Traitement du cancer des voies biliaires. Aziz Zaanan, le 7 décembre 2007

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1 Traitement du cancer des voies biliaires Aziz Zaanan, le 7 décembre 2007

2 Traitement chirurgical = seul traitement à visée curative

3 Classification de Thomkins Classification de Bismuth et Corlette pour les tumeurs de Klatskin (Tiers supérieur)

4 Drainage biliaire pré-opératoire Foie cholestatique majore le risque d insuffisance hépato-cellulaire (IHC) post-opératoire But : Diminuer la morbidité et mortalité post-opératoire Modalités : Drainage biliaire externe strict per cutanée (sans franchir la tumeur) Résection réalisée quand bilirubine < 50 um/l Burke EC, Ann Surg 1998

5 Embolisation portale pré-opératoire Indications : Hépatectomies majeures avec volume du foie restant < % Etude volumétrique du foie restant par scannographie Hypertrophie compensatrice du foie restant (éviter IHC post-opératoire) But : Diminuer la morbidité et mortalité post-opératoire Seyama Y, Ann Surg 2003

6 Résection chirurgicale - 1 Rechercher une localisation péritonéale Exérèse monobloc du segment biliaire tumorale avec résection : CK intra-hépatique : segments hépatiques envahis CK hilaire (KLATSKIN) : Hémi-foie concerné + segment I + VB CK inférieur : DPC CK VB : Résection du lit vésiculaire (+ orifices de trocards) Curage ganglionnaire régional : pédiculaire +/- coeliaque et rétro-duodénopancréatique Reconstruction biliaire : Anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y

7 Résection chirurgicale - 2 Examen extemporané systématique de la tranche de section biliaire : Saine Marge sécurité > 5 mm Post-opératoire Morbidité = 20% Mortalité = 5% R0 : Survie à 5 ans N - : 40% N + : < 5% Seyama Y, Ann Surg 2003 Klempnauer J, JCO 1997

8 Transplantation hépatique (TH) Le taux de survie à 5 ans après TH pour CK = 25 30% Meyer CG, Transplantation 2000 n = 207 patients TH CK non résécables récidive à 2 ans = 84% Survie à 5 ans = 23% Résultats sont peu satisfaisants

9 Chimiothérapie & Radiothérapie du cholangiocarcinome

10 Radiothérapie palliative (RT) Aucun essai randomisé contrôlé n a démontré un bénéfice de survie de la RT comparée aux soins de confort Alden ME, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994 n= 48 patients CK extra-hépatiques Bras RCT (5FU +/- adriamycine ou mitomycine C) (n=24) vs CT seule (n=24) Survie globale : 12 vs 5,5 mois (p=0,01)

11 Chimiothérapie (CT) palliative Glimelius B, Ann Oncol 1996 n=90 patients (ADK pancréas et CK) Bras CT (5FU,AF +/- VP16) vs bras soins de confort Amélioration qualité de vie : 36% vs 10% (p<0,01) Survie médiane : 6 vs 2,5 mois (p<0,01) Seul essai contrôlé randomisé montrant l efficacité de la CT vs soins de confort Mais non significatif dans le sous groupe des CK

12 Chimiothérapie palliative des cancers biliaires avancés : essais randomisés André T 2004 (II) GEM, oxaliplatine ,9 5,7 7,6 15,4 Taïeb J 2002 (II) LV5FU2, cisplatine ,5 9,5

13 Référence (FFCD) : OMS > 2 : abstention OMS 2 : Cancer non résécable non métastatique : RCT ou CT Cancer non résécable métastatique : CT 5FU + cis-platine Gemcitabine seule ou en association avec : Oxaliplatine Cisplatine Xéloda Xéloda + oxaliplatine

14 Traitement néo-adjuvant Les traitements néo-adjuvants sont fréquemment impossibles du fait de l ictère et de l AEG Pas d essais randomisés de CT, RT ou RCT néo-adjuvante McMasters KM, Am J Surg 1997 n = 40 (CK extra-hépatique résécables) 9 patients traités par RCT pré-opératoire 3 réponses complètes Résection R0 : 100% vs 54% (p<0,01)

15 Chimiothérapie (CT) adjuvante Takada T, Cancer 2002 Seule étude randomisée de phase III suggérant un bénéfice de la CT adjuvante n = 508 Pancréas (n=173), K.VB (n=140), CK (n=139), AW (n=56) CT adjuvante (5FU + Mitomycine) vs chirurgie seule Survie à 5 ans (K.VB) = 26% vs 14% (p=0,04) Pas de bénéfice significatif pour les autres sous groupes K VB

16 Radiothérapie (RT) adjuvante Pas d études randomisées Certains essais ont suggéré un bénéfice de survie avec la RT en adjuvant (+/- per-opératoire en cas de marges positives ou N +) D autres études n ont pas montré de bénéfice de survie avec la RT adjuvante Pitt HA, Ann Surg 1995 Todoroki, Hepatogastroenterology 1999 Buskirk SJ, Ann Surg 1992

17 Radio-Chimio-thérapie (RCT) adjuvante Pas d études randomisées Certains essais ont suggéré un bénéfice de survie avec la RCT (40 Gy + 5FU en bolus) D autres études n ont pas montré de bénéfice de survie avec la RCT adjuvante Whittington R, JCO 1995 Serafni FM, Am Surg 2001 Figueras, Liver Transpl 2000

18 Référence (FFCD) : Pas d indication de traitement Adjuvant ou Néoadjuvant

19 Conclusion Difficultés de la prise en charge médical du cholangiocarcinome Rareté (tumeur «orpheline») Difficultés diagnostiques Symptômes tardifs Confirmation histologique difficile Terrain souvent fragile Absence de standard thérapeutique validé avec un bon niveau de preuve tant en situation néo-adjuvant ou adjuvante que palliative

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