Assignation des plans Version 4

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1 Assignation des plans Version 4 Concepts, Normes et Utilisation Page 1

2 Introduction L'assignation des plans est une étape essentielle dans le processus de configuration des plans d'assurance pour le système d'adjudication. Cette étape sert à faire le pont entre Allegroupe Administration et Allegroupe Réclamation. L'assignation des plans se fait au niveau d'un contrat et devrait normalement se limiter à fournir les plans nécessaires aux garanties incluses dans le contrat concerné. Un autre volet très important, supporté par l'étape d'assignation est de fournir au système d'adjudication, la liste des plans applicables à travers le temps. Par exemple, on assigne un plan Accident-maladie à un contrat. Au moment du renouvellement, il y a beaucoup de changements concernant les limites annuelles des services. On doit donc créer un nouveau plan d'accident-maladie et assigner ce nouveau plan à l'entreprise mais pour la nouvelle période concernée. Le système connaît ainsi quels sont les plans applicables à l'adjudication des services selon les dates auxquelles ils ont été promulgués. Un autre volet essentiel supporté par l'assignation est l'assignation des plans au niveau de l'entreprise, d'une division et même d'une classe. Ce volet nous permet de gérer les différences de paramètres d'adjudication entre les divisions et/ou les classes. Page 2

3 Principes de base de l'assignation L'assignation est une étape assez simple mais pour bien l'exécuter, il faut comprendre les principes de base suivants : - on assigne des plans au niveau d'un contrat. - on assigne des plans au niveau d'une entreprise. Les plans, assignés au niveau d'une entreprise, vont s'appliquer par défaut à toutes les divisions et classes sous-jacentes. - on assigne des plans au niveau d'une division, si requis seulement. - on assigne des plans à une classe, si requis seulement. - pour assigner des plans à une classe, on n a pas besoin d'avoir des plans spécifiquement assignés à la division supérieure. - on utilise le terme «situation» pour référer à une entreprise, une division ou une classe. Cela facilite la discussion et évite les erreurs de compréhension. - on appelle bloc d'assignation la série de plans assignés pour une même situation. - on assigne aussi un nouveau bloc d'assignation à une même situation quand on procède à l'assignation de nouveaux paramètres suite à un renouvellement. Cette approche consiste en fait à créer un nouveau terme à une situation donnée. - un bloc d'assignation est de base ouvert. C'est-à-dire qu'il s'applique à partir de la date de début du terme mais n'a pas de date de terminaison comme telle. Le bloc s'applique toujours dans le futur. - suite à un renouvellement, s'il n'y a pas de changement, on n'a pas à créer un nouveau terme. - un bloc d'assignation contient de base trois sections. Une pour chaque garantie principale pour laquelle des paramètres doivent être assignés. Les trois garanties concernées sont : médicaments, soins dentaires et accident-maladie. - un bloc contient toujours les trois garanties décrites ci-haut. Si seulement l une de celles-ci est couverte, on dit que les autres sont non couvertes. - cette approche permet au système de savoir si une garantie est couverte ou non. En l'absence d'une telle position, le système d'adjudication réagit en disant qu'il manque une table d'assignation. En effet, le système d'adjudication est structuré pour prendre une décision sur une position qu'on lui fournit. On doit donc lui fournir cette position. Page 3

4 Écran d'assignation Toutes les activités d'assignation se font par l'entremise de l'écran suivant : Dans le haut de l'écran, on retrouve l'identification de l'entreprise sur laquelle on est en train de travailler. La ligne suivante affiche le nom de l'assureur du contrat sur lequel on travaille. La troisième ligne est en fait un champ de sélection qui nous permet de sélectionner la situation pour laquelle on veut assigner un bloc d'assignation. En dessous, sous le panneau appelé Édition, on retrouve trois onglets, un pour chaque garantie. Page 4

5 Onglet Médicament L'onglet Médicament sert à saisir les paramètres requis pour l'adjudication des items Médicaments. Le premier champ indique si la garantie est couverte ou non, d'une manière générale. Les autres champs servent à : Plan Paramètres Sert à saisir le plan applicable On discutera de ce point plus tard. % Couverture Le % applicable au paiement FI FR La franchise individuelle applicable La franchise de "regroupement" applicable, s'il y a lieu Page 5

6 Onglet Accident-Maladie L'onglet Accident-Maladie sert à saisir les paramètres requis pour l'adjudication des items d'accident-maladie. Le premier champ indique si la garantie est couverte ou non, d'une manière générale. Les autres champs servent à : Plan Type de chambre Détail du plan AM Sert à saisir le plan applicable On indique ici le type de chambre payée par le système au moment d'une hospitalisation Affiche les détails des services médicaux du plan choisi Page 6

7 Onglet Soins Dentaires L'onglet Soins dentaires sert à saisir les paramètres requis pour l'adjudication des items Soins Dentaires. Les principes servant à maîtriser cet onglet sont les suivants : - la garantie SOINS DENTAIRES est subdivisée en sous-garantie : - Préventif - Soins de base - Restauration mineure - Restauration majeure - Prothèse dentaire - Orthodontie - le pourcentage applicable doit être assigné par sous-garantie. - on indique si une sous-garantie est couverte ou non. - outre le pourcentage applicable, on indique au système certains autres paramètres numériques comme la franchise applicable ainsi que le montant annuel applicable. Page 7

8 - ces paramètres numériques additionnels peuvent s'appliquer soit globalement ou encore, sous-garantie par sous-garantie. - En utilisant les bons paramètres, il y a moyen de regrouper les sous-garanties selon une multitude de manières nous permettant ainsi de supporter diverses variantes de programmes d'assurance. Page 8

9 Gestion des dates Création d'un premier terme pour une situation donnée En sélectionnant une situation pour laquelle aucun bloc d'assignation n'a été précédemment assigné, le système commence la création d'un nouveau bloc d'assignation en demandant une date. Cette date sert à indiquer au système d'adjudication à partir de quelle date les plans assignés s'appliquent. Suite à la création d'un tel terme, on peut changer la date de début en utilisant le bouton adjacent au champ «date». Création d'un deuxième terme pour une situation donnée Suite à un renouvellement avec modification de certains paramètres, on doit créer un nouveau terme en utilisant le bouton. Le système demande ainsi une date qui doit absolument être ultérieure à la date début du terme précédent. Avec cette date, le système termine le terme courant en y appliquant une date finale qui est en fait, la date de début du nouveau terme moins une journée. Ensuite, il crée un nouveau terme ayant comme date de début la date fournie. Changement des dates de début Il est possible de modifier les dates de début d'un terme en utilisant la fonction appropriée qui est adjacente au champ date début. Un tel changement de date peut être effectué aussi bien sur le premier terme que sur tous les autres termes ultérieurs. Par contre, selon le terme, le système va réagir avec une légère différence. S'il s'agit du premier terme, la modification va s'effectuer simplement. S'il s'agit par contre d'un autre terme, le système va aussi modifier la date de fin du terme précédent. Page 9

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