Foie et voies biliaires

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1 Foie et voies biliaires 1 Foie 1.1 Introduction Le foie est la plus volumineuse glande de l organisme. Il est annexé au tube digestif. Ses fonctions sont très nombreuses. Il intervient, entre autres, dans le métabolisme de glucides, des lipides et des protéines et dans la transformation de la bilirubine, dans le stockage d éléments, dans la destruction de certaines cellules et dans la détoxication de l organisme. Il est alimenté par la veine porte et se draine dans le système cave. Il sécrète la bile qui s écoule dans les voies biliaires pour être déversée dans le tube digestif (figure 1). Le foie est situé dans l hypochondre droit dont il occupe toute la place. Il se prolonge dans l épigastre et atteint l hypochondre gauche. A l état normal, il n est donc pas palpable. Il est mat à la percussion. Ses pathologies les plus fréquentes sont le cancer (primitif ou métastase), les hépatites (alcoolique ou infectieuse), les cirrhoses et les fractures traumatiques. Figure 1 : Mise en place du foie et des voies biliaires

2 1.2 Morphologie externe Il est de surface lisse, rouge brun. Son poids moyen est de 1,5 kilogramme (dont la moitié au deux tiers est le poids du sang qu il contient). Il a une forme ovoïde, semblable à la moitié d un ballon du rugby coupé obliquement. Sa largeur moyenne est d environ 30 centimètres, sa hauteur moyenne est d environ 16 centimètres et son épaisseur moyenne est d environ 8 centimètres. Il est formé d une grosse extrémité droite qui s affine vers la gauche. Il possède deux faces, diaphragmatique et viscérale, et deux bords, antérieur et postérieur. La face diaphragmatique est convexe. Elle est à la fois postérieure, supérieure et antérieure. La face viscérale est la face inférieure. Elle est orientée en bas, à gauche et en arrière, de sorte que le bord antérieur cache la face inférieure. Le bord antérieur est palpé sous le grill costal en cas d hépatomégalie. Le bord postérieur est en rapport avec la veine cave inférieure qui reçoit les veines de drainage de la glande (figure 2). Figure 2 : Schéma en coupe sagittale droite Le foie est divisé en deux lobes, droit et gauche par le ligament falciforme ou ligament suspenseur du foie. Ce ligament est constitué par le reliquat de la veine ombilicale ou ligament rond, tapissé des deux replis péritonéaux (figure 3). Le ligament rond s étend de la face inférieure du foie à l ombilic. Les replis et accolements péritonéaux sont essentiels à la fixité du foie, qui est donc unit au diaphragme. Les replis péritonéaux se poursuivent de chaque côté du ligament falciforme par les ligaments triangulaires. Le foie suit donc les mouvements de la respiration. Pour palper son bord antérieur, il faut demander au patient une inspiration.

3 Figure 3 : Vue antérieure du foie La face postérieure est divisée en deux, comme pour les lobes, par le reliquat du canal veineux (figure 4). Elle est marquée à gauche par l empreinte oeso-gastrique et le ligament triangulaire gauche. Elle est marquée à droite par l empreinte surrénalo-rénale, par la veine cave inférieure (parfois entourée complètement de parenchyme hépatique) et par le ligament triangulaire droit. Le repli péritonéal entourant la veine cave inférieure est le ligament coronaire du foie. Entre la veine cave inférieure et le reliquat veineux, le péritoine s invagine vers le haut pour former le récessus supérieur de la bourse omentale. Les ligaments triangulaires forment alors une zone dépéritonéisée appelée aera nuda.

4 Figure 4 : Vue postérieure du foie La face viscérale est marquée par deux sillons sagittaux et un sillon transversal. Le sillon sagittal droit correspond à l empreinte de la vésicule biliaire et se prolonge en arrière vers l empreinte de la veine cave inférieure. A droite de ce sillon, la face inférieure est marquée par l empreinte du rein droit et par l empreinte de l angle colique droit. Le sillon sagittal gauche est marqué par le ligament rond qui s étend de l avant à l arrière. A gauche de ce sillon, la face viscérale est marquée par l empreinte gastrique. La partie située entre ces deux sillons sagittaux est divisée par le sillon transversal où se place le hile hépatique. Ce hile comprend la pénétration des deux branches de division de la veine porte, la pénétration des deux branches terminales de l artère hépatique commune et la sortie des deux conduits hépatiques à l origine du conduit hépatique commun. En avant de ce sillon transversal se situe le lobe carré du foie qui est marqué par l empreinte de l angle supérieur du duodénum. En arrière de ce sillon et en avant du sillon de la veine cave inférieure se situe le lobe caudé du foie qui marque le toit de la bourse omentale (figure 5).

5 Figure 5 : Vue inférieure du foie 1.3 Morphologie interne L unité fonctionnelle du foie est le lobule hépatique limité par du tissu conjonctif. Le lobule est disposé de façon radiaire centrée par une veine centro-lobulaire qui se draine ensuite vers les veines sus-hépatiques et la veine cave supérieure. Les lames hépatiques sont des rangées de cellules hépatocytaires disposées le long des veines sinusoïdes en provenance des branches de division du système porte et le long des canalicules biliaires qui se draine vers les voies biliaires (figure 6). Figure 6 : Schéma du lobule hépatique

6 Le foie est ainsi drainé par trois veines sus-hépatiques principales. La veine gauche passe au niveau du ligament rond. La veine moyenne passe à gauche de la veine cave inférieure et passe au milieu de la fosse vésiculaire (figure 7). La veine droite chemine à droite de la veine cave inférieure. Ces veines sus-hépatiques cheminent dans des fissures qui déterminent ainsi quatre portions. Chacune de ces portions est ensuite divisée en deux segments inférieur et supérieur sans limite anatomique stricte. Il existe donc huit segments auquel s ajoute le lobe caudé considéré comme autonome. Cette segmentation en neuf segments est utilisée par les radiologues et les chirurgiens pour localiser les lésions (figure 8). Figure 7 : Segmentation hépatique et drainage veineux en vue antérieure Figure 8 : Segmentation hépatique en vue inférieure

7 1.4 Rapports Les rapports du foie sont décrits avec la morphologie externe. Il s agit du rein droit, de la glande surrénale droite, de l estomac, du duodénum et de l angle colique droit. La face inférieure est également en rapport avec le pédicule biliaire (figure 9). Figure 9 : Vue antérieure des rapports du foie 2 Voies biliaires 2.1 Introduction Les voies biliaires représentent les canaux d excrétion du la bile du foie vers le deuxième duodénum. Elles sont constituées d un réservoir ou vésicule biliaire qui accumule et concentre la bile entre les périodes de digestion. Elle se draine par le conduit cystique et par les conduits biliaires droit et gauche qui fusionnent en un conduit hépatique commun qui forme le conduit cholédoque avec le conduit cystique. Elles sont le siège de lithiases. L inflammation de la vésicule est la cholécystite, celle des conduits excréteurs est l angiocholite. 2.2 Situation En projection sur la paroi abdominale, la vésicule biliaire se situe au point de Murphy, à la jonction entre le bord costal droit et le bord droit du muscle droit droit de l abdomen. La

8 projection de l abouchement du cholédoque dans le duodénum est à mi-chemin entre ce point et l ombilic. 2.3 Description La vésicule biliaire un réservoir placé en dérivation des voies biliaires extrahépatiques. Elle est pririforme, de couleur gris-bleutée. Elle a une longueur moyenne de 7 à 10 centimètres, une largeur moyenne de 3 centimètres. Ces dimensions varient avec l état de réplétion ou de remplissage. Elle est décrite avec un fundus où s accumulent les lithiases, un corps et un col contourné. La muqueuse au niveau du col est repliée pour former la valvule spirale. Le conduit cystique fait suite au col vésiculaire pour se jeter dans le bord droit du conduit hépatique commun à angle aigu. Il a une longueur moyenne de 4 centimètres pour un calibre moyen de 4 millimètres (figure 10). Le conduit hépatique droit et le conduit hépatique gauche sortent du foie par le hile hépatique. Chacun draine la bile soit du foie droit, soit du foie gauche. Ils fusionnent en un conduit hépatique commun. Ce dernier à une longueur moyenne de 3 à 4 centimètres pour un calibre moyen de 5 millimètres. La fusion du conduit cystique et du conduit hépatique commun forme le conduit cholédoque qui décrit une courbe concave à droite (figure 11). Il a un trajet intraligamentaire dans l épiploon duodéno-hépatique, un trajet rétro-duodénal où il s écarte de la veine porte (triangle interportocholédocien) et un trajet rétropancréatique. Il pénètre ensuite le pancréas pour se diriger vers l ampoule hépato-pancréatique où il s abouche avec le conduit pancréatique principal dans le deuxième duodénum. Le conduit cholédoque a une longueur moyenne de 5 à 12 centimètres pour un calibre moyen de 6 millimètres. Il existe de très nombreuses variations à cette description. Figure 10 : Schéma des voies biliaires extra-hépatiques

9 Figure 11 : Vue postérieure du trajet du cholédoque 2.4 Rapports : le pédicule hépatique Les rapports essentiels des voies biliaires se font au sein du pédicule hépatique. Le pédicule hépatique représente l ensemble des structures qui entrent ou sortent du foie. Il est constitué en deux plans. Le plan postérieur est représenté par la veine porte et sa division en branches droite et gauche. Le plan antérieur est représenté par les voies biliaires qui se placent à droite et en avant des vaisseaux porte et par l artère hépatique commune est ses branches qui se placent à gauche et en avant des vaisseaux porte. L artère cystique est une branche de division de l artère hépatique commune pour la vascularisation de la vésicule et du conduit cystique (figure 12). La naissance et le trajet de cette artère cystique est sujette à de très nombreuses variations. Autour de ces vaisseaux et conduits se placent les nœuds lymphatiques de drainage hépatique et les nerfs végétatifs (en provenance du nerf gastrique gauche, branche du nerf pneumogastrique gauche). Le pédicule hépatique est contourné sur sa droite par le péritoine viscéral de l épiploon gastro-hépatique pour former la bourse omentale. C est le hiatus de la bourse omentale (ou hiatus de Winslow) situé entre la veine porte et la veine cave inférieure. C est à ce niveau que le chirurgien peut passer le doigt pour contrôler les éléments du pédicule hépatique (figures 13 et 14).

10 Figure 12 : Vue antérieure du pédicule hépatique Figure 13 : Vue antérieure du hiatus de la bourse omentale (le feuillet antérieur est sectionné)

11 Figure 14 : Coupe sagittale passant par la veine porte