Imagerie et prise en charge des complications de la radiofréquence hépatique

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1 Imagerie et prise en charge des complications de la radiofréquence hépatique A Hakimé.. P P Rao.. V Barrau.. L Pupulim.. F Deschamps. D Petrover.. T de Beare.. V Vilgrain. Hopital Beaujon,, Clichy Institut Gustave Roussy, Villejuif

2 Introduction La radiofréquence est devenue un traitement standard pour les tumeurs hépatiques h non résecables. Bien que la radiofréquence soit considérée e comme une méthode m sure, un certains nombre de complications peuvent survenir. Elles peuvent être consécutives cutives soit à des lésions l thermiques, soit mécaniques. Un diagnostic précoce est indispensable pour une prise en charge appropriée.

3 Complication vasculaire

4 Thrombose d une branche porte Complication qui survient rapidement après s la procédure Facteur de risque Taille du vaisseau Flux dans le vaisseau ( foie cirrhotique) Thrombus préexistant Intervention précédente Plaie mécanique m du vaisseau par l él électrode

5 CT Image lacunaire au sein de la branche porte Artérialisation rialisation du parenchyme hépatique h adjacent Traitement La plupart du temps le thrombus est limité et ne nécessite qu une une surveillance Si étendu avec perturbation importante de la fonction hépatique: h Thrombolyse systémique ou locale

6 Infarctus hépatique Diagnostique Lésion hypodense périphérique rique aux contours bien limités Images gazeuses intrahépatiques tubulaires et fines, se ramifiant jusqu en région r sous capsulaire du foie et présentant un aspect classique en arbre mort (aéroportie( roportie) Thérapeutique Antibiothérapie

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8 Rupture intrapéritonéal de la nécrose Complication exceptionnelle Facteur de risque Nécrose importante et sous capsulaire CT Pneumopéritoine sans perforation digestive TTT Antibiothérapie Surveillance Si très s douloureux: nettoyage péritonp ritonéal

9 Complications biliaires

10 Sténose biliaire Une sténose biliaire est responsable d une dilatation des voies biliaires d amontd amont. La dilatation peut évoluer sur plusieurs mois Bien que les canaux hépatiques principaux du hile hépatique semblent protégés s par le heat sink effect de la veine porte; ; la radiofréquence d une d lésion proche du hile hépatique est une contre indication relative. Les petits canaux biliaires périphp riphériques riques sont très vulnérables aux lésions thermiques mais les sténoses biliaires périphp riphériques riques sont majoritairement infracliniques

11 Si asymptomatique: : Pas de traitement Si infection: Antibiothérapie Si ictère re, cholangite ou abcés: : Drainage

12 Dilatation des voies biliaires

13 Bilome Une sténose d une voie bilaire peut être associée avec la formation d un d bilome

14 Fistule biliocutané Rarement la dilatation d une voie biliaire peut entrainer la formation d une fistule biliocutanée par le trajet de l aiguille Facteur de risque Sténose biliaire avec soit une brulure du trajet sous cutané soit un antécédant de chirurgie hépatiqueh Drainage de la voie biliaire dilatée e jusqu à fermeture de la fistule

15 Abcès hepatique Une des complications les plus fréquentes Facteurs de risques Colonisation bacterienne de l arbre biliaire ( ATCD de sphincterotomie, d anastomose biliodigestive ou de fistule entérobiliaire robiliaire) Diabète Antibiothérapie prophylactique contreversée CT Image de collection organisée Centre lésionnel hypodense parfois hétérogh rogène Coque irréguli gulière fortement réhaussr haussée, entourée d un halo d hypodensité périlésionnelle ne se réhaussant pas et correspondant à la réaction oedémateuse ( aspect en double halo) Hyperartérialisation rialisation du foie adjacent.

16 Abcès au sein de la zone de radiofréquence au CT réalisé 3 semaine après le geste chez un patient présentant une fièvre à 39 C.

17 Des bulles d air d peuvent être visualisées au sein de la lésion juste après s la radiofréquence mais disparaissent à 1 mois. Le diagnostic d abcès s doit donc reposer sur l imagerie et la clinique ( douleur et fièvre vre) Traitement. Drainage Antibiothérapie Le scanner réalisé immédiatement après le geste montre de l air au sein de la zone de radiofréquence

18 Hémobilie Consécutifs à un pseudoanévrysme ou une fistule artériobiliaire riobiliaire Clinique: méléna Bio: Cholestase, déglobulisation CT: Pseudoanévrysme Fistule Hyperdensité au sein des voies bilaires TTT Embolisation +/- drainage si ictère important

19 Complications extrahépatiques

20 Lésions des voies digestives Facteur de risque Paroi digestive à proximité de la radiofréquence Adhésions ( antécédent de chirurgie ou de RF) Le colon du fait d une d mobilité moindre et d une d paroi fine est à fort risque de perforation. Préférer rer les aiguilles droites pour un meilleur monitorage de la distance entre l él électrode et la paroi colique

21 CT Epaississement de la paroi Infiltration de la graisse Bulle d air libre Ascites Abcès s hépatique h Fistule colohépatique Traitement Arrêt alimentation orale Antibiothérapie Drainage Si absence de cicatrisation: Laparotomie

22 1 2 Image 1: 48h après la radiofréquence, le scanner montre de l air libre péricolique avec infiltration de la graisse mais sans signe de perforation au lavement. Image 2,3,4: le scanner réalisé 1 mois après le geste montre une fistule colohépatique (flash) 3 4

23 Lésion de la vésicule biliaire Perforation très rare sauf si adhésion conséctutive ctutive à une chirurgie Plus souvent cholecystite Epaississement de la paroi et infiltration graisse Pas de traitement

24 Pneumo,hémothorax et fistule bronchobiliaire Lésion du dome hépatique Consécutif à une lésion l directe du diaphragme par l éléctrode Dyspnée et douleur thoracique La plus part du temps limité Si important exsufflation ou drainage

25 Hémothorax par plaie du diaphragme Fistule bronchobiliaire

26 Certains épanchements pleuraux peuvent survenir sans plaie du diaphragme. Souvant récidive r après drainage Epanchement pleural sans atteinte du diaphragme

27 Dissimination tumorale Depend Calibre de l éléctrode Nombre de ponctions Localisation sous capsulaire Prévention Minimiser le nombre de ponctions et le repositionnement de l éléctrode Trajet intraprenchymateux ( foie sain ) de l aiguille. Cautérisation du trajet de ponction

28 Evolution lente/ diagnostique parfois très longtemps après s le geste. CT Lésion nodulaire se réhaussant au temps artériel riel le long du trajet de l éléctrode ou dans une position gravido dépendanted

29 Dissimination diaphragmatique après plaie du diaphragme au scanner à 1ans Dissimination autours de la zone d ablation du fait de multiples repositionnements ( lésion mal visualisée) Dissimination sur le trajet de l aiguille

30 Cavités cardiaques Lésion du dôme du foie gauche Au décours du geste: Choc cardiogénique Signe droit, Tamponnade CT Hémopéricarde TTT Pas de drainage++++ Chirurgie en urgence Hémopéricarde au décours de La radiofréquence CT réalisé 1 mois après

31 Brûlure cutané Le plus souvent au niveau des plaques Parfois au niveau du point de ponction Facteur de risque Puissance élevée Long temps d ablation Prévention Surveillance T T des plaques Refroidissement à l aide serum glacé Traitement Tulles gras (au niveau des plaques) Brûlure au point de ponction

32 Conclusions La connaissance de l ensemble des complications,des facteurs de risque et les moyens de prévention doit être connue pour en diminuer le nombre. La clinique et l imagerie des complications de la RF doivent être connues pour un diagnostique précoce coce,, et une meilleure prise en charge.