Salpingite : rôles de la coelioscopie

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1 Salpingite : rôles de la coelioscopie Dr AS AZUAR Nécessité d un outil diagnostique fiable. car Epidémiologie Problème de santé publique cas / an cas de stérilités tubaires - Pb liés aux complications/ séquelles / coût 1

2 Tableaux cliniques Aucun signe pathognomonique Beaucoup de formes silencieuses séquelles tubaires-infertilité IGH Pauci voire asymptomatiques dans 70% des cas IGH modérées 30% IGH sévères dans 5% Nombreux diagnostics différentiels Westrom, STD, 99 Critères diagnostiques - critères minimums : mobilisation douloureuse utérine ou annexielle - critères additionnels : la spécificité des critères minimums : HDLM, T>38,3, leucorrhées purulentes, CRP - critères spécifiques : signes histologiques d endométrite, critères microbiologiques, anomalies coelioscopiques Au total : tableaux polymorphes, diagnostic de certitude difficile Workowski, CDC, 2002 Examens bactériologiques Prélèvements : vagin, endocol, endomètre, urétre, +/- D.I.U Hémocultures Sérologies MST associées Bilan chez le(s) partenaires : ECBU, prélèvement urétral, sérologies. Au total, caractère peu contributif de ces prélèvements Cohen CR,

3 Examens radiologiques Échographie endovaginale: pyosalpinx, abcès ovarien ou du Douglas Diagnostic positif ( pachysalpinx ou hydrosalpinx) EEV Contributif ++ dans formes sévères TDM et EEV contributifs dans les diagnostics différentiels Nécessité d un outil fiable de surveillance. car Evolution guérison spontanée, avec ou sans séquelles pelviennes +++ complications aiguës : pelvipéritonite, choc septique, GEU passage à la chronicité : stérilité, douleurs chroniques Imprévisible 3

4 Nécessité d un outil thérapeutique fiable car ATB Recommandations européennes : fluoroquinolone-métronidazole (2006) Traitement probabiliste, large spectre, actif sur germes aérobies anaérobies Biantibiothérapie pendant 21 jours En cas de gonocoque, ceftriaxone IM (Rocéphine ) sera ajoutée et le même traitement sera prescrit au partenaire Evaluation initiale chirurgicale + ATB complications de 75% [1] [1] Judlin, 2009 Donc 4

5 Coelioscopie Gold standard : 3 indications formelles Doute diagnostique (forme atypique, diagnostic différentiel) Collection abcédée à l échographie Persistance des signes après 2-3 jours de traitement médical Limites Risque chirurgical et anesthésique Molander P, Obstet Gynecol 2003 Magnin G, 2002 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2003 Chevalier N, 2002 Sexual l y Transmi t t ed Di seases Treat ment Guidelines, 2006 Coelioscopie initiale Systématique pour certains, indication large chez la nulligeste, désir de grossesse ou doute diagnostique Controverse ++ (d abord moyens moins invasifs que coelioscopie) La Cœlioscopie s oppose à la tendance des anglosaxons de faire un tt d'épreuve systématique Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2003 Coelioscopie Intérêts multiples Diagnostique : diagnostic positif et différentiel Thérapeutique : adhésiolyse, drainage, exérèse, lavage péritonéal Pronostique : bilan lésionnel et II look [1] Thejls N, 2001 [2] Sivalingam N,

6 Les gestes à effectuer Traitement chirurgical - Inspection : stadification lésions tubaires, adhérences (scores ) - Prélèvements bactériologiques (avant ATB si possible) - Adhésiolyse : prudente ++ - Drainage collections pelviennes - Exérèse des lésions nécrotiques, annexectomie - Lavage péritonéal : sérum chaud Inspection Séméiologie coelioscopique Formes: - Stade 1 : catharrale (œdème tubaire, inflammation pelvienne) - Stade 2 : adhérences, pachysalpinx - Stade 3 : collections pelviennes (pyosalpinx, abcès annexiels complexes) - Syndrome de FHC DD 6

7 Stade I-catharrale Fausses membranes-nécrose Séméiologie coelioscopique Formes: - Stade 1 : catharrale (œdème tubaire, inflammation pelvienne) - Stade 2 : adhérences, pachysalpinx - Stade 3 : collections pelviennes (pyosalpinx, abcès annexiels complexes) - Syndrome de FHC DD 7

8 Stade II-Pachysalpinx Séméiologie coelioscopique Formes: - Stade 1 : catharrale (œdème tubaire, inflammation pelvienne) - Stade 2 : adhérences, pachysalpinx - Stade 3 : collections pelviennes (pyosalpinx, abcès annexiels complexes) - Syndrome de FHC DD Stade III-Pyosalpinx 8

9 Stade III-Pyosalpinx Séméiologie coelioscopique Formes: - Stade 1 : catharrale (œdème tubaire, inflammation pelvienne) - Stade 2 : adhérences, pachysalpinx - Stade 3 : collections pelviennes (pyosalpinx, abcès annexiels complexes) - Syndrome de FHC DD FHC 9

10 Séméiologie coelioscopique Formes: - Stade 1 : catharrale (œdème tubaire, inflammation pelvienne) - Stade 2 : adhérences, pachysalpinx - Stade 3 : collections pelviennes (pyosalpinx, abcès annexiels complexes) - Syndrome de FHC Eliminer les DD Diagnostic différentiel Les gestes à effectuer Traitement chirurgical - Inspection : stadification lésions tubaires, adhérences (scores ) - Prélèvements bactériologiques (avant ATB si possible) - Adhésiolyse : prudente ++ - Drainage collections pelviennes - Exérèse des lésions nécrotiques, annexectomie - Lavage péritonéal : sérum chaud 10

11 Prélèvements Les gestes à effectuer Traitement chirurgical - Inspection : stadification lésions tubaires, adhérences (scores ) - Prélèvements bactériologiques (avant ATB si possible) - Adhésiolyse : prudente ++ - Drainage collections pelviennes - Exérèse des lésions nécrotiques, annexectomie - Lavage péritonéal : sérum chaud Adhésiolyse 11

12 Les gestes à effectuer Traitement chirurgical - Inspection : stadification lésions tubaires, adhérences (scores ) - Prélèvements bactériologiques (avant ATB si possible) - Adhésiolyse : prudente ++ - Drainage collections pelviennes - Exérèse des lésions nécrotiques, salpingectomie - Lavage péritonéal : sérum chaud Traitement chirurgical Exérèse (salpingectomie) ou mise à plat? Etude rétrospective 60 abcès annexiels : - 25 incisions-drainages - 35 salpingectomies ou annexectomies Taux de succès idem [1] Buchweitz O, 2000 Les gestes à effectuer Traitement chirurgical - Inspection : stadification lésions tubaires, adhérences (scores ) - Prélèvements bactériologiques (avant ATB si possible) - Adhésiolyse : prudente ++ - Drainage collections pelviennes - Exérèse des lésions nécrotiques, annexectomie - Lavage péritonéal : sérum chaud 12

13 Intérêts du II look Intérêts du II look Indications : Patientes jeunes Désir ultérieur de grossesses Salpingite sévère Douleurs résiduelles [1] Tran DK, 2002 [2] G Le Bouedec, 1991 [3] Gerber, 1996 Intérêt du II look 3 à 6 mois après l épisode initial Gestes à réaliser : - Prélèvements bactériologiques - Adhésiolyse - Bilan tubaire : chirurgie tubaire distale pour les stades 1-2 FIV pour les stades 3-4 [1] Tran DK, 2002 [2] G Le Bouedec, 1991 [3] Gerber,

14 Intérêt du II look Intérêt ++ du II look dans les formes sévères Occlusions tubaires bilatérales levées : 10% salpingites peu sévères, 20% formes modérées et 32% formes sévères Des adhérences ont été levées dans 38% des cas En l absence de II look systématique : interventions pour infertilité ou douleur pelvienne dans 11.6% [1] Tran DK, 2002 [2] G Le Bouedec, 1991 [3] Gerber, 1996 INSPECTION ADHESIOLYSE 14

15 TEST AU BLEU TEST AU BLEU FIMBRIOPLASTIE 15

16 SALPINGECTOMIE vid2 CONCLUSIONS Diagnostic redressé Inspection, bilan lésionnel Tt curatif, potentialisation-adaptation ATB Amélioration pronostique 16