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1 CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Locataire :... Co-locataire :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :... Date de réception du dossier :... Vous souhaitez louer? Rendez-vous sur notre site : DOSSIER À RETOURNER À Toute demande est à présenter au plus tard deux mois après l entrée dans les lieux CACHET DE L ORGANISME OU DU BAILLEUR PRÉSENTANT LE DOSSIER Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.

2 1 - FICHE DE DIALOGUE Établie conformément à l article L du code de la consommation et les décrets n et n du 30 novembre ÉTAT CIVIL Locataire Co-locataire (personne signant aussi le bail) Civilité M. Mme Mlle M. Mme Mlle Noms et Prénoms Nom de jeune fille Date de naissance Lieu et département de naissance Nationalité Situation de famille Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Union libre Pacsé(e) Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Union libre Pacsé(e) Enfant(s) / Personne(s) à charge Nbre : Nbre : Adresse actuelle Ressources mensuelles nettes (salaire, retraite, bourse, allocations familiales, prestations sociales,...) CP : Ville : CP : Ville : Autres revenus (APL, pension(s) alimentaire(s) ) TOTAL DES REVENUS Charges mensuelles nettes Crédit en cours et mensualité - 1 Crédit en cours et mensualité - 2 Pension alimentaire versée TOTAL DES CHARGES Nom de l employeur Téléphone Adresse CP : Ville : CP : Ville : SITUATION Locataire Salarié d une entreprise du secteur privé non agricole Jeune de moins de 30 ans : en situation d emploi (CDI, CDD ) inscrit en tant que demandeur d emploi en formation au sein d une entreprise étudiant salarié ou boursier d Etat jeune non émancipé ou mineur sous tutelle (en structure collective uniquement) Retraité du secteur privé depuis moins de 5 ans Autre Co-locataire (personne signant aussi le bail) Salarié d une entreprise du secteur privé non agricole Jeune de moins de 30 ans : en situation d emploi (CDI, CDD ) inscrit en tant que demandeur d emploi en formation au sein d une entreprise étudiant salarié ou boursier d Etat jeune non émancipé ou mineur sous tutelle (en structure collective uniquement) Retraité du secteur privé depuis moins de 5 ans Autre

3 2 - LES AIDES DEMANDÉES Merci de cocher les cases correspondant à votre choix : Prêt destiné à financer le dépôt de garantie dans la limite de 500 et à rembourser par le locataire. DESTINATAIRE DES FONDS : Bailleur (ajouter un RIB) Locataire DATE DE PRÉLÈVEMENT SOUHAITÉE : Le 5 du mois Le 15 du mois DURÉE DE REMBOURSEMENT SOUHAITÉE (25 mois maximum - mensualité minimum : 20 ): 6 mois 12 mois 18 mois Autres :... mois Votre mensualité de prêt est égale au montant du dépôt de garantie divisé par la durée du prêt. Cette aide ne peut être obtenue que si le logement appartient au parc social ou conventionné APL ou ANAH appartenant à une personne morale. À défaut, la demande de garantie LOCA-PASS n est pas recevable. 9 mensualités de loyers et charges, plafonnées à par mensualité garantie. 3 - ATTESTATION SUR L HONNEUR Je (nous) soussigné(e)(s)... déclare (déclarons) avoir pris connaissance des informations portées ci-joint et déclare (déclarons) exacts sur l honneur, les renseignements mentionnés sur la présente fiche de dialogue. Je (nous) certifie (certifions) également : ne bénéficier d aucune autre aide (dépôt de garantie, garantie de paiement de loyers et de charges) accordée pour le même motif et ne pas avoir déposé de demande similaire auprès d un autre collecteur. ne pas avoir déposé de dossier auprès de la commission de surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ou ne pas bénéficier d un tel plan au moment de la demande d AVANCE LOCA-PASS. Je m engage à ne pas déposer, pour le même logement, d autres demandes d AIDES LOCA-PASS auprès d un autre CIL ou une autre demande d aide de même nature auprès du FSL et reconnait avoir connaissance des dispositions applicables en cas de cumul d aides rappelées dans le paragraphe «dispositions relatives au cumul d aides». J ai bien noté qu en cas d accord d Entreprises-Habitat pour financer le dépôt de garantie sollicité : sous forme d avance, les fonds me seront versés (ou seront versés directement au bailleur), après acceptation définitive par moi-même de l offre de prêt émise par Entreprises-Habitat et signature du bail. sous forme d engagement de versement (pour les structures collectives), les fonds seront versés directement au bailleur à la première demande justifiée de celui-ci, à charge pour moi de les rembourser au CIL dans les 3 mois de mon départ du logement. L AVANCE LOCA-PASS constitue un crédit qui m engage et doit être remboursée. J ai bien noté qu en cas de mise en jeu de la garantie de paiement de loyer et de charges, les fonds seront versés au bailleur (à charge pour moi de les rembourser à Entreprises-Habitat sur une durée maximale de 3 ans). J ai bien noté également que la GARANTIE LOCA-PASS est plafonnée à par mensualité garantie. J ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité (FSL), ainsi que de la GARANTIE DES RISQUES LOCATIFS et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) pouvant être souscrite par le bailleur, l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, GARANTIE DES RISQUES LOCATIFS ou GLI étant susceptible d entraîner la caducité de la GARANTIE LOCA-PASS accordée. Fait à..., le... Signature(s) du/des bénéficiaires(s)

4 4 - CADRE RÉSERVÉ AU BAILLEUR IDENTITÉ Nom ou Raison sociale Personne morale * Personne physique Adresse Téléphone CP : Ville : * Ne sont pas considérées comme des personnes morales, les SCI constituées entre parents et alliés jusqu au 4 ème degré inclus. CARACTÉRISTIQUES DU LOGEMENT NATURE DU PARC : Social conventionné APL Structure collective conventionnée APL Meublé (ajouter bail d habitation meublé) Privé conventionné APL Privé conventionné ANAH Libre non meublé TYPE DE LOGEMENT : T1 T2 T3 T4 T5 et plus Appartement ou Pavillon Adresse :... Code Postal :... Ville :... MONTANT DU LOYER **:... PAIEMENT DU LOYER : Echu à Echoir MONTANT DES CHARGES ** :... DATE D EFFET DU BAIL :... MONTANT GARAGE :... DURÉE DU BAIL :... SURFACE HABITABLE :... m 2 MONTANT DU DÉPÔT DE GARANTIE ** :... ** Y compris parking loué accessoirement au logement principal le cas échéant. DÉCLARATION Je soussigné(e)... le bailleur ou son représentant, certifie l exactitude des renseignements ci-dessus et, en cas d accord d Entreprises-Habitat pour l octroi de l aide ou des aides demandées par le locataire, m engage à louer le logement à ce dernier aux conditions indiquées dans la présente page. J ai bien noté qu en cas d accord d Entreprises-Habitat pour financer le dépôt de garantie sous forme d engagement de versement (pour les structures collectives), les fonds me seront versés directement à première demande justifiée. J ai bien noté que pour la garantie de paiement de loyer et de charges, l acceptation d Entreprises-Habitat sera matérialisée dans une annexe au bail et que la mise en jeu de la garantie est subordonnée à la défaillance du locataire après une première mise en demeure (lettre de rappel après 1re relance) restée infructueuse. Le décompte présenté à Entreprises-Habitat fera apparaître le montant de l APL (ou AL) directement versé au bailleur et qui viendra en déduction. J ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est plafonnée à par mensualité garantie. J ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL), ainsi que de la GARANTIE DES RISQUES LOCATIFS et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) que j aurais pu ou serais susceptible de souscrire. Je déclare avoir connaissance que l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, GARANTIE DES RISQUES LOCATIFS ou GLI est susceptible d entraîner la caducité de la GARANTIE LOCA-PASS et m obligera à procéder au remboursement des sommes qui auraient d ores et déjà pu m être versées par Entreprises-Habitat pour le compte du locataire. Cachet et Signature(s) Fait à..., le...

5 5 - CONDITIONS RÈGLEMENTAIRES LES BÉNÉFICIAIRES Les salariés d entreprises du secteur privé non agricole, quelles que soient l ancienneté et la nature du contrat de travail, y compris les retraités de moins de 5 ans et les travailleurs saisonniers. Les jeunes de moins de 30 ans en formation professionnelle, en recherche d emploi, en situation d emploi ou les étudiants boursiers d Etat Français. DISPOSITIONS RELATIVES AU CUMUL D AIDES Le demandeur ne peut cumuler une AVANCE LOCA-PASS ou une GARANTIE LOCA-PASS avec une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL). La GARANTIE LOCA-PASS est exclusive de la GARANTIE DES RISQUES LOCATIFS ou d une assurance Garantie des Loyers Impayés (GLI), leur souscription par le bailleur pour le même logement rendant automatiquement caduque la GARANTIE LOCA-PASS accordée. Le demandeur ayant déjà obtenu une AVANCE et/ou une GARANTIE LOCA-PASS pour un précédent logement peut présenter une nouvelle demande d aide pour une nouvelle résidence principale dès lors qu il a honoré ses engagements. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 telle que modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANPEEC (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Nous vous rappelons que vous disposez d un droit d accès de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits adressez-vous à ENTREPRISES-HABITAT, 69 bd des Canuts, Lyon cedex 04.

6 6 - PIÈCES ET JUSTIFICATIFS À PRODUIRE (photocopies à fournir) DOCUMENTS ADMINISTRATIFS (copies) Pièce d identité (copie recto-verso). Dernier bulletin de salaire. Attestation de salaire ou contrat de travail ou contrat de mission en cours de validité pour les intérimaires. RIB (Relevé d Identité Bancaire). Bail ou titre d occupation. RIB du bailleur (si déblocage des fonds à l ordre du bailleur). Pour les personnes en recherche d emploi : Notification Pôle Emploi, et justifications de ressources (avis de versement, indemnités, RSA ). Pour les étudiants boursiers : Copie carte étudiant et notification de bourse. Pour les fonctionnaires de moins de 30 ans : Attestation de l employeur mentionnant que vous n êtes pas titulaire. Pour les retraités de moins de 5 ans du secteur privé : Justificatif de mise en retraite et dernier bulletin de salaire. POUR LES GARANTIES LOCA-PASS UNIQUEMENT Annexe au bail dûment signée par le(s) locataire(s) et le bailleur. La GARANTIE LOCA-PASS est réservée aux locataires de logements du parc social ou conventionné APL ou ANAH appartenant à une personne morale ou aux personnes relogées en raison de la démolition de leur logement. REMARQUES : Le renvoi de ces documents, dûment complétés et signés, est indispensable pour l aboutissement de votre dossier. Dans le cas où le dossier est constitué par deux personnes, les pièces sont à fournir pour chacune d entre elles. 7 - CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Étapes Contrôle pièces + saisie + contrôle des risques Relance Édition offre Retour offre Réception justificatifs déblocage + préparation du déblocage + édition des courriers (appel de fonds, facture ) + vérification du délai de rétractation Visa du déblocage des fonds Scan et archivage du dossier Initiales + Date Siège social Entreprises - Habitat : 69 bd des Canuts Lyon Cedex 04 Tél. : Fax : contact@entrepriseshabitat.com Février Document non contractuel - Sous réserve de modification de la réglementation en vigueur - AVANCE LOCA-PASS, GARANTIE LOCA-PASS et GARANTIE DES RISQUES LOCATIFS sont des marques déposées pour le compte d Action Logement -

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