en charge (Plafond/an) 300 Vaccins non pris en charge (Plafond/an) 50 Analyses hors nomenclature (Plafond/an) 400 Psychothérapie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) 50 Ostéopathie,Chiropractie, Etiopathie (maxi 4 séances/an) (Plafond/séance) 50 PHARMACIE Pharmacie vignette blanche (RO 65%) 100% Pharmacie vignette bleue (RO 35%) 100% Pharmacie vignette orange (RO 15%) 100% Pilule contraceptive et traitement de la ménopause (non prise en charge) (Plafond/an) 50 Automédication (médicaments inscrits au Vidal et remboursés par le RO) (14) (Plafond/an) 50 HOSPITALISATION MEDICALE / CHIRURGICALE Forfait hospitalier journalier secteur conventionné Frais de séjour secteur conventionné (1) Honoraires hospitalisation 350% Forfait légal sur les actes visés à l'article R du code de la Sécurité sociale Chambre particulière secteur conventionné y compris maternité (2) (Plafond/jour) 140 Frais d'hospitalisation secteur non conventionné (1)(2)(3) (Plafond/jour) 150 Appareillage post opératoire non pris en charge (Plafond/an) 100 Frais d'accompagnant: enfant < à 16 ans ; adulte > 75 ans (4) (Plafond/jour) 60 Transport accepté par le R.O. 100% Amniocentèse non prise en charge (Plafond/an) 175 DENTAIRE Soins dentaires 350% Prothèses remboursées par le R.O. 500% Prothèses nomenclaturées non remboursées par le R.O. 250% Prothèses dentaires (Plafond/an) Orthodontie acceptée 500% Orthodontie acceptée (Plafond/an) Orthodontie refusée 400 Implants dentaires (Demande préalable obligatoire de prise en charge à la Mutuelle) et Parodontologie non remboursée par le RO (Plafond/an) 800 OPTIQUE Montures, verres, lentille (acceptées et refusées) (Plafond/an) 400 Plafond reportable (9) (Plafond/an) Chirurgie optique par traitement laser (par œil) (Plafond/an) 400 APPAREILLAGE Prothèses auditives acceptées (Plafond/an/prothèse) 600 Prothèses auditives refusées (Plafond/an/prothèse) 300 Gros appareillage (6) 100% Autres dispositifs médicaux et appareillages (7) 400% Véhicule pour handicapé physique accepté par le RO (8) (Plafond/an) 400 CURE Cure thermale acceptée par le R.O. (10) (Plafond/an) 400 ALLOCATION Naissance (11) (Plafond/an) 300 Adoption (enfant<10 ans) (12) (Plafond/an) 300 Allocation enfant né sans vie (13) (Plafond/an) 350 Obsèques (jusqu'au départ en retraite du bénéficiaire, sans pouvoir excéder l'âge maximum légal de départ à la retraite) 600 PREVENTION Ostéodensitométrie remboursée par le RO 350% Ostéodensitométrie non remboursée par le RO (Plafond/an) 40 Détartrage annuel 350% Vaccin anti-grippe (Plafond/an) 12 Substituts nicotiniques (remboursés ou non par le RO) (Plafond/an) 70 Assistance (15) Aide-ménagère, accompagnement social, informations par téléphone Assistance "renforcée" (15) Conduite des enfants à l'école, garde des enfants, répétiteur scolaire, conseil "jeunes parents", partage de repas à domicile 350%

10 Code Produit: CAM Tableau des prestations (suite) Les remboursements de la CCMO Mutuelle interviennent sur des prestations prises en charge par le régime obligatoire sauf indication contraire. Les remboursements CCMO Mutuelle valent par bénéficiaire, dans la limite des frais engagés et dans la cadre du parcours de soin et de la responsabilisation de l'assuré social. Les franchises médicales sur les médicaments, les analyses et examens de laboratoire sanitaire, la participation forfaitaire de 1 ainsi que les pénalisations appliquées par le régime obligatoire et les dépassements d'honoraires autorisés, pratiqués dans le cadre du hors parcours de soin, ne sont pas remboursés. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en % du tarif de convention (ou de la base de remboursement) ou en % des frais réels incluent le remboursement du régime obligatoire. Les remboursements CCMO Mutuelle exprimés en plafond interviennent en plus du remboursement du régime obligatoire. Seules les allocations présentent un caractère indemnitaire et sont versées dans l'hypotèse où des frais ont été engagés. Les limitations et franchises CCMO Mutuelle exprimées en montant ou % du PMSS interviennent sur le seul remboursement mutuelle. Les limitations par an s'entendent par année civile. La mise en œuvre de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et de la TAA (Tarification À l'activité) fera l'objet, le cas échéant, d'une modification du présent tableau de garanties. La prise en charge des prestations liées à l'hospitalisation psychiatrique, à la cure de désintoxication, à un placement en établissement de santé en long séjour, est limitée à 45 j / an. (1) Frais personnels non pris en charge : boisson, blanchisserie, téléphone, etc. La CCMO offre la prise en charge de la télévision après application d'une franchise de 10 jours (pour chaque hospitalisation) et dans la limite de 2 /jour. (2) La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 60 jours par an, 45 jours par an en psychiatrie et 12 jours par an en maternité. L'hospitalisation de jour ne donne pas lieu à prise en charge d'une chambre particulière. (3) Hospitalisation en secteur non conventionné : prise en charge globale plafonnée à 3500 par an et par personne protégée, incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier journalier. (4) Maximum 10 jours par année civile et par personne protégée âgée de plus de 75 ans. (5) En cas de consultations et de visites non conventionnées, le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (6) Podo orthèses et orthoprothèses, des prothèses internes et implants. (7) A l'exception des prothèses optiques, auditives, gros appareillage et des véhicules pour handicapés pour lesquels il faut se reporter aux postes correspondants. (8) Achat de fauteuil roulant, poussette, tricycle et chassis. (9) Le plafond reportable est une majoration du plafond optique conformèment aux modalités d'application. (10) Le plafond est calculé au prorata du nombre de jours de la cure par rapport à une cure de référence de 21 jours maximum. Ce plafond annuel est versé à concurrence des frais engagés par l'adhérent. (11) Versée si inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Le plafond est doublé en cas de naissance multiple. (12) Versée à l'inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivants son adoption) et sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. Elle est doublée en cas d'adoption multiple. (13) Versée sous réserve que l'adhérent ne soit plus en période de stage et que son dossier soit en règle au niveau des cotisations. L allocation pour enfant né sans vie inscrit au registre de l état civil est versée si la demande en est faite dans les 2 mois de survenance de l évènement. Le plafond est doublé en cas d'enfants multiples nés sans vie. (14) Médicaments à prescription facultative, inscrits au Vidal, remboursés par le RO lorsqu ils sont prescrits mais délivrables sans ordonnance pour le traitement d affections sans caractère de gravité (douleurs, fièvre, rhume, ). (15) Cette prestation est assurée par Europ Assistance.

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