Formulaire de demande de soutien financier

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1 Formulaire de demande de soutien financier Avant de compléter le formulaire, assurez-vous de prendre connaissance des prérequis, des exclusions ainsi que des délais de traitement des demandes (voir Annexe A). Je confirme avoir pris connaissance de l Annexe A. Veuillez noter que Desjardins n acceptera qu une seule demande de soutien financier par année. Assurez-vous de regrouper toutes vos demandes sur ce formulaire. 1 Identification du demandeur Nom de l'organisme : Nom de la personne responsable : Titre : Adresse courriel : Adresse de l'organisme : Ville : Code postal : Téléphone : poste : Cellulaire : S agit-il d un organisme à but non lucratif? oui non Secteur d'activités de l'organisme : coopération éducation santé et saines habitudes de vie culture œuvres humanitaires et services communautaires développement socio-économique L organisme est membre de l une des 4 Caisses Desjardins à Sherbrooke : Caisse Desjardins du Nord de Sherbrooke (50030) Caisse Desjardins des Deux-Rivières de Sherbrooke (50124) Caisse Desjardins du Lac des Nations (50086) Caisse d économie Desjardins des Cantons (92096) Oui, indiquez le numéro de folio : L organisme fait-il affaire avec une autre institution financière? Oui Non Si oui, laquelle : Précisez le territoire d opération de votre organisme ou le lieu de l activité : Territoire de la Caisse, précisez l arrondissement: Régional National Annuellement, votre organisme dessert combien de personnes? Quel est leur groupe d âge? 5 à 12 ans 18 à 25 ans 36 à 45 ans 56 à 65 ans 13 à 17 ans 26 à 35 ans 46 à 55 ans 65 ans et plus Les activités de votre organisme reposent principalement sur le bénévolat : oui non Quel est le pourcentage de votre budget accordé à l administration? moins de 20 % plus de 20 % Caisses Desjardins de Sherbrooke 1 de 6

2 Décrivez votre organisme et ses activités : Indiquez les principales activités réalisées par votre organisme au cours de la dernière année : Indiquez les sources d autofinancement de votre organisme (ex. : vente de billets, lave-auto, souper spaghetti, etc.) : 2 Description de l objet de la demande : Événement Activité Projet Nom de l événement ou de l activité ou du projet : Description : Date et durée : Lieu : Objectif visé : Nombre de participants : Nombre de visiteurs attendus : Provenance des participants et visiteurs : Public cible : Montant demandé : Autre forme de participation demandée : Coût total du projet : Liste de partenaires ou commanditaires qui ont confirmé des montants pour ce projet : À quoi servira le budget alloué par les Caisses Desjardins? : Animation Salaires Publicité Achat ou location de matériaux Achat ou location de bâtisse Autre, spécifiez : Est-ce qu un employé ou un dirigeant d une caisse de Sherbrooke est impliqué dans le projet? oui, précisez : non Offrez-vous à Desjardins l exclusivité dans son domaine d activité (finance, assurances, courtage immobilier, etc.)? oui non, indiquez le nom des partenaires concurrents impliqués : Récurrence de la demande : Demande unique Demande occasionnelle Demande récurrente chaque année Nom et occupation des membres du Conseil d administration de votre organisme Nom Fonction Occupation Président(e) Vice-président(e) Trésorier(ère) Secrétaire Caisses Desjardins de Sherbrooke 2 de 6

3 3 Modalités de traitement des demandes de soutien financier Demande $ et moins Délais de traitement des demandes Les demandes de $ et moins seront traitées en continu. Nous nous engageons à vous rendre une réponse d ici 8 semaines. Pour la saison estivale (juin, juillet et août), nous nous allouons une période de 12 semaines pour l analyse de votre demande. Demande $ et plus Pour ce qui est des demandes de $ et plus, les projets seront admissibles du 15 mars au 15 juin. Une réponse vous sera rendue au plus tard le 15 octobre. Liste des pièces à joindre à votre demande : Rapport annuel et états financiers (pour toute demande de $ et plus) Plan de visibilité (lors d une demande, vous devez détailler des éléments de visibilité accordés à Desjardins en contrepartie de son soutien financier) Si la décision de Desjardins était favorable à votre demande, à quel numéro de compte voudriez-vous que le dépôt soit effectué (transit, folio)? Caisses Desjardins de Sherbrooke 3 de 6

4 Plan de visibilité Un plan de visibilité doit accompagner toute demande de soutien financier. Vous pouvez soumettre votre propre plan de visibilité ou compléter ce formulaire. L annexe B présente des exemples de visibilité. L organisme accorde et garantit à Desjardins l exclusivité comme partenaire à titre d institution financière. L expression «institution financière» désigne les banques, trusts, Credit union, caisses, sociétés de fiducie, compagnies d assurances, courtiers en valeurs mobilières, entreprises de service de paie et entreprises de carte de crédit et autres entreprises offrant des produits et services analogues. Si tel n est pas le cas, veuillez nous en faire part. 1 Matériel promotionnel Affiches incluant le logo de Desjardins Quantité : / Territoire d affichage : Nombre de commanditaires présents : Dépliants incluant le logo de Desjardins Quantité : / Territoire de distribution : Nombre de commanditaires présents : Affichage permanent Coroplast permanent (logo de Desjardins) Plaque honorifique Nom d une salle attitré à Desjardins Vêtement incluant le logo Desjardins Type de vêtement : / Quantité : / Taille de l espace réservé au logo : Cadeau promotionnel incluant le logo Desjardins Quantité : / Taille de l espace réservé au logo : Visibilité dans le programme officiel ou la brochure de programmation Logo de Desjardins Publicité de Desjardins Précisez : 4 couleurs noir & blanc / Format : Emplacement : sur la couverture au dos à l intérieur Billets ou coupons de participation incluant le logo de Desjardins Quantité : Projection sur écran géant : Logo de Desjardins Publicité de Desjardins Matériel promotionnel de Desjardins qui sera affiché lors de l événement : Coroplast - Précisez : le nombre : / les dimensions : 2 x 4 3 x 6 4 x 8 Bannière autoportante (affichage intérieur) : 1 Tente promotionnelle 10 x 10 : 1 Oriflammes (drapeaux) - Précisez le nombre : 1 2 Logo de Desjardins sur le panneau des commanditaires Précisez le nombre de panneaux : Pochettes, dépliants ou brochures promotionnels que Desjardins peut remettre aux participants Espace pour l installation d un kiosque promotionnel Papier entête incluant le logo de Desjardins Autre élément de visibilité : Caisses Desjardins de Sherbrooke 4 de 6

5 2 Publicité et relations publiques Publicité dans le journal avec le logo Desjardins Nom du journal : / Nombre de parutions : / Format de la publicité : 4 couleurs noir & blanc / Autres commanditaires présents : Publicité à la radio avec mention de Desjardins Nom de la station de radio : / Nombre et date(s) de diffusions : Durée de la publicité : / Autres commanditaires mentionnés : Publicité à la télévision : logo de Desjardins mention de Desjardins Nom du poste de télévision : / Nombre et date(s) de diffusions : Durée de la publicité : / Autres commanditaires mentionnés : Couverture médiatique de l événement Précisez : Médias sociaux Mention du partenariat avec Desjardins incluant photos via Facebook et autres réseaux sociaux sur lesquels vous apparaissez Site Internet Logo Desjardins et hyperlien vers le site de Desjardins Bandeau publicitaire avec hyperlien vers le site de Desjardins Bulletin virtuel incluant le logo de Desjardins Diffusion de l événement en direct sur Internet : Logo de Desjardins Mention de Desjardins Matériel audio-visuel DVD incluant le logo de Desjardins sur le boîtier DVD incluant le logo de Desjardins dans le contenu diffusé Conférence de presse Conférence(s) de presse Nombre : Invitation à la conférence de presse Allocution d un représentant de Desjardins Remise officielle du chèque par un représentant de Desjardins avec couverture médiatique Mention de l organisation lors de la conférence Mention de l organisation dans le communiqué de presse Communiqué de presse de Desjardins à l intérieur de la pochette de presse Lors de l événement Allocution d un représentant de Desjardins lors de l événement Mention de Desjardins lors de l événement - Précisez : une seule mention plusieurs mentions Remise d un prix - Précisez : avec allocution sans allocution Invitation lors de l inauguration officielle Billets de faveur Précisez : Quantité : / Date(s) : Invitation au cocktail V.I.P. Précisez : Quantité : / Date(s) : Caisses Desjardins de Sherbrooke 5 de 6

6 3 Manutention et graphisme L organisme assure le transport du matériel promotionnel, le montage et le retour Indiquez le nom de la personne responsable : Téléphone : / Cellulaire : / Adresse courriel : Date de cueillette du matériel : / Date de retour : Indiquez le nom de la personne à qui Desjardins doit acheminer le matériel graphique (logo, publicité, etc.) : Téléphone : / Cellulaire : / Adresse courriel : L organisme s engage à respecter les règles et normes d utilisation graphique de la signature (logo) de Desjardins, lesquelles sont précisées sur le site Internet L organisme s engage à obtenir l autorisation de Desjardins avant la production, l impression ou l utilisation de tout matériel ou document comprenant la signature (logo) de Desjardins. À moins d indication contraire, seule l appellation «Desjardins» est autorisée sur l ensemble du matériel et document promotionnel ou publicitaire. Veuillez joindre à l envoi toute information supplémentaire susceptible d aider l analyse de votre demande Bien vouloir adresser votre demande par courriel ou par courrier à : Mme Marie-Josée Fleury 630, rue King Est Sherbrooke (Québec) J1G 1B8 marie-josee.f.fleury@desjardins.com poste 5137 Caisses Desjardins de Sherbrooke 6 de 6