Géronto-traumatologie extrême des fractures du fémur proximal P. Bonnevialle, N. Reina, G. Gracia

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1 Géronto-traumatologie extrême des fractures du fémur proximal P. Bonnevialle, N. Reina, G. Gracia Département d Orthopédie Traumatologie CHU Toulouse Hôpital Pierre Paul Riquet

2 Fréquence des fractures du fémur proximal B Singer JBJS Br 1998, 80, 243 Femme Homme

3 Points informatifs Commission d orthogériatrie de la Sofcot Analyse d une série prospective de fractures du fémur proximal Analyse d une série rétrospective de centenaires

4 Commission orthogériatrie de la SOFCOT Propositions consensuelles basées sur : - avis d experts - revue de la littérature : Société d Orthopédie- Traumatologie de Australie/Nouvelle Zélance/ Angleterre /Ecosse

5 Niveaux de preuve Niveaux de preuve Grade de recommandation 1 Essais comparatifs A : preuve scientifique établie. randomisés de forte puissance - Meta-analyse d essais comparatifs randomisés - Revue systématique de la littérature 2 Essais comparatifs B : Présomption scientifique randomises de faible puissance - Etude comparative non randomisée bien menée. - Etude de cohorte 3 Etude cas témoin 4 Etude comparative comportant des C : Faible niveau de preuve scientifique biais importants - Etude rétrospective - Série de cas - Etude épidémiologique descriptive

6 Commission d orthogériatrie / SOFCOT Niveau A 1 Délai fracture/intervention 48h 2 Utilité traction pré opératoire non démontrée 3 Prévention immédiate des escarres 4 Prévention de la maladie thromboembolique 5 Antibioprophylaxie

7 Commission d orthogériatrie/sofcot Niveau B 1 Intervention par opérateur expérimenté 2 Fermeture cutanée par matériel résorbable 3 Cathétérisme urinaire< 72h

8 Commission d orthogériatrie /SOFCOT Fractures intracapsulaires Déplacées = hémi arthroplastie ou arthroplastie totale ( niveau A ) Peu ou pas déplacées =ostéosynthèse ( niveau B) Fractures per trochantériennes Stables par vis plaque ou clou ( B) Instables par clou ( A)

9 Conclusion intermédiaire n 1 Niveau de preuve scientifique relativement bon Conclusions intuitives et retrouvées dans la pratique

10 Typologie du recrutement hospitalier des fractures du fémur proximal du sujet de plus de 80 ans. Etude prospective observationnelle pendant l année 2014

11 Collectif Fracture fémur proximal Du 1 er /01/2014 au 31/12/2014 CHU Rangueil / Purpan / PP Riquet 387 patients > 80 ans - 84 H : 87,2 +/- 3,8 ans F : 87,7 +/- 5 ans 84 patients < 8O ans

12 Katz Hygiène Habillage Aller aux toilettes Locomotion Continence Repas Maximum= 0 Scores Marche Domicile Impossible Aide Canné Libre Extérieur Impossible Aide Canne Libre Shopping Impossible Aide Canne Libre Maximum= 9 Maximum= 14

13 Scores Global H F ASA (max=1) 2,3 +/- 0,8 2,2 +/- 0,5 2,3 +/- 0,9 Parker (max=9) 5 ± 2,5 5,3 +/- 2,8 4,9 +/- 2,4 Katz (max= 0) MNA (max=14) 3,8 ± 3 10,3 +/- 2,8 3,8 ± 3,4 3,8 ± 3,1 10,5 +/- 2, 5 10,2 +/- 2,9

14 Caractéristiques radio-cliniques en fonction de l'âge Age n % femmes Score ASA moyen ,1 84 2,8 88 2,6 7% de fracture bilatérale

15 Lieu de vie ( global) Dom. Seul : 20 % MDR: 44% Maison de retraite Domicile assisté Domicile seul Long séjour Dom assisté : 31% Lieu de vie Parker moyen MDR 4,12 Dom assisté 5,12 Dom seul 7,9

16 Caractéristiques radio-cliniques en fonction de l'âge Age % vie domicile Parker Katz MNA ,6 3,2 8, ,1 4,3 7, ,5 3,3 5,84 7,46

17 Admission Jour de semaine Lundi 17,1% Mardi 11,6% Mercredi 13,3% Jeudi 10,9% Vendredi 15,5% Samedi 10,1% Dimanche 21,7% Horaire 25% 39,8% 35,2% APM NUIT MATIN Délai opératoire: m = 1,19 J J0 = 21% J1 = 50%

18 Hospitalisation Durée m = 7,7 jours +/- 3,2 Mortalité : Péri-opératoire : 2% 1 à 3 mois : 5,4% 7,4% Causes des délais longs: complications post op Patient vivant seul à domicile Etiologies: > 90 ans > ASA 3 Parker < 2

19 Devenir post opératoire CRF Gérontologique : 42% Retour MDR : 28% CRF conventionnel: 10% Long séjour : 6% Admission MDR 3%

20 Autonomie à 3 mois Score de Parker Pré op Post op m 5,01 2,59 >8 17% 3,1% <3 31,7% 68,3%

21 Evolution comparatives des scores. Ages Chute moyenne du Parker Augmentation du Katz 70 et 80 1,35 1,82 80 et 90 1,38 1,2 90 et 100 0,58 1,29

22 Conclusion intermédiaire n 2 Etat fonctionnel pré fracturaire des patients: - Parker < 6 80% - Katz > 5 60% - Lieu de vie en dépendance 70% Modalités de l hospitalisation : - Non médicalisée: 9/10 - le WE : 1/3 - Apres 18 h : 1/3

23 Fractures de l extrémité proximale du fémur chez la personne centenaire. Etude d une série de 39 patients. A.Morice, P.Bonnevialle, N.Reina, K. Wytrykowski, P.Laumonerie, E.Cavaignac, N.Bonnevialle.

24 Revue de la littérature Les tabloïds!!!!!!! Forster l. Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians. Injury JM Ferron, P Bonnevialle symposium Sofcot 2002 Oliver Hip fractures in centenarians. Injury 2004 Verma Acute care of hip fractures in centenarians-do we need more resources? Injury 2009 Tarity. Mortality in centenarians with hip fractures. Orthopedics 2013.

25 Un collectif extrême. 39 centenaires ( )

26 Caractéristiques de la population. 33 femmes-6 hommes. 10 Score ASA m : 2,7 7 [2-4] 4 Hommes Femmes > patients considérés déments. 15 vivaient à domicile-24 en établissement.

27 Scores cliniques. Parker moyen : 3,6 [0-7]. Katz moyen : 5,84 [0-12]. MNA moyen : 7,46 [2-12]. Score de MNA Parker Score de Katz 0-7 : Dénutrition De De : Risque 3-6 De : Normal 6 : Non dépendant 55% 59% 62% 7% 3% 31% 38% > 6 : Dépendance 45%

28 Données chirurgicales. 13 fractures intracapsulaires: 1 triple vissage. 10 arthroplasties intermédiaires. 2 arthroplastie totale cimentée. 26 fractures extra capsulaires : 24 clous Gammas. 2 vis-plaques. Délai moyen de prise en charge : 2 jours [0-12].

29 Complications périopératoires 3 luxations de prothèses : Deux totlisations Une réduction orthopédique. 2 infections : Une reprise chirurgicale précoce (J10) et ATB pour une patiente opérée d une prothèse intermédiaire. Décédée à 21 mois. Un traitement antibiotique seul instauré pour une patiente opéré d une vis-plaque. Décédée à 8 mois.

30 Devenir Durée moyenne de séjour : 9,5 j [2-28] Recul moyen : 23 mois [6-60 ] 3 patients décédés avant la 48 ième h. Age = 102/102/104 Parker: 2/4/2 Détresse Respi./Pneumopathie: Choc hypovolémique

31 Résultat fonctionnel n= 26 3 retours domiciles (/15) Evolution du score de Parker pour chaque patient à son meilleur résultat clinique Paker avant F Parker après F PaFent

32 Fractures du fémur proximal dans la série centenaire Toulouse ( /06/2016) Décès : n < 48h 3 < 3 mois mois 7 > 12 mois 8 Taux séquentiels de mortalité: 33,3% au 1ér trimestre 26,9% au 2éme trimestre 42,1% à 1 an

33 Patients vivants: 11 centenaires (Au denier recul =Janvier 2015) Age moyen : 103,8 ans [ ]. Parker moyen : 3.7 [2-5]. Katz moyen : 5,5 [2-10]. MNA moyen : 7,3 [5-9].

34 Fractures du fémur proximal chez le centenaire Auteur Référence W. Fabian Actuelle traumatol 1991 M. Foster Injury 2000 C. Oliver Injury 2004 S. Shabat J. Orthop Trauma 2004 R. Verma Injury 2009 T. Tarity Orthopaedics 2013 Nombre

35 Comparaison du taux de mortalité Référence Forster 2000 Collectif étudié 13 Olivier Tarity 2013 Présente série Décès en hospitalisation Décès 1 mois Décès 6 mois Décès 1 an 31% 50% 56% 11% 33% < 50% 15% 20% 45% 7,7% 24% 35% 55%

36 Pyramide des âges de la France Source: centenaires 1990 : : :

37 La plus célèbre : Jeanne Calmant (21/02/ /08/1997) Epouse son cousin germain Son fils (médecin ) décède à 36 ans A rencontré Van Gogh en Arles Source Wikipédia

38 La plus célèbre : Jeanne Calmant (21/02/ /08/1997) Vend son appartement en viager à son notaire!!!! Transfert maison de retraite à 110 ans

39 La plus célèbre : Jeanne Calmant Fracture du fémur proximal à 114 ans/arrêt de la marche Décède à 123 ans Secrets de longévité :

40 Conclusion n 3 Incidence : 4 patients par an. Mortalité en post-opératoire précoce à 7à10%. Mortalité à 6 mois (30à 40%)

41 Conclusion générale Reflet de la fragilité osseuse et générale du patient Mortalité péri opératoire importante et constante ( incompressible????) Morbidité mécanique maitrisée Adaptation des structures hospitalières et modification du parcours de soin Merle. Factors affecting quality of care for elderly subjects undergoing surgery for hip fracture: review of the literature. OTSR 2004.