J-At1 EFR (enfant, adulte) initiation jeudi 23 Avril 2015 de 8h 30mn à 11h

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Nicolas Villeneuve
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1 J-At1 EFR (enfant, adulte) initiation jeudi 23 Avril 2015 de 8h 30mn à 11h Animateur organisateur : Dr Abdelkader Attia Expert Anaforcal : Dr Patrick Rufin Résumé : L exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) est indispensable dans toute pathologie touchant directement ou indirectement l appareil respiratoire. Toute machine destinée à cet effet est génératrice d un tracé, l interprétation de ce tracé est fonction des indications, des conditions de réalisation et de coopération durant cette EFR. Introduction : Après présentation des participants, les critères de bonnes réalisations, la réalisation et l interprétation représentent les principales attentes des participants. Objectifs : 1 - Enumérer 3 critères permettant d apprécier la réalisation correcte d une courbe débit volume. 2 - Définir les 3 grands syndromes respiratoires à partir des paramètres fonctionnels. 3 - Citer deux tests réalisables pour étayer le diagnostic d asthme. Matériel et méthodes : L atelier s est déroulé en deux parties : Première partie : Présentation pratique du spiromètre avec réalisation d une courbe débit volume, suivi d un diaporama reprenant la réalisation et les bonnes pratiques de l EFR. Deuxième partie : 4 cas cliniques mettant en relief les grands syndromes respiratoires sont discutés en petit groupe.. Résultats: 1) Réalisation et bonnes pratiques des EFR. 1-A) La réalisation de l EFR. A partir de 6 7ans, on peut réaliser une EFR complète, tous les paramètres sont mesurables. On peut avoir des courbes débits volumes évaluables à partir de l âge de 4 ans avec un matériel adapté (jeux incitatifs) et un personnel expérimenté. 1-B) Bonnes pratiques de l EFR. Mesures générales : Le matériel doit être adapté à l âge, bien entretenu avec un étalonnage quotidien. Il faut tenir compte des indications fournies avec la demande d examen. Si on ne dispose pas de ces dernières il faut s enquérir auprès du patient de l indication de l EFR et de son état de santé : toux, dyspnée, expectoration, sifflements etc et tabagisme! Sans oublier de lui demander s il a un traitement en cours et, en particulier s il n a pas pris de bronchodilatateurs de courte durée d action (BDCA) avant l examen. Tenir compte de l âge et des données anthropométriques : sexe, poids, taille en cm (toujours mesurer). En cas de cyphoscoliose mesurer l envergure du malade. Critères d acceptabilité : En cours de réalisation il faut vérifier le bon démarrage de l expiration, si le sujet n a pas toussé, s il a produit un effort suffisant notamment s il a soufflé jusqu au bout. Le temps d expiration doit

2 être au moins égal à 3 secondes chez l enfant de moins de 10 ans et au moins égale à 6 secondes chez le patient âgé de plus de 10 ans. Il faut que la courbe croise l axe des volumes d une façon progressive et non brutalement, comme on le voit si le patient arrête son expiration. Toujours noter le degré de coopération du patient. Critères de reproductibilité : ATS/ERS. La variabilité doit être à moins de 5% ou moins de 150 ml pour les débits forcés les plus élevés et entre les 2CVF les plus élevées. Le volume rétro-extrapolé doit être inférieur à 5% ou 150 ml si cette valeur est plus élevée. On doit obtenir au moins trois courbes reproductibles pour valider notre EFR sans dépasser 8 essais au total. Effectuer une manœuvre de CVF Critères d acceptabilité pendant la manœuvre vérifiés? Trois manœuvres acceptables obtenues? Critères de répétabilité entre les manœuvres vérifiés? Sélectionner la CVF et le VEMS les plus élevés Sélectionner la manœuvre avec la somme CVF+VEMS la plus élevée pour définir d autres critères Conserver et interpréter Diagramme montrant comment appliquer les critères d acceptabilité et de reproductibilité CVF (capacité vitale forcée, VEMS volume expiré maximal durant la première seconde. Quelle courbe choisir : Choisir parmi les courbes acceptables la courbe qui donne la meilleur somme du VEMS et la CVF, en cas d égalité choisir celle qui donne le meilleur DEP.

3 Quelle courbe choisir? II) Interprétation des EFR Cas clinique N 1 EFR chez une fillette de 6 ans suivie pour asthme non contrôlé, les valeurs de la courbe débit volume révèlent un syndrome obstructif distal réversible après prise de 400 µg de bronchodilatateur de courte durée d action (BDCA). Le syndrome obstructif est défini par une chute de tous les débits : volume expiratoire maximale à la première seconde (VEMS), débit expiratoire de pointe (DEP), DEMM 25/75 avec un Tiffeneau ( VEMS / capacité vitale «CV») abaissé. Devant un syndrome obstructif il faut faire un test bronchodilatateur avec un BDCA (400µg de ventoline ou équivalent). La réversibilité est définie par une augmentation du VEMS de plus de12% de la valeur de base. Cas clinique N 2 EFR chez une fille de 13 ans suivie pour lupus érythémateux disséminé ; les résultats montrent une amputation de la CPT à 52%, avec un Tiffeneau normal et chute de tous les débits. Le trouble restrictif est défini par une diminution de la capacité pulmonaire totale. Les débits maximaux sont diminués en proportion et le Tiffeneau reste normal Cas clinique N 3 Jeune femme de 19 ans, l EFR est demandée dans le cadre d un asthme modéré à sévère avec mauvaise observance. La courbe concave avec des débits bas et un Tiffeneau bas signe un syndrome obstructif. L inhalation de 400 µg de ventoline n entraine pas de bronchodilatation

4 significative. On peut alors refaire la mesure après une nébulisation de beta 2 mimétique ou envisager un test aux corticoïdes. devant un syndrome obstructif qui ne s améliore pas après BDCA, un test bronchodilatateur aux corticoïdes doit être discuté. Cas clinique N 4 Fille de 6 ans avec toux spasmodique et à l effort persistante malgré un traitement de fond. La courbe débit volume est normale, pas de syndrome obstructif. On propose un test de provocation bronchique à la métacholine qui met en évidence une chute du VEMS de 20% pour une dose de métacholine à 117µg. Ceci confirme l existence d une hyperréactivité bronchique. La patiente a très probablement un asthme mal contrôlé. Dans les asthmes atypiques avec courbe débit volume normale, on doit faire un test de provocation bronchique non spécifique à la métacholine (ou équivalent) à la recherche d une hyperréactivité bronchique il permet de confirmer l existence d une hyperréactivité bronchique et donc l asthme en cas de toux spasmodique nocturne, bronchites récidivantes, dyspnée d effort ou de foyers répétés du lobe moyen. Technique : On mesure la fonction respiratoire de base, et on fait inhaler au patient des doses successives de métacholine de 50 à 1600 µg en ne dépassant pas la dose cumulée de 3600 µg. La positivité du test est marquée par la chute du paramètre choisi (VEMS) de plus de 20% (PD 20 VEMS). Place des tests pharmacodynamiques au cours d une EFR Courbe Débit / Volume Spiromètre Fonction respiratoire normale Test de provocation bronchique Syndrome obstructif VEMS < 80% / théorique Test de réversibilité aux bronchodilatateurs Positif Négatif Asthme Test de réversibilité aux corticoïdes Positif Négatif Asthme mal contrôlé. Renforcer le traitement de fond Syndrome obstructif fixé

5 Conclusion : Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) permettent l évaluation objective de la fonction respiratoire. Elles sont indispensables dans le diagnostic, le suivi des pathologies respiratoires et le retentissement de nombreuses pathologies extra respiratoires. Les résultats dépendent de l observance des règles de bonnes pratiques, de l indication, de l état de santé du patient, des spécificités liées à l âge et de la qualité d interprétation de ces tracés en tenant compte des critères d acceptabilité et de reproductibilité des courbes Bibliographie : 1 - Revue des maladies respiratoires : édition française de la série «standardisation des explorations fonctionnelles respiratoires» du groupe de travail ATS/ ERS. 2 - Normes chez les enfants de moins de 6 ans : Eigen (AJRCCM,2001), Nystad (Thorax 2002), Zapletal (Pediatrpneumol 2003) 3 Maitriser les épreuves fonctionnelles respiratoires de la théorie à la clinique, Jonathan H Dakin, Elena N Nourteli, Robert J D Winter traduction de l anglais Bruno Housset TEST DE LECTURE : Au cours d une crise d asthme la réalisation d une EFR n a aucun intérêt. Vraie Faux Pour réaliser un test de réversibilité il faut faire inhaler au patient une dose de 400µg de salbutamol ou équivalent. Vraie Faux

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