Dossier de demande de subvention 2017 des associations en milieu rural

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1 DEVELOPPEMENT DE LA CULTURE EN MILIEU RURAL Dossier de demande de subvention 2017 des associations en milieu rural Type de la demande Renouvellement. Demande nouvelle. Demande exceptionnelle. Composition du dossier à compléter - Présentation de votre association - Situation financière de votre association. Description du projet - Budget prévisionnel du projet. Attestation sur l honneur Pièces à joindre au dossier. Lettre justificative de la demande de subvention. Relevé d identité bancaire (RIB). Copie des statuts déposés en préfecture (pour la 1 ère demande). Rapport d activité de l année écoulée. Compte rendu financier de l emploi de la précédente subvention. Documents édités portant mention de la participation de Saint-Lô Agglo 1

2 1 Présentation de votre association Identification de l association Nom de votre association : Adresse de son siège social : Code postal :... Commune :... Téléphone :... Téléphone portable : Courriel :..... Site internet : Page Facebook :. Numéro de Siret :. Adresse de la mairie du siège social :.... Code postal : Commune Identification du responsable de l association et de la personne chargée du dossier Le Président : Nom prénom : Adresse : Code postal.commune. Téléphone : Courriel : La personne chargée du dossier : Nom prénom Adresse : Code postal : Commune Téléphone : Courriel :

3 Objet de votre association :. Composition du bureau : Président :. Secrétaire : Trésorier : Composition de l association : Nombre d adhérents :. Salariés :. Nombre de Bénévoles :... Renseignements concernant le fonctionnement de votre association : Description des activités habituelles de l association :

4 2- Situation financière de l Association Dépenses MONTANT 2 Recettes (1) MONTANT Cotisation des membres Frais généraux Loyer Eau Electricité -Chauffage Impôts et taxes Assurances Autres frais d administration Subvention d exploitation Etat Région Normandie Conseil Départemental de la Manche SAINT-LO AGGLO Commune Autres Fonds européens Aides privées Frais de personnel Salaires Charges sociales Déplacements Activités (à détailler) Recettes de fêtes et manifestations Autres recettes (à détailler) Produits financiers TOTAL TOTAL 1L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs 2 Ne pas indiquer les centimes d euros 4

5 3- Description du projet 3-1 Présentation du projet Nom du projet : Présentation du projet : Objectifs du projet : Votre projet contribue-t-il à la notoriété du territoire?.. Votre projet a-t-il un rayonnement à l échelle de l agglomération?

6 Lieu(x) date(s) de réalisation du projet : Lieu(x): Date prévue :.. Durée du projet : Public(s) ciblé(s) : Niveau prévisionnel de fréquentation Provenance du public attendu Méthode d évaluation prévue pour Le projet

7 Communication : Tous les documents édités (dépliant, affiche, invitation) devront porter la mention de Saint-Lô Agglo et le logo ; les documents ainsi qu une photo devront être envoyés à Saint-Lô Agglo avant l événement.merci de vous engager à envoyer l ensemble des documents à Saint-Lô Agglo quelles actions de communication envisagez-vous?. Comment le partenariat avec Saint-Lô Agglo sera-il mis en valeur? Dynamique locale : Implication des acteurs locaux et de la population locale dans la réalisation du projet.. Votre projet développe-t-il des partenariats avec des acteurs issus d autres secteurs d activité? Les moyens mis en œuvre (humains, matériels, autres )

8 Faisabilité économique du projet 3- Budget prévisionnel du projet 3-2 Subvention demandée subventions de fonctionnement. subventions sur projet. CHARGES MONTANT (2) PRODUITS MONTANT Charges spécifiques à l action 1 Ressources propres Achats Prestations de services Matières et fournitures 2 Subventions demandées Etat Services extérieurs Location Entretien Assurances Autres services extérieurs Honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Région Département Saint-Lô AGGLO Commune(s) Bénévolat Fonds européens Charges de personnel Salaires Charges sociales Autres charges de personnel Autres recettes attendues (précisez) Frais généraux Coût total du projet Total des recettes Emplois des contributions volontaires en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL subvention demandée de 8

9 Projet à dimension patrimoniale Votre Projet valorise le patrimoine local? Projet à dimension éco-responsable Votre projet intègre-t-il des actions d éducation au développement durable? Votre projet intègre-t-il des initiatives visant à la préservation de l environnement? Projet à dimension innovante Votre projet est-il innovant? Votre Projet va-t-il crée un nouvel évènement?

10 Projet à dimension sociale Votre Projet comporte il des actions spécifiques «jeunes public»? Votre Projet comporte-il des actions spécifiques pour les adolescents? Votre Projet comporte-il des actions spécifiques pour les seniors?.. Votre Projet intègre-t-il une démarche en direction des publics éloignés de l offre culturelle? 10

11 4 attestation sur l honneur Je soussigné(e) Représentant(e) légale(e) de l association certifie que l association est régulièrement déclarée en préfecture, - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires, - demande une subvention de.. - précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée à l association au compte bancaire suivant : Nom du titulaire du compte Banque Domiciliation..... IBAN..... BIC Fait-le à Signature Relevé d identité bancaire (RIB) obligatoire à agrafer 11