CANCER DE PROSTATE DISSEMINE ou METASTATIQUE. Référentiel RCP ONCO-UROLOGIE DE BASSE-NORMANDIE

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1 CANCER DE PROSTATE DISSEMINE ou METASTATIQUE Référentiel RCP ONCO-UROLOGIE DE BASSE-NORMANDIE La mise à jour à jour a été effectuée à partir des recommandations 2010 en onco-urologie (AFU, EAU, ESMO, INCA), et de publications importantes nouvelles ayant un impact sur la prise en charge des patients depuis Tout dossier doit être présenté en RCP avant tout acte thérapeutique Conformément au plan cancer 2, tout patient doit pouvoir bénéficier d une proposition d un essai thérapeutique L ensemble actualisé des essais cliniques disponibles en Basse Normandie est accessible sur le site du Réseau Onco Basse-Normandie dans la rubrique Recherche clinique Tout patient 75 ans doit se voir proposer en fonction de l état général et des co-morbidités une consultation d oncogériatrie afin d aider à la prise de décision thérapeutique et proposer un plan personnalisé de soins adapté. 1

2 TABLE DES MATIERES 1- Maladie métastatique hormonosensible 1.1- Indication de l'hormonothérapie en 1ère ligne Modalités de l'hormonothérapie de 1ère ligne Indication de l'hormonothérapie > 1ère ligne Surveillance de l'hormonothérapie Maladie métastatique résistante à la castration 2.1- Définition de la résistance à la castration Place de l'hormonothérapie > 1ère ligne Place de la chimiothérapie Place de l hormonothérapie après chimiothérapie Place des traitements complémentaires 08 Annexe Annexe 1- Protocoles Chimiothérapie 10 Annexe 2- Bibliographie 11 2

3 - 1 - MALADIE METASTATIQUE HORMONOSENSIBLE 1.1- Indication de l'hormonothérapie en 1ère ligne Si patient symptomatique: l instauration du traitement hormonal rapidement après le diagnostic est recommandée Si patient asymptomatique: L instauration immédiate d un traitement hormonal est recommandée. En cas de facteur de bon pronostic (tumeur initiale bien différenciée, élévation secondaire tardive du PSA (> 5 ans après le traitement local), sans lésion secondaire menaçante et patient asymptomatique désirant conservé sa qualité de vie, l hormonothérapie peut être différée sous réserve d informations précises des risques encourus. A discuter en RCP et avec le patient Modalités de l'hormonothérapie en 1ère ligne Le standard est la prescription en continu Analogue de la LH-RH associé le premier mois à un anti-androgène non stéroïdien pour limiter le risque de flare-up. Ou d un antagoniste Les bénéfices du blocage androgénique complet initial au delà d un mois sont modestes (2 % sur la survie spécifique à 5 ans), au détriment d une morbidité plus lourde La castration chirurgicale peut être une alternative, en cas de patients non compliants à un traitement médicamenteux ou à haut risque osseux L utilisation de traitement antiandrogène non stéroïdien en monothérapie peut être une option, en cas de maladie métastatique avec un 3

4 volume tumoral limité, en particulier chez le sujet jeune souhaitant préserver une activité sexuelle. Cette indication est formellement déconseillée en cas de maladie métastatique avancée. Dans tous les cas, décision à discuter en RCP, sauf patient âgé, tare(s) associée(s) pour lequel un traitement par antiandrogène stéroïdien peut être envisagé Un traitement hormonal intermittent Indication: au cas par cas, pour des patients informés et volontaires avec une maladie métastatique asymptomatique ou peu symptomatique. en cas de réponse rapide à la castration initiale (normalisation du PSA < 6 mois) fortement déconseillé en cas de tumeur ne sécrétant pas de PSA. Avantage: préservation de la qualité de la vie Le capital osseux peut aussi être en partie préservé Pour certains patients, récupération de la fonction érectile. Modalités : La durée initiale du traitement hormonal est au minimum de 9 mois avec arrêt éventuel si PSA 4 ng/ml Le seuil de réintroduction des hormones n est pas validé (proposition d un seuil entre 10 et 20 ng/ml) et dépend de la cinétique de réélévation du taux de PSA Les biphosphonates n ont pas d indication dans la prévention des complications osseuses en phase d hormono-sensibilité. NB : il n y a pas actuellement de recommandations publiées sur les indications d une ostéodensitométrie pré-thérapeutique ; elle peut être indiquée cependant 4

5 chez le sujet jeune qui débute une hormonothérapie au long cours. Discuter au cas par cas avec les rhumatologues la prise en charge si osteoporose Indications de l'hormonothérapie > 1ère ligne Association d un antiandrogène A proposer en cas d échappement clinique ou biologique sous analogue de la LH-RH seule (efficacité attendue de 20 à 30%). Si patient sous antagoniste de la LHRH, lors de la résistance à la castration, switch pour un blocage androgénique complet classique Si patient jeune avec une maladie métastatique rapidement évolutive, une chimiothérapie pourra être proposée directement En cas de castration complète initiale, Arrêt de l antiandrogène induit une réponse biologique dans 15% des cas. Attendre 4 à 6 semaines avant de mettre en évidence un syndrome de retrait Surveillance de l hormonothérapie Biologie Dosage PSA à 3 mois puis tous les 6 mois NFS plaquette recommandées régulièrement Prévention ostéoporose A discuter après avis spécialisé chez le patient à risque. Pas de recommandation sur la prise en charge dans ce contexte 5

6 - 2- MALADIE METASTATIQUE RESISTANT A LA CASTRATION 2.1- Définition de la résistance à la castration - Testostéronémie à des taux de castration (<0,5 ng/ml ou 1,7 nmol/l) - Trois augmentation du PSA à au moins 2 semaines d intervalle, dont 2 à plus de 50% au dessus du Nadir avec PSA > 2 ng/ml - Retrait de l anti-androgène > 4 semaines (6 pour le Bicalutamide) - Progression du PSA malgré des manipulations hormonales successives - Progression des lésions osseuses ou des parties molles Il est recommandé de poursuivre la suppression androgénique par un analogue de la LH-RH 2.2- Place de l'hormonothérapie avant chimiothérapie Place des traitements oestrogéniques. Après échappement aux précédents traitements hormonaux (et souvent proposés en 3 ème ligne d hormonothérapie). Le Distilbène est le plus souvent prescrit. La dose recommandée est de 1 mg à 3 mg par jour (+/- une prévention anticoagulante) Estramustine option chez les patients sans antécédent de maladie thrombo-embolique Hormonothérapie nouvelle génération (abiratérone / MDV 3100 / TAK 700) En cours d évaluation. Pas d indication hors essai thérapeutique 2.3- Place de la chimiothérapie Chimiothérapie de 1 ère ligne Indications: Cancer de la prostate métastatique, symptomatique, résistant à la castration 6

7 Option à discuter en RCP: Cancer de la prostate métastatique non symptomatique avec une cinétique d évolution rapide et/ou métastases viscérales, Modalités: La chimiothérapie standard est le Taxotère 75 mg/m 2, toutes les 3 semaines +/- prednisone 5 mg x 2 par jour en continu, Taxotère hebdomadaire 36 à 40 mg/m² si patient fragile symptomatique. Seul un bénéfice clinique est attendu. En cas de CI au Taxotère, la Novantrone à la dose de 12 mg/m 2, toutes les 3 semaines est une option Chimiothérapie de 2 ème ligne (à discuter en RCP) Reprise Taxotère Si délai de rechute > 6 12 mois après la fin de la première ligne de taxotère Si bonne réponse et tolérance satisfaisante à la première ligne Mitoxantrone Cabazitaxel (Jevtana ): en attente de l obtention de l AMM La place vis-à-vis de la reprise du Docetaxel sera à discuter Chimiothérapie de 3ème ligne (à discuter en RCP) Mitoxantrone (Novantrone) Autres options : VP16 orale, Alkéran, Estracyt, réintroduction du Taxotère en cas de première réponse > 1 an 7

8 2.4- Place de l hormonothérapie après 1 ère ligne de chimiothérapie Hormonothérapie de nouvelle génération En 1 ère intention Abiratérone Hormonothérapie ancienne génération Place des traitements oestrogéniques. Après échappement aux précédents traitements Le Distilbène est le plus souvent prescrit. La dose recommandée est de 1 mg à 3 mg par jour (+/- une prévention anticoagulante). Estramustine o 0ption chez les patients sans antécédent de maladie thrombo-embolique Place des traitements complémentaires Les biphosphonates Les biphosphonates (Zométa, Bondronat) peuvent être proposés avec pour but de réduire les évènements osseux en cas de métastases osseuses, Leur indication est le cancer de la prostate avec métastases osseuses. Ils peuvent être associés à l hormonothérapie ou à la chimiothérapie. Ils peuvent être utilisés seul après échec de l hormonothérapie et/ou de la chimiothérapie, ou d emblée associé à l hormonothérapie ou à la chimiothérapie en cas de douleurs osseuses. Nécessite un bilan dentaire au préalable et dosage créatinine - calcémie régulière NB : place à repréciser en particulier quand le DENOSUMAB pourra être utilisé Autres traitements En dehors d une association avec la chimiothérapie, il n y a pas d indication à prescrire un traitement par Erythropoïétine en cas d anémie chronique. 8

9 La radiothérapie externe antalgique est à proposer en cas de métastases osseuses localisées douloureuses. Une radiothérapie métabolique est une option en cas d hyperfixation intense sur la scintigraphie osseuse de localisations secondaires à condition qu elles ne soient pas trop nombreuses 9

10 ANNEXE 1 PROTOCOLES CHIMIOTERAPIES DOCETAXEL - 75 mg/m² J1 = J21 +/- associé à Prednisone 5mg X2/jour, 6 à 10 cycles maximum - 36 à 40 mg/m² J1-J8-J15, J1 = J28, 6 cycles CABAZITAXEL - 20 ou 25 mg/m² J1 = J21, 6 cycles MITOXANTRONE - 12 mg/m² J1 = J21 +/- associé à Prednisone 5mg X2/jour, 6 cycles 1

11 ANNEXE 1- BIBLIOGRAPHIE 1- Recommandations en Onco-Urologie 2010 : cancer de la prostate. Salomon L et al, Progrès en Urologie (2010), 20 Suppl.4, S217-S Prostate cancer : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annal of Oncology 21 ( Supplement 5): V129- V133, EAU Guidelines on prostate Cancer. Part I et II. European Urology 59 (2011) 4- Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castrationresistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Johann Sebastian de Bono et al. The lancet Vol 376 October 2,

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