Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

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1 Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 6 avril h15 Plénière Quoi de neuf en ITSS Dr Lucie Deshaies Omnipraticienne CLSC de la Haute-Ville 09

2 D re Lucie Deshaies Lucie Deshaies, md CIUSSS Capitale Nationale Avril 2017 Objectifs Au terme de cette séance plénière, le participant pourra : appliquer les mises à jour des guides de l INESSS en ITSS : chlamydia, gonorrhée, approche syndromique, traitement des partenaires sans symptômes ; prescrire selon les facteurs de risque, les tests de dépistage requis. Conflits d intérêts Conférencière Gilead, Merck Comités consultatifs Abbvie, Gilead, Merck, ViiV Subventions recherche/projets cliniques Gilead, Merck, ViiV FORMATION CONTINUE FMOQ

3 Portrait des ITSS au Québec: année 2015 (projections 2016*), MADO (24971) (4911) chlamydia gonorrhée vhc vhb syphilis vih LGV *basé sur 222 premiers jours de 2016 (1133) ( 922 ) ( 894 ) 299 (118) La réalité est peut-être pire Les ITSS très souvent asymptomatiques Sous-dépistées/détectées et ces cas sont non-déclarés Étude Pixel au Québec ( ) prévalence de la chlamydiose génitale chez les ans = 2.3% pour les 2 sexes vs incidence cas déclarés MADO était de 0.98% chez les hommes et 1.8% femmes Groupes les plus touchés Jeunes ans Jeunes en difficultés HARSAH: gono/syphilis/lgv/vih Utilisateurs drogues/udi: VIH/VHC Autochtones: chlamydia/gono/vhb Travailleurs (euses) du sexe Personnes provenant de régions endémiques: VIH/VHB Personnes incarcérées: VIH/VHB 09-2 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

4 D re Lucie Deshaies Joindre Continuum d intervention Approche intégrée Promotion, activités prévention, éducation Dépister/détecter Cibler personnes à risque, asymptomatiques Utiliser bons tests aux bons endroits Traiter La personne infectée/susceptible de l être Les partenaires Assurer un suivi Chlamydia trachomatis Portrait des ITSS au Québec en 2015 L ITS à déclaration obligatoire la plus fréquente Surtout des femmes (63% des cas) Surtout des jeunes (les15-24 ans représentent 69% cas féminins et 48% cas masculins) 12% des infections chez les hommes sont extragénitales (rectum et/ou pharynx seulement) vs 0.5% chez les femmes Région Montréal: 25% extra-génitales chez les hommes Nunavik et Terres-cries-de-la-Baie-James: taux 14 fois et 7 fois supérieurs à ceux de la province FORMATION CONTINUE FMOQ

5 Entre 2011 et 2015: taux d incidence cas déclarés de 23% (42% hommes et 14% femmes) Mais aussi tests effectués et recommandation tests par PCR pour sites extra-génitaux Gonorrhée Portrait des ITSS au Québec en 2015 Surtout des hommes (73 % des cas en 2015) Chez les hommes: 31% infections sont rectales et 35% pharyngées, 52% sont seulement extra-génitales (vs 8% femmes) Région Montréal: chez les hommes 60% infections seulement extra-génitales Nunavik et Terre-Cries-de-la-Baie-James ont respectivement un taux d incidence 40 fois et 5 fois supérieur à la province Pas juste des tests urinaires 09-4 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

6 D re Lucie Deshaies Gonorrhée: résistance aux antibiotiques cas gono diagnostiqués par culture et capacité de surveillance de la résistance Rapport d analyse de sensibilité des souches en 2015 du LSPQ (1031 souches) 40% résistantes au ciprofloxacin 2.1% (22 souches): sensibilité cefixime et 2 souches non-sensibles 3.65% sensibilité à ceftriaxone 12.4% résistance à l azithromycine Syndromes cliniques Chlamydia et gonorrhée Asymptomatique > 50% cas Cervicite écoulement mucopurulent saignements inter-menstruels, post-coïtaux Col rouge, friable Urétrite Écoulement, dysurie, prurit (Orchi)Épididymite Douleur testiculaire, œdème, rougeur, fièvre Rectite, pharyngite, conjonctivite Atteinte inflammatoire pelvienne Un problème majeur! 10-15% des femmes en âge de procréer auraient eu AIP Invasion pelvienne survient dans environ 10% infections et 2/3 cas ne sont pas décelés 25% des cas, l AIP se complique par infertilité, grossesse ectopique, douleurs pelviennes chroniques, abcès tuboovarien chlamydia responsable de 64% des infertilités tubaires et 45% des grossesses ectopiques FORMATION CONTINUE FMOQ

7 Atteinte inflammatoire pelvienne Pertes vaginales, saignement inter-menstruel ou post-coïtal, dyspareunie profonde, douleur abdominale basse, fièvre, sensibilité annexe, dlr mobilisation du col Les symptômes peuvent être frustres et ressembler à une simple cervicite, c est à l examen qu on fait la différence 2/3 des cas ne sont pas décelés Important+++ de faire la palpation bi-manuelle Prélèvements et analyses section Documentation, rubrique Professionnels de la santé/outils, page Intervention préventive relative aux ITSS 09-6 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

8 D re Lucie Deshaies section Documentation, rubrique Professionnels de la santé/outils, page Intervention préventive relative aux ITSS Prélèvements et analyses section Documentation, rubrique Professionnels de la santé/outils, page Intervention préventive relative aux ITSS FORMATION CONTINUE FMOQ

9 INESSS, Guides traitements des ITSS, mise à jour décembre 2015 Atteinte inflammatoire pelvienne Faire test de grossesse Réévaluer l état clinique après heures *** en cas de doute (peu symptomatique mais douleur annexes et à la mobilisation du col à l examen): traiter comme une AIP 09-8 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

10 D re Lucie Deshaies Urétrite et cervicite Traitement syndromique Pour l urétrite la disparition des symptômes peut prendre jusqu à 7 jours après l arrêt du traitement pas de panique! Aviser de s abstenir de relations sexuelles tant que le traitement n est pas terminé ou jusqu à 7 jrs après la prise d un traitement unidose et disparition des symptômes. Si impossible utiliser le condom. Traiter les partenaires des 60 derniers jours INESSS, Guides traitements des ITSS, mise à jour décembre 2015 Épididymite/orchi-épididymite Traitement syndromique INESSS, Guides traitements des ITSS, mise à jour décembre 2015 FORMATION CONTINUE FMOQ

11 Lymphogranulome vénérien (LGV) ITS systémique endémique en Afrique, Asie, Amérique du sud et Caraïbes 107 cas en 2015 (117 cas projetés en 2016) Tous des hommes, 97% HARSAH Chlamydia trachomatis serotypes L1,L2,L L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

12 D re Lucie Deshaies Lymphogranulome vénérien Infection invasive des tissus lymphoïdes Complications: déformations/destruction des organes génitaux et région anale Vigie rehaussée % HARSAH 79% cas symptomatiques dont 84% symptômes de rectite, 17% asymptomatiques 83% étaient VIH+, antd syphilis 78% Lymphogranulome vénérien LGV primaire Incubation: 3 à 30 jours Petite(s) papule(s) non douloureuse(s) au site d inoculation ulcère(s) guérissant sans traitement Passe souvent inaperçu LGV secondaire: 2-6semaines après la primaire Symptômes systémiques: fièvre, frissons, myalgies, Rectite: pertes purulentes/sanglantes/mucus, ténesme, Lymphadénopathie inguinale et/ou fémorale douloureuse, généralement unilatérale (bubon), signe du sillon Critères diagnostiques Cas probable Rectite ou adénopathie inguinale ou partenaire avec LGV plus culture ou TAAN positif pour chlamydia trachomatis Cas confirmé Cas probable plus présence de Chlamydia trachomatis sérovar L 1, L 2 et L 3 confirmée par -séquence de l ADN ou RFLP -depuis 2016 tous les cas de chlamydia anal positif sont expédiés au LSPQ pour génotypage FORMATION CONTINUE FMOQ

13 Traitement du LGV Doxycycline 100 mg po bid x 21 jours Alternative: érythromycine 500 mg po qid x 21 jours Azithromycine 1 gramme po par semaine x 3 (pas suffisamment de données cliniques) Traitement des partenaires asymptomatiques Doxycycline 100 mg po bid x 21 jours, à cesser après 7 jours si le prélèvement anal pour chlamydia est négatif Keven, 20 ans Consulte car son partenaire sexuel lui a dit qu il avait une gonorrhée. Keven est asymptomatique. Il a eu des relations sexuelles (orales et anales) avec 5 hommes depuis 4 mois, généralement protégées. La dernière, il y a 3 jours. Intervention préventive auprès des personnes atteintes et leurs partenaires (IPPAP) Interrompre la propagation de l infection Prévenir les complications d une infection non traitée Éviter la réinfection de la personne atteinte Traitement épidémiologique (avant réception des résultats) des partenaires de la personne infectée L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

14 D re Lucie Deshaies Intervention préventive auprès des personnes atteintes et leurs partenaires (IPPAP) L intervention auprès de chaque partenaire devrait inclure : une évaluation clinique et des facteurs de risque; un dépistage par des analyses de laboratoire; un traitement, même si les résultats des analyses sont manquants ou négatifs; une démarche visant la notification des partenaires de cette personne, si les résultats du dépistage sont positifs. Keven Votre conduite? 1-Je prescris un traitement épidémiologique d emblée sans faire de prélèvement 2- Je fais des prélèvements et je traiterai selon les résultats 3-Je fais des prélèvements et je prescris un traitement épidémiologique maintenant 4-Je le rassure, il était protégé FORMATION CONTINUE FMOQ

15 Vous avez décidé de faire des prélèvements: Quels sites? Quels tests? INESSS, Guides traitements des ITSS, mise à jour décembre 2015 Keven, 20 ans Vous avez décidé d offrir un traitement épidémiologique (code L), lequel? 1) Cefixime 800 mg 1 dose 2) Cefixime 800 mg et azithromycine 1gm 3) Ceftriaxone 250 mg et azithromycine 1gm 4) Je vais attendre les résultats des prélèvements L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

16 D re Lucie Deshaies Traitement des partenaires Chlamydia Gonorrhée *Indicateurs pour le choix de l option A : la disponibilite de la ceftriaxone et l acceptabilite du mode d administration (IM) par la personne. Indicateur pour le choix de l option B : l observance anticipée à une visite de contrôle advenant un résultat positif au test de dépistage. L option B est acceptable seulement si des prélèvements pharyngés pour TAAN et culture ont éte effectués chez le partenaire. INESSS, Guides traitements des ITSS, mise à jour décembre 2015 Keven 20 ans Keven a été dépisté pour chlamydia et gonorrhée aux 3 sites avec en plus dépistage pour le VIH et la syphilis Il a été traité selon les recommandations Ceftriaxone 250 im + azithromycine 1 gm po Les résultats des prélèvements: Positif pour gonorrhée pharyngée Positif pour chlamydia anal, le prélèvement a été envoyé pour génotypage (LGV) Quelle sera votre prochaine intervention? FORMATION CONTINUE FMOQ

17 INESSS, Guides traitements des ITSS, mise à jour décembre 2015 Intervention préventive auprès des partenaires de Keven section Documentation, rubrique Professionnels de la santé/outils, page Intervention préventive relative aux ITSS L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

18 D re Lucie Deshaies Pour Keven, ce n est pas terminé Messages clés Les ITSS sont fréquentes et souvent asymptomatiques dépistage pro-actif Faire les bons tests aux bons endroits questionner sur les pratiques sexuelles Atteinte inflammatoire pelvienne 10-15% femmes en âge de procréer 2/3 cas non-décelés Pas juste des tests urinaires FORMATION CONTINUE FMOQ

19 Messages clés Chlamydia Touche surtout les jeunes (63% femmes) Hommes: 12% infections extra-génitales Gonorrhée Surtout des hommes (73 % des cas) Chez les hommes: 31% infections sont rectales et 35% pharyngées, 52% sont seulement extra-génitales Si suspecté ou test PCR +: pensez à faire une culture: résistance antibiotiques Messages clés Syphilis et LGV en augmentation Syphilis: 94 % chez hommes (92% HARSAH) LGV: surtout HARSAH, y penser en présence de symptômes rectaux surtout si chlamydia + VIH Penser à l inclure dans le dépistage Les jeunes HARSAH Le sous-groupe le plus à risque pour les ITSS Messages clés L intervention préventive auprès des partenaires est essentielle pour briser la chaîne de transmission Conclusion Ne pas oublier les tests de contrôle recommandés (test of cure) Dépister à nouveau pour une possible réinfection 3-6 mois suite ITS mieux vaux prévenir L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017

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