Formulaire Prix ESS. Dossier d inscription. 1. Votre identité. * Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.

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1 Formulaire Prix ESS Pour la 3 ème année consécutive, le CNCRES et le réseau des CRESS organisent les Prix ESS, récompensant les démarches les plus remarquables des entreprises de l ESS. Critères d éligibilité : Pour pouvoir être éligibles à ces Prix, les structures candidates doivent obligatoirement : - Avoir une structure juridique (les porteurs de projet ne sont pas éligibles) - Déposer le dossier complet avant le 03 sptembre 2017 sur le site : Calendrier : - 20 juin 2017 : lancement du concours - 03 septembre 2017 : date limite de dépôt des candidatures / Fin du concours - Au plus tard le 18 septembre : Jury délibératif régional - 25 septembre : jury délibératif national - 25 septembre au 13 octobre : vote des internautes sur le Prix Coup de Cœur - 19 ou 20 octobre : cérémonie de remise des Prix à Niort lors du forum national de l ESS et de l innovation sociale - Novembre : remises des Prix ESS régionaux Recommandations Merci de rédiger de manière synthétique (dans la limite des blocs) afin de faciliter la lecture par le jury. Merci de lire attentivement le règlement. Le dossier de candidature sera transmis en totalité une fois complété. Nous vous invitons à remplir le dossier de candidature en ligne. L envoi d un dossier papier ne sera pas recevable. Il est rappelé (cf : règlement) que les lauréats aux Prix ESS lors de l édition précédente ne peuvent pas participer à ce concours et que les candidatures de porteurs de projet ne sont pas éligibles. Date limite de dépôt des candidatures : 03 septembre 2017 Dossier d inscription Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires. 1. Votre identité Référent de la candidature aux Prix de l'ess Nom Prénom Fonction

2 Téléphone Si vous ne souhaitez pas modifier votre mot de passe, laissez les champs ci-dessous vides Ancien mot de passe Nouveau mot de passe Confirmez le nouveau mot de passe Inscription à la newsletter 2. Votre structure Dénomination Nom du représentant légal la structure Prénom Fonction : Courriel : Téléphone : Nom du référent opérationnel Fonction Courriel : Téléphone : si mêmes coordonnées que précédemment = Ignorer Logo Uploadez votre image

3 N de SIREN N de SIRET Code APE : Statut juridique Association (Association, coopérative, Mutuelle, Fondation, Société commerciale de l ESS) Structure d Insertion par l Activité Economique Précisez le type :. date de conventionnement par la Dirrecte : Structure agrée «entreprise solidaire d utilité sociale» - date de délivrance de l agrément : Date de création de l entreprise (publication au journal officiel ou date d immatriculation) : Autre (précisez) : Secteur d'activité principal Action Sociale Secteur d'activité secondaire Action Sociale Adresse du siège social de l entreprise Num. Voie Complément CP

4 Ville Téléphone : Courriel : Site internet : Adresse de l entreprise déposant le dossier (si différent du siège social de l entreprise) : adresse, code postal, ville téléphone, courriel 3. Votre projet Nombre de bénévoles : Nombre d adhérents : Nombre de salariés Montant du salaire le plus élevé (base temps complet) Montant du salaire le plus bas (base temps complet) L entreprise qui dépose le dossier de candidature appartient-elle à un groupe Si oui, lequel

5 Décrivez l activité principale de votre entreprise (700 signes espace compris soit 8 lignes) (Secteur d activités, publics bénéficiaires, territoire, produits et services proposés ) Attention! ce texte sera utilisé dans le book «les 50 entreprises qui ont de l audace», si vous faites partie des 54 entreprises nominées. Nous vous remercions de faire une présentation exhaustive et attractive dans la limite du nombre de signes proposés. En quoi votre entreprise s inscrit-elle dans l économie sociale et solidaire (5 lignes maximum) (exemple : utilité sociale, ancrage local, gouvernance démocratique, lucrativité encadrée ) Quel(s) problème(s) social(aux), environnemental(aux) et/ou sociétal(aux) votre structure tente-t-elle de résoudre En quoi votre structure répond-elle à cette/ces problématique(s) Quel(s) service(s) et/ou produit(s) offrez-vous En quoi votre projet est-il innovant En quoi l'activité de votre structure a-t-elle un fort impact social et/ou environnemental Quel(s) indicateur(s) utilisez-vous pour mesurer votre impact Veuillez présenter des indicateurs clés montrant l'efficacité de votre action Comment se caractérise la gouvernance au sein de la structure (organe de décision, participation des salariés...)

6 Quels sont les parties prenantes (bénévoles, salariés, ) et partenariats créés et quelle est la nature de leur implication Quel est le modèle économique de votre entreprise et sur quels éléments s appuie sa pérennité Votre activité est-elle reproductible sur un autre territoire Possibilité d'inclure un fichier Possibilité d'inclure un fichier 4. Chiffres clés de votre structure

7 2018 (Prévisionnel) Nombre total de salariés Global pour la structure CA / budget (K ) Résultat net (K ) 5. Pièces nécessaires à votre candidature Pour toutes les entreprises Bilan (exercice N, exercice N-1) et compte de résultat Prévisionnel d activité de l année en cours Pour les associations Les statuts datés et signés Le récépissé de déclaration en Préfecture La liste à jour des membres du Conseil d Administration avec leurs noms, leurs fonctions et leurs adresses Pour les autres personnes morales (SCOP, SCIC, SARL, ) Les statuts de l entreprise L extrait K bis de moins de 3 mois Liste des dirigeants actuels de la structure Pour les organismes agréés «entreprise solidaire» prochainement ESUS Copie de la notification d agrément solidaire délivrée par la Préfecture en cours de validité Présentation structure (plaquette) Pour finaliser votre inscription, veuillez cocher la case ci-dessous J'ai pris connaissance et j'accepte le Règlement du Concours du Prix de l'ess

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