Conclusions du groupe de travail sur la «Cartographie des processus en radiothérapie externe»

Transcription

1 Conclusions du groupe de travail sur la «Cartographie des processus en radiothérapie externe» page1

2 Sommaire A - Présentation de la démarche B - Proposition de cartographie des processus C - Exemples de fiches processus page2

3 A - Présentation de la démarche A.1 Décision qualité A.2 Amélioration continue A.3 Composition du groupe de travail A.4 Méthodologie page3

4 A - Présentation de la démarche A.1 - Décision Qualité Échéances de la décision n 2008-DC-103 du 1 er juillet /12/2009 (art. 04) Responsabilité du personnel 25/03/ /03/ /09/2011 (art. 03) Engagement de la direction (art. 09) Déclaration interne des dysfonctionnements (art. 10) Formation à l identification des événements à déclarer (art. 11) Organisation pour analyser les déclarations et proposer des actions d amélioration (art. 12) Planification des actions (art. 13) Communication interne (art. 15) Enregistrements du traitement des déclarations internes (art. 02) Dispositions organisationnelles (art. 14) Formalisation de l organisation adoptée pour traiter les déclarations internes et améliorer la qualité et la sécurité des soins (art. 05) Système documentaire (art. 08) Étude des risques du processus radiothérapeutique encourus par les patients (art. 06) Maîtrise du système documentaire (art. 02) Exigences générales du SMQ page4

5 A - Présentation de la démarche A.1 - Décision Qualité Article 2 : «Tout établissement dispose d un système de management de la qualité destiné à assurer la qualité et la sécurité des traitements. A cette fin, la direction de ces établissements de santé veille à ce qu les processus couvrant l ensemble de l activité de soin de rth ext ou de cth soient identifiés puis analysés pour notamment réduire les risques inhérents à leur mise en oeuvre.» SMQ vivant : trois piliers : Approche processus : processus identifiés, cartographiés, formalisés Amélioration continue : indicateurs de performance Écoute des parties prenantes : prise en compte des attentes des bénéficiaires Échéance : 25 septembre 2011 page5

6 A - Présentation de la démarche A.2 - Amélioration continue (PDCA) Act Surveillance Check Revue du système Mise en œuvre des processus Plan Planifier l action Do 1. Elaboration des objectifs qualités (Plan) 2. Mise en œuvre des processus (Do) 3. Surveillance des résultats et écoute (Check) 4. Analyse des résultats de la surveillance et de l écoute (Act) page6

7 A - Présentation de la démarche A.3 - Composition du groupe de travail Cyril LAPORTE Pascal FRANCOIS Laetitia DUFOUR Joëlle DELPORT Delphine RUEL Adil BENZAKRI Cédric VILETTE Séverine TRUCHSESS Vincent FRANCHI Radiothérapeute / Centre de Radiothérapie Paris Nord Radiophysicien / Institut Curie Qualiticienne / APHP - Tenon Cadre / Resp. opérationnel / CHIC Creteil ASN - Chef de la division Paris ASN - Inspecteur - Division de Paris ASN - Inspecteur - Division de Paris ASN - Inspecteur - Division de Paris ASN - Direction des rayonnements Ionisants et de la Santé page7

8 A - Présentation de la démarche A.4 - Méthodologie Établir un exemple de cartographie des processus pour un service de radiothérapie externe Élaborer des fiches explicatives pour certains processus («fiche processus») Présenter les conclusions du groupe de travail lors du séminaire régional 2011, comme outil d aide à la mise en place d un SMQ page8

9 B - Proposition de cartographie des processus B.1 Définitions B.2 Cartographie page9

10 B - Proposition de cartographie des processus B.1 - Définitions Processus : ensemble d'activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d'entrée en éléments de sortie Processus support : contribuer au bon fonctionnement des autres processus par l'apport de ressources nécessaires. Processus pilotage : élaboration des informations internes permettant le pilotage de l'activité du centre de radiothérapie. Processus métier : activité cœur de métier. Procédure : manière spécifiée d'effectuer une activité ou un processus. Cartographie des processus : document présentant de manière schématique la corrélation des processus entre eux. page10

11 B - Proposition de cartographie des processus B.2 - Cartographie page11

12 C - Exemples de fiches processus C.1 Présentation de la structure d une fiche C.2 Fiche Processus «Pré- traitement» C.3 Fiche Processus «Gestion documentaire» C.4 Liste des fiches Processus rédigées page12

13 C - Exemples de fiches processus C.1 - Présentation de la structure d une fiche 1. Finalité du processus : description succincte du processus. 2. Description schématique du processus : représentation graphique du processus qui synthétise les éléments de la fiche processus. 3. Pilote et acteurs : personne responsable du processus et personnes impliquées dans la réalisation du processus. 4. Données d entrée type : éléments nécessaires pour que le processus démarre. page13

14 C - Exemples de fiches processus C.1 - Présentation de la structure d une fiche 5. Données de sortie types : résultats du processus. 6. Enregistrements : documents fournissant des preuves tangibles de la réalisation d'une activité ou de résultats obtenus. 7. Indicateurs : permet d évaluer l'amélioration des performances de l'organisme 8. Principales références réglementaires 9. Autres références (guide ASN, références normatives, guides professionnels ) page14

15 C - Exemples de fiches processus C.2 - Fiche Processus «Pré-traitement» Objectif du processus «Pré-traitement»: Maîtriser les étapes de décision thérapeutique et de constitution du dossier médical qui permettent à un patient accueilli dans un service de RTE : - de bénéficier d une décision prise lors d une RCP, - d une information soutenue par un programme personnalisé de soins, - de la possibilité de recevoir des soins de supports adaptés à son état, dans un délai défini. page15

16 C - Exemples de fiches processus C.2 - Fiche Processus «Pré-traitement» Diagnostic cancer RCP Traitement par RTE oui Prise rdv oncologue RTE Création dossier médical Données médicales Données administratives non Consultation médicale Observations médicales Prescription médicale Fiche de liaison dispositif d annonce Fin du processus indication de traitement Création PPS PPS renseigné Consultation d annonce paramédicale non Faisabilité technique et médicale du traitement oui Processus traitement page16

17 C - Exemples de fiches processus C.2 - Fiche Processus «Pré-traitement» Données médicales relatives à l état actuel du patient Données médicales relatives à des traitements antérieurs éventuels Pré-traitement Dossier constitué pour la préparation du traitement Données d entrée Donnée de sortie page17

18 C - Exemples de fiches processus C.2 - Fiche Processus «Pré-traitement» Enregistrements : - Proposition de plan de traitement - Dossier médical complété - PPS renseigné - Fiche de liaison pour le dispositif d annonce renseignée Indicateurs possibles : - Taux de dossiers complets - Délais de prise en charge (RCP - rdv ; rdv - annonce) page18

19 C - Exemples de fiches processus C.3 - Fiche Processus «Gestion documentaire» Le système documentaire : page19

20 C - Exemples de fiches processus C.3 - Fiche Processus «Gestion documentaire» La gestion documentaire : Manuel d Assurance Qualité Procédure de Gestion Documentaire Système de gestion documentaire Documents qualité établis dans le respect des règles, diffusés et connus du personnel concerné Analyse des risques Données de sortie Données d entrée page20

21 C - Exemples de fiches processus C.3 - Fiche Processus «Gestion documentaire» Enregistrement : Liste des documents applicables Indicateurs possibles : - Taux de procédures mises à jour dans l année (mise à jour avec ou sans modification). - Délai de diffusion d une nouvelle procédure - Evaluation ponctuelle de la connaissance des documents (audit interne). - % de diffusion à une échéance donnée page21

22 C - Exemples de fiches processus C.4 - Liste des fiches Processus rédigées Outre ces 2 fiches, le GT a réalisé des fiches sur : - Dosimétrie - Dosimétrie in vivo - Etude des risques patients - Gestion des dysfonctionnements et situations indésirables - Maintenance - Revue de direction - Ressources humaines disponibles dans les pochettes remises page22

23 Conclusions du groupe de travail sur la «Cartographie des processus en radiothérapie externe» page23