Les indications actuelles du défibrillateur automatique implantable Current indications of implantable cardioverter defibrillator

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1 Les indications actuelles du défibrillateur automatique implantable urrent indications of implantable cardioverter defibrillator N. Zghal,. Kouakam,. Marquié, F. Brigadeau, D. Klug, D. Lacroix, S. Kacet* 44 Points forts Les essais cliniques randomisés ont clairement confirmé l indication princeps du défibrillateur automatique implantable, à savoir l arrêt cardiaque par tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire en dehors de toute cause aiguë ou réversible. Dans les suites d une tachycardie ventriculaire symptomatique sur myocardiopathie, le bénéfice du défibrillateur automatique implantable est prouvé, que la cardiomyopathie soit ischémique ou non, mais à condition que la fonction contractile soit altérée. Les résultats favorables des études de prévention primaire MADIT et MUSTT ont permis de considérer comme formelle l indication du défibrillateur implantable en cas d induction d arythmie ventriculaire maligne sous traitement médical chez des patients présentant des tachycardies ventriculaires non soutenues sur une séquelle d infarctus du myocarde avec une altération de la fonction contractile. L étude MADIT II a montré qu un défibrillateur implanté chez un patient présentant une cardiopathie ischémique avec une fraction d éjection de moins de 30 % permet une réduction relative de 31 %, mais une réduction absolue de 6 % de la mortalité globale. ette indication n est pas encore retenue dans les recommandations des sociétés savantes. Mots-clés : Défibrillateur automatique implantable - Indications - Prévention primaire - Prévention secondaire. Keywords : Implantable cardioverter defibrillator - Indications - Primary prevention - Secondary prevention. * Service de cardiologie A, hôpital cardiologique de Lille. Depuis la première implantation réalisée en 1980 par Mirowski et Mower (1), le marché de la défibrillation automatique implantable croît de façon exponentielle. Les progrès technologiques, marqués essentiellement par la miniaturisation du boîtier et la possibilité d implantation endocavitaire, ainsi que les résultats des différents essais cliniques randomisés ont largement contribué à cette croissance et ont permis l extension des indications du défibrillateur automatique implantable (DAI). Initialement réservé aux seuls rescapés de deux épisodes successifs de mort subite récupérée (2), le DAI voit son indication s élargir progressivement pour inclure d abord les patients ayant présenté une arythmie ventriculaire maligne (indication de prévention secondaire ou post-événement) puis ceux susceptibles d en développer (indications de prévention primaire ou pré-événement). Les indications du DAI répondent au principe de la médecine factuelle (evidence based medicine). Le groupe de travail de rythmologie de la Société française de ardiologie a adopté, à cet effet, la classification américaine des indications en trois classes et trois niveaux de preuves (A, B et ) selon la concordances des résultats des différentes études et leur poids méthodologique (3) : niveau A : fondé sur des données provenant de plusieurs études randomisées comprenant un grand nombre de patients, niveau B : fondé sur un nombre limité d études randomisées comprenant un faible nombre de patients ou de bons travaux non randomisés ou de registres d observation, niveau : fondé sur un consensus des experts consultés. INDIATIONS DE PRÉVENTION SEONDAIRE (POST-ÉVÉNEMENT) Les années 1990 ont représenté l âge d or des études cliniques randomisées comparant le DAI au traitement antiarythmique conventionnel chez les victimes d un arrêt cardiaque extrahospitalier ou d une tachycardie ventriculaire symptomatique (tableau I) (4-7). Au vu de toutes ces études, l indication princeps du DAI, qui est l arrêt cardiaque par tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire récupérée, demeure indiscutable, à condition que cette mort subite survienne à distance de la phase aiguë d un infarctus La Lettre du ardiologue - n avril 2003

2 Tableau I. Essais cliniques de prévention secondaire. Étude N ritères Traitement Résultats ASADE (4) 228 MSR Amiodarone vs traitement conventionnel, Amiodarone meilleure que AA classe 1 DAI optionnel Amélioration par DAI AVID (5) MSR ou TV syncopale DAI vs amiodarone ou sotalol 39 % mortalité à 1 an avec DAI ASH (6) 346 MSR DAI vs amiodarone ou métoprolol Arrêt prématuré propafénone ou propafénone 37 % mortalité à 2 ans avec DAI IDS (7) 659 MSR ou TV syncopale DAI vs amiodarone 19,6 % mortalité à 3 ans avec DAI ou présyncopale (p = 0,07) AA : antiarythmique ; DAI : défibrillateur automatique implantable ; MSR : mort subite récupérée ; N : nombre de patients inclus. du myocarde ou en dehors de toute autre cause aiguë réversible. ela est vrai quels que soient la cardiopathie sous-jacente et l état fonctionnel du myocarde. Une amélioration de la survie chez les bénéficiaires d un DAI, allant jusqu à 39 % à un an dans l étude AVID, plaide en faveur de l implantation d un DAI après la survenue de tachycardie ventriculaire sur myocardiopathie (5). ependant, la plus grande fréquence de patients sous bêtabloquants dans le groupe implanté d un DAI dans cette même étude rendait difficile l interprétation des résultats. Une méta-analyse des trois principales études AVID, ASH et IDS regroupant 900 patients dans chacun des bras DAI et amiodarone et totalisant plus de patients-années de suivi, montre une réduction de la mortalité totale de 27 % chez les porteurs de DAI (200 versus 255 décès) (8). e bénéfice est encore plus marqué si l on s intéresse à la mortalité rythmique qui, elle, est réduite de près de 50 % dans cette population. L effet bénéfique du DAI s observe quelles que soient la classe fonctionnelle NYHA et la cardiomyopathie sous-jacente (ischémique ou non). Il a également été démontré que le bénéfice du DAI est indépendant de la prise de bêtabloquant ou de la réalisation d une revascularisation. ependant, la valeur de la fraction d éjection ventriculaire gauche (FE) est déterminante dans la sélection des patients pouvant bénéficier de l implantation d un DAI. En effet, dans l étude AVID, l amélioration de survie dans le groupe DAI ne s observe que chez les patients dont la FE est de moins de 35 % (9). e résultat a été conforté par ceux de l étude IDS (10). De ces trois principales études, l étude canadienne IDS est la seule à n avoir montré qu une tendance à l amélioration de la survie dans le groupe DAI sans atteindre le seuil de significativité en raison d un taux relativement élevé de cross-over ; un DAI a finalement été implanté chez 22 % des patients randomisés dans le groupe amiodarone (11). ompte tenu de ces données, la survenue d une tachycardie ventriculaire sur une myocardiopathie à fraction d éjection altérée représente une indication formelle d implantation de DAI, malgré la réserve émise par les experts quant au niveau des preuves en raison du nombre limité des études randomisées et de l effectif relativement réduit des patients inclus (12) (tableau II). Tableau II. Indications françaises du défibrillateur implantable dans le cadre de la prévention secondaire (post-événement). lasse I : indications formelles Arrêt cardiaque par FV ou par TV non dû à une cause aiguë ou réversible TV soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie avec altération de la fonction contractile lasse II : indications discutables Syncope(s) de cause inconnue avec TV soutenue ou FV déclenchable TV soutenue mal tolérée chez un patient en attente de transplantation cardiaque lasse III : non-indications Syncope(s) de cause inconnue sans trouble du rythme déclenchable TV ou FV incessantes malgré le traitement TV ou FV curables par chirurgie ou ablation ou ne mettant pas en jeu le pronostic vital (ex. : TV fasciculaire) TV ou FV dues à des causes aiguës ou réversibles (ex. : ischémie, hypokaliémie...) TV ou FV et maladie mentale susceptible d être aggravée ou d empêcher le suivi Arrêt circulatoire par TV ou FV avec séquelles neurologiques graves TV ou FV et maladie terminale avec espérance de vie de moins d un an TV ou FV et insuffisance cardiaque réfractaire chez un patient non candidat à la transplantation cardiaque FV : fibrillation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire. A B La Lettre du ardiologue - n avril

3 L indication du DAI dans les suites d une syncope sans trouble du rythme ventriculaire spontané documenté reste discutable. L implantation du DAI est réservée aux patients chez qui une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire a été induite par un protocole de stimulation peu agressif. onnaissant les limites de l exploration électrophysiologique dans les cardiomyopathies dilatées non ischémiques, cette restriction pourrait être révisée et annulée. Dans le cas particulier des patients en attente de greffe cardiaque, la survenue d une tachycardie ventriculaire soutenue justifie l implantation d un défibrillateur dans la mesure où son bénéfice à court terme a été démontré (13). ette indication reste, à l heure actuelle, exceptionnelle en France, pour des raisons plutôt socioéconomiques que médicales motivant les réserves émises par le groupe de travail de rythmologie (12). INDIATIONS DE PRÉVENTION PRIMAIRE (PRÉ-ÉVÉNEMENT) Les progrès technologiques du DAI avec les possibilités de stimulation antitachycardique et de cardioversion ainsi que la simplicité de la technique d implantation, comparable à celle d un stimulateur cardiaque, ont permis la mise en place d études cliniques randomisées évaluant l intérêt du DAI chez des patients à haut risque de mort subite, mais n ayant jamais développé d arythmie ventriculaire maligne soutenue ou symptomatique (14-16) (tableau III). Tableau III. Essais cliniques de prévention primaire. Étude N ritères Traitement Résultats MADIT (14) 196 IDM > 3 sem. DAI vs traitement 54 % mortalité FE 35 % conventionnel par DAI TVNS TV inductible* MUSTT (15) 704 IDM > 3 sem. DAI vs traitement 50 % mortalité FE 40 % AA guidé par les par le DAI TVNS résultats de la TV inductible stimulation ventriculaire vs placebo ABG 900 ard. ischém. PA pour tous Pas de bénéfice Patch (16) andidat PA DAI vs Pas DAI de survie par DAI FE < 36 % PT + MADIT II IDM > 4 sem. DAI vs traitement 31 % mortalité FE 30 % conventionnel par DAI Âge > 21 ans AA : antiarythmique ; ard. ischém. : cardiopathie ischémique ; DAI : défibrillateur automatique implantable ; FE : fraction d éjection ventriculaire gauche ; IDM : infarctus du myocarde ; N : nombre de patients inclus ; PA : pontage aorto-coronaire ; PT+ : présence de potentiel tardifs ; Sem. : semaines ; TV : tachycardie ventriculaire ; TVNS : tachycardie ventriculaire non soutenue. * suppressible par procaïnamide. 46 L étude MADIT a été la première à montrer la supériorité du DAI par rapport au traitement prophylactique conventionnel chez des patients bien sélectionnés ayant une cardiopathie ischémique, une fraction contractile altérée (FE 35 %), des tachycardies ventriculaires non soutenues (TVNS) sur un enregistrement de longue durée type holter et des tachycardies ventriculaires inductibles non suppressibles par la procaïnamide. ette étude a été arrêtée prématurément après 27 mois de suivi en raison de la réduction importante de la mortalité dans le groupe DAI, atteignant 54 % (p = 0,009) (14). Le bénéfice du DAI paraît être encore plus notable chez les patients ayant une FE < 26 % et présentant des troubles conductifs interventriculaires avec une durée du QRS > 120 ms (17). ependant, la critique majeure qu on pouvait faire à l étude MADIT consistait en l absence d appariement des patients sur la prise de bêtabloquants qui, en outre, étaient plus souvent prescrits chez les patients porteurs de DAI. ela a non seulement incité à la prudence quant à l interprétation des résultats mais, surtout, a motivé la mise en place de l étude MUSTT (15) qui comblait cette lacune méthodologique incluant un plus grand nombre de patients comparables à ceux de l étude MADIT, mais ayant une fonction contractile un peu moins altérée (FE < 40 %). Sur l ensemble des patients inclus, seuls les 704 patients inductibles ont été randomisés : un premier groupe bénéficiera d un DAI, le deuxième recevra un traitement antiarythmique guidé par les résultats de la stimulation ventriculaire et un troisième groupe ne recevra pas d antiarythmique. Les patients non inductibles sont inclus dans un registre et suivis sur la même période. Après cinq années de suivi, le DAI montre une fois encore sa supériorité par rapport au traitement antiarythmique, avec une mortalité de 24 % vs 55 % respectivement. La similitude du devenir en termes de survie des deux études MADIT et MUSTT est remarquable (figure 1). Avec un oddsratio en faveur du défibrillateur de 0,46 pour l étude MADIT (p < 0,009) et de 0,49 pour l étude MUSTT (p < 0,001) (18), l indication prophylactique du DAI, chez les patients répondant aux critères d inclusion, est considérée comme une indication formelle (tableau IV) (12). Le registre de l étude MUSTT inclut des patients présentant des TVNS sur cardiopathie ischémique mais non inductibles lors de l exploration électrophysiologique. omparable en termes d âge et de FE aux patients randomisés, ils représentent 65 % de la population éligible. S il n était pas surprenant que la mortalité rythmique à cinq ans soit moins importante chez les patients non inductibles que chez les patients inductibles ne recevant aucun traitement antiarythmique (24 % vs 32 % respectivement, p < 0,005), il était par contre inattendu d observer plus d événements rythmiques chez les patients non inductibles que chez les patients inductibles auxquels on avait implanté un DAI (25 % vs 9 %) (19). Ainsi, même en l absence d inductibilité, les patients présentant des tachycardies ventriculaires non soutenues asymptomatiques sur cardiopathie ischémique à fraction d éjection altérée peuvent tirer bénéfice de l implantation d un DAI à titre prophylactique. La seule étude jusque-là publiée ne démontrant pas le bénéfice du DAI dans le cadre de la prévention primaire de la mort subite est l étude ABG Patch (16), ce qui est en rapport avec la pertinence du marqueur de risque choisi. En effet, la présence de poten- La Lettre du ardiologue - n avril 2003

4 Figure 1. Une similitude remarquable des deux études MADIT et MUSTT en termes de survie. Dans l étude MUSTT, les patients non traités par DAI que ce soit ceux du groupe traité par antiarythmique ou ceux du groupe sans antiarythmique ont présenté une mortalité très élevée, presque 30 % à deux ans, similaire à celle des patients du groupe contrôle dans l étude MADIT. eux traités par DAI présentaient aussi un devenir quasi identique, à savoir une mortalité d environ 10 % à deux ans. Même la divergence précoce des deux courbes de Kaplan-Meier du DAI et des contrôles est presque identique pour les deux études, et la divergence des courbes reste semblable au cours des cinq années de suivi. Tableau IV. Indications françaises du défibrillateur implantable dans le cadre de la prévention primaire (post-événement). lasse I : indications formelles TN non soutenues avec séquelles d infarctus et FEVG < 35 % et TV soutenue ou FV déclenchable sous traitement médical lasse II : indications discutables Maladie génétique à haut risque de mort subite par FV sans autre traitement efficace connu A B un événement rythmique dans les deux ans qui suivent (20), ce qui justifierait l implantation du DAI chez de tels patients par certaines équipes (21). Les indications prophylactiques pourraient s élargir dans un avenir proche. Elles intéressent tout particulièrement les patients présentant une altération profonde de la fonction contractile (FE < 30 %) dans les suites d un infarctus du myocarde et découlent des résultats de l étude MADIT II (21). Dans cette étude randomisée incluant patients et comparant le défibrillateur au traitement conventionnel, il est noté, après 20 mois de suivi, un réduction de 31 % du risque relatif de décès toutes causes confondues (mais une réduction de 6 % du risque absolu) chez les patients porteurs d un défibrillateur par rapport aux patients sous traitement conventionnel (14,2 % vs 19,8 %), ce qui amène les auteurs à conclure au bénéfice de l implantation prophylactique du DAI chez ces patients. ependant, le risque coût-bénéfice reste à vérifier. Il est certes vrai que les patients porteurs d un DAI sont moins souvent hospitalisés pour arythmie ventriculaire, mais plus fréquemment hospitalisés pour insuffisance cardiaque que ceux sous traitement conventionnel. De plus, la période de suivi de 20 mois est largement en deçà de la durée de vie moyenne d un défibrillateur (4 à 5 ans) ; de ce fait, la poursuite du suivi permettrait d avoir une attitude objective et plus tranchée. ette indication n est pas encore retenue dans les recommandations des société savantes. ONLUSION Vingt ans après la première implantation, le DAI est devenu le gold standard du traitement préventif de la mort subite cardiaque de l adulte. ertaines indications en termes de prévention secondaire et primaire (classe I) sont parfaitement définies et reconnues. D autres indications (classe II) seront à préciser dans les prochaines années par des études cliniques. FV : fibrillation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire. tiel tardif permettrait d identifier les patients pouvant développer des tachycardies ventriculaires et non une fibrillation ventriculaire. De ce fait, il ne pourrait être un marqueur idéal pour identifier les patients à haut risque. Dans le cadre des maladies génétiques à haut risque de mort subite telles que la cardiomyopathie hypertrophique, le syndrome du QT long congénital ou le syndrome de Brugada, l implantation d un DAI chez un patient asymptomatique pourrait se justifier en présence d un antécédent familial de mort subite et en l absence de tout traitement médical préventif efficace. ette indication reste toutefois discutable (12). L avancée de la génétique moléculaire pourrait, dans un avenir plus ou moins proche, mettre à notre disposition des marqueurs qui pourraient appuyer l indication d implantation. Dans le cas particulier du syndrome de Brugada, les patients asymptomatiques chez qui une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire est induite lors d une exploration électrophysiologique présentent, dans 21 % des cas, Bibliographie 1. Mirowski M, Reid PR, Mower MM et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. 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En présence de tachycardie ventriculaire inductible sur myocardiopathie ischémique avec une FE < 35 % et des tachycardies ventriculaires non soutenues, l indication prophylactique du défibrillateur est considérée comme : a. une indication formelle fondée sur des données provenant de plusieurs études randomisées comprenant un grand nombre de patients b. une indication formelle fondée sur un nombre limité d études randomisées comprenant un faible nombre de patients c. une indication discutable fondée sur un nombre limité d études randomisées comprenant un faible nombre de patients ou de bons travaux non randomisés ou de registres d observation d. une indication discutable fondée sur un consensus des experts consultés 4. hez les patients présentant des tachycardies ventriculaires non soutenues sur cardiopathie ischémique à fraction d éjection altérée mais non inductible : a. la mortalité rythmique est moins importante que chez les patients inductibles non traités b. les événements rythmiques sont moins fréquents que chez les patients inductibles auxquels on a implanté un DAI c. l implantation d un DAI n a aucun intérêt d. l implantation d un DAI dans le cadre de la prévention primaire pourrait être justifiée RÉPONSES FM 1. b;2. c; 3. a; 4. a, d. 48 La Lettre du ardiologue - n avril 2003