DEMANDE DE BOURSES D ÉTUDES ANNÉE SCOLAIRE

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1 DEMANDE DE BOURSES D ÉTUDES ANNÉE SCOLAIRE Section 1 Identification des élèves à charge fréquentant le Collège et pour lesquels une bourse d études est demandée A- IDENTITÉ DE L ÉLÈVE Nom de famille de l élève Prénom usuel de l élève Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Adresse (no civique, rue, app.) Ville, province Code permanent de l élève Sexe F : M : No téléphone ( ) Code postal B- IDENTITÉ DE L ÉLÈVE Nom de famille de l élève Prénom usuel de l élève Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Adresse (no civique, rue, app.) Ville, province Code permanent de l élève Sexe F : M : No téléphone ( ) Code postal C- IDENTITÉ DE L ÉLÈVE Nom de famille de l élève Prénom usuel de l élève Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Adresse (no civique, rue, app.) Ville, province Code permanent de l élève Sexe F : M : No téléphone ( ) Code postal Section 2 Identification des parents 2.1 Situation des parents Père Nom et prénom Occupation Situation de famille Marié Veuf Séparé Divorcé Décédé Conjoint de fait Depuis le Mère Nom et prénom à la naissance Occupation Situation de famille Mariée Veuve Séparée Divorcée Décédée Conjointe de fait Depuis le Page 1

2 2.2 Conjoint (e) de fait du parent demandeur (si l élève demeure avec le parent demandeur) Nom et prénom Occupation Situation de famille Marié Veuf Séparé Divorcé Décédé Conjoint de fait Depuis le 2.3 Enfants à la charge des parents (incluant l élève ou les élèves décrits à la section 1) NOM (S) ET PRÉNOM (S) Enfants résidant au foyer ÂGE NOM DE L ÉTABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT FRÉQUENTÉ ACTUELLEMENT NIVEAU * A B C NOM (S) ET PRÉNOM (S) Enfants résidant hors du foyer ÂGE NOM DE L ÉTABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT FRÉQUENTÉ ACTUELLEMENT NIVEAU * A B C * A = âge préscolaire ou maternelle B = primaire ou secondaire C = postsecondaire Page 2

3 2.4 Revenus des parents pour l année 2014 (du 1er janvier au 31 décembre) IMPORTANT À l aide de vos déclarations de revenus du Québec de l année 2014, veuillez compléter les renseignements suivants et annexer une copie de la première page (page d identification) de votre déclaration de revenus, une copie complète des avis de cotisation du gouvernement provincial pour l année 2014 et une copie de votre compte de taxes municipales 2015 si vous êtes propriétaire de votre résidence (que nous conserverons dans le dossier). À défaut d annexer ces copies, votre demande ne sera pas étudiée. Revenu net Ligne Père Mère Montant servant à établir le revenu net (ligne 275) 1 Conjoint de fait Revenus de pension alimentaire non imposables 2 Dépenses de pension alimentaire non déductibles 3 Total du revenu net (ligne 1 + ligne 2 - ligne 3) $ $ $ Si vous êtes séparés (es) ou divorcés (es), recevez-vous un remboursement d une portion des frais de scolarité? Oui Non Si oui, quel est ce montant Père Mère Conjoint de fait, s il y a lieu Employeur actuel Nom, adresse et n o de téléphone Employeur actuel Nom, adresse et n o de téléphone Employeur actuel Nom, adresse et n o de téléphone Page 3

4 2.5 Bilan de la situation financière des parents au 1er septembre 2015 ACTIFS au 1 er septembre 2015 Inscrire un montant ou 0 Père Mère Conjoint (e) de fait 1. Argent en main, en banque, à la caisse populaire $ $ $ 2. Placements (actions, obligations, prêts, etc.) $ $ $ 3. Fonds de pension et REER $ $ $ 4. Automobile (valeur marchande) $ $ $ 5. Évaluation municipale de la résidence principale et son terrain $ $ $ 6. Autres immeubles, terrains, bâtisses selon l évaluation municipale $ $ $ 7. Autres actifs. Spécifiez : $ $ $ Total des actifs $ $ $ PASSIFS au 1 er septembre 2015 Inscrire un montant ou 0 Conjoint (e) Père Mère de fait 1. Solde des emprunts à court terme de la banque, de la caisse populaire ou de sociétés de prêts $ $ $ 2. Solde de comptes, de billets, d effets et de cartes de crédit $ $ $ 3. Solde des emprunts (automobiles, roulotte, etc.) $ $ $ 4. Solde des hypothèques à payer sur terrains, bâtisses, etc. (inclure une copie de votre solde hypothécaire) $ $ $ 5. Autres dettes. Spécifiez : $ $ $ Total des passifs $ $ $ 2.6 Renseignements complémentaires : en 2015, expliquez-nous s il y a eu des changements majeurs dans votre situation financière ou familiale depuis votre déclaration d impôt 2014 (ex. perte d emploi, séparation, maladie, etc.) (Au besoin, joindre une feuille) Page 4

5 2.7 Déclaration des parents Je déclare que les renseignements fournis dans ce formulaire et dans les documents dont je suis l auteur sont véridiques, exacts et complets et que les attestations jointes proviennent officiellement des autorités qui doivent les émettre. Je reconnais que cette déclaration a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment en conformité aux lois du Québec. Une déclaration mensongère peut entraîner le remboursement partiel ou total de la bourse reçue. Tous les frais facturés par le Collège sont acquittés. De plus, je m engage à collaborer avec le Collège et d assurer un suivi académique et disciplinaire auprès de mon enfant. Date Signature du père Signature de la mère Signature de conjoint (e) de fait LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS DEMEURERONT STRICTEMENT CONFIDENTIELS. Dans le présent document, le masculin est utilisé sans aucune discrimination et dans le seul but d'alléger le texte. Page 5

6 Section 3 Situation de l élève 3.1 Revenus provenant d emplois divers, bourses et autres revenus Élève décrit à la section 1 A Revenus bruts provenant d emplois Revenus gagnés du 1 er janvier au 30 septembre 2015 $ Revenus prévus au 1 er octobre au 31 décembre 2015 $ Total : Bourses (reçues ou à recevoir) d autres sources que celle du Collège de l'assomption : bourses accordées par des associations, des fondations, des firmes privées, etc. Autres revenus TOTAL DES REVENUS : Signature de l élève Date Élève décrit à la section 1 B Revenus bruts provenant d emplois Revenus gagnés du 1 er janvier au 30 septembre 2015 $ Revenus prévus au 1 er octobre au 31 décembre 2015 $ Total : Bourses (reçues ou à recevoir) d autres sources que celle du Collège de l'assomption : bourses accordées par des associations, des fondations, des firmes privées, etc. Autres revenus TOTAL DES REVENUS : Signature de l élève Date Élève décrit à la section 1 C Revenus bruts provenant d emplois Revenus gagnés du 1 er janvier au 30 septembre 2015 $ Revenus prévus au 1 er octobre au 31 décembre 2015 $ Total : Bourses (reçues ou à recevoir) d autres sources que celle du Collège de l'assomption : bourses accordées par des associations, des fondations, des firmes privées, etc. Autres revenus TOTAL DES REVENUS : Signature de l élève Date Page 6

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