RAPPORT DE STAGE DE FORMATION PROFESSIONNELLE

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1 RAPPORT DE STAGE DE FORMATION PROFESSIONNELLE REDACTION DE RAPPORT D ACTIVITES-GESTION DES AFFILIES ET PRESTATIONS SAMAROU Kagnighan 2017

2 REMERCIEMENTS J adresse mes remerciements à : Madame le directeur général de l INAM ; L équipe de cellule et Expertise&COOPAMI pour son appui multiforme ; La Caisse Auxiliaire d Assurance Maladie-Invalidité ; L Union Nationale des Mutuelles Libres ; L Institut de Formation de l Administration fédérale. Page 2

3 I. Sommaire Introduction 4 I. Du déroulement du stage 5 II. Comparaison entre le Togo et la Belgique 6 III. Suggestions d amélioration ou recommandations 8 Conclusion 11 Page 3

4 Introduction Ce document est un rapport de stage de formation professionnelle destiné à faire une comparaison entre le système belge d assurance maladie et celui du Togo. Le stage a porté également sur le renforcement des capacités sur la production commentées de données en matière de gestion du risque dans le cadre d un rapport d activités. Page 4

5 I. Du déroulement du stage Le stage de formation professionnelle a duré deux semaines. Au cours du stage les présentations suivantes ont été réalisées : Présentation de l assurance maladie au Togo : le rôle de l INAM et de la direction gestion des bénéficiaires et Mas gestion ; Introduction à l assurance maladie en Belgique ; Présentation des rapports d activités de l INAMI et autres institutions ; Présentation du rapport d activités de la direction gestion des bénéficiaires de l INAM ; Focus sur la gestion des prestations en Belgique : les conventions avec les prestataires de soins, la nomenclature et les tarifs ; Système d information-rapport d audit permanent ; Comment organiser une journée de travail gestion du temps. A ces modules s ajoutent des cours de remise à niveau en Word et Excel et deux visites respectivement à la Caisse Auxiliaire d Assurance Maladie-Invalidité et l Union Nationale des Mutuelles Libres. A travers cet agenda, les objectifs poursuivis sont : Connaître l INAM et le système de santé togolais et identifier les difficultés de la direction gestion des bénéficiaires ; Connaître l INAMI et le système de santé belge ; Identifier les similitudes et différences entre les deux systèmes ; Comprendre les messages dans un rapport ; Identifier les points à améliorer dans le rapport d activités ; Comprendre l importance dans le système belge des conventions avec les prestataires, d une nomenclature des prestations, d un tarif national couvrant les coûts et de l implication des prestataires de soins et des mutuelles dans la gestion de l assurance maladie ; établir les différences avec le Togo ; Identifier les différences entre le système belge et le système togolais et identifier des pistes d améliorations ; Comprendre la gestion des affiliés et des prestations dans une mutuelle en Belgique et le rôle du système d information ; Connaître et appliquer les bases fondamentales pour l utilisation de Word et Excel (graphiques, formules/layout) ; Connaître quelques techniques et attitudes pour mieux gérer son temps. Page 5

6 Pour matérialiser l atteinte de ces objectifs, nous proposons un développement autour de deux (02) axes essentiels : Comparaison du système d assurance soins de santé belge et le système d assurance soins de santé togolais ; Recommandations. II. Comparaison entre le Togo et la Belgique L architecture du système d assurance soins de santé en Belgique se distingue de celle du Togo. L analyse comparative portera sur le fonctionnement et l organisation des deux systèmes. Plan institutionnel Dans le système belge, l Office national de sécurité sociale (ONSS) et l Institut national d assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI) s occupent de la collecte des fonds, à laquelle s ajoute les financements alternatifs. L ONSS est l organisme percepteur des cotisations sociales des travailleurs salariés et fonctionnaires et l INASTI celui des travailleurs indépendants au titre des branches suivantes : pensions, assurance maladie-invalidité-soins de santé, assurance maladieinvalidité-indemnités, chômage, maladies professionnelles et accidents de travail. L ensemble des cotisations sociales de santé collectées est versé à l Institut national d assurance maladie et invalidité (INAMI) qui en fait la répartition entre les sept (07) organismes assureurs suivants leurs besoins réels déterminés en fonction de l effectif de la population assurée et du profil de consommations. L INAMI est un organe de régulation d assurance soins de santé. A ce titre son intervention porte notamment sur la fixation annuelle de la répartition du budget des soins de santé entre les différents secteurs, le suivi mensuel des dépenses de remboursement des soins de santé en fonction des limites budgétaires, l élaboration de la réglementation et des textes législatifs, la détermination du panier de soins remboursés par l assurance et la fixation des tarifs en concertation avec les différents acteurs, le contrôle médical, etc. Il s agit d une régulation de veille permanente visant à alerter les acteurs du système des risques éventuels et potentiels. En tant qu organe de régulation, l INAMI n a pas contact avec les assurés sociaux mais il veille à ce que l assuré social ait effectivement accès aux soins de santé de qualité qui sont nécessaires et obtienne un remboursement. En dehors de l INAMI, il existe un organe de contrôle en Belgique. C est l Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités (OCM). Les missions principales de l OCM, qui est un organe fédéral, sont les suivantes : veiller à ce que les services et activités mis en place par les Page 6

7 mutualités, les unions nationales et les mutuelles respectent la loi et contrôler la validité de la composition du fonctionnement des assemblées générales et des conseils d administration des mutualités et unions nationales. Enfin les mutuelles exécutent l assurance obligatoire soins de santé de base et offrent également l assurance complémentaire de base. Les mutualités constituent le front office et de ce fait s occupent de l immatriculation et du remboursement des assurés sociaux. Les mutuelles remboursent les dispensateurs de soins et jouent le rôle de défenseurs des droits des assurés en cas d un traitement jugé inadéquat. Dans le système togolais, l Institut national d assurance maladie (INAM) cumule une certaine régulation, l inscription des assurés sociaux, le recouvrement des cotisations et le paiement des prestataires de soins. Il n existe ni assurance complémentaire ni financements alternatifs à au Togo. Mode de paiement En Belgique, le remboursement et le tiers payant sont tous les deux pratiqués mais à des prestations bien définies. Le législateur a retenu le tiers payant pour les hospitalisations et les médicaments afin de faciliter l accès aux soins de santé. Généralement, les sommes à débourser pour ces prestations sont élevées. Le remboursement est utilisé quand il s agit d une consultation chez les médecins généralistes. Dans le système belge, les tarifs sont uniques partout sur le territoire national. Qui plus est ces tarifs sont opposables aux dispensateurs de soins conventionnés, synonyme de sécurité tarifaire au profit des assurés sociaux. C est dire que le conventionnement en Belgique est la traduction d un engagement mutuel ente les organismes assureurs et les dispensateurs de soins sous l égide de l INAMI. Au Togo, seul le tiers payant est admis. Les médicaments sont remboursés suivant le principe du service médical rendu du médicament en fonction duquel les prix base de remboursement (PBR) sont fixés. En dehors des médicaments, les autres prestations sont servies à leurs prix publics de cession dans le public et avec une différence à la hausse dans le privé. Le décret fixant le régime de partenariat entre l INAM et les formations sanitaires du 09 mars 2011 précise que les conventions de partenariat entre l INAM et les formations sanitaires publiques d une part et l INAM et les formations sanitaires privées d autre part doivent être conformes audit décret. Il prévoit les modalités de paiement de prestataires de soins, les taux de remboursement, les tarifs etc. Le conventionnement se résume à des formalités administratives et aux visites des structures à conventionner pour vérifier leur plateau technique. Page 7

8 Concertation Il existe un cadre de concertation inclusif dans le système belge. Ce cadre est animé par l INAMI qui fait office d arbitre ou de conciliateur. Ce cadre réunit les organismes assureurs, les représentants du gouvernement, les représentants d employeurs, les dispensateurs de soins et les représentants des travailleurs (fonctionnaires, salariés et indépendants) dans le cadre de l INAMI pour arrêter les budgets, les tarifs et le panier de soins. Dans le système togolais, il n existe pas un véritable cadre de concertation. L INAM, organe de régulation et de gestion d assurance soins de santé, prend en vertu des textes sur le régime obligatoire d assurance maladie et en cas de besoin, l initiative de modification du panier de soins ou des tarifs ou encore du taux des cotisations en faisant valider sa proposition par le conseil d administration. Depuis l existence de l INAM, l on n a eu recours qu à la modification des tarifs. Couverture de la population et assurance maladie obligatoire ou volontaire En Belgique, l assurance soins de santé est obligatoire et universelle (99%); au Togo, elle est aussi obligatoire certes, mais elle ne couvre que la population togolaise des administrations publiques et assimilées (4%). III. Suggestions d amélioration ou recommandations Elles se situent à huit niveaux : Immatriculation C est une nécessité pour l INAM d immatriculer tous les cotisants afin d offrir à ceux-ci le statut d assuré sociaux. L immatriculation de tous les cotisants permettra de faire une véritable analyse comparative entre des dépenses de santé et les cotisations encaissées dans une perspective d équilibre financier. A défaut, l ensemble des cotisations encaissées serviraient uniquement aux dépenses de santé des cotisants immatriculés. Pour éviter les doublons, nous proposons que le projet d identifiant unique des cotisants se concrétise car dans le système belge c est le numéro national unique qui est utilisé par les mutualités pour enrôler les assurés sociaux. Page 8

9 Production des données sur la population assurée Il s agira de faire de la production des données chiffrées sur les bénéficiaires un indicateur de gestion du risque maladie et un outil d aide à la prise de décision. Pour y arriver, le profilage des bénéficiaires selon le sexe, l âge, le type d agent, la résidence et l employeur s avère nécessaire. Ces données seront exploitées par les départements gestion des prestations et du contrôle médical et qualité des soins. Système d information Ce n est plus un secret pour personne que le logiciel Mas gestion ne sert qu à immatriculer et à saisir les factures. C est une nécessité aujourd hui de le faire évoluer ou de le remplacer par un entrepôt de données (DataWarehouse) avec un logiciel d extraction de données. Le SI de l INAM se caractérise par son incapacité à fournir les données plus ou moins logiques et organisées en temps réel. Cadre de concertation permanent Ce cadre inclusif doit regrouper les représentants des organes de gouvernance et les délégués des prestataires de soins conventionnés ainsi que des assurés. L objectif est de faire des prestataires de soins et des assurés de vrais partenaires du système d assurance soins de santé au Togo. Au-delà, ce sera des rencontres d échanges avec les partenaires de premier plan que sont surtout les prescripteurs pour recueillir les difficultés et obtenir leur adhésion à l amélioration de la prise en charge des assurés sociaux et à la lutte contre la fraude. Elaboration du budget Le budget est élaboré à l INAM chaque année. Nous proposons une approche scientifique d élaboration du budget qui est basée sur l historique des dépenses de santé. C est une technique de prévisions budgétaires qui se fonde sur les coûts moyens par type de prestation, les fréquences de consommation et les caractéristiques de la population assurée. Création d un service gestion du risque maladie (actuariat) La gestion du risque maladie renvoie au suivi des dépenses de santé et des consommations. L extension à court ou long terme du régime obligatoire d assurance maladie que gère l INAM ne saurait être un succès sans que la gestion du risque maladie ne soit au cœur du métier. Page 9

10 Rapport d activités de l INAM Le stage nous a permis d améliorer substantiellement le rapport d activités exercice 2014 de la direction gestion des bénéficiaires (DGB) et cet acquis sera perpétué. Il nous a été donné de relever que 15% des cotisants ne sont encore immatriculés et l inexactitude et/ou l indisponibilité des données chiffrées. La rédaction d un rapport consolidé d activité s avère très utile pour rendre compte à l autorité mais pour mesurer notre propre performance dans l atteinte de nos objectifs. Ce rapport pourra faire l objet de diffusion auprès des partenaires techniques et financiers et des bénéficiaires. Gestion du temps La formation en gestion du temps d une durée de deux (02) heures apporte des solutions. C est une formation gratuite de deux (02) jours qui est périodiquement organisée à l intention des agents fédéraux belges. Nous proposons que les démarches soient entreprises auprès de l Institut de Formation de l Administration Fédérale (IFA) par l intermédiaire de COOPAMI en vue d une session de formation délocalisée au Togo au profit d un plus grand nombre de travailleurs de l INAM. Page 10

11 Conclusion Ce fut un programme taillé sur mesure qui a renforcé mes capacités d analyse dans le processus de rédaction d un rapport d activités d un organisme de sécurité sociale en assurance soins de santé. Toutes les thématiques abordées au cours du stage m ont permis de capitaliser des connaissances grâce auxquelles j ai acquis une appréhension nouvelle de notre mission à l INAM. Page 11