1 mai 2014 Gestion du cancer Par Judd Moul W., MD, FACS, Andrew J. Armstrong, MD, M.Sc., et Joseph Lattanzi, MD

Transcription

1 Version en traduction automatique avec relecture de l article DB03-427E-9E58-0B50E95953F6 Cancer de la prostate 1 mai 2014 Gestion du cancer Par Judd Moul W., MD, FACS, Andrew J. Armstrong, MD, M.Sc., et Joseph Lattanzi, MD Vue d'ensemble Le Cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent et la deuxième cause de mortalité par cancer chez les hommes américains. Malgré le fait que ce cancer sera diagnostiqué chez environ hommes américains en 2014 et conduira à la mort d'environ hommes, il n'est pas universellement accepté sur le plan stratégique pour la détection, le diagnostic et la gestion. Le nombre estimé de cas a augmenté l'année précédente. Cependant, le taux de mortalité par personnes a diminué de 3,7% par an de 2004 à 2008, et le dénominateur (la population âgée) a augmenté, de sorte que le taux global de mortalité est plus faible. Épidémiologie Âge Le risque de développer un cancer de la prostate commence à augmenter à 50 ans chez les hommes blancs qui n'ont pas d'antécédents familiaux de la maladie et à l'âge de 40 ans dans les hommes noirs et ceux qui ont un parent au premier degré (père, frère) avec le cancer de la prostate. Le risque augmente avec l'âge, mais contrairement à d'autres cancers, le cancer de la prostate n'a pas d'âge "de pointe" ou répartition médiane. Il y a eu une "migration d'âge" à la baisse de l'antigène prostatique spécifique (PSA) l'âge médian au moment du diagnostic est maintenant d'environ 60 ans. Course La plus forte incidence de cancer de la prostate dans le monde se trouve chez les hommes noirs américains, qui ont environ un risque à vie de 9,8% de développer ce cancer. Ce taux est légèrement plus élevé que le risque à vie de 8% pour les hommes blancs américains. Les hommes noirs ont une incidence du cancer de la prostate qui est de 1,6 fois supérieur à celui des hommes blancs.

2 Les populations chinoises et japonaises ont les plus faibles taux de cancer de la prostate. Fait intéressant, bien que les immigrants japonais aux États-Unis ont une incidence plus élevée de cancer de la prostate que les Japonais vivant au Japon, le taux est encore environ la moitié de celui des Blancs américains. Le statut socio-économique semble être sans rapport avec le risque de cancer de la prostate, et l'explication de la variabilité raciale est inconnue. Cependant, une interaction de l'alimentation, des facteurs hormonaux, et de la génétique explique probablement la variabilité. Géographie L'incidence du cancer de la prostate est plus élevé dans les pays scandinaves (22 cas pour habitants) et la plus faible en Asie (5 pour ). Le risque peut être inversement lié à l'exposition de la lumière ultraviolette, comme l'incidence augmente le plus éloigné vit de l'équateur. Cependant, les études montrent des taux extrêmement élevés de cancer de la prostate dans les populations d'origine africaine, comme les Jamaïcains. Étiologie et facteurs de risque Histoire de famille Les hommes qui ont un parent au premier degré avec le cancer de la prostate ont un risque doublé de développer un cancer de la prostate au cours de leur vie. Un individu qui a deux parents au premier degré d'un cancer de la prostate a une augmentation de neuf fois du risque à vie. Le cancer de la prostate héréditaire se produit chez un petit nombre d'hommes et tend à se développer à un âge précoce (<55 ans). Diététique et graisses Bien que les premières études ont suggéré un lien entre les graisses alimentaires et le risque de cancer de la prostate, des études plus récentes n'ont pas réussi à confirmer ces observations. Ainsi, la relation entre le risque de cancer de la prostate et des graisses alimentaires reste incertaine. Les études indiquent que la progression du cancer de la prostate, qui est susceptible d'être plus cliniquement pertinente, dispose de différents facteurs de risque de ceux associés à son initiation / incidence et que certains de ces facteurs de risque sont susceptibles d être modifiables. Les résultats de l'étude de suivi professionnels de la santé ont, toutefois, mis en évidence les facteurs de risque alimentaire pour l'incidence par rapport à la progression du cancer de la prostate. Par exemple, la race afro-américaine, une histoire familiale, une faible consommation de tomate, et une forte consommation d'acide alpha-linolénique ont été associés à un risque plus élevé d incidence sur le cancer de la prostate. Cependant, l indice de taille, de masse corporelle (IMC), une faible activité physique, le tabagisme, une faible consommation de sauce tomate, riche en calcium et l'apport en acide alpha-linolénique, de la race afro-américaine, et des antécédents familiaux positifs ont tous été associés au cancer plus avancé. En outre, les résultats suggèrent que les légumes de la famille des crucifères ou brassicacées (les Choux, le Radis, le Navet, le Colza, la Moutarde, la Giroflée,...) peuvent réduire le risque de cancer de la prostate avancé. Fait intéressant, la consommation de choux de Bruxelles, les épinards et les feuilles de moutarde ne semble pas avoir un effet protecteur, et

3 la consommation de fruits n'a pas été associée à l'incidence ou la progression du cancer de la prostate. Vasectomie Plusieurs grandes études épidémiologiques suggèrent que la vasectomie peut augmenter le risque relatif de cancer de la prostate en le multipliant par 1,85. Cependant, ces mêmes études ne signalent pas un risque accru de mortalité due au cancer de la prostate associée à la vasectomie, mais n'indiquent pas non plus un risque statistiquement accru de mourir d'un cancer du poumon. Ces résultats vont à l'encontre d'une association entre la vasectomie et le cancer de la prostate. Actuellement, cette association est non prouvée et ne constitue pas un motif de changements fondamentaux dans l'utilisation de la vasectomie. Activité sexuelle / maladies sexuellement transmissibles Une grande étude prospective de plus de hommes a montré une association entre haute fréquence éjaculatoire (plus de 21 éjaculations / mois) et une diminution du risque de cancer de la prostate, avec un risque relatif à vie de 0,67. Cependant, il peut y avoir plusieurs facteurs de confusion liés à l'activité sexuelle élevée, tels que les différences dans le dépistage du cancer de la prostate ou le mode de vie. Il n'y avait pas de risque accru associé pour les hommes dans la catégorie de la plus basse fréquence d'éjaculation. L'inflammation peut expliquer les résultats associés à un risque relativement plus élevé de cancer de la prostate chez les hommes vus dans les maladies sexuellement transmissibles (MST) des cliniques, mais elle peut aussi être liée par le biais de sélection. Plusieurs études de cohorte et une méta-analyse ont mis en évidence un rôle protecteur pour la dose journalière d'aspirine et le risque de cancer de la prostate. En outre, les composés de statine hypolipidémiants et anti-inflammatoires ont été associés à une diminution du risque de tumeurs de haut grade. Ces résultats nécessitent une validation prospective dans les essais randomisés. Les données récentes relatives à une possible étiologie virale du cancer de la prostate (le virus XMRV) ont maintenant été officiellement retirées; elles étaient probablement dus à un artefact de contamination et sont peu susceptibles d'être en relation de cause du cancer de la prostate. Prévention La recherche active dans la chimioprévention du cancer de la prostate est en cours. Deux études prospectives randomisées ont démontré une réduction de 20% à 25% du risque de cancer de la prostate chez les hommes randomisés qui ont reçu soit de la finastéride ou de la dutastéride (Avodart) quotidiennement vs hommes sur le bras placebo. La finastéride ou la dutastéride, agents chemopreventive, n'ont pas été universellement accepté, malgré l intérêt des mérites relatifs de la prévention de la maladie de bas grade, avec peu d'effet sur les tumeurs de haut grade. En outre, les inquiétudes sur les effets secondaires tels que l'impuissance, ainsi que des réductions dans les niveaux de PSA avec ces thérapies qui peuvent rendre la détection du cancer plus difficile, ont limité l'utilisation généralisée de ces médicaments et donc une discussion individualisée bénéfice / risque sur l'utilisation de ces agents est recommandé en mesures préventives. Enfin, les essais randomisés utilisant le sélénium et la vitamine E n'ont pas réussi à démontrer un avantage de ces agents pour réduire le risque de cancer de la prostate. Les études en cours vont examiner la vitamine D et en oméga-3 compléments en acides gras comme stratégies de prévention du cancer, notamment le cancer de la prostate. Andriole et ses collaborateurs ont fait une étude de prévention du cancer de la prostate à long terme avec le dutastéride (un inhibiteur de la 5-

4 alpha double) chez les hommes avec un niveau élevé de PSA et une biopsie initiale négative. Ils ont démontré une réduction du risque relatif de 22,8% pour l'ensemble de l'incidence du cancer de la prostate (5,1% du risque absolu), bien que le taux de biopsies n était pas en cause. Il y avait une plus grande réduction apparente de ce procès de bas grade (score de Gleason <7) des tumeurs, et aucun effet majeur dans la prévention des tumeurs de plus haute qualité, avec un pourcentage plus élevé de score de Gleason 8-10 tumeurs détectées dans le bras dutastéride dans les années 3 et 4. dutastéride est connu pour réduire les niveaux de PSA de plus que doublé, et son utilisation dans la prévention doit tenir compte de l'examen des risques et des incertitudes sur les avantages, les stratégies de surveillance appropriées pour les patients pendant qu'ils sont traités avec un inhibiteur de la dihydrotestostérone, et effets secondaires, y compris l'érection / dysfonction sexuelle. La US Food and Drug Administration (FDA) a jugé que la dutastéride n'est pas homologable pour la chimioprévention du cancer de la prostate. Dans un rapport de suivi de l'essai SELECT (sélénium et la vitamine E Cancer Prevention Trial), il y avait un risque accru de cancer de la prostate pour les hommes randomisés à un traitement avec de la vitamine E. En comparaison avec le placebo de groupe (référent), dans laquelle 529 hommes cancer de la prostate développé, 620 hommes dans le groupe de la vitamine E a développé un cancer de la prostate (hazard ratio [HR] = 1,17; 99% intervalle de confiance [IC], de 1,004 à 1,36, P = 0,008), de même que 575 dans le groupe de sélénium (HR = 1,09; IC à 99%, 0,93 à 1,27, p = 0,18) et 555 dans le sélénium et de la vitamine E groupe (HR = 1,05; IC à 99%, 0,89 à 1,22, p = 0,46). Comparativement au placebo, l'augmentation absolue du risque de cancer de la prostate pour 1000 personnes-années a été de 1,6 pour la vitamine E, 0,8 pour le sélénium, et de 0,4 pour la combinaison. Les patients doivent être informés du complément en vitamine E et le risque accru de cancer de la prostate. Fumeur Les études de l incidence de la fumée par rapport à la mortalité par cancer de la prostate ou de la récidive chez les patients atteints de cancer de la prostate sont limitées, avec peu de résultats spécifiques au cancer de la prostate. Une grande étude d observation prospective de 5366 hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate entre 1986 et 2006 dans les professionnels de la santé étude de suivi a été publié en 2011 par Kenfield dans le JAMA. Il y avait décès, 524 (32%) due au cancer de la prostate et 416 (26%) en raison de maladies cardio-vasculaires, et 878 récidives biochimiques. Le taux bruts absolus de mortalité par cancer de la prostate pour des fumeurs actuels ont été de 9,6 vs 15,3 pour années-personnes; pour la mortalité toutes causes confondues, les taux correspondants étaient de 27,3 et de 53 pour années-personnes. Les fumeurs au moment du diagnostic du cancer de la prostate sont associés à une mortalité globale de la maladie cardiovasculaire accrue et la mortalité et la récidive spécifique au cancer de la prostate. Les hommes qui ont cessé de fumer pendant au moins 10 ans ont un risque de mortalité de la du cancer de la prostate semblables à ceux qui n'ont jamais fumé.

5 Signes et symptômes Maladie au stade précoce Les hommes avec un cancer de la prostate, organe confiné, sont souvent totalement asymptomatique, compte tenu de la localisation prédominante postérieure de la zone périphérique des adénocarcinomes de la prostate. Les hommes avec une grande partie de l'hyperplasie bénigne de la prostate présentent souvent une obstruction de la sortie de la vessie sans rapport avec le cancer de la prostate. Localement maladie avancée L obstruction de la vessie est le signe le plus commun de cancer de la prostate localement avancé. Quelques hommes avec une maladie localement avancée développent une hématurie, les infections des voies urinaires, et des brulures à la miction, symptômes secondaires à l'obstruction de sortie de la vessie. Maladie avancée Plus rarement, les hommes avec un grand nombre de métastases ganglionnaires peuvent présenter des œdèmes aux membres inférieurs. Les hommes avec des métastases osseuses présentant souvent des douleurs osseuses et, exceptionnellement, à la faiblesse des membres inférieurs ou une paralysie de la compression de la moelle épinière. Dépistage et diagnostic Le dépistage du cancer de la prostate avec le niveau de PSA et le toucher rectal (DRE) a entraîné non seulement une augmentation de la détection du cancer de la prostate, mais aussi un changement de protocole. Plus de cancers sont maintenant détectés à des stades antérieurs, quand ils sont potentiellement curables. Avant les efforts de dépistage, la plupart des cancers de la prostate étaient détectés après avoir produit des symptômes locaux ou des métastases à distance, à laquelle le traitement du point de guérison était souvent impossible. Cependant, depuis 2011, lorsque le Groupe de travail des services de prévention des États-Unis (USPSTF) a donné au PSA une "note de D", indiquant qu'il est associé à plus de mal que de bien, le sujet du dépistage du cancer de la prostate a été extrêmement controversé, avec la question concernant sa pertinence dans le flux. Toucher rectal La biopsie de la prostate provoquée par des anomalies à la DRE, comme des nodules ou induration de la prostate, conduit à un diagnostic de cancer de la prostate que dans 15% à 25% des cas. Ce taux se compare à un taux de prévalence du cancer de la prostate de <5% chez les hommes du même âge sans un toucher rectal anormal. Bien que ni exact ni sensible pour la détection du cancer de la prostate, le toucher rectal anormal est associé à un risque cinq fois plus élevé de cancer présents au moment du dépistage. Actuellement, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et l'association américaine d'urologie (AUA) lignes directrices recommandent un toucher rectal dans le cadre du processus de dépistage chez les hommes qui sont bien informés des avantages et des inconvénients du dépistage, mais la dernière directivede l American Cancer Society (ACS ) concernent la DRE préconise un test facultatif.

6 PSA Le PSA est une protéine à serine produite par l'épithélium de la prostate et sécrétée dans le liquide séminal en grandes quantités. Le niveau de PSA dans le sérum est augmenté par l'inflammation de la prostate, la rétention urinaire, une infection de la prostate, l'hyperplasie bénigne de la prostate, le cancer de la prostate, et les manipulations de la prostate. Le seuil optimal pour recommander une biopsie de la prostate a été scruté de plus en plus. La sensibilité globale pour les niveaux de PSA est d'environ 50% à 70% selon le seuil utilisé, mais il n'est pas aussi précis et ne permet pas une différenciation entre la maladie indolente ou agressive. Deux grands essais randomisés multicentriques ont examiné le rôle de dépistage de l'aps dans les populations américaines et européennes au fil du temps. Dans la prostate, du poumon, colorectal et du cancer de l'ovaire (PLCO) instance de contrôle, près de hommes américains ont été randomisés pour PSA annuel et le dépistage DRE ou à la pratique standard (qui inclus le dépistage du PSA). Après 7 ans de suivi, le cancer de la prostate était le plus souvent détecté chez les hommes dépistés, mais le taux de mortalité n'était pas changé. En revanche, dans l'étude européenne, nommé ERSPC, hommes dans différents pays ont été affectés au dépistage du PSA à différents intervalles ou à l'absence de dépistage. La contamination semble être moins fréquente dans le groupe de contrôle dans cette étude, et au suivi médian de 9 ans une réduction de 20% de la mortalité par cancer de la prostate a été notée. Dans cette étude, presque deux fois plus d hommes dépistés ont été diagnostiqués avec le cancer de la prostate. Le nombre de patients étudié pour éviter un décès causé par le cancer de la prostate a été 1410, et le nombre de patients à traiter localement était de 48. Les données de l'étude PCPT (Prostate prévention du cancer de première instance) illustrent qu'il n'y a pas de niveau «normal» de PSA. En effet, il existe un ensemble de risque, même à de faibles niveaux de PSA. Par exemple, chez les hommes dans le traitement placebo de l'étude, 11% des hommes ayant un taux de PSA sérique <1 ng / ml avait un cancer de la prostate à la biopsie de fin d'études. La proportion d'hommes atteints de cancer de la prostate a augmenté de 30% chez ceux avec les niveaux de PSA entre 3,1 et 4 ng / ml, ce qui est encore dans la fourchette «normale». En outre, avec un suivi médian de 9 ans, le taux de survie spécifique au cancer a été amélioré de 20% dans le groupe de dépistage par rapport aux témoins. Cependant, les enquêteurs font état d'une sur-détection de petits cancers non mortels. Schroder de l'erspc a récemment rapporté des données actualisées sur la mortalité du cancer de la prostate. Après un suivi médian de 11 ans, la réduction relative du risque de décès par cancer de la prostate dans le groupe de dépistage était de 21% (rapport de taux, 0,79, IC 95%, de 0,68 à 0,91, p = 0,001), et il était de 29% après ajustement pour non-conformité. La réduction absolue de la mortalité dans le groupe de dépistage était de 0,1 décès pour annéespersonnes ou 1,07 décès pour hommes qui ont subi la randomisation. Le rapport des taux de décès par cancer de la prostate au cours des années 10 et 11 de suivi était de 0,62 (IC 95%, 0,45 au 0,85, P = 0,003). Pour éviter une mort d'un cancer de la prostate à 11 ans de suivi, 1055 hommes devraient être examinés et devraient être détecté 37 cancers. Le dépistage du PSA réduit de façon significative la mortalité par cancer de la prostate, mais n'a pas d'incidence sur la mortalité toutes causes confondues. Une autre approche potentiellement plus utile pour le dépistage du PSA peut être d'utiliser le taux d'augmentation du taux de PSA (de la variabilité du PSA) en combinaison avec la valeur de PSA absolue. Cette approche a été montrée pour être utile dans la forme de la variabilité du PSA ajusté selon l'âge, mais les lignes directrices acceptées sont toujours controversée, et l'utilité prédictive indépendante de cette mesure reste à démontrer. Un autre test couramment utilisé pour des patients présentant un taux de PSA <10 ng / ml est le niveau de PSA libre pour cent. Il existe une relation inverse entre le taux de PSA libre

7 et le risque d'un diagnostic de cancer. La plupart des urologues utilisent un seuil de 10% pour inciter une recommandation pour une biopsie. Chez les hommes qui n'ont jamais eu une biopsie de la prostate, mais qui ont un taux de PSA total > 4 ng / ml, soit un niveau inférieur à 25% PSA libre peut suggérer dans 50% à 60% des cas une probabilité de cancer de la prostate. Chez les hommes qui ont eu une biopsie négative avant, mais qui ont un niveau constamment élevé de PSA > 4 ng / ml, un niveau sans PSA <10% devrait inciter une biopsie. En utilisant une valeur de PSA de référence pour les jeunes hommes de risque stratifier pour leur futur risque de cancer de la prostate est de plus en plus reconnu comme cliniquement utile. Tang, dans une étude de plus de 9500 hommes âgés de 50 ans ou moins, a montré qu'un PSA de base de 1.5 à 2.4 ng / ml a augmenté le risque relatif de cancer de la prostate de 9,3 fois pour les hommes blancs et six fois à sept fois pour les hommes noirs. Dans l'ensemble, une première PSA > 1,5 était un prédicteur puissant de cancer de la prostate ultérieure, confirmant la Physicians Health Study et d'autres données publiées. Malgré ces données robustes encore rétrospectives sur le PSA de référence, l'aua ne recommande pas l'obtention d'un PSA de référence pour les hommes âgés de moins de 55 ans dans leurs mises à jour 2013 mais une meilleure pratique du PSA. L'obésité peut être un autre facteur qui influe sur le taux de PSA. En utilisant les données de l'hôpital partagé l'égalité d'accès régional de cancérologie, le duc de la prostate Center, et à l'hôpital Johns Hopkins, les enquêteurs ont conclu que l'imc plus élevé était significativement associée à un volume plasmatique plus élevé et les concentrations de PSA inférieurs chez les hommes subissant la prostatectomie radicale. L hémodilution peut donc être responsable pour les concentrations de PSA sériques plus faibles chez les hommes obèses atteints d'un cancer de la prostate. Alors que l'obésité pourrait réduire le PSA, il n'y a pas de lignes directrices acceptées spécifiques sur l'obésité ou les seuils de PSA IMCajustées; Cependant, les cliniciens peuvent vouloir avoir un indice élevé de suspicion de PSA chez les hommes limite obèses et en tenir compte lors de l'examen de la biopsie de la prostate ou le renvoi à un spécialiste de l'urologie. Recommandations de dépistage actuelles Il reste une importante controverse quant à l'opportunité et l'efficacité du dépistage du PSA pour la population masculine. Ceci est illustré dans la mise à jour 2012 de l'uspstf, dans lequel le dépistage de l'aps a reçu un "D". Cela signifie que le comité estime que le risque de base sur la population ayant subi un dépistage PSA l emporte sur les avantages et ne recommande pas de tests de routine. Cette annonce datant de mai 2012 a immédiatement rencontré une tempête de critiques et de controverses, et même la Chambre des représentants a étudié un projet de loi pour réprimander les lignes directrices et ajuster la composition du comité nécessitant des spécialistes dans le domaine cette question. En outre, à la fois l'aua et ACS ont mis à jour leurs lignes directrices de En 2012, l'aua a pris une position plus «proactive» en recommandant que tous les hommes considèrent avoir un test de PSA de référence à 40 ans. Cette directive a été utile aux hommes de risque stratifier à l'avenir la fréquence des tests. Si à 40 ans le taux de PSA d'un homme est inférieur à 1 ng / ml, l'homme peut être rassuré qu'il est à faible risque et sera invité à revenir à 45 ans pour l'examen des tests de dépistage supplémentaires. Cependant, en 2013, l'aua a infirmé cette recommandation et n'a pas recommandé le concept de PSA de référence. L'ACS a pris une position plus prudente avec sa mise à jour L'ACS souligne maintenant les programmes de dépistage de masse, tout en insistant sur une discussion sur les avantages et les inconvénients des tests avec des niveaux de PSA évalués en fonction du risque individualisé. Le RNCA et American Society of Clinical Oncology (ASCO) ont

8 également adapté à une évaluation individualisée des risques et des discussions éclairées avec les patients sur les avantages et les inconvénients du dépistage, à commencer vers 40 ans pour les hommes à haut risque, et à 50 ans pour les hommes de moyenne risque. Les lecteurs doivent se reporter à acs.org ou nccn.org des mises à jour de ces lignes directrices. Biopsie Lorsque cela est indiqué, la biopsie de la prostate est généralement réalisée comme une procédure d'office par contrôle échographique transrectale en utilisant un système automatisé pistolet de biopsie de calibre 18. La procédure est réalisée avec, dans la plupart des cas, une anesthésie locale et comporte un risque d'infection significatif dans 1 cas sur 200, bien que le risque d urosepsis post-biopsie a augmenté récemment en raison premièrement à la ciprofloxacine résistant E coli. Certains urologues sont maintenant effectuer un criblage rectale de la culture de coton-tige pour une résistance à la ciprofloxacine E coli avant la biopsie et l'ajustement des antibiotiques prophylactiques conséquence, bien que cette pratique reste controversée. D'autres effets secondaires de l'hématurie et de selles sanglantes sont courants pendant 2 à 3 jours après la biopsie. L hematospermia peut durer jusqu'à 4 à 6 semaines. Depuis l'an 2000, la biopsie de la prostate comprend un protocole dirigé latéralement de base étendu qui emploie 8 à 20 noyaux de biopsie par procédure. De multiples études ont démontré que l'addition de noyaux latéraux améliore la précision de la biopsie. Si le résultat de la biopsie est négatif, ces hommes sont généralement suivies de façon conservatrice avec des niveaux de PSA de série et DRE répétées chaque année. Répétez la biopsie est réalisée uniquement lorsque les niveaux de PSA augmentent à des taux anormaux (> 0,8-2 ng / ml / an, selon le patient) ou si les résultats montrent que la nouvelle DRE nodules ou induration. Des hommes en qui-prostatiques de haut grade néoplasie intraépithéliale (PIN) ou atypique prolifération acineuses (ASAP) se trouve sur la biopsie doivent généralement subir une nouvelle biopsie, puisque un tiers à la moitié détectera un cancer de la prostate. Récemment, la recommandation de la répétition biopsie pour PIN seul a été assouplie, de telle sorte que la répétition de biopsie peut ne pas être recommandée et une approche plus personnalisée de suivi est prise. L'âge et l'état général de santé doivent également être pris en considération, et les décisions de nouvelles biopsies doivent être individualisés. Un test d'urine approuvé appelé PCA-3 est devenu plus largement disponible; Cependant, en 2013 la plupart des régimes d'assurance, y compris l'assurance-maladie, ne remboursent pas pour la couverture de ce test. Le test, effectué sur l urine émise après une échographie, est basé sur l'inverse transcriptase-polymerase test de réaction en chaîne d'un gène spécifique de la prostate (DD3). Il est devenu utile non comme un test de dépistage primaire, mais pour éviter de répéter les biopsies de la prostate chez les hommes avec des niveaux de PSA élevés persistants. D'autres études examinent le rôle d'une nouvelle protéine de fusion (TMPRSS2-ETS), communément trouvée dans les tumeurs de la prostate, à la fois comme un marqueur diagnostique et pronostique. Ce gène de fusion est un androgène régulé, il dicte les signaux oncogéniques, et a été trouvée dans plus de 50% des cancers de la prostate localisés. D'autres marqueurs doivent être utilisés pour détecter les 50% de tumeurs qui n'ont pas cette protéine de fusion. L imagerie de la prostate par résonance magnétique plus récente génération (IRM) en utilisant des approches plus puissants champs magnétiques 3 Tesla, bobines endorectales et techniques multiparamétriques sont vantés pour améliorer la précision du diagnostic dans le cancer de la prostate. Bien qu'il soit encore controversé et pas universellement remboursé

9 par l'assurance médicale, l'irm est plus couramment utilisé dans le cadre d'une augmentation du PSA persistante après une ou plusieurs biopsies de la prostate négatives. En particulier, l'irm est utile à l'image pour détecter les tumeurs antérieures qui sont parfois manqué par les biopsies guidées par échographie transrectale. Plus récente du logiciel commence à être déployée dans les grands centres où les données IRM peuvent être transférés à des appareils d'imagerie par ultrasons, afin de faciliter les biopsies de la prostate plus précis. Pathologie Adénocarcinomes Les adénocarcinomes représentent la grande majorité des carcinomes de la prostate. Un total de 70% des adénocarcinomes de la prostate se produit dans la zone périphérique, de 20% dans la zone de transition, et d'environ 10% dans la zone centrale. D'autres types de tumeurs D'autres types de tumeurs sont relativement rares et notamment l'adénocarcinome canalaire, qui se produit dans les conduits principaux et fait saillie dans l'urètre souvent; et l'adénocarcinome mucineux, qui sécrète mucine abondante et ne se pose pas dans les grands canaux. Carcinome transitionnel de la prostate se produit à l'intérieur des conduits, et, dans une moindre mesure, dans les acini prostate. Typiquement, les carcinomes transitoires primaires sont les cancers agressifs qui ont un mauvais pronostic. De même, neuroendocrine (petites cellules) sont des tumeurs rares et agressifs, ont un mauvais pronostic, et exigent généralement une gestion dynamique. D'autres types rares comprennent le carcinome mousseuse, adénocarcinome mucineux, les tumeurs neuroendocrines à grandes cellules, les tumeurs et d'anneau de sceau. Grade histologique Le système de classement mis au point par Gleason à partir des données accumulées par la Veterans Administration Cooperative Research Group urologique semble fournir la meilleure information pronostique, en plus de stade clinique et le système de classement prédominant dans l'utilisation répandue. Le système a été développé en utilisant Gleason prostatectomie prélèvements chirurgicaux radicaux et pas modernes biopsies de l'époque. Bien que le système d'origine classée cas d'une somme de 2 (meilleur grade le plus bas /) à 10 (pire / grade le plus élevé), la communauté de pathologie international a tenu une conférence de consensus au cours des dernières années et a ajusté les critères de lecture, étant donné que moderne petit- échantillons aiguille de biopsie de base ne sont pas en mesure de refléter les partitions traditionnelles Gleason 2-4. En conséquence, la grande majorité de classement de Gleason contemporain est 6 (faible / bien); Gleason = 7 (intermédiaire / faible); Gleason = 7 (intermédiaire / élevé); et Gleason 8-10 (haute / mauvais). D'un point de vue clinique, ce qui rend la littérature ancienne sur Gleason classement moins utile pour les patients en cours de l'époque. Dissémination métastatique Adénocarcinome de la prostate peut se propager localement par extension directe en graisse périprostatique ou via les canaux éjaculateurs dans les vésicules séminales; lymphatically aux ganglions lymphatiques régionaux, y compris le bas-ventre et les ganglions lymphatiques obturateur; et hématogène à l'os. Les sites les plus communs de métastases osseuses sont la colonne vertébrale lombo-sacrée (probablement liée à drainage veineux de la prostate par le plexus de Batson) et le squelette axial, mais aucun os, y compris le crâne

10 et des côtes, peuvent être impliqués. Rares sites de dissémination métastatique incluent le foie et les poumons. Cette physiologie constitue la base pour les études de mise en scène à inclure traditionnellement médecine nucléaire Tc-99 corps entier scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie de l'abdomen et du bassin à la recherche principalement pour adénopathie. Plus récemment, le fluorure de sodium (F-18) par émission de positons (TEP) de l'os commence à remplacer les scintigraphies osseuses traditionnels dans les grands centres. Le programme américain Medicare finance un registre PET pour mieux évaluer la valeur de F-18 PET dans le cancer de la prostate, mais les résultats ne sont pas disponibles au début de Par ailleurs, certains, mais pas tous, les experts préfèrent IRM pelvienne et de la prostate au cours de CT. En particulier, de la prostate IRM avec une antenne endorectale et / ou une machine à aimant 3 Tesla est de plus en plus populaire pour les échanges intra-et péri-glande glande imagerie, mais n'est pas universellement acceptée, ni remboursé. Certains experts utilisent la prostate IRM pour mieux sélectionner les candidats à la surveillance active, même si ce n'est pas encore confirmé par preuves de niveau 1. Pronostic et d'histoire naturelle TABLEAU 1: 2010 système de classification TNM du cancer de la prostate TABLEAU 2: 2010 TNM système de stadification du cancer de la prostate (stade anatomique de groupe / pronostic) TABLEAU 3: D'Amico et al stratification du risque pour le cancer de la prostate cliniquement localisé

11 TABLEAU 4: risque de mourir du cancer de la prostate cliniquement localisé sans traitement locorégional définitif Systèmes de stadification Le plus largement utilisé et le système de mise en scène universellement acceptée pour le cancer de la prostate est le système TNM ( tableau 1 ). Dans le système de classification TNM, les tumeurs T1 et T2 sont confinés à la glande, alors que les tumeurs T3 et T4 ont l'extension locale. En 2010, le COMITÉ American Joint sur le Cancer (AJCC) mise à jour de la prostate recommandations de stadification du cancer dans sa 7e édition du AJCC Cancer Staging Manual. Ces directives intègrent une approche plus axée sur les risques qui utilise le système de classification de Gleason et la valeur de PSA en cours dans le système de mise en scène, qui apporte ce système plus en ligne avec les approches de risque adapté décrites dans ce chapitre. En outre, microscopique invasion de col de la vessie comme une forme de l'extension extra-capsulaire a été incorporé dans la maladie de T3 T4 plutôt que, compte tenu des résultats plus favorables de ce sous-groupe d'hommes. Ce système de notation est indiquée dans le tableau 2. L'utilisation de ce système soit de mise en scène ou l'approche RNCA / D'Amico, ou une évaluation des risques fondée abaque-va fournir un système de classification pronostique plus précis pour le cancer de la prostate lors du diagnostic initial. Mise en scène adaptée au risque Le développement des «Tables de Partin" en 1993 a inauguré une nouvelle ère de combiner le stade clinique, le score de Gleason, et le niveau de PSA pour prédire stade pathologique après prostatectomie radicale. Plus récemment, ce qui a conduit à des degrés de risque D'Amico et al pour les hommes nouvellement diagnostiqués avec la maladie cliniquement localisé ( tableau 3 ). Les patients sont répartis en trois groupes (faible, intermédiaire ou élevé) risque de micrométastases occultes et rechute après un traitement local initial. Bien que n'étant pas parfait, ce système est actuellement dans l'utilisation répandue et permet un cadre pour les stratégies de traitement multimodaux et multidisciplinaires sur le regroupement des risques. Kattan et al ont développé préopératoire et postopératoire abaques comme outils cliniques pour prédire le risque de récidive après prostatectomie radicale. Bien que ces abaques sont imparfaits, ils peuvent être utiles pour estimer traitement des risques et de la planification ainsi que pour la stratification et la sélection des patients pour les essais cliniques. En outre, Stephenson et al ont développé un nomogramme postopératoire assez robuste de plus de hommes qui est capable de prédire avec> exactitude la mortalité spécifique au cancer de la prostate 15 ans 80%. Dans ce modèle, Gleason somme, le taux de PSA, et le stade clinique étaient les facteurs les plus importants dans la prévision de résultats à long terme, alors que l'indice de masse et de la vitesse de PSA ne sont pas en mesure d'ajouter à la précision de prédiction du modèle. Selon les lignes directrices de 2010, le RNCA définit comme un groupe à risque des hommes "très faibles" avec le cancer de la prostate qui ont un faible volume à l'aide des critères Epstein (stade T1c, Gleason <7, le niveau de PSA <10 ng / ml, moins de trois biopsie positive noyaux, <50% de cancer dans chaque noyau, et la densité de PSA <0,15 ng / ml / g). Ces patients ont un risque très faible de décès par cancer de la prostate dans les 10 à 20 ans et peuvent être considérés comme de bons candidats pour la surveillance active. Ces critères sont imparfaits, et les efforts en cours pour améliorer sur eux en utilisant des abaques peuvent aider à mieux sélectionner les hommes qui peuvent différer en toute sécurité une thérapie agressive initiale. Pronostic

12 La prise en charge optimale des patients atteints de cancer de la prostate est très variable et dépend fortement de l'âge d'un patient, la santé générale, et l'évaluation des risques tumeur. L'histoire naturelle de l'évolution de la maladie peut être hétérogène, allant d'une découverte fortuite devraient pas entraîner de mortalité due au cancer, à la maladie très agressive, entraînant la maladie métastatique généralisée au début et à la mort. Par conséquent, les médecins traitants devraient examiner attentivement la valeur de traitement curatif de la toxicité potentielle dans le contexte des comorbidités du patient et l'espérance de vie. Parmi les patients atteints de cancer de la prostate cliniquement localisé un traitement conservateur (observation ou la thérapie hormonale seule), celles avec un score de Gleason faible (2-4) ont un faible risque de mourir de leur cancer dans les 15 ans (4% à 7%). Cependant, les tumeurs peu différencié (score de Gleason 8 à 10) ont un plus grand risque de mourir du cancer de la prostate que de toute autre cause, même lorsque le cancer est diagnostiqué à la huitième décennie de la vie. En effet, un homme diagnostiqué avant l'âge de 60 ans avec une localisée cliniquement, score de Gleason de 8 à 10 cancer de la prostate a un risque de 87% de mourir de la maladie dans les 15 ans si non traitée ( tableau 4 ). D'Amico et al combinait un certain nombre d'ensembles de données nationales à présenter les taux de mortalité à 10 ans spécifique au cancer pour les hommes subissant la prostatectomie radicale ou la radiothérapie externe (RTE) par ce groupe de risque et l'âge au moment du diagnostic. Ces graphiques de mortalité à 10 ans sont utiles pour conseiller les hommes de l'époque contemporaine qui envisagent la chirurgie ou la radiothérapie. Compte tenu des récents progrès dans le traitement de la maladie métastatique, en identifiant les hommes à risque élevé de maladie métastatique suivant un traitement local est important, car ces agents sont intégrés plus tôt dans l'évolution de la maladie. Marqueurs moléculaires pour le pronostic Biomarqueurs de tissus moléculaires ont récemment devenus disponibles dans le commerce pour le cancer de la prostate. Traditionnellement, la multifocalité et l'hétérogénéité associée au cancer de la prostate localisé ont entravé le développement de nouveaux biomarqueurs validés et reproductibles. Même si aucun des nouveaux tests disponibles dans le commerce ont été vraiment validé prospectivement, certains viennent dans une large utilisation plus clinique. À ce jour, Myriad Prolaris et Genomic Health Oncotype DX GPS de la prostate sont les plus largement utilisés. Ces deux tests sont basés sur l'évaluation des tissus d'archives de profil panneaux gène d'expression. Le test est basé sur Prolaris gènes dans la voie du cycle cellulaire, tandis que le test Oncotype DX est basée sur un certain nombre de voies mécanistiques. Le test Prolaris est autorisé pour une utilisation à la fois sur biopsie de la prostate et des échantillons de prostatectomie radicale alors que le test Oncotype DX est uniquement approuvé pour utilisation sur les tissus de biopsie de la prostate. Au début de 2014, ces tests sont les plus couramment utilisés pour aider les cliniciens à stratifier les patients pour la surveillance active par rapport à un traitement actif. Toutefois, la validation prospective de ces biomarqueurs en utilisant des biopsies dans les cohortes de surveillance active est nécessaire afin de fournir des indications définitives sur la pertinence de l'utilisation de ces biomarqueurs génomiques pour guider le traitement initial de décision entre la surveillance ou traitement définitif. En outre, l'utilisation de ces biomarqueurs génomiques dans la prise en charge postopératoire des hommes est incertain et ne devrait pas remplacer les indicateurs cliniques / histopathologiques traditionnelles de risque et de la nécessité de radiothérapie adjuvante ou la thérapie hormonale. Traitement

13 Il existe plusieurs options de traitement pour le cancer de la prostate localisé, y compris la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe, la curiethérapie (radiothérapie interstitielle / graines), et la cryothérapie. Série de traitements multiples avec chaque modalité ont documenté la validité du modèle stratification du risque basé sur le stade clinique de la palpation, le score de Gleason, et le taux de PSA sérique. Plus récemment, il a été suggéré que la biopsie quantification peut également être un facteur important. Plus précisément, le comptage du nombre de noyaux concernés aiguille de biopsie ou le pourcentage de chaque noyau impliqué par le cancer peut être pronostique. Patients à faible risque subissent un 85% à 90% la liberté favorable de récidive, comparativement à environ 75% et 35% à 50% pour les patients intermédiaires et à risque élevé, respectivement. Bien que très peu d'études randomisées ont été réalisées, série contemporaine, qui stratifier les patients par le modèle de risque, de démontrer des résultats remarquablement similaires, indépendamment de la modalité de traitement. Pour cette raison, les recommandations de traitement doivent être individualisées en fonction des préférences du patient, l'espérance de vie, et la discussion des toxicités potentielles. Encadré: L'approche multidisciplinaire est de plus en plus encouragé, mais on en sait peu sur l'expérience multidisciplinaire par rapport aux soins de routine. Une étude réalisée par Stewart et al comparé déterminants d'utilisation entre une multidisciplinaire vs une clinique de cancer de la prostate urologie au centre médical de l'université Duke et les facteurs identifiés associés à la poursuite du traitement au centre médical de l'université pour les patients de la clinique multidisciplinaire. Les auteurs ont analysé rétrospectivement les données sur les patients référés pour une évaluation de traitement du cancer de la prostate primaire au Duke University Medical Center de 2005 à Comparaisons entre 701 patients de la clinique multidisciplinaire et 1318 urologie prostate patients de la clinique de cancer ont été examinées. En comparaison avec les patients à la clinique du cancer de la prostate urologie, ceux de la clinique multidisciplinaire étaient plus susceptibles d'être jeunes et blanc, d'avoir un revenu plus élevé, et parcourir une distance plus longue pour l'évaluation. Parmi les patients de la clinique multidisciplinaire, 58% a poursuivi le traitement primaire au centre médical de l'université. Ils étaient plus susceptibles d'être jeunes, noir, et le médecin-visés; avoir un revenu inférieur; et résider près du centre médical. Facteurs prédictifs de poursuivre le traitement au centre médical compris la maladie à risque élevé et d'un médecin. Facteurs prédictifs de ne pas recevoir les soins au centre médical de l'université étaient revenu supérieur à dollars et une distance parcourue de plus de 100 miles. Un autre patient démographique utilise l'approche multidisciplinaire. Toutefois, lorsque le traitement est poursuivi à l'institution fournissant des services multidisciplinaires, la situation démographique du patient ressemble à celle de l'institution de traitement (Stewart SB et al: J Urol 187: , 2012). Maladie cliniquement localisée: T1, T2 Haut de page La surveillance active La surveillance active en très faible risque pour les patients à faible risque qui ont une espérance de vie limitée (<10 à 15 ans) est également en train de devenir une importante modalité de traitement initial. Les études en cours (cancer et la leucémie Groupe B [CALGB] / Institut national du cancer du Canada [INCC] Début étude) examinent la nécessité d'immédiat vs traitement définitif actif différé. A cette époque, cependant, la majorité des hommes aux États-Unis reçoivent la chirurgie ou la radiothérapie radicale initiale en tant que traitement du cancer localisé de la prostate. Le RNCA recommande une surveillance active comme le premier choix dans le traitement de tous les hommes à très faible risque de maladie, indépendamment de l'âge.

14 Ceci est en train de devenir un choix de traitement initial des hommes à faible risque faible et très (score de Gleason de 6 ou moins, la maladie de faible volume, le niveau de PSA <10 ng / ml maladie T1c). La plupart des études ont suggéré un taux de mortalité de moins de 5% à 10% de la prostate spécifique au cancer pour les hommes dans cette catégorie qui choisissent la thérapie initiale différée, en particulier ceux avec PSA lent temps de doublement (> 3 ans). Dans ces hommes, la mortalité spécifique au cancer de la prostate non l'emporte de loin la mortalité par cancer de la prostate, illustrant la nécessité d'évaluer l'âge, les comorbidités, et l'espérance de vie dans les décisions thérapeutiques initiales d'un homme atteint du cancer de la prostate. Environ 25% à 30% des hommes progresseront au cours de cette période et nécessiter un traitement définitif, et cette fois, on ne sait pas si les résultats thérapeutiques actives différés des résultats inférieurs pour ces hommes comparés avec traitement immédiat. Parce études de niveau 1 multicentrique prospective de surveillance active font défaut, il est encore un peu d'incertitude dans un protocole défini sur le suivi des hommes sur la surveillance active. Des études récentes ont suggéré que la suite PSA seul est inexacte pour évaluer la progression et périodiques biopsies prostatiques répétées sont nécessaires. L'intervalle exact pour une nouvelle biopsie; cependant, reste incertaine. Hommes jeunes et en bonne santé peuvent justifier une nouvelle biopsie aussi souvent que chaque année, tandis que les hommes plus âgés et insalubres ne peuvent jamais justifier nouvelle biopsie. Les critères pathologiques biopsie de progression sont encore un peu incertain ainsi. Les patients qui ont nette progression de Gleason de qualité sont relativement faciles à définir comme "échoué" surveillance active, mais parfois des changements plus subtils sur une nouvelle biopsie sont difficiles à concilier comme constituant progression sur la surveillance active, ou la stabilité. Comme indiqué précédemment, multiparamétrique IRM 3T gagne en popularité, tout comme les biomarqueurs moléculaires de tissus (comme Myriad Prolaris ou Genomic Health Oncotype DX GPS), à mieux sélectionner les hommes pour la surveillance active. Cependant, des études prospectives et des preuves de niveau 1 avec ces nouveaux outils font défaut. Une question cruciale est liée à la surveillance active vs traitement actif par prostatectomie radicale. Une étude de 2011 par Groupe scandinave cancer de la prostate (étude 4 SPCG-4) a rapporté les enquêteurs sur la prostatectomie radicale vs attente vigilante dans le cancer de la prostate précoce. En 2008, ce groupe a indiqué que la prostatectomie radicale, par rapport à l'attente vigilante, réduit le taux de décès par cancer de la prostate. Après 3 années supplémentaires de suivi, ils ont signalé maintenant estimés résultats de 15 ans. De Octobre 1989 à Février 1999, un total de 695 hommes atteints de cancer de la prostate précoce ont été randomisés à l'attente vigilante ou prostatectomie radicale. Le suivi a été complet à Décembre Pendant une période médiane de 12,8 années, 166 des 347 hommes dans le groupe radical-prostatectomie et 201 de la 348 dans le groupe attentif d'attente sont décédés (P = 0,007). Dans le cas de 55 hommes affectés à la chirurgie et 81 hommes affectés à l'attente vigilante, la mort était due à un cancer de la prostate. Cela a donné une incidence cumulée de décès par cancer de la prostate à 15 ans de 14,6% et 20,7%, respectivement (IC 95%, 0,44 au 0,87, p = 0,01). Le nombre de patients à traiter pour éviter 1 décès était de 15 globale et 7 pour les hommes de moins de 65 ans. Parmi les hommes qui ont subi une prostatectomie radicale, celles dont la croissance de la tumeur extracapsulaire avaient un risque de décès par cancer de la prostate qui était sept fois supérieur à celui des hommes sans croissance de la tumeur extracapsulaire (risque relatif, 6,9; IC 95%, 2,6 à 18,4). Ces résultats ont montré un avantage continu avec la prostatectomie radicale après 9 ans de suivi. La prostatectomie radicale La prostatectomie radicale peut être effectuée rétro-pubically par une incision médiane-une approche plus faible qui peut inclure curage ganglionnaire. Prostatectomie laparoscopique assistée par robot (RALP) est maintenant la forme la plus populaire de la prostatectomie

15 radicale aux États-Unis. Prostatectomie radicale périnéale est rare mais reste une option viable. Alors que RALP a été vanté pour offrir de larges avantages sur la technique ouverte et sa popularité a monté, des données plus récentes de séries plus longues de suivi suggèrent des différences minimes lorsque l'expérience du chirurgien est pris po En d'autres termes, la compétence et l'expérience du chirurgien, que ce soit par prostatectomie ouverte ou RALP, est beaucoup plus important que le dispositif de robot lui-même. Autrement dit, le dispositif robotique n'améliore pas nécessairement les résultats, comme la récupération urinaire ou sexuelle. Encadré: L'efficacité de la chirurgie vs observation chez les hommes atteints d'un cancer localisé de la prostate détecté par l'antigène spécifique de la prostate (PSA) reste controversé. Les enquêteurs de l'intervention de cancer de la prostate Versus Observation de première instance (PIVOT) Groupe d'étude a récemment rapporté sur la prostatectomie radicale vs observation pour le cancer de la prostate localisé. De Novembre 1994 à Janvier 2002, un total de 731 hommes atteints de cancer de la prostate localisé (âge moyen de 67 ans; valeur de PSA médian, 7,8 ng / ml) ont été randomisés à la prostatectomie radicale ou observation et suivi par Janvier 2010 résultat primaire fut tout. les causes de mortalité; le résultat secondaire était la mortalité cancer de la prostate. Pendant la durée médiane de suivi de 10 ans, 171 de 364 hommes (47%) affectés à la prostatectomie radicale sont morts, contre (49,9%) affecté à l'observation (hazard ratio [HR] = 0,88, IC 95%, 0,71 à 1,08, p = 0,22; réduction du risque absolu, 2,9 points de pourcentage). Chez les hommes affectés à la prostatectomie radicale, 21 (5,8%) sont décédés d'un cancer de la prostate ou de traitement, par rapport à 31 hommes (8,4%) affectés à l'observation (HR = 0,63, IC 95% 0,36 à 1,09, p = 0,09; absolus la réduction des risques, de 2,6 points de pourcentage). La prostatectomie radicale a été associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues chez les hommes avec une valeur de PSA supérieur à 10 ng / ml (P = 0,04 pour l'interaction) et peut-être parmi ceux avec des tumeurs à risque intermédiaire ou à haut risque (P = 0,07 pour l'interaction ). Les critiques de l'étude citent les limites, y compris à court suivi et le fait que la plupart des patients ont été inscrits de VA (ministère des Anciens combattants des États-Unis) des centres de soins de santé, qui peuvent ne pas refléter les caractéristiques des patients dans d'autres établissements de santé (Wilt TJ et al: N Engl J Med 367: , 2012). Bien que la morbidité de la prostatectomie radicale est une préoccupation majeure dans le passé, des améliorations ont été apportées au cours des années Parmi les diverses options de traitement pour le cancer de la prostate, que la prostatectomie radicale a été démontré pour conférer un avantage de survie l'absence de traitement. Les risques de l'anesthésie, le risque de perte de sang, et séjour à l'hôpital ont tous été réduits au minimum. Nationwide, les données suggèrent que Medicare résultats chirurgicaux sont significativement meilleurs dans les centres de la scène> 40 prostatectomies par an que d'autres hôpitaux avec un volume inférieur chirurgicale. Transfusion n'est généralement pas nécessaire, et la mortalité liée au traitement est <0,05% dans les principaux centres de cancer de la prostate. La durée moyenne d'hospitalisation d'un homme subissant la prostatectomie radicale est maintenant d'environ 1 à 2 jours au leader des centres de référence dans les États-Unis; plusieurs institutions rejettent systématiquement les patients dans les 24 heures. Bien que l'incontinence urinaire est fréquente dans les premiers mois après la prostatectomie, la plupart des hommes récupèrent le contrôle urinaire; dans certains centres principaux, 90% à 98% des hommes déclarent peu ou pas de problèmes urinaires à long terme. Préservation nerveuse prostatectomie radicale. Préservation nerveuse prostatectomie radicale est approprié pour les hommes atteints de la maladie de petit volume. Il offre aux hommes de bonne puissance avant la chirurgie de la probabilité de récupération de cette

16 fonction après l'opération. En permettant une meilleure visualisation de dorsale plexus veineux de Santorini, la prostate apicale, l'urètre, et le sphincter strié de l'urètre, la technique préservation nerveuse réduit également la perte de sang et peut améliorer la récupération de la continence urinaire. Chez les personnes sélectionnées de manière appropriée, une procédure de préservation nerveuse confère pas plus de risque de la prostate récidive du cancer après avoir examiné d'autres informations pertinentes clinique (taux de PSA, le score de Gleason, le statut des marges, la participation de la vésicule séminale, et la présence de propagation extraprostatique). Centres de référence ont rapporté que 50% à 90% des patients qui sont pleinement actif avant la chirurgie récupérer des érections suffisantes pour des rapports suite à une procédure de préservation des nerfs, mais la qualité (rigidité et durée) de ces érections récupérés peuvent être compromis par rapport aux érections préopératoires. taux de récupération de l'érection peuvent être plus élevés de 80% chez les patients <60 ans et plus faibles chez les hommes âgés. Puissance peut retourner n'importe où de 2 à 24 mois après la chirurgie. Indépendamment de la puissance, la sensation du pénis n'est pas modifié après cette procédure, et hommes d'expérience toujours l'orgasme. Préservation nerveuse prostatectomie radicale n'a pas compromis les résultats de lutte contre le cancer chez les hommes bien choisis avec la maladie à un stade précoce. En outre, des études récentes ont suggéré que l'utilisation postopératoire précoce de sildénafil (Viagra), tadalafil (Cialis), un dispositif de piégeage de vide (DAV), et / ou injection intracaverneuse (ICI) de médicaments vaso-actifs, tels que la papavérine, peut faciliter le retour des érections naturelles plus rapidement. D'une manière générale, la récupération de la fonction érectile après prostatectomie radicale est médiée par l'âge (le, la meilleure jeune), la fonction de prétraitement de l'érection (le plus fort, le mieux), et une approche de préservation nerveuse (bilatérale est mieux que unilatérale, ce qui est mieux que Non [ce qui est mieux que large dissection]). Prostatectomie radicale robotique Prostatectomie laparoscopique a été initialement décrit par Schuessler en 1997, mais a été abandonné en raison de sa difficulté technique et longue durée opératoire avec peu de bénéfice apparent sur la technique classique. Une résurgence de la technique a été motivée par l'amélioration de l'instrumentation et des améliorations dans la procédure elle-même, bien que l'urologue laparoscopie naïf doit supporter une courbe d'apprentissage importante (avec une morbidité périopératoire standard) avant de rencontrer les normes de résultats fixées par la technique ouverte. Prostatectomie laparoscopique robotisée (RALP) a été développé pour surmonter les difficultés de la prostatectomie laparoscopique standard (par exemple, suture intracorporelle). La technique permet de robotique en trois dimensions (3D) de la visualisation du champ opératoire et fournit une gamme plus vaste de mouvements intracorporelle que ne le font les instruments laparoscopiques classiques. Cette avance a incité l'assimilation de la technique dans l'arsenal de nombreux urologues. Les données actuelles suggèrent que dans des mains expérimentées, les techniques laparoscopiques et robotiques ont une efficacité oncologique similaire à celle de la procédure ouverte. Toutefois, la durée de suivi (généralement <24 mois) dans ces études est limitée, ce qui suggère qu'une mesure de précaution prise lors de l'interprétation des résultats. En outre, des études récentes suggèrent que la courbe d'apprentissage est prolongée, de 200 à 250 cas (et même la suggestion de plus de 750 cas) nécessaires avant que les résultats ne peuvent être comparés à ceux des chirurgiens expérimentés. Les effets à long terme de ces modalités sur la santé sexuelle et urinaire (telle que mesurée par une enquête psychométrique valide) n'ont pas été rapportés, et ces données sont essentielles dans le

17 contexte du patient lors de l'évaluation de la prostatectomie résultats techniques. Bien que la vision de la prostatectomie robotique est excellent, le dispositif robotique de la génération actuelle ne permet pas de sensation tactile pour le chirurgien. En outre, la grande majorité des prostatectomies robotiques sont effectuées via une approche trans, tandis que la voie rétropubienne ouverte évite la cavité péritonéale. Une revue systématique de 2010 Murphy et al ont montré la courbe d'apprentissage pour être raide, et quelques rapports publiés ont signalé les résultats d'une manière standardisée. Le coût de la technologie est importante et on sait peu de la rentabilité par rapport à la technique ouverte. Lymphatique pelvienne ganglionnaire. Des études indiquent maintenant que la lymphe pelvienne ganglionnaire régional peut ne pas être nécessaire chez les patients atteints de la maladie de stade T1c si le score total de Gleason est <7 et le taux de PSA est <10 ng / ml, qui est, les personnes à faible risque. Hommes-risque intermédiaire sélectionnés peuvent également ne pas exiger cette procédure de mise en scène, mais chez les hommes à haut risque, il est toujours considéré comme un impératif. En outre, pour à haut risque et à très haut risque les hommes, il est de plus en plus l'utilisation de curage pelvien étendu qui comprend les régions plus nodaux de la fosse obterator standard. Hormonothérapie néoadjuvante Environ 15% à 35% des hommes qui subissent une prostatectomie radicale pour cancer de la prostate T2 de stade clinique se trouve à avoir une maladie pathologique T3 après la chirurgie. Cette constatation a conduit certains chercheurs à évaluer l'efficacité de la thérapie anti-androgénique néoadjuvante dans les essais cliniques prospectifs. Les premiers résultats de ces essais ont suggéré que la thérapie hormonale néoadjuvante conduit à une réduction des marges chirurgicales positives. Cependant, ces résultats doivent être considérés dans un contexte technique: traitement de privation d'androgène provoque des changements d'artefact dans la prostate morphologie qui causent des difficultés pour l'identification pathologique de foyers de cancer de la prostate. En effet, les données les plus récentes provenant d'études prospectives ont montré aucun avantage de la thérapie néoadjuvante à l'égard de la survie sans progression. À l'heure actuelle, il semble donc que le traitement hormonal néoadjuvant n'améliore pas le potentiel curatif de la prostatectomie radicale, mais est plutôt associée à des altérations morphologiques qui compliquent l'utilité pronostique de la pathologie standard. Hormonothérapie néoadjuvante est parfois utilisé pour la réduction des effectifs technique pour faciliter la résécabilité chirurgicale. Cependant, il n'est pas systématiquement recommandée pour améliorer le contrôle du cancer. Avec l'approbation des agents hormonaux plus efficaces, tels que enzalutamide ou l'acétate d'abiratérone, le rôle de l'hormonothérapie néoadjuvante avant chirurgie peut être revisitée. Traitement adjuvant après prostatectomie Encadré: L'American Society of Therapeutic Radiation Oncology (ASTRO) et de l'american urologique Association (AUA) a récemment publié une déclaration de l'orientation commune sur l'utilisation de l'adjuvant et une radiothérapie après prostatectomie. Alors que les états imitent largement ce qui a été une tendance comme norme de soins, ce document formalise la place de ces deux grandes sociétés. Les points clés réitèrent le bénéfice clinique de la radiothérapie adjuvante dans la réduction de la progression clinique chez les patients à haut risque (participation des vésicules séminales, les marges chirurgicales positives, l'extension extra-prostatique), tandis que l'impact sur le développement futur de métastases et la survie reste moins claire. Il souligne également l'importance d'une intervention précoce avec un seuil de PSA 0,2 ng / ml avec un deuxième test de l'aps confirmatoire après la chirurgie pour confirmer la rechute (Thompson et al IM: J Urol 190:441419, 2013).

18 Les indications potentielles pour le traitement adjuvant à la prostatectomie radicale chez les patients atteints T1 ou T2 malignité clinique comprennent des preuves pathologiques de la maladie T3, ganglions positifs, un taux de PSA en hausse, et les marges chirurgicales positives, entre autres. La radiothérapie. Les hommes avec des marges positives ou maladie T3 pathologique suivantes prostatectomie radicale sont des candidats potentiels pour le début de la radiothérapie externe adjuvant. Auparavant, il y avait une certaine controverse quant à l'efficacité du traitement postopératoire précoce vs intervention fois un échec biochimique a été documentée chez les patients qui obtiennent un taux de PSA indétectable après la chirurgie. Toutefois, des données plus récentes suggère que l'intervention précoce chez ces patients à haut risque doit être envisagée (voir encadré). Trois essais randomisés ont été réalisés démontrant un avantage à la radiothérapie adjuvant précoce pour les hommes avec des marges positives, l'invasion des vésicules séminales, ou l'extension extra-capsulaire. En général, ce traitement est offert après la continence est rétabli, pour permettre la cicatrisation ait lieu après la chirurgie. Avec un suivi médian de 12 ans, l'étude la plus mature (Southwest Oncology Group [SWOG] 8794), par Thompson et al, a confirmé une amélioration significative dans le risque de métastases (43% vs 54%) et la survie globale (41 % vs 52%) chez les patients randomisés pour adjuvante rayonnement. Le plus grand procès, par Bolla et al, 1000 inclus les patients atteints de la maladie de T3 assignés au hasard à 60 Gy de rayonnement vs observation. A 5 ans, la survie sans progression a été significativement améliorée (74% vs 53%), sans démonstration d'un bénéfice en survie globale. Une mise à jour ultérieure suggéré que le bénéfice pourrait être limitée aux patients avec des marges chirurgicales positives. Un essai allemand de 395 patients a également démontré un bénéfice de survie sans progression biochimique (72% vs 54%) à la radiothérapie au début de ce groupe pt3. Le bénéfice du traitement a été observé avec ou sans marges positives (Wiegel et al, J Clin Oncol 2009). Une approche alternative à la radiothérapie adjuvant précoce est la radiothérapie de sauvetage pour PSA récidive. Il reste difficile de savoir si la récupération début rayonnement en fonction des seuils de PSA est inférieur à l'approche de l'adjuvant, mais il a l'avantage de ne pas traiter tous les hommes avec la maladie de T3 avec un rayonnement. Il convient de noter, dans le procès SWOG environ un tiers des patients initialement attribué à l'observation finalement reçu sauvetage rayonnement largement pour récidive PSA. Dans une analyse rétrospective, il y avait 5 ans bned (biochimique aucun signe de maladie, ou les niveaux de PSA indétectable) avantage (77% vs 38%) au début vs thérapie de sauvetage. Sur la base de ces éléments de preuve émergents et une toxicité relativement faible pour le rayonnement, l'utilisation des rayonnements adjuvant précoce dans ce groupe à haut risque doit être envisagée. L'utilisation du rayonnement de récupération après un retour de PSA dans les autres groupes de patients doit être fondée sur le risque d'avoir une défaillance locale / régionale isolé. Environ 60% à 70% des patients atteints de la maladie favorable après (taux de PSA <2 ng / ml, un PSA lent temps de doublement, et un long intervalle à l'échec après la chirurgie) échec chirurgical connaîtront la survie sans maladie durable après radiothérapie de sauvetage, probablement en raison d'une charge tumorale plus petite et une plus faible probabilité de la maladie métastatique occulte. Stephenson et al évalué un grand nombre de patients avec récupération radiothérapie externe et les niveaux de PSA persistants ou croissants après la chirurgie de cinq institutions universitaires américaines. Quarante-cinq pour cent des patients étaient libres de la maladie à 4 ans après la radiothérapie externe sauvetage. Les patients qui n'ont pas les caractéristiques de risque négatifs obtenus une probabilité sans progression de 4 ans de

19 77%. Les auteurs ont développé par la suite un nomogramme basé sur les facteurs de risque établis pour identifier plus précisément les risques spécifiques aux patients pour aider à la prise de décision clinique. Les patients qui éprouvent l'échec de PSA après prostatectomie radicale doivent généralement être revisitées avec pelvienne CT, scintigraphie osseuse, et DRE. Les patients ne présentant aucun signe de maladie métastatique devraient être évalués pour la radiothérapie. La thérapie hormonale. Une importante controverse existe au sein de la communauté universitaire quant au moment d'amorcer la privation androgénique après une prostatectomie radicale. Les essais cliniques ont démontré un bénéfice de survie que pour les patients avec atteinte ganglionnaire. Les recommandations de traitement pour postprostatectomy récidive Suite à une prostatectomie radicale, il est prévu que les niveaux de PSA en série deviendront indétectable. Tous les taux de PSA détectable (> 0,2 ng / ml) après une opération indique une maladie récurrente possible et thérapies de sauvetage possibles, y compris un rayonnement ou un traitement hormonal, les protocoles expérimentaux, ou l'observation. Cependant, certains patients peuvent présenter de faibles niveaux de PSA après prostatectomie détectable sans récurrence de cancer, probablement à cause de petits foyers de tissu prostatique bénigne in situ. Bien qu'il est la définition d'un consensus de récidive lorsque le taux de PSA est> 0,2 ng / ml, la plupart des cliniciens seront également prendre en compte d'autres facteurs de risque pour tenter de s'assurer qu'ils observent une véritable récidive du cancer par opposition à un PSA détectabilité bénigne due à tissu résiduel bénigne. Par exemple, dans la maladie à haut risque, un PSA supérieur à 0,2 ng / ml est susceptible de représenter la récidive du cancer et de la nécessité pour le début de rayonnement de récupération. D'autre part, un patient à faible risque caractéristiques pathologiques chirurgicaux peut être suivie jusqu'à ce que le PSA est un peu plus élevé ( 0,5 ng / ml), pour mieux s'assurer que la hausse de PSA est vraiment due au cancer et pas bénigne / HBP résiduelle tissu. Des découvertes récentes ont suggéré que le grade tumoral, le temps de PSA récidive après la chirurgie, et de doublement du PSA temps prédisent les 5 -, 10 - et 15 ans les risques de mortalité par cancer de la prostate et peuvent aider à guider le calendrier et la nécessité d'ablation androgénique. Bien que ces résultats ne prouvent pas que l'ablation androgénique précoce est plus bénéfique que retardé l'ablation des androgènes sur la base d'un seuil de PSA ou le développement de la maladie métastatique, ils aident les patients à risque stratifier dans les plus susceptibles de tirer profit de l'ablation androgénique tôt. En outre, les hommes avec un temps de doublement du PSA inférieur à 15 mois peuvent être plus susceptibles de mourir d'un cancer de la prostate que d'autres causes concurrentes, ce qui suggère que ces hommes devraient être évalués dans des essais contrôlés d'agents thérapeutiques hormonales ou nouveaux. Radiothérapie définitive Radiothérapie externe. Radiothérapie externe utilise des photons à haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses en endommageant l'adn cellulaire. RTE traditionnellement utilisée repères osseux et arrangements standard faisceau pour fournir la dose dans la région pelvienne. Technologic avance dans la planification du traitement, grâce à l'amélioration de puissance de calcul et l'incorporation de l'anatomie du patient individualisé, ont conduit à des améliorations spectaculaires dans l'administration du traitement. Conformationnelle 3D radiothérapie externe. Conformationnelle 3D radiothérapie externe crée des représentations 3D des structures cibles (par exemple, la prostate) et conçoit des

20 portails de traitement très adaptées en utilisant des angles différents pour créer un volume de dose de rayonnement élevée conforme à la forme de la cible. L'information anatomique utilisé pour définir la cible est en général dérivée d'images tomodensitométriques obtenues lorsque le patient est placé dans un dispositif d'immobilisation dans la position de traitement précis. Avec la dose de délivrance sélective de la cible et l'évitement du tissu normal environnant, le rapport thérapeutique est améliorée. Cette approche a permis l'utilisation de doses beaucoup plus élevées que sont tolérables avec la thérapie traditionnelle, avec moins de l'intestin et de la vessie complications. volumes de traitement chez les patients atteints de la maladie à faible risque sont conçus pour englober la prostate, plus une marge de variations quotidiennes. Les patients présentant un risque élevé pour l'extension périprostatique et / ou régionale métastatique ganglionnaire ont toujours reçu un traitement pelvienne initiale de 45 à 50 Gy, suivie d'un rappel en forme de cône vers le bas de la prostate. Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9413 a été conçu pour tester l'ajout de radiothérapie pelvienne ensemble et le moment de la privation androgénique dans le traitement des patients à haut risque (ganglion lymphatique positif potentiel> 15% ou localement avancés [score de Gleason 6 et > La maladie de ct2c scène] cancers). Après un suivi médian de 59,5 mois, Roach et al (rapport J Clin Oncol en 2003) a noté une amélioration de la survie sans progression de 4 ans (60%) chez ceux recevant l'ensemble radiothérapie pelvienne en liaison avec privation androgénique néoadjuvante, contre avec d'autres groupes de traitement (44% à 50%). Dans une mise à jour ultérieure, la valeur des champs entiers pelvien a été limité à seulement les patients recevant un traitement hormonal, et l'avantage est devenue non significative avec une tendance à l'amélioration des résultats. En outre, une étude randomisée européenne (GETUG-01) n'a pas montré un avantage pour les champs du bassin de plus grandes. Par conséquent, à ce moment, il n'y a pas de consensus quant à l'utilisation de champs de la prostate seule pelviennes ou plus limitées entiers dans les groupes de patients intermediate-/high-risk.. La dose de la dose de radiothérapie externe précédente norme de rayonnement avec la thérapie conventionnelle est de 70 Gy donné plus de sept semaines; Cependant, des travaux plus récents ont suggéré une relation dose-réponse positif, en particulier dans les populations de patients intermédiaire et à haut risque. Plusieurs expériences seule institution ont démontré que les techniques 3D conforme de radiothérapie externe avec des doses de 75 Gy et plus peuvent être livrés avec des toxicités minimales. Un essai randomisé du MD Anderson Cancer Center a comparé 70 Gy donnée classiquement vs 78 Gy avec un coup de pouce conforme. Avec un suivi médian de 8,7 ans, elle a montré un avantage dans la liberté de l'échec pour le bras à dose plus élevée chez les patients avec une ng / ml taux de PSA> 10 (78% vs 39%). Kupelian et al (Int J Radiat dans Oncol Physiol 2005) a présenté des données regroupées pour près de 5000 patients issus de 9 établissements sur une plage de temps étroit ( ) pour enlever technique de traitement, la migration de la scène, et le biais en temps conduire. Ils ont démontré les résultats de contrôle biochimique favorables à des doses supérieures à 72 Gy dans tous les groupes à risque. Le RTOG a complété un essai d'escalade de dose pour évaluer la toxicité de la radiothérapie externe conformationnelle 3D. Dans cette étude multi-institutionnelle, 78 Gy (prescrit comme un minimum de volume de la tumeur dans des fractions de 2 Gy) a été bien toléré, avec seulement 3% de patients ayant significative (grade 3 +) morbidité génito-urinaire / gastrointestinale aiguë et 6% taux de toxicité tardive importante. Un essai de comparaison est menée par le RTOG (P0126); il courra 1520 cas et fournir des informations concernant tout effet bénéfique sur la mortalité à des doses de rayonnement plus élevées. Bien qu'aucune