Procès du HES 130/0.4 pour coups et blessures involontaires ayant entraîné la mort.

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1 Procès du HES 130/0.4 pour coups et blessures involontaires ayant entraîné la mort. Jean- Sébas;en Lebon, M.D., F.R.C.P.C., B Pharm Assistant professeur Département d anesthésiologie Directeur du programme Ins;tut de Cardiologie de Montréal Université de Montréal 1

2 U,lisa,on solu,on de remplacement volémique (SAFE trips 2010) 0,9 0,8 0,7 Crystalloid Colloid Blood 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Australia Canada China Denmark France Germany Great Britain Hong Kong Italy New Zealand Sweden Switzerland USA Other European countries Other countries All countries combined 2

3 Chefs d accusa,on 1. Coups et blessures 1. Saignement 2. A_einte rénale avec ou sans thérapie de remplacement rénal 2. Homicide involontaire 3

4 4

5 Défense 1. Ne pas se laisser influencer par l opinion d experts 2. Interpréter les évidences 3. Se baser sur les règles de base de l administra;on des médicaments 5

6 Ne pas se laisser influencer par l opinion d expert 6

7 Interpréter les évidences Il y a deux types de clinicien:! Celui qui base sa pratique sur les résultats des études prospectives randomisées! et! Celui qui se base sur son interprétation des résultats des études prospectives randomisées selon ses connaissances en physiologie et pharmacologie.! Can Ince, Bruxelles, mars 2013

8 BMJ: Dec 2003 Des données observa;onnelles indiquent que l'u,lisa,on du parachute est associée dans certains cas à la mort et les traumas majeurs surtout lors de mal fonc;onnement et complica;ons iatrogéniques. Quelques histoires de cas nous indique que la chute libre sans parachute n'est pas inévitablement relié à la mort ou un trauma majeur.

9 Témoins VISEP 6S CHEST CHRISMAS CRYSTAL RAFTING PRIME 9

10 Se baser sur les règles de base de l administra,on des médicaments 10

11 Le bon Pa,ent VISEP SEPSIS SÉVÈRE Sepsis avec a2einte 1 organe CRYSTMAS 11

12 Le bon Pa,ent 6S 12

13 Le bon Pa,ent CHEST CRITÈRES D INCLUSION Pa;ents admis aux soins intensifs Jugement clinique de besoin de réplé;on volémique 13

14 Le bon Pa,ent CHEST 14

15 Le bon Pa,ent CHEST 15

16 Le bon PATIENT

17 Le bon MÉDICAMENT Innocuité Efficacité 17

18 Le bon MÉDICAMENT 18

19 Le bon MÉDICAMENT 19

20 Le bon MÉDICAMENT CRYSTMAS 20

21 Le bon MÉDICAMENT VISEP 21

22 Le bon MÉDICAMENT 22

23 Le bon MÉDICAMENT 23

24 Le bon MÉDICAMENT PRIME Effets d une dose croissante de colloïde dans l amorce de CEC Serum lactate (mmol/l) HES (24 patients) BAL (25 patients) CRYST (27 patients) 1,05 1,28 1,48 HES vs. CRYST:0.003 HES vs. BAL:0,011 BAL vs. CRYST: 0,1621 p Additionnal crystalloid CPB (ml) Additionnal HES CPB (ml) Fluid balance CPB (ml) Decrease in Hb (%) 189,6 456,0 925,9 HES vs. CRYST <0,0001 HES vs. BAL:0,0385 BAL vs. CRYST:0, ,5 82,0 194,4 HES vs. CRYST:0,0017 HES vs. BAL:0,0917 BAL vs. CRYST:0, ,2 1525,8 2182,5 HES vs. CRYST <0,0001 HES vs. BAL:0,0385 BAL vs. CRYST:0, ,7 26,9 22,1 0,0695 Belda 201? 24

25 Le bon MÉDICAMENT VISEP 25

26 Le bon Médicament 6S 26

27 Le bon Médicament 6S 27

28 Le bon Médicament CHEST 28

29 Le bon Médicament CHEST 29

30 Le bon Médicament CRYSTAL 30

31 Le bon MÉDICAMENT 60 Mortalité Chirurgie Cri;que Sepsis sévère 31

32 Le bon MÉDICAMENT SEPSIS Volume circulant inchangé Augmenta;on volume du réservoir SAIGNEMENT Diminu;on du volume circulant Volume du réservoir inchangé 32

33 Le bon MÉDICAMENT 33

34 Le bon MÉDICAMENT 34

35 Le bon MÉDICAMENT 35

36 Le bon MÉDICAMENT 36

37 Le bon MÉDICAMENT 37

38 Le bon MÉDICAMENT 38

39 La bonne DOSE Dans les études cliniques, le ra;o crystalloïdes/colloïdes pour a_eindre des objec;fs prédéterminés de réplé;on volémique varie entre 1,6 à 2,1 39

40 La bonne DOSE Low dose < 22cc/Kg 40

41 La bonne DOSE 41

42 La bonne DOSE 42

43 Le bon MOMENT 43

44 Le bon MOMENT 44

45 Le bon MOMENT 45

46 Les évidences Les récentes études randomisaient des pa;ents majoritairement sep;ques. Une minorité de pa;ents chirurgicaux et encore moins de chirurgies élec;ves. Le besoin de réplé;on volémique chez ces pa;ents était souvent mal défini. Les pa;ents étaient dans un état cri;que avec de mul;ples comorbidités et fréquemment une a_einte rénale. Il est impossible d appliquer directement les conclusions de ces études aux pa;ents en salle d opéra;on. 46

47 Les évidences Le HES 130/0,4 semble avoir une poten;el de réplé;on volémique supérieur aux crystalloïdes. Il devrait être u;lisé pour une réplé;on de perte absolue de volume sanguin seulement. Son u;lisa;on devrait être fait avec un monitoring des indices de remplissage ou de perfusion. La quan;té minimale de HES devrait être u;lisée pour a_eindre les objec;fs de réplé;on volémique. 47

48 Les évidences Il ne devrait pas être u;lisé dans les cas de sepsis. Il ne devrait pas être u;lisé chez des pa;ents avec une fonc;on rénale altérée. La fonc;on rénale devrait être monitorisée chez les pa;ents qui reçoivent du HES 130/0,4. La créa;nine est un critère de suivi objec;f tandis que le besoin de TRR est subjec;f Le risque accru de TRR pourrait être secondaire à une augmenta;on de la pression veineuse ou de l hypervolémie 48

49 Délibéra,on du jury Devrait- on encore ujliser du HES 130/0.4 dans le traitement de l hypovolémie secondaire au saignement chez les pajent sans contre- indicajons programmé pour une chirurgie? Délibéra;on Conférence de Paris - Traité de Versailles

50 Délibéra,on du jury NOUVELLES ÉVIDENCES 1. M.A.R.C.O. 1. MÉTA- ANALYSE 1235 pajents admis pour chirurgie recevant HES 2. Pas de différence mortalité et a2einte rénale 2. ARISCAT 1. banque de donnée prospecjve 2462 pajents de chirurgie générale 2. Pas de différence mortalité 3. Zampieri 1. Étude retrospecjve 385 pajents chirurgie oncologique 2. Pas de différence mortalité 4. RAFTING sous- groupe chirurgical 1. Pas de différence de mortalité 5. PASS pajents pédiatriques admis pour chirurgie 2. Dose < 20ml/Kg 3. Pas de différence de mortalité 50

51 Risques versus bénéfices pour le pa,ent 51

52 Un pe,t cas pour nos experts.. F 55 ans ASA II, HAT- SOB pour néo 1300 cc de pertes sanguines TA 85/45, pouls 98, Hb cc Lactate Ringer On con,nue avec des colloïdes, des amines, plus de cristalloïdes??

53 Pendant que vous y êtes H 63 ans RAAA HTA DB IIb IRC créat 164 Pertes sanguines 2000 cc Déclampage il y a dix minutes TA 85/45, Pouls 98, Hb 93 LR 4000 cc

54 Qui est le coupable? Le HES 130/0,4 ou celui qui l ujlise (inadéquatement) 54