Digestif Pédicule hépatique et segmentation portale

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1 24/05/2017 KEGHLIAN Jérémy L2 CR : Justine CHAZAL Pr N. PIRRO 16 pages Pédicule hépatique et segmentation portale Plan A. Le pédicule hépatique I. Généralités II. Anatomie descriptive du pédicule hépatique a. La veine porte b. Les voies biliaires c. L'artère hépatique propre d. Les nœuds lymphatiques e. Les nerfs III. Rapports péritonéaux B. La segmentation hépatique C. Variations Dans ce ronéo, j ai mis en italique les explications données par le prof sur les schémas, et les choses accessoires ou non-dites cette année. J ai essayé d ordonner ce cour qui est comme tous les cours d anat un peu bordélique et avec pas mal de répétitions. A. Le pédicule hépatique I. Généralités Le pédicule hépatique regroupe l ensemble des éléments tendus entre le 1er duodénum (limite inférieure) et le foie en haut. Il est situé dans un repli péritonéal dans le petit épiploon ou petit omentum et contient trois éléments principaux : la veine porte, l'artère hépatique (propre) et la voie biliaire principale. On place le rebord chondro-costal droit et le gauche, et en bas les reliefs des épines iliaques antérosupérieures, les deux plis de flexion de la cuisse sur l abdomen, le relief de la symphyse pubienne et l ombilic au niveau de L4. On place le diaphragme avec les coupoles diaphragmatiques droite et gauche où la coupole diaphragmatique droite est plus haute que la coupole gauche et le centre phrénique [CR : sur lequel repose le cœur]. On a donc le foie dans l'hypochondre droit, qui déborde à peine du relief chondro-costal et qui déborde un peu dans la région épigastrique. 1/16

2 La limite supérieure du pédicule hépatique est donc le foie et la limite inférieure est le duodénum qui forme un cadre en 4 parties : D1 horizontal, D2 vertical, D3 horizontal, et D4. La tête du pancréas est encastrée dans ce cadre et n est pas placée sur le schéma. Le pédicule hépatique comprend donc 3 éléments principaux : La veine porte. C'est l'élément le plus postérieur, le plus gros, et le plus constant du pédicule. Elle est oblique et pénètre dans le foie. L'artère hépatique qui dans le pédicule hépatique est l'artère hépatique propre, faisant suite à l'artère hépatique commune. En avant de la veine porte, légèrement sur le bord gauche. La voie biliaire principale qui est formée de la réunion de deux canaux. Elle est en avant et sur le bord droit de la veine porte. Ces éléments sont dans un repli péritonéal qui constitue le bord droit du petit omentum, tendu entre le foie en haut et le duodénum en bas (mêmes limites que le pédicule hépatique), et à droite entre les éléments du pédicule hépatique et la petite courbure de l'estomac à gauche. Ces éléments du pédicule hépatique sont fondamentaux dans la prise en charge chirurgicale de la pathologie hépato-biliaire comme par exemple : Les lithiases vésiculaires (fréquentes++), car on va enlever la vésicule biliaire et il faut connaître l'anatomie de la voie biliaire (accessoire et principale). A chaque chirurgie hépatique où il faut aborder ce pédicule hépatique, en traumatologie par exemple. Les tumeurs de la voie biliaire (de la voie biliaire principale ou de la vésicule). II. Anatomie descriptive du pédicule hépatique Vue antérieure du pédicule hépatique : 2/16

3 [CR : je vous recopie la légende, peu visible à cause des contrastes que je n ai pas réussi à améliorer plus que ça Avec nos deux légendes, vous devriez vous en sortir :) (normalement on a les mêmes!) 1- arcade du muscle carré des lombes 2- arcade intercostale 3- œsophage et hiatus œsophagien 4- hile du foie 5- fossette vésiculaire 6- v. gastrique gauche 7- a. gastrique droite ou pylorique 8- v. pancréatico-duodénale inférieure droite 9- artère gastrique droite Pour faire ce schéma, on va d abord placer le «décor» c est-à-dire le duodénum et le foie, on va mettre en arrière le rachis thoracique bas et le rachis lombaire. On commence à Th9 et on s'arrête à L1 (que l on voit avec les processus transverses lombaires légèrement descendants. On place les douzièmes et onzièmes côtes. Les autres éléments à placer sont l aorte, qui est thoracique et devient lombaire en traversant le diaphragme pour se placer entre ses deux piliers (droit et gauche). Le pilier droit s'insère sur la face antérieure des corps vertébraux des 3 premières vertèbres lombaires alors que le pilier gauche est tendu sur les deux premières vertèbres lombaires. Ces piliers de l'aorte sont plaqués contre le rachis en arrière puis se dirigent vers le haut et se rejoignent l un et l autre en s'éloignant du rachis. Il y a donc un espace ici entre le rachis et cette partie fibreuse qui est traversée par l aorte qui devient alors abdominale : le hiatus aortique. Il y a des structures ligamentaires, notamment l'arcade du muscle psoas qui s insère à la face antérieure de la deuxième vertèbre lombaire et se termine au sommet du processus transverse de L1. Entre le sommet du processus transverse de L1 et le sommet de la 12ème côte, il y a une arcade fibreuse, l'arcade du muscle carré des lombes qui est tendu entre cette arcade (en haut) et la crête iliaque (en bas). Plus latéralement il y a les arcades intercostales, on représente celle entre la onzième et la douzième côte qui sont des côtes mobiles. On va placer également une partie du diaphragme, une partie des deux piliers œsophagiens qui naissent tous les deux sur le pilier droit de l aorte abdominale. Le pilier droit est volumineux, antérieur et se termine en haut sur le centre phrénique du diaphragme. Le pilier gauche s insère au même endroit mais est plus grêle, plus postérieur et va donner quelques fibres qui se terminent sur le pilier gauche et quelques fibres qui se terminent sur le ligament fibreux médian. On place ensuite l œsophage sortant à travers le hiatus œsophagien. On ne place pas l estomac car celui-ci cacherait certaines structures. La limite inférieure du pédicule hépatique est le premier duodénum que l on placera ici et qui est accolé au rachis lombaire L1. Celui-ci est horizontal et très légèrement incliné vers le haut. On sectionne celui-ci juste après l angle supérieur du duodénum. La limite haute du pédicule hépatique est quant à elle le foie avec sa fossette vésiculaire où se situe la vésicule biliaire. On place le sillon ombilical que va jusqu au bord antérieur du foie. Le foie est visible par sa face inférieure. En effet on a récliné le foie pour permettre de voir le pédicule hépatique car celui-ci est masqué par le foie. On doit donc le récliner en chirurgie. Le foie est divisé en deux lobes, et est marqué par le sillon de la veine cave [Sur le bord droit de la v. cave]. 3/16

4 a) La veine porte : La veine porte est l'élément le plus volumineux et constant du pédicule hépatique mais également l élément le plus postérieur. Elle est formée par la réunion de la veine mésentérique supérieure et de la veine splénique (qui reçoit la veine mésentérique inférieure et forme le tronc veineux spléno-mésaraïque) en arrière du pancréas. La veine porte a un trajet ascendant dans le pédicule hépatique, et est oblique à droite, orientée avec un angle de 45 par rapport à l'horizontale, elle n est pas verticale. (Disposition la plus fréquente dans 60% des cas ; elle est horizontale dans 5% des cas et un peu plus verticale dans 35% des cas) [CR : oui, oui, le prof a réellement donné les pourcentages ]. Elle est volumineuse et mesure 1 cm à son origine et 2cm à sa terminaison au niveau du hile hépatique (quand ça saigne, ça saigne beaucoup). [CR : le prof a pas mal insisté sur les différents diamètres]. Elle a une longueur très variable (donc pas à retenir) entre 6 et 15cm, la longueur moyenne étant de 8 cm. La terminaison de la veine porte se fait dans le hile du foie en deux branches portales droite et gauche à 90 qui pénètrent dans le foie et donnent la vascularisation portale pour la moitié du foie correspondant. La branche droite continue la direction de la veine porte et est perpendiculaire à la gauche. On parle de foie droit ou d'hémi-foie droit vascularisé par la branche droite de la veine porte, et de foie gauche ou d'hémi-foie gauche vascularisé par la branche gauche de la veine porte. Elle reçoit des branches collatérales, la veine gastrique gauche qui vient se jeter en haut près de la division de la veine porte, la veine pylorique ou gastrique droite qui se jette dans la partie basse du pédicule hépatique et une veine pancréatiquo-duodénale inférieure droite qui est dans la partie basse du pédicule hépatique. On retrouve beaucoup, beaucoup de variations dans ces veines. Il y a un ensemble de faisceaux musculaires tendus entre les structures tendineuses en bas et le centre phrénique en haut, avec des espaces entre les différents faisceaux qui font communiquer la région pleurale et la région péritonéale. Cela explique la diffusion des abcès ou des processus infectieux ou néoplasiques d'une région vers l'autre. b) Les voies biliaires : La voie biliaire principale est formée sous le hile du foie par la convergence de deux canaux hépatiques (droit drainant la bile provenant du foie droit, et gauche drainant la bile provenant du foie gauche) au niveau de la confluence biliaire supérieure. La voie biliaire principale va descendre en avant de la veine porte, en restant sur son bord droit et va se diriger un petit peu plus vers la droite, elle continue sous trajet descendant en passant en arrière du premier duodénum et du pancréas et enfin pénétrer la tête du pancréas pour s aboucher dans le 2 ème duodénum dans la papille duodénale majeure. Lors de son trajet descendant, en s éloignant de la veine porte, elle détermine un espace : le triangle inter-porto-cholédocien [CR : dans lequel passe en général la veine pancréaticoduodénale inférieure droite]. Sa longueur est variable (aucun intérêt selon le prof donc de la retenir). Le diamètre de la voie biliaire principale est au maximum de 6 mm important à retenir (de 3 à 6mm non-dit cette année). Au-dessus de 6mm on considère qu'il y a une dilatation anormale de la voie biliaire principale (sauf quand un patient a eu une ablation de la vésicule biliaire, une cholécystectomie car quand on a enlevé la vésicule il y a une dilatation physiologique de la voie biliaire principale.) On a appris l an dernier que ce qui est au-dessus de la voie biliaire principale c est le canal hépatique commun et que ce qui est en dessous c est le canal cholédoque. 4/16

5 La voie biliaire accessoire est représentée par la vésicule biliaire et son conduit excréteur, le conduit cystique. La vésicule biliaire est un tout petit réservoir de 50 à 80mL de bile qui se vide au moment des repas (ça implique que si on veut observer la vésicule biliaire en faisant une échographie, on devra la faire à jeun sinon celle-ci sera vide et dure à observer). Cela est négligeable par rapport à la sécrétion permanente du foie, de 1 à 1,5L de bile par jour. Elle est placée à la face inférieure du foie dans la fossette vésiculaire. Elle a un fond, un corps et se continue par un collet qui lui-même se continue par le conduit excréteur : le conduit cystique. Le conduit cystique se jette en général sur le bord droit de la voie biliaire principale au niveau du confluent biliaire inférieur. La longueur du conduit cystique est très variable, son diamètre est entre 2 et 3 mm. Ce n est pas avec la différence de diamètre que l on reconnait la voie biliaire principale et le conduit cystique puisqu à cause des variations individuelles, ceux-ci peuvent faire la même taille. c) L'artère hépatique propre : Dans le pédicule hépatique on trouve l'artère hépatique propre. L'artère hépatique propre fait suite à l'artère hépatique commune qui est une branche du tronc cœliaque au niveau T12 qui donne trois branches : Artère splénique. Vers la gauche, au-dessus de la tête du pancréas. C'est la branche la plus volumineuse du tronc cœliaque. Artère hépatique commune. Elle descend vers le premier duodénum et décrit la faux de l artère hépatique et abandonne l artère gastro duodénale (qui a un trajet en arrière du premier duodénum et qui put être érodée en cas d ulcère du premier duodénum et donner des hémorragies digestives importantes), pour devenir l artère hépatique propre qui passe en avant de la veine porte et légèrement sur son bord gauche et remonte pour se diviser en deux artères hépatiques droites et gauches qui pénètrent chacun des foies (foie droit et gauche définis par la vascularisation portale). Elle fait à l origine 4 à 5 mm et 2 à 3 mm à sa terminaison. Son diamètre diminue donc en avançant. L'artère hépatique propre donne plusieurs branches : o L artère cystique destinée à la vésicule biliaire. Il y a beaucoup de variations concernant cette artère cystique, mais elle se termine toujours au niveau du collet de la vésicule en deux branches antérieures et postérieures o L artère gastrique droite récurrente, ancienne artère pylorique, qui se place contre la petite courbure de l'estomac qui s anastomose avec la troisième branche du tronc cœliaque : Artère gastrique gauche ancienne artère stomachique. Elle a un trajet ascendant et vient se placer le long de la petite courbure de l'estomac. Sous le bord inférieur du 1er duodénum elle se termine en 2 branches : artère pancréatico-duodénale droite et artère gastro-omentale ou gastro-épiplooïque droite. Autre branche collatérale : artère pancréaticoduodénale supérieure droite (naît soit de l'artère gastro-duodénale soit de l'artère hépatique propre), elle passe entre la veine porte et le 1er duodénum. Pas important aujourd hui hui selon le prof, il est passé très très vite dessus 5/16

6 d) Les nœuds lymphatiques : Digestif Pédicule hépatique et segmentation portale Dans les éléments accessoires il y a notamment les nœuds lymphatiques qui sont situés principalement autour des vaisseaux, contre l'artère hépatique propre, contre l'artère hépatique commune, ou contre l artère gastrique droite. Il y a un nœud lymphatique assez constant et embêtant en chirurgie, le nœud rétro-duodénopancréatique situé derrière la voie biliaire principale et derrière la veine porte. Il y a un nœud lymphatique classique au niveau du hile, qui parfois nous aide à trouver la vésicule. On les enlève quand on doit faire un curage lymphatique comme pour un cancer de l estomac le plus souvent. e) Les nerfs : Les nerfs du pédicule hépatique sont les nerfs hépatiques qui sont des branches du nerf vague. Il existe deux nerfs vagues : - Le nerf vague droit postérieur qui est en arrière de l œsophage et qui se termine en donnant des branches pour la partie interne des ganglions cœliaques, avec une forme semi-lunaire (très difficile à voir à cause d une bande fibreuse et nerveuse autour de leur origine au niveau du tronc cœliaque.). [CR : le nerf vague droit est généralement plus petit]. - Le nerf vague gauche antérieur est en avant de l œsophage et c est celui-là qui donne les nerfs hépatiques qui vont gagner la région du pédicule hépatique (souvent une petite branche de ce nerf va descendre jusqu à la région pylorique) Pas de questions sur les nerfs. S'il nous «embête», c'est sur la vascularisation donc la veine porte et l artère hépatique, la voie biliaire principale et accessoire et les nœuds lymphatiques par exemple, mais pas sur les nerfs. En chirurgie selon le prof on s en fout. Il y a beaucoup de variations concernant tous ces éléments et tous ces éléments sont contenus dans un repli péritonéal (cf. le prochain schéma). Vue antérieure «dézoomée» : 6/16

7 Sur ce schéma, on va descendre plus bas puisqu on voit tout le duodénum et de Th9 à L4 avec la lordose lombaire et les processus transverses des vertèbres. [CR : le processus transverse de L3 est horizontal ; ceux de L2 et L1 sont légèrement déscendants «vers le bas» ; ceux de L4 et L5 (non représentés), sont légèrement ascendant «vers le haut». (Désolée pour les euphémismes!]. On replace les deux piliers de l aorte abdominale, le ligament fibreux médian, l aorte abdominale. On va avoir sur le bord droit du rachis lombaire la veine cave qui va remonter jusqu au niveau de L1 et passe un petit peu vers la droite et va ensuite traverser le centre phrénique au niveau de T10 (pas dessiné sur le schéma à la demande du prof). On place complètement le duodénum. On a le premier duodénum, le deuxième puis le troisième qui va de la droite vers la gauche suivie par le quatrième duodénum ascendant sur le bord gauche du rachis lombaire et qui se continue par l angle duodéno-jujénal. On place la tête du pancréas, l isthme pancréatique et une portion du corps du pancréas (et non pas la queue qui est située au niveau du hile de la rate non visible ici). On sectionne le pylore ou le bulbe duodénal. On sectionne au niveau du corps du pancréas, et on sectionne aussi le conduit pancréatique principal (de Wirsung dans l'ancienne nomenclature). On voit la veine mésentérique supérieure (qui est dans le mésentère) passe devant le troisième duodénum et s incline vers la droite et rejoint le tronc veineux spléno-mésaraique (veine splénique qui est large et se trouve toujours à la face postérieure du pancréas avec un trajet rectiligne et veine mésentérique inférieure qui est contre l angle duodéno-jéjunal et se jette en général dans la veine splénique, plus rarement dans la veine mésentérique supérieure et parfois dans la confluence entre la veine mésentérique supérieur et la veine splénique) pour former la veine porte. La veine porte arrive dans le hile du foie et se projette en avant de la veine cave. La limite supérieure est le foie qui n est pas récliné ici. Il est vraiment proche du premier duodénum notamment de par sa face inférieure. Il recouvre la vésicule biliaire ce qui fait que l on voit seulement le fond de la vésicule. Il peut y avoir des fistules [CR : fistules cholécysto-duodénales] (communications) qui se forment entre la vésicule et le duodénum de par leur proximité, notamment chez les patients atteints de cholécystite chronique. Un calcul formé dans la vésicule peut partir dans le duodénum (qui est relativement large), et se bloquer plus loin dans l'intestin grêle pour donner un iléus biliaire (occlusion qui bouche l iléum car c est la portion la plus rétrécie de l intestin grêle) on le voit surtout chez les personnes âgées. On retrouve le tronc cœliaque avec l artère splénique, l artère hépatique et la voie biliaire principale. Les deux confluents biliaires (inférieur et supérieur sont masqués par le foie). Le prof a choisi de ne pas placer les nerfs et les nœuds lymphatiques sur le schéma. On place seulement sur le schéma la petite courbure de l estomac et l angle colique droit et le colon ascendant qui continue avec le colon transverse que l on sectionne. Il y a l'angle colique droit à la jonction entre le colon ascendant et la portion initiale du colon transverse. Le colon possède à sa face antérieure une bandelette colique. On va s occuper ensuite des rapports péritonéaux avec le mésocolon transverse qui divise la cavité péritonéale en étage sus-mésocolique et sous-mésocolique. Il est recouvert par le péritoine dont la racine vient se fixer sur la face antérieure du duodéno-pancréas en le divisant en deux partie sus et sous mésocolique. Plus à gauche, les deux feuillets du méso colon transverse vont suivre le bord inférieur du pancréas. On place maintenant le péritoine viscéral du colon qui est plaqué sur celui-ci et sur les autres organes tel que le foie sur sa face antérieure, puis le pédicule hépatique et la petite courbure de l estomac pour donner le petit épiploon ou petit omentum (tendu donc entre la petite courbure de l estomac et le pédicule hépatique). Il donne deux feuillets qui limite le ligament ombilical qui va en haut jusqu à la veine cave. 7/16

8 Le ligament suspenseur du foie délimite deux parties, un gros lobe droit et un petit lobe gauche. Le péritoine va passer à la face inférieure du foie et va ensuite continuer son trajet descendant devant les éléments du pédicule hépatique et recouvrir le premier duodénum et le bloc duodéno-pancréatique. On place aussi le péritoine pariétal qui recouvre la paroi. Du fait de la proximité entre le colon ascendant et la paroi on a des accolements entre le péritoine pariétal et viscéral ce qui s appelle l accolement colo-pariétal. En arrière le péritoine recouvre la région rétro-péritonéale. On a à nouveau un accolement du fait de la proximité entre le péritoine viscéral, le bloc duodéno-pancréatique et le rétro péritoine : l accolement rétroduodéno-pancréatique. Si on fait une laparotomie au malade, on met la main dans le ventre et on est bloqué par le premier duodénum mais si on met la main entre le péritoine de la face postérieur du pédicule hépatique et le rétro péritoine, on va passer dans l arrière cavité des épiploons (trajet sur la flèche dans le schéma). Cette manœuvre est faite en catastrophe pour des gens qui ont des fractures du foie afin de stopper une hémorragie digestive en cas de coup de couteau ou accident de voiture pour clamper le pédicule hépatique. Cela se nomme la manœuvre de Pringle («comme les gâteaux apéritifs»). Si on a le temps on fait un scanner au patient. Si on n a pas le temps on ouvre, et il y a deux organes qui peuvent saigner dans l abdomen : la rate et le foie. On met des champs sur la rate et on fait la manœuvre de Pringle pour stopper la vascularisation porte et stopper l hémorragie. On place l artère mésentérique supérieure qui nait aux environs de L1 en arrière du corps du pancréas, va continuer son trajet descendant et va apparaitre au bord inférieur du pancréas. Elle passe ensuite en avant du crochet du pancréas et du troisième duodénum et se place dans le mésentère. III. Rapports péritonéaux Coupe para-sagittale : 8/16

9 En arrière, on fait le rachis avec sa cyphose thoracique et sa lordose lombaire. La limite postérieure est le diaphragme avec les piliers du diaphragme et le centre phrénique sur lequel repose le cœur. On place le foie sous le rebord costal. Sous le diaphragme, on trouve le foie : face supérieure, face postérieure, et face inférieure avec une partie de celle-ci en avant du hile et l autre en arrière. En arrière du foie il y a la veine cave inférieure qui remonte devant le rachis, passe derrière le foie, traverse le diaphragme par un orifice inextensible : l orifice quadrilatère, et se termine dans l'atrium droit. Dans son trajet rétro-hépatique, elle reçoit les veines hépatiques qui sont les seules veines permettant le drainage du foie. Il y en a 3 : La veine hépatique droite, La veine hépatique moyenne, La veine hépatique gauche. Ici une seule de ces veines est représentée. A côtés de ces veines principales, il y a des veines accessoires qui vont relier la face postérieure du foie. On place le duodénum avec le bloc duodéno-pancréatique. On a en haut le premier duodénum et en bas le troisième duodénum qui est plus postérieur qu antérieur et la tête du pancréas avec le conduit pancréatique principal. En arrière de la tête pancréas on trouve la convergence entre la veine mésentérique supérieure et la veine splénique qui forme la veine porte. En avant de la veine porte, on trouve soit la voie biliaire principale, soit l'artère hépatique puisqu on ne pas placer les deux sur une même coupe. Ici le prof a choisi de représenter la voie biliaire principale. La voie biliaire principale draine le foie descend donc en avant de la veine porte, passe en arrière du 1er duodénum et du pancréas, puis pénètre dans le pancréas pour se terminer par un orifice commun avec le conduit pancréatique principal, au niveau du 2e duodénum en s abouchant dans la papille duodénal majeure. Il y a aussi la voie biliaire accessoire avec la vésicule biliaire (fond, corps, et collet) et le conduit cystique qui se jette dans la voie biliaire principale. En avant du bloc duodéno-pancréatique on trouve le colon transverse qui continue son trajet. On met le péritoine qui est un «sac», on peut le dessiner sans lever la craie du tableau. Il recouvre la face antérieure du diaphragme, la face supérieure du foie, la face inférieure du foie, la vésicule biliaire et se continue avec le péritoine du pédicule hépatique et recouvre le bloc duodénopancratique. Il passe ensuite en arrière de tous ces éléments (il y a un peu d espace sur le schéma car à cet endroit, il y a souvent un ganglion rétro-duodéno-pancréatique inférieur), et recouvre tous les éléments précédents dont la face inférieure du lobe caudé du foie. Il vient s insinuer entre le foie et la veine cave ou le foie et le rein pour faire un récessus inter hépato-rénal qui est le point déclive de la cavité péritonéale quand les sujets sont en décubitus dorsal. Il recouvre donc les éléments rétro péritonéaux, descend au niveau du pelvis pour former le cul de sac de Douglas et revient jusqu au trait initial pour former le sac péritonéal. On rajoute le péritoine viscéral qui fait suite au méso-colon transverse (double feuillet péritonéal du colon transverse) qui vient s insérer à la face antérieure du bloc duodéno-pancréatique et forme un accolement. Quand on va enlever la tête du pancréas, la première chose qu on fait et d abaisser cet accolement pour mettre à nu le bloc duodéno-pancréatique. 9/16

10 Il y a un accolement rétro-duodéno-pancréatique du colon. Dans cet accolement il n'y a aucun vaisseau, les vaisseaux sont dans les mésos. Il bouche le passage sauf si on ouvre cet espace ou qu on le contourne par l arrière. En arrière du duodéno-pancréas il y a l'accolement rétro-duodéno-pancréatique. Le moyen de fixité le plus important du foie sont les veines hépatiques. Elles peuvent être arrachées en cas d'accident avec décélération importante. La veine cave étant fixée en arrière sur le rachis lombaire par les collatérales (notamment les veines lombales), si le foie part en avant (car relativement mobile) l'endroit où ça va se déchirer ce sont les veines hépatiques : zone de faiblesse. Si la rupture est complète, il n y a rien à faire, le patient meurt. Si le patient a le temps d'arriver aux urgences car la plaie n'est pas complète, on ne fait pas de scanner le patient est très mal, on l opère en urgence. C est soit la rate qui saigne, soit le foie. On fait une grande laparotomie. Il faut plaquer le foie en haut et en arrière pour le plaquer contre le rachis et stopper le saignement et faire la manœuvre de Pringle et surtout ne pas abaisser le foie ce qui réouvrirait la plaie. On met ensuite plein de champs contre le foie et on referme. Si le patient a une cicatrisation normale, la plaie se refermera. On le fait d'abord avec la main puis on met des champs. Il ne faut pas mettre la main au niveau des veines hépatiques pour voir car on risquerait d'arracher ce qui n'a pas été arraché. Si le malade survit, on le réopère plus tard (72 à 96h), on enlève les champs et si ça ne saigne pas c'est que ça a cicatrisé, sinon ça va resaigner on referme le malade. Coupe transversale passant par T12 : C est une coupe scanner donc la droite et la gauche sont inversées. 10/16

11 En arrière il y a la 12ème vertèbre thoracique et les 12èmes côtes qui s articulent avec le corps vertébral et le sommet du processus costiformes de T12. On place les processus costiformes et les processus épineux. On place les côtes de la 9 ème à la 12 ème, la paroi abdominale avec les muscles droits, puis les muscles larges, et les muscles intercostaux L'aorte est en avant de T12, légèrement à gauche. Il y a les 2 piliers fibreux de l'aorte abdominale qui se sont détachés du rachis mais qui ne sont pas encore réunis. Sur ces piliers il y a les insertions latéralement des faisceaux musculaires du diaphragme. Le diaphragme est très fin, en position légèrement oblique vers le bas. La veine cave est à droite de l'aorte, et en avant du diaphragme au niveau de T12. Elle devient thoracique au niveau de T9, ici elle est donc abdominale. Devant la veine cave on trouve la veine porte qui est relativement volumineuse. En avant de la veine porte il y a à droite la voie biliaire principale et à gauche l'artère hépatique. Ce pédicule hépatique constitue le bord droit du petit omentum. Dans le petit omentum, on distingue plusieurs parties (le prof à donner les nouvelles nomenclatures ici) : la partie entre le foie et le duodénum c est le ligament hépato-duodénal, et la partie entre l estomac et le foie est le ligament hépato-gastrique. Avec les anciennes nomenclatures, on a : la pars vasculosa et la pars placcida et la pas tensa (pas à retenir). Le petit omentum est donc situé entre le foie et la petite courbure de l estomac. On place l estomac que l on reconnait car il est large et possède des gros plis muqueux que l on reconnait en scanner ou en endoscopie. Celui-ci se continue par le duodénum. En arrière de l estomac on place le pancréas avec son corps et sa queue qui arrive au contact du hile de la rate. Le hile de la rate est situé à sa face antérieure. La rate comporte trois faces : une face antérieure gastrique, une face latérale diaphragmatique et une face postérieure rénale. On place le rein gauche (son pôle supérieur). Le rein droit est un petit peu plus bas, on représente surtout la glande surrénale droite qui est postérieure par rapport à la veine cave inférieure. Le foie occupe sur le schéma une grande partie de la région abdominale. On va placer le péritoine (oui encore lui ). Il tapisse la face postérieure du muscle droit, qui tapisse les muscles larges, le diaphragme. Il passe en avant des éléments rétro-péritonéaux et va donc recouvrir le rein. Il se recourbe pour recouvrir la face postérieure du pancréas (le corps et la queue), s insinue entre le pancréas et la rate puis va venir former le péritoine viscéral de la rate. Il continue en avant pour s insinuer entre la rate et l estomac, se continuer avec le péritoine viscéral de l estomac puis du petit omentum. Ce péritoine du petit omentum est formé de deux feuillets : un feuillet antérieur et un feuillet postérieur qui sont accolés. On retrouve donc aussi le ligament hépato-duodénal et le ligament hépato-gastrique. Le péritoine s insinue donc à la face postérieure de l estomac pour former l arrière cavité des épiploons cavité virtuelle puis il va passer de la gauche vers la droite [CR :la veine cave inférieur devient rétro péritonéale. Le péritoine recouvre le diaphragme, les muscles larges, le muscle droit. On a un ligament qui va séparer le foie en un gros lobe droit et un petit lobe gauche. On retourne au point de départ pour] former le sac péritonéal. On termine le schéma par placer les reliefs cutanés et la plèvre pariétale. Comme nous sommes au niveau de T12, on peut placer les ganglions cœliaques (aortico-cave, latéro-cave, rétro-cave) ainsi que le tronc cœliaque. Celui-ci va donner l artère hépatique et l artère splénique (et l artère gastrique gauche). 11/16

12 [ : L artère hépatique est ici moyenne ou modale. L'artère hépatique moyenne est unique dans 55-60% des cas. Elle peut être associée à une artère hépatique droite ou artère hépatique gauche. La droite existe dans à peu près 25% des cas et est unique dans 2% des cas. L'artère hépatique gauche existe dans 20% des cas et est unique dans 0,5% des cas. L'artère hépatique droite naît de l'artère mésentérique supérieure et a un trajet ascendant en arrière du duodéno-pancréas et en arrière de la veine porte, avant d'arriver au pédicule hépatique. L'artère hépatique gauche naît de l'artère gastrique gauche et elle chemine dans la portion haute du petit épiploon.] Non-dit cette année mais je le laisse si ça intéresse des gens. On place aussi les nerfs splanchniques en arrière. Quand on fait la manœuvre de Pringle pour chercher à contrôler le pédicule hépatique après avoir récliné le foie vers le haut, on va mettre nos doigts en arrière ; on arrive dans l arrière cavité des épiploons et on n a plus qu à effondrer [CR = appuyer sur, coller (?)] le double feuillet péritonéal. L arrière cavité des épiploons est bien une cavité virtuelle ou quasi virtuelle entre la face postérieure de l estomac et la face antérieure du pancréas. B. La segmentation hépatique Plusieurs segmentations ont été décrites mais la plus utilisée est la segmentation portale, car la veine porte est l'élément le plus important du pédicule hépatique et le plus constant surtout. La veine hépatique va se diviser sous le foie en deux branches portales droite et gauche (où la branche portale droite continue la direction de la veine porte et la branche portale gauche est branchée à 90 voire 100 ce qui explique qu il y est plus de métastases ou d abcès dans la partie droite du foie car les cellules infectieuses ou cancéreuses vont suivre le flux préférentiel du sang dans la veine porte). Dans le foie, la veine porte se divise avec les canaux biliaires et les branches artérielles. Chacun de ces éléments est entouré par un prolongement de la capsule hépatique qui est la capsule de Glisson (nom pas à connaitre). Et ces trois éléments sont réunis dans un pédicule Glissonien. La veine porte se divise donc en 2 branches qui vascularisent chacune la moitié du foie : on parle de foie droit (ou hémi foie droit) vascularisé par la branche portale droite et de foie gauche vascularisé par la branche portale gauche. Cette division en foie droit et foie gauche est différente de la division en lobe gauche et lobe droit séparé par le ligament suspenseur du foie. C est une division anatomique qui n est pas fonctionnelle. 12/16

13 Vue antérieure : Sur ce schéma, on représente un foie en transparence. On retrouve la fossette vésiculaire, le ligament ombilical qui poursuit le ligament suspenseur et va relier le foie à la face postérieur de l ombilic. C est un reliquat embryologique de la veine ombilicale qui doit devenir fibreuse après la naissance et qui peut se reperméabiliser en cas d hypertension portale. On va également placer sur le schéma en haut, la veine cave inférieure. Ce schéma est donc plutôt fonctionnel. Cette veine cave inférieure draine le foie par trois veines hépatiques (= sus-hépatiques) : 1. Une veine hépatique médiane 2. Une veine hépatique gauche qui en général rejoint la veine hépatique médiane juste avant sa terminaison 3. Une veine hépatique droite Ces veines, sauf à la terminaison dans la veine cave inférieure, sont dans le parenchyme rénal [CR : le pof a réellement parlé du parenchyme rénal mais je pense qu il voulait plutôt parler du parenchyme hépatique]. La veine porte va se diviser dans le hile du foie en deux branches qui vascularisent un hémi-foie. A droite chacune de ces branches portales va elle-même se diviser en une branche sectorielle : - Une sectorielle latérale droite - Une sectorielle para-médiane droite Et chacune de ces branches va encore se diviser en une branche supérieure et une branche inférieure qui vascularise chacune un segment de foie. A gauche, cela va être sensiblement la même chose sauf qu on va avoir une branche (para-médiane) qui va donner elle-même deux collatérales et une autre branche (latérale) qui va donner une seule collatérale. Chacune de ces branches terminales vascularise un segment. Un segment est la plus petite unité anatomique qui existe dans le foie. Il existe au niveau du foie 8 segments numérotés de 1 à 8 où 7 sont visibles sur une vue antérieure et 7 qui sont visibles sur une vue inférieure. 13/16

14 Sur une vue antérieure du foie on va de 2 à 8, dans le sens des aiguilles d'une montre : Le segment 2 est en dehors de la fissure gauche. Le segment 3 est entre la fissure gauche et la fissure du ligament ombilical. Le segment 4 est un grand segment entre les deux veines, parfois divisé en deux (4 haut et 4 bas) Le segment 5 est la partie inférieure du secteur paramédian. Le segment 6 est la partie inférieure du secteur latéral en dehors de la fossette vésiculaire. Le segment 7 est la partie haute du secteur latéral. Le segment 8 est la partie haute du secteur paramédian droit. Le segment 1 quant à lui, n est visible que sur une vue inférieure [CR : il est en arrière du hile du foie]. Il est particulier car il a une vascularisation autonome (pas approfondie par manque de temps). La division entre le foie droit et le foie gauche est marquée par la fissure principale ou scissure principale (non-dit). Elle part du milieu de la fossette vésiculaire, jusqu'au bord gauche de la veine cave, et elle n'est pas visible à la surface du foie. Elle est purement anatomique et pas fonctionnelle. La différence entre le foie gauche et le lobe gauche, c est le segment 4. Le lobe gauche c est le segment 2 plus le segment 3, le foie gauche c est les segments (2 &3) du lobe gauche plus le 4. Pour la droite c est le contraire. Pour le foie droit, ce sont les segments 5, 6, 7, 8 et le lobe droit c est le foie droit plus le segment 4. Cette segmentation est importante en chirurgie notamment pour les gens à qui on doit faire des hépatectomies principalement, pour des tumeurs du foie primitives ou secondaires. Rappelons que les métastases se mettent préférentiellement à droite. Les gens qui ont donc un gros foie gauche et un petit foie droit auront donc une moins grosse partie du foie atteinte en cas de tumeur au foie droit. Si c est le cas inverse et qu on ne peut pas faire une hépatectomie car il restera pas assez de parenchyme hépatique, on doit d abord faire grossir le foie en bouchant la veine porte droite (en chirurgie ou fait par un radiologue). Cela entraine une diminution de la vascularisation du foie et une hypertrophie compensatrice du côté contro-latéral qui nous permettra de faire l hépatectomie. Vue inférieure : non faite cette année mais je la laisse aussi si ça vous permet de mieux comprendre. 14/16

15 C. Variations : Il y a des variations nombreuses, le prof n a fait que les variations du conduit cystique pour des raisons de temps. Il y a tout un tas de variation concernant le pédicule hépatique. Si on s intéresse uniquement au conduit cystique, on a des conduits normaux, longs [CR : cela n est pas gênant car en chirurgie quand on arrive par là, le premier conduit sur lequel on tombe est toujours le conduit cystique], et surtout certains qui passent de l autre côté par rapport à la voie biliaire principale. Si en plus celui-ci est gros et que la voie biliaire principale est fine on risque de couper la voie biliaire principale au lieu du conduit cystique ce qui est «embêtant». On a aussi des conduits cystiques qui peuvent se jeter dans des canaux hépatiques (le droit ou le gauche). On a aussi des variations de l artère cystique. Elles peuvent naître de l artère hépatique droite, gauche, de l artère gastrique droite voir de l artère gastro-duodénale ou du tronc cœliaque. Son seul point constant est qu elle se termine au collet de la vésicule. [CR : quand on fait une cholécystectomie suit à un calcul biliaire, ça ne sert à rien de lier l artère à son origine. Il faut lier l artère contre la vésicule]. Dédicace : A angelmann pour ses blagues de merde qui font (très souvent) qu elle A la liste d attente du wed plus longue que le retard de la créature que l on nomme aussi le roux ou le mec qui casse les couilles pour le thème du bus A la dame du ronéo qui prend de très bon schéma A la sorcière qui nous sert de gratin A DIM cnveovneov A MADONNAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Parce que Lucas Ando et qu elle est venue en cour avec moi Au bon délire parce qu on en est à deux doigts A Salah parce qu il a mangé le respect comme j ai mangé la c***** à sa maman. A Che déso j ai encore oublié ton nom pour culture et son incroyable connaissance des épices. A la personne derrière moi aux exams, bonne chance je croise les doigts mecs! A toute la team descente parce que je suis officiel maintenant A mon future canap très très bien incrusté chez la coloc A la chef de bus dana, a remi le rat, a tristan qui sera vp papa, a annelyse qui adore se faire violer 15/16

16 CR : Ça y est, c était le tout dernier ronéo de l année!! Tout d abord, je voulais te remercier Jérémy pour ce ronéo qui était vraiment fastidieux à prendre mais qui était très complet avec de bons schémas (merci à la «dame des ronéos»!). Ça soulage pendant les révisions! Ensuite, dédicace au Z, trop souvent bafoué et ignoré. Au sage qui m empêche (ou m encourage!) à faire le kéké (je t avais dit que j arriverai à le placer!). Aux passerelliens (on ne vous oublie pas!). Aux mojitos, aux vacances qui arrivent bientôt. A la coloc (et nos plantes : vive Laurambre albicans). Aux amis : merci de supporter ma folie quotidienne Aux CATs, à l EMEPS, à la PAV. Au canard, au palu, au CESP, aux crêpes sucre-citron. Aux fondues, aux tisanes, aux cupcakes (c était le moment Mélissandre!) Aux JEA et au réseau Parce que je vous aime bien et qu il y a de la place, je vous joints quelques petits coloriages! Des bisous 16/16