TEP et Sarcoïdose. Alix Besson Interne 3 ème semestre en DES de Médecine Nucléaire

Transcription

1 TEP et Sarcoïdose Alix Besson Interne 3 ème semestre en DES de Médecine Nucléaire

2 Épidémiologie Granulomatose multisystémique, polymorphe Adulte jeune (20-40 ans) Ubiquitaire mais prévalence varie en fonction du sexe, de l ethnie et des zones géographiques Sujets noirs plus fréquemment atteints et présentent des formes plus sévères. Pronostic globalement favorable : 50% rémission spontanée à deux ans

3 Physiopathologie Etiologie inconnue : Réaction immunitaire disproportionnée après exposition à un (des) antigène(s) (inhalé?) Rôle des LT régulateurs Terrain génétiquement prédisposé Accumulation de macrophages et de lymphocytes (T CD4+) activés au sein des sites atteints : granulome épithélïoide et giganto-cellulaire (GEGC) non caséeux

4

5 Circonstances de découverte Radio thorax systématique : 50% Signes fonctionnels respiratoires AEG (asthénie) Atteinte extra-thoracique Syndrome de Löfgren

6 Stratégie diagnostique : Présentation clinicoradiologique Absence de diagnostic différentiel GEGC

7 Stratégie diagnostique : Examen clinique exhaustif (+/- ophtalmo, exposition prof) Test tuberculinique (anergie) NFS, Plq EPS ECA Calcémie, calciurie des 24h, IUC Rx thorax

8 Stratégie diagnostique : Fibro bronchique pour LBA : rapport CD4/CD8 évocateur Histologie : biopsies bronchiques étagées +/- échoendo Biopsie : GEGC Autres explorations sur points d appel Diagnostic difficile!!

9 Diagnostic différentiel Stratégie au cas par cas selon présentation : Présentation thoracique (ADP/poumon) : BK, expo pro Tableau ADP : lymphome, BK Granulome : BK, lymphome, autres causes (inf++ : mycobact, bartonella, toxo, whipple ) Quantiferon, +/- BK crachats, etc

10 Bilan d extension, diagnostic de sévérité

11 Atteinte médiastino-pulmonaire : 80% Peut être asymptomatique Toux sèche +/- dyspnée Atteinte neurologique : 10% SNC et SNP Atteinte méningée Atteinte cardiaque : 5% Troubles du rythme Troubles de la conduction Risque de mort subite Cutanée : sarcoïdes, lupus pernio Oculaire : 10 à 50% Uvéites et kérato-conjonctivite Ostéo-articulaire : Arthrite, arthralgies Digestive, Rénale, Ganglionnaire, ORL, Splénique, Musculaire

12 Atteintes sévères : Neurosarcoïdose 10% expression clinique, 25% autopsie 15% de décès (atteinte centrale) Clinique : - Nerfs crâniens : Facial, Optique - Méningite lymphocytaire - Atteinte hypothalamo-hypophysaire - Comitialité - Myélite - SNP IRM ++ : Très peu spécifique

13 Patient de 49 ans atteint de neurosarcoidose depuis 3 ans : - IRM encephalique initiale : lesion du centre semi-oval droit en hypot1 se réhaussant en anneau apres gado ( dg diff )

14 Patient de 49 ans atteint de neurosarcoidose depuis 3 ans : - À 3 ans, disparition de la lésion annulaire initiale - Apparition de nombreux hypersignaux T2 et FLAIR de SBPV

15 IRM pondérée T1 avec gado : - Atteinte hypothlamique, glande pituitaire et chiasma optique - Rehaussement nodulaire un 4 eme ventricule

16 Atteintes sévères : Pulmonaire 80 à 90% des cas Pronostic : insuffisance respiratoire, HTAP, aspergillose Bilan d une sarcoïdose pulmonaire : - Rx - TDM - EFR (DLCO diminuée) Quatre types radiologiques

17 Radio thorax stade 1 à 4 Stade 1 : ADP hilaires isolées, 80% régression spontanée à 5 ans Stade 2 : ADP hilaires et atteinte pulmonaire non fibreuse, 60% de régression spontanée à 5 ans Stade 3 : atteinte pulmonaire non fibreuse sans ADP, 30% de régression spontanée à 5 ans Stade 4 : fibrose, pas de régression

18 TDM thoracique Micronodules lymphatiques (gde scissure droite, peri broncho-vasculaire, sous-pleurale)

19 TDM thoracique Plage de verre dépoli : activité inflammatoire

20 TDM thoracique Masses de fibrose bi-apicale bronchectasie par traction

21 Atteintes sévères : Cardiaque 5% de manifestations cliniques, 25% autopsie 10% de décès Infiltration granulomateuse du VG et du septum : - Troubles de conduction : bloc atrio-ventriculaire, BB - Troubles de l excitabilité :TV, ESV, mort subite - Insuffisance cardiaque aigue (granulome) - Cardiomyopathie : FEVG, insuffisance cardiaque, anévrismes (fibrose)

22 Diagnostic des atteintes sévères PAS DE GS!! AUCUNE RECO!! - Clinique (syncope ) - ECG - ETT - (Dosage N-BNP et troponine) - Si au moins 1 anomalie : - IRM cardiaque - (TEP au FDG si PM) - (Scintigraphie myocardique) - Score guidelines japonais : littérature

23 IRM Cardiaque Eur J Heart Fail, 2013, Yoshida : - IRM vs biopsies endomyocardiques, clinique, échographie - Clinique + écho + IRM = 97% Se - Clinique + écho +biopsie = 100% Se Eur J Nucl Med, 2008, Hiroshi Ohira - Comp TEP et IRM cardiaque - 76,9% Sp - N = 21 ; prosp ; Gold Std : Critères Japonnais

24 IRM Cardiaque Phase aigue : Hyper T2 rehaussement gado T1 épaississement pariétal possible prédomine en septal, basal et latéral Phase chronique : Hyper T2 +/- pas de rehaussement gado

25 TEP et exploration cardiaque J Nucl Med, 2012, Youssef et al. 7 études, 164 patients Prévalence de l atteinte cardiaque : 50% Se : 79 à 100% ; groupée : 89% (Scinti Perf Myocardique : 40%) Spe : 38 à 100% ; groupée : 78% (Scinti Perf Myocardique : 35%)

26 Femme de 52 ans TDM thoracique évocateur de sarcoïdose médiastino-pulmonaire tachycardie atriale insuffisance cardiaque congestive HF cardiaque multifocale + hilaire

27 Préparation cardiaque Jeune prolongé ( 12h) Alimentation enrichie en matiere grasse, pauvre en glucides Héparinothérapie Bons résultats de suppression de l activité myocardique

28 Prise en charge PAS STANDARDISÉE!! Cas par cas Indications thérapeutiques : faisceau d arguments : atteinte à risque de décès ou de détérioration fonctionnelle : difficile à déterminer Neuro Cardiaque Hypercalcémie Pulmonaire TTT : CTC puis IS / Plaquenil pr cutanée

29 Place de la TEP 18 FDG Evaluation de l activité inflammatoire d une sarcoidose chronique thoracique : - Mostard 2011, sarcoïdose spt; retro - TEP + 73% et 81% pts - TEP positive chez la plupart des pts avec fibrose n exclut pas une activité inflammatoire paremchymateuse Meilleure sensibilité pour évaluer l activité inflamatoire par rapport au dosage de L ACE et IL2-R : - Keijsers, 2009, Eur J Nucl Med Mol Imaging - TEP : 94% sensibilité; ACE : 36% et IL-2R : 47%

30 Place de la TEP 18 FDG Association entre atteinte pulmonaire TEP et fonction respiratoire : prévision à un an de la fonction respiratoire - Keijsers, 2011, Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis - N= 43 retro - fonction pulmonaire à 1 an - TEP + pulm non traités altération - TEP + pulm traités amélioration - TEP pulm stabilité Intérêt pronostique de la TEP Stratégie thp basée sur la TEP nécessiterait une évaluation prospective

31 Place de la TEP Recherche de sites biopsiables lorsque les biopsies pulmonaires non contributives : - Teirstein, Chest, 2007 : 15% des 139 patients retrouvaient des sites d activité imflammatoire non retrouvés par l imagerie conventionnelle Impact thérapeutique et suivi : - Sobic, JNM, 2012 : prosp 94 pts :18% atteinte non connue; 73% de modif de PEC après TEP - Evaluation thérapeutique : peu d études, peu de patients, peu de résultats

32 Limites de la TEP Diagnostics différentiels Spécificité faible Atteinte, neurologique, rénale, digestive Manque de données sur l intérêt pronostic, l impact sur stratégie thérapeutique et le rapport coût-efficacité Patients jeunes irradiation Accessibilité

33 LYMPHOME SARCOIDOSE

34 Intérêt du Gallium Nishiyama, J Nucl Med, 2006 Etude rétrospective, 18 patients, GS histologique Sensibilité : TEP 100% et Ga 81% détection thoracique Keijsers 2011 : 97% TEP et 88% gallium Sc au citrate de gallium : plus irradiante, plus contraignante

35 Signe du panda : accumulaion physiologique du traceur dans le nasopharynx pathologique dans les glandes lacrymales et parotides

36 Conclusion Indications TEP au cours de la Sarcoïdose : - Au diagnostic : - Recherche de site biopsiable - Recherche d atteintes sévères (cardiaques : alternative à IRM) - Pour l indication thérapeutique : - extensivité de la maladie en TEP (car plus sensible) peut être un argument en faveur du traitement quand doute - mais pas d étude prosp rand affirmant un rôle décisionnel de la TEP dans cette indic - Evaluation de l activité de la maladie : adaptation thérapeutique - Bénéfice apporté par la TEP pas encore établi