ANNEXE 1 AU RÈGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE FAMILIALE DES CHEMINOTS DE FRANCE N

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1 ANNEXE 1 AU RÈGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE FAMILIALE DES CHEMINOTS DE FRANCE N Conditions applicables du 1 er juillet 2017 au 31 décembre 2017 Tableau prestations complémentaires versées par la Mfcf limitées aux dépenses réelles et prenant en compte la part de l Assurance Maladie. Les actes non remboursés par la SS ne sont pas pris en charge, sauf dispositions spécifiques prévues dans le tableau ci-sous. (BR : Base de remboursement CAS : Contrat d accès aux soins OPTAM : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée CO : Chirurgien et Obstétricien) Désignation prestations PLUS PLUS absence de tiers payant ALMERYS par courrier ou par mail (mfcf@mutuelle-cheminots.fr) HONORAIRES MEDICAUX HORS HOSPITALISATION Consultations et visites de généralistes et spécialistes de chirurgie en cabinet techniques médicaux (endoscopie, audiométrie, ophtalmologie, dermatologie ) Echographie, imagerie diagnostique DENTAIRES IMPORTANT : Les dépenses dentaires (hors ticket modérateur actes dentaires, hors prophylaxie buccodentaire et hors orthodontie concernant les enfants) sont plafonnées, en année civile, aux montants ci-contre : Orthodontie dento-faciale concernant les enfants % de la B + 50 %par semestre Rebasage prothèses non pris en charge par la SS du dentiste précisant la nature travaux effectués, le numéro dents concernées, le code CCAM le montant frais réels correspondant à chacun actes effectués du dentiste précisant la nature travaux effectués, le numéro dents concernées, le code CCAM le montant frais réels correspondant à chacun actes effectués % par semestre % par semestre % par semestre 230 par maxillaire 230 par maxillaire 270 par maxillaire 40 par dent provisoire 40 par dent provisoire 100 par an Dents provisoires non pris en charge par la SS ou la CPRP limitées aux dents du sourire (N 11 à à à 35 et 41 à 45 Soins de parodontologie non pris en charge par la SS 230 par implant (droit Dans le cas d'implants non pris en charge par la SS par implant (droit 300 par implant (droit SAGES FEMMES de sage-femme Soins infirmiers sage-femme ACTES DES BIOLOGISTES (exclusivement sur prescription médicale) de biologie Prélèvements AUXILIAIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) infirmiers Masseurs Kinésithérapeutes orthophonistes et orthoptistes pédicures

2 Désignation prestations PLUS PLUS PHARMACIE (exclusivement sur prescription médicale irremplaçables à vignette blanche à vignette bleue à vignette orange (1) Pour les Pour les Fournitures pour soins à domicile Vaccins contre la grippe (2) Radio et chirurgie : Fournitures à usage unique Pour les OPTIQUE (exclusivement sur prescription médicale) Equipement simple : 50 très complexe : Equipement simple : 275 très complexe : par an à la date d acquisition par an à la date d acquisition par an à la date d acquisition Lentilles correctrices jetables non prises en charge par les organismes de SS (3) + 75 par an à la date d acquisition par an à la date d acquisition par an à la date d acquisition Traitement chirurgical par laser de la myopie Forfait annuel de 400 pour le traitement complet Forfait annuel de 400 pour le traitement complet Forfait annuel de 500 pour le traitement complet Lunettes, montures, verres Lentilles correctrices prises en charge par les organismes de SS Equipement simple : 330 très complexe : Décompte Caisse de prévoyance PROTHESES AUDITIVES (exclusivement sur prescription médicale) irremplaçables à vignette blanche à vignette bleue à vignette orange (1) + forfait annuel, à la date d acquisition, de 300 par appareil (droit acquis après l'expiration d'un délai de 2 ans de présence à la Mfcf, excepté pour les enfants) + forfait annuel, à la date d acquisition, de 610 par appareil (droit acquis après l'expiration d'un délai de 2 ans de présence à la Mfcf, excepté pour les enfants) + forfait annuel, à la date d acquisition, de 750 par appareil (droit acquis 2 ans de présence à la Mfcf, excepté pour les enfants) APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) Prothèses oculaires et faciales Petits appareillages y compris appareil de lecture de glycémie Gros appareillages (dont véhicule pour handicapé) Orthèse plantaire, semelle orthopédique et chaussure thérapeutique de série (3) + forfait annuel de 40 Prothèse mammaire (exclusivement en ALD) (3) Prothèse capillaire (exclusivement en ALD) (3) + forfait annuel de forfait annuel de 60 + forfait annuel de 60 + forfait annuel de forfait annuel de 150 PAGE 1/5

3 Désignation prestations PLUS PLUS HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE et OBSTETRIQUE Imagerie diagnostique (radiographies, IRM, actes de radiologie vasculaire, scanner ) techniques médicaux (soins et honoraires) + 16 si médecin CAS ou OPTAM ou 10 si médecin non-cas ou Anesthésie d'honoraire plafonné 50 si médecin CAS ou OPTAM 200 % de la BR dont 40 si médecin non-cas ou 60 si médecin CAS ou OPTAM 200 % de la BR dont 45 si médecin non-cas ou - Note d honoraires acquittés pour les dépassements de chirurgie ou d'obstétrique (soins et honoraires) 150 si médecin CAS ou OPTAM-CO 200 % de la BR dont remboursement du dépassement d'honoraire plafonné à 120 si médecin non-cas ou non- OPTAM-CO 200 si médecin CAS ou OPTAM-CO 200 % de la BR dont remboursement du dépassement d'honoraire plafonné à 160 si médecin non-cas ou non- OPTAM-CO - Note d honoraires acquittés pour les dépassements Chambre particulière Par séjour, 35 par jour Par séjour, 50 par jour Par séjour, 65 par jour INSTITUTIONS DE REPOS, DE CONVALESCENCE ET CENTRES DE READAPTATION FONCTIONNELLE OU DIETETIQUE Frais de séjour SEJOUR EN ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE Frais de séjour et de soins PLACEMENT EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES Soins Forfait hébergement de la CPRP - Entente préalable de la caisse prévoyance INSTITUTIONS MEDICO-EDUCATIVES Frais de séjour (pour les plus de 18 ans)

4 Désignation prestations PLUS PLUS TRANSPORTS SANITAIRES Frais de séjour CURES THERMALES Avec hospitalisation Honoraires médicaux + Montant du forfait journalier + Montant du forfait journalier + Montant du forfait journalier + Montant du forfait journalier Autres prestations + forfait annuel de forfait annuel de 200 ACTES DE PREVENTION Scellements prophylactiques puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu'il intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum Orthophonistes (exclusivement sur prescription médicale) dont bilan et rééducation du langage oral et ou du langage écrit réalisé chez un enfant de moins de 14 ans. ergothérapeutes, psychologues, psychothérapeutes, psychomotriciens libéraux non remboursés par la SS, réalisé chez un enfant de moins de 14 ans Sevrage tabagique (exclusivement pris en charge par la SS ) Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 50 - Décompte de la Caisse MEDECINES AUTRES Ostéodensitométrie pris en charge par la SS Ostéodensitométrie pris en charge par la SS - Préscription médical Moyens contraceptifs non pris en charge par la SS (exclusivement sur prescription médicale) Forfait annuel de 30 Forfait annuel de 45 Forfait annuel de 45 Forfait annuel de 45 - Préscription médical Consultation d'ostéopathes, repris sur les fichiers ADELI et agréés par les DASS Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 50 Pack santé plus : Consultations, non prises en charge par la SS, d'ostéopathe repris sur les fichiers ADELI et agréé par les DASS, de chiropracteur diplômé de l IFEC, de diététicien, de nutritionniste, d'homéopathe acupuncteur, de sophrologue et de pédicure Au choix, forfait annuel de 120 ALLOCATIONS COMPLEMENTAIRES AU TITRE DE L'ACTION SOCIALE Frais d'accompagnement d'un enfant hospitalisé de moins de 16 ans Forfait de 20 par jour Forfait de 20 par jour Forfait de 25 par jour d hospitalisation - Bulletin de situation Allocation de perte de salaire pendant l'hospitalisation y compris la maternité - Bulletin de situation - Attestation de perte de salaire - Décompte indemnité journalière pour le régime général

5 Désignation prestations PLUS PLUS ALLOCATIONS COMPLEMENTAIRES AU TITRE DE L'ACTION SOCIALE (suite) Allocation de maternité au bénéfice de la famille Forfait de 100 par enfant (droit Aide-ménagère Participation aux frais d'obsèques Forfait de 155 par enfant (droit (sans rétroactivités) Forfait de 155 par enfant (droit Forfait de 200 par enfant (droit limité à 9,2. limité à 9,2. limité à 12. cette participation. cette participation cette participation. - Inscription de l enfant sur le dossier adhérent - Attestation de la carte vitale mentionnant l enfant après accord préalable de la mutuelle Constitution de la demande accord de la mutuelle - Bulletin situation - Acte de décès IMPORTANT Sont exclues du remboursement pour l'ensemble garanties : La prise en charge de la participation forfaitaire "dite de 1 ". La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d'honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins coordonnés. Les franchises médicales : 0,50 par boîte de médicaments 0,50 par acte paramédical 2 pour chaque recours au transport sanitaire Franchise de 18 instituée par la loi de financement de la sécurité sociale en 2006 : La mutuelle prend en charge au titre prestations hospitalisation ou frais médicaux selon l'acte, la franchise de 18 laissée à la charge assurés par le régime de Sécurité Sociale pour les actes lourds d'un montant supérieur ou égal à 120 (1) (2) (3) (4) Dans le cas où l'agent Sncf opte pour le libre choix du professionnel de santé, les taux de remboursement sont les mêmes que ceux pratiqués par la SS. Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la Mfcf rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture. La Mfcf participe au remboursement sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Le décompte doit être transmis uniquement s il n y a pas eu de télétransmission. A noter, en cas de tiers payant partiel sur la part sécurité sociale, il faut adresser le justificatif de paiement. (BR : Base de remboursement CAS : Contrat d accès aux soins OPTAM : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée CO : Chirurgien et Obstétricien) ANNEXE 1 AU RÈGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE FAMILIALE DES CHEMINOTS DE FRANCE N Conditions applicables du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017