Principes de la ventilation mécanique en néonatologie

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1 Principes de la ventilation mécanique en néonatologie Pr. K. MENIF - Pr. M.DOUAGI Service de réanimation pédiatrique polyvalente - Hôpital d enfants de Tunis Service de néonatologie-hôpital militaire de Tunis

2 Objectifs de la ventilation mécanique Améliorer les échanges gazeux: Amélioration de l oxygénation vasculaire Augmentation de l élimination du CO2 Diminuer le travail respiratoire: Diminuer la consommation d O2 liée à la respiration spontanée Diminuer la fatigue respiratoire Assurer une expansion pulmonaire adaptée

3 Rappels physiologiques

4 Relation pression/volume en ventilation mécanique

5 Compliance- Résistances Compliance C= V/ P VN: 1-2 ml/cmh2o/kg Les curares diminuent la Compliance Résistance: SIT et voies aériennes NN intubé par SIT 3mm: 20 cmh20/l/s NN en VS:2,7-4 cmh2o/l/s

6 Constante de temps Constante de tps: CxR Tps nécessaire pour que la Pression Alvéolaire atteigne 63% de la pression des VA proximales Tps expiratoire > tps inspiratoire

7 Oxygénation

8 Cycle de ventilation mécanique

9 Oxygénation Comment augmenter la pression moyenne?

10 Oxygénation

11 Elimination du CO2 VM = FR x (VT-VD)

12 Elimination du CO2

13 Interdépendance des paramètres d élimination du CO2 et de l oxygénation

14 Conséquences hémodynamiques de la ventilation mécanique La VM en pression positive est anti physiologique: Diminution du retour veineux Augmentation de la post charge du VD Trouble de la compliance du VG Diminution de la post charge du VG

15 La clé d une ventilation mécanique adaptée Regarder le thorax et l abdomen se soulever

16 Modes de ventilation mécanique conventionnelle Ventilation contrôlée (VC) Ventilation contrôlée intermittente (VCI) Ventilation assistée contrôlée (VAC) Ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI)

17 Aide inspiratoire

18 Respirateurs néonataux Débit continu fixe tout au long du cycle

19 Circuits de ventilation en réanimation néonatale

20 Système d humidificationréchauffement des gaz inspirés

21 Courbes de pression-débit-volume

22 Boucle pression-volume

23 Temps inspiratoire Temps inspiratoire normal Temps inspiratoire court

24 Temps inspiratoire Temps inspiratoire normal Temps inspiratoire long

25 Rôle d un Ti ou Te court

26 Détection des Fuites

27 Boucle pression-volume Aspect normal Surdistension

28 Approche pratique (1) Augmentation de la pression d insufflation: Amélioration de l oxygénation par augmentation de la pression moyenne Élimination du CO2 par augmentation du VT Risque de volotraumatisme: pneumothorax et DBP Intérêt de noter cliniquement l expansion du thorax Réduire la pression d insufflation après administration de surfactant

29 Approche pratique (2) PEP: Améliore V/Q par augmentation de la pression moyenne PEP très élevée peut altérer l oxygénation: Diminution du retour veineux,qc, DO2 Diminution de la perfusion pulmonaire par augmentation des résistances vasculaires Diminution du VT et augmentation de la PaCO2

30 Approche pratique (3) Fréquence respiratoire: VM = FR x VT Augmentation de la FR : baisse de la PaCO2 Baisse de la FR : augmentation de la PaCO2 FR très élevée: Risque de piégeage car Te court : baisse de la compliance Risque de baisser le VT car TI court

31 Approche pratique (4) Balance entre FiO2 et Pression moyenne Toxicité de l O2 : rétinopathie du prématuré, DBP Risque de pneumothorax avec des pressions d insufflation élevées

32 Stratégie ventilatoire Maladie des membranes hyalines: Utiliser la pression d insufflation qui permet un VT efficace (3-6ml/Kg) PEP:4-5 cmh2o Tolérer une PaCO2 entre mmhg Hypertension artérielle pulmonaire Assurer une bonne oxygénation:pao2: mmhg (FiO2; Pmax; PEP; NOi) ph:7,45-7,55 (FR; Pmax)

33 Pièges à éviter Se fier aux données recueillies par le moniteur et le respirateur pour interpréter une aggravation respiratoire brutale plutôt qu à l examen clinique du nouveau-né Méconnaître une défaillance du respirateur ou du circuit à l origine d une dégradation de l état respiratoire du nouveau-né Utiliser un nouveau mode de VM sans en comprendre les modalités de fonctionnement Différer le sevrage de la VM intérêt d une évaluation quotidienne

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