Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèse

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1 Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèse Marc Dommergues Service de Gynécologie Obstétrique Cécile Ciangura IE3M Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière Université Pierre et Marie Curie Paris 6 AP-HP

2 Obésité: définitions Définition IMC = poids/taille 2 (kg/m 2 ) Maigreur <18,5 Référence 18,5-24,9 Surpoids 25-29,9 Obésité modérée (grade 1) 30-34,9 Obésité sévère (grade 2) 35-39,9 Obésité massive (grade 3) > ou = 40

3 Epidémiologie: obésité et grossesse en France % 10% naissances avec obésité maternelle 1% naissances avec IMC maternel 40? Source: enquête nationale périnatale édition 2013

4 Prise en charge préconceptionelle Identification des co-morbidités Evaluation des risques Impact de l obésité sur la grossesse Maternel Fœtal Impact de la grossesse sur l obésité Recommandations non spécifiques (tabac ) Nutrition et mode de vie Orientation en fonction de l IMC Folates

5 Comorbidités Glycémie TSH Apnée du sommeil Toxiques Motricité PA

6 Impact de l obésité sur la grossesse: risques maternels Mortalité maternelle: 1/ x4 1 / Pré éclampsie: 5% x 2 par 5 points d IMC Diabète gestationnel: 15 % x 2 par 5 points d IMC Hémorragie: Si IMC >35: 5 % x 1,5 Thrombose: Si IMC > 30: 0,5 % x 2 à 4 2,5% Césarienne: Si IMC > 35: x 3 Anesthésie SOGC 2010 Cedergren 2004

7 Impact de l obésité sur la grossesse: risques fœtaux Macrosomie et PAG Dystocie des épaules IMC : 5% x 2 IMC > 35: 5% x 3 0,1 % X 4 0,4 % IMC > 40: 5% x 4 Malformations Spina bifida: 1/2500 x 2,24 1/1100 Mort in utéro > 28 sa Long terme IMC : 0,3% x 1,5 Obésité? IMC 35-40: 0,3% x 2 Métabolisme? IMC > 40: 0,3 % x 3 SOGC 2010 Cedergren 2004

8 Impact de la grossesse sur l obésité Prise de poids Limitation fonctionnelle Motrice Respiratoire Risque anesthésique

9 Risque et IMC avant grossesse (86-100Kg p 1,70m) Peu différent d une femme de poids normal ( Kg p 1,70 m) Diabète gestationnel Pré Eclampsie > 40 (115Kg p 1,70m) Haut risque de toutes complications > 50 (140 Kg p 1,70 m) Risque vital maternel

10 Recommandations Nutritionnelles avant la conception Recommandations HAS 2009 et Encourager la perte de poids avant la grossesse avec des mesures diététiques et l augmentation de l activité physique en informant des bénéfices - Aliments riches en folates en préconceptionnel Recommandations NICE Conseiller, encourager et aider les femmes ayant un IMC 30 kg/m2 à réduire leur poids avant d être enceintes. - Expliquer que perdre 5 % à 10 % de leur poids aura un effet bénéfique significatif sur leur santé et va augmenter leurs chances de grossesse. - Proposer un programme de perte de poids comprenant des mesures alimentaires et de l activité physique - Supplémentation: Acide folique 400 mcg, vit D 10 mcg /J

11 Impact de la perte de poids avant la grossesse Diminution du risque de diabète gestationnel lors d une 2 ème grossesse si perte de poids avant la deuxième grossesse Diminution du risque de macrosomie Risque de complication fonction de l IMG immédiatement avant la grossesse Villamor E et Cnattingius S, Lancet 2006 Glazer N et al, Epidemiol 2004 Forsum E et al, Food and Nutrition Research 2013

12 RECOMMANDATIONS PRISE DE POIDS IMC avant grossesse Prise de poids totale (kg) IOM 2009 SOGC 2010 < > Ou = Risque accru de complications périnatales si objectifs dépassés IOM (Institute Of Medicine) Guideline revision, Intern J Gynecol Obst, 2012 SOGC (Society Of Gynaecologists of Canada) Clinical Practice Guidelines, Intern J Gynecol Obst, 2010

13 Prise en charge en cours de grossesse: Premier trimestre Glycémie (DT2), TSH, NFS Echo 12 sa. Dépistage T21 habituel Attention au sur traitement de l HTA (Brassard++++) Dépistage des complications respiratoires si symptômes BAT Initier la prise en charge nutritionnelle si elle n est pas déjà mise en place Orienter la femme vers les spécialistes d organes en fonction des co-morbidités Si IMC > 40 : orienter vers une équipe obstétricale et nutritionnelle habituée à prendre en charge ces grossesses

14 Complications respiratoires Penser aux autres complications de l obésité Notamment respiratoires si IMC > 40 -> Polygraphie ventilatoire nocturne pour recherche de syndrome d apnées du sommeil (SAS) si signes évocateurs avant grossesse ou IMC >40 Ronflements, hypersomnolence diurne (score d Epworth), asthénie, céphalées matinales

15 RECOMMANDATIONS DIETETIQUES pendant la grossesse Pas de régime strict ni exclusif ni médicament Répartition habituelle en macronutriments En général >ou = 1600 kcal/j Alimentation variée et équilibrée Aliments céréaliers complets ou féculents à chaque repas Au moins 5 fruits ou légumes par jour Viandes cuites ou poissons 1 à 2 fois par jour 3 produits laitiers par jour Privilégier MG végétales Limiter boissons et aliments sucrés INPES HAS

16 COMPORTEMENT ALIMENTAIRE Recherche et prise en charge de troubles du comportement alimentaire Attention à une restriction trop importante / frustration / aggravation compulsions Proposer des collations pour donner un cadre et aider à gérer d éventuelles envies ou sensation de faim permanente

17 Supplémentation Obésité maternelle: + de malformations congénitales Stothard KJ et al, JAMA 2009 Mills JL et al, Am J Clin Nutr 2010 Souvent antécédent de nombreux régimes, fréquentes carences chez l obèse Importance de la supplémentation en folates 0,4 mg/j en préconceptionnel et en début de grossesse Dépistage des anémies Iode Vit D au T3

18 ACTIVITE PHYSIQUE HAS «Si les femmes n avaient pas d activité physique de loisirs régulière, elles devraient commencer par des sessions de 15 minutes d'activité continue au maximum, trois fois par semaine, puis augmenter peu à peu pour aboutir à des sessions quotidiennes de 30 minutes ; - Si les femmes avaient une activité physique de loisirs régulière avant la grossesse, elles devraient être en mesure de continuer, sans effets néfastes,à condition que cette activité de loisirs soit adaptée. (éviter ski, vélo, sports de combat etc du fait du risque de chute ou de choc)» ACOG 2002 et RCOG min d activité physique modérée par jour au moins 5 jours /7

19 Effets des interventions sur le mode de vie et l alimentation pendant la grossesse Prise de poids maternel Différence de prise de poids en Kg Thangaratinam S et al, BMJ 2012

20 Interventions et poids du nouveau né Différence de poids en grammes Thangaratinam S et al, BMJ 2012

21 Interventions et morbidité du nouveau né Thangaratinam S et al, BMJ 2012

22 Prise en charge au deuxième trimestre diabète gestationnel si le premier dépistage est négatif NFS Suivi pondéral et nutritionnel Troubles associés: urinaires, ostéoarticuaire Programmer une consultation anesthésique tôt afin d évaluer o o o L accessibilité des voies respiratoires Les accès veineux Compléter l évaluation des co-morbidités

23 Prise en charge au troisième trimestre Attention à la dyspnée SAS EFR: syndrome restrictif et obstructif Reflux Suivi des co morbidités Anesthésie RCIU / Macrosomie Echo si diabète, HTA, IMC > 40 Voie et terme d accouchement (Si IMC > 40 discuter 39 sa) Conditions matérielles de l accouchement Post Partum (allaitement, prévention thrombo embolique )

24 Naissance Accouchement Moyens adaptés et équipes entrainées Césarienne en urgence Analgésie Déclenchement Suites de couches Prévention du risque thromboembolique HBPM préventif si risque de thrombose> 3 % (ex césarienne et IMC >40) Surveillance prolongée en SSPI en cas de césarienne et d IMC élevé (selon comorbidités). Le seuil d IMC et la durée de surveillance sont à discuter au sein de l équipe.

25 Grossesse et chirurgie bariatrique Morbidité obstétricale: IMC en début de grossesse Risque fœtal et maternel des carences Complications chirurgicales spécifiques

26 Indications de la chirurgie bariatrique IMC 40 kg/m2 ou bien IMC 35 kg/m2 + au moins une comorbidité susceptible d être améliorée après la chirurgie (HTA, SAS, DT2, maladies ostéoarticulaires invalidantes, NASH etc) Après échec d un ttt médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ; Patients bien informés, acceptant nécessité suivi à long terme Evaluation et PEC pluridisciplinaire HAS 2009

27 Techniques chirurgicales ANNEAU GASTRIQUE SLEEVE GASTRECTOMIE BYPASS GASTRIQUE interventions en France en 2011

28 Recommandations HAS 2009 S assurer de l absence de grossesse au moment de la chirurgie Informer les patientes de la nécessité de programmer la grossesse: - Après stabilisation du poids (12-18 mois) - Contraception post-opératoire pdt cette période - Informer du rebond de fertilité notamment si SOPK Idéalement consultation préconceptionnelle: - Évaluation de la courbe pondérale - Bilan vitaminique, correction des carences - Supplémentation en folates ++

29 Délai de conception Optimal après chirurgie? Les recommandations françaises, américaines, et européennes préconisent un délai minimum de 12 mois avant d envisager une grossesse Données de la littérature peu concluantes - Revue de 2008 (Maggard MA et al, JAMA 2008) résultats variables selon études (15 études mais faibles effectifs) - Etude rétrospective, registre danois (Kjaer MM et al, Obes Surg, 2013) 286 accouchements entre 2004 et 2010 après bypass 158 ont débuté leur grossesse dans la 1 ère année vs 128 après Pas de différence sur les complications maternelles ou néonatales d une grossesse entre les 2 groupes

30 Délai de conception Optimal après chirurgie? Pas de donnée ou description de l état nutritionnel sur ces études Etude prospective brésilienne sur effet du délai de conception post bypass sur l anémie maternelle durant la grossesse Anémie + fréquente avec recours à la transfusion ou au fer par voie intraveineuse + fréquent chez des femmes enceintes après bypass quand grossesse a lieu plus de 4 ans après la chir vs avant Nomura RMY et al, Obes Surg 2011

31 Prise de poids pendant la grossesse après chirurgie Prises de poids très variables selon les études Guelinckx I et al, Hum Reprod Update 2009 Dell Agnolo CM et al, Obes Surg 2011 Lesko J et al Obst Gynecol 2012

32 Conseils diététiques après chirurgie Fractionner en 3 repas et 2 collations Tenir compte des intolérances alimentaires (viande ++) et utiliser les équivalences Manger lentement dans le calme Petites bouchées, mastication suffisante Boire et prendre les médicaments à distance des repas Diversifier pour éviter les carences Aliments riches en fer et riches en calcium

33 Modalités du dépistage du diabète gestationnel après bypass Problème du risque de «dumping syndrome» Quelle interprétation des chiffres lors d une HGPO? (absorption + rapide des glucides) En pratique, pas de recommandation si risque de Dumping ou HGPO mal tolérée glycémies veineuses à jeun et post-prandiales vers SA

34 Complications nutritionnelles graves: case report après bypass référence Délai post op Delta poids Vit? Manifestations fœtales Anomalies biologiques V I T A M I N E B 9 V I T A M I N E B 12 Moliterno et al Haddow et al Martin et al Celiker et al Campbell et al Grange et al an -57 kg - Non Anomalie fermeture tube neural L5 S1-2 ans -8 ans -7 ans -? -? -? -Non -Non -non -Anencéphalie -Spina bifida -Anencéphalie et lésion rachis lombaire - 2 ans? non NR? - 6 ans? grosses se - Neonat 4 mois: pancytopénie, macrocytose, ralentissement développement psychomoteur (atrophie corticale) ans? non NR Exploration J10-2 ans - 45 kg Multi (B12: 8 µg) Vomissements, anémie mégaloblastique et neutropénie, retard de croissance à 5 mois Dosage mère B9 et B12 normaux mais après recharge B12 bas dans 3 cas et B9 bas dans 1 cas (non doc dans 2) chez mère - B 12 basse enfant + mère - allaitement exclusif maternel - B 12 basse enfant + mère - allaitement exclusif maternel - B 12 basse enfant + mère

35 Complications nutritionnelles graves: case report réf Délai post op Delta poids Supplément vitamines Manifestations fœtales Anomalies biologiques Von Mieghem AGA (2 ans) -21 kg -19 kg pdt grossesse -Vomissement (déplacement AG) -Fer, B12, B9 -Hémorragie cérébrale - déficit en vitamine K mère V I T A M I N E K Eerdekes et al AGA (2 ans) - AGA (NR) -AGA (NR) - DBP (NR) -DS (1 an) -21 kg -19 kg -NR -23 kg -NR -Perte de poids non chiffrée -NR - malnutrition -Non ni diet -vomissements - non - Vomissements -NR -NR - 31 SA: Hématome sous dural, hémorragie intraventriculaire, HTIC décès - 28 SA: hémorragie intraventriculaire décès - 39 SA, irritabilité J3 et hématome sous dural -- retard mental - hypotonies, apnées, convulsions. Hémorragie sous arachnoïdienne et œdème cérébral - malformation squelettiques, décès -Déficit en vit K avec TP 10% mère et enfant (+ déficit protéines et vitamine A) -Vit K? -TP enfant 16% - TP enfant 53% - carence maternelle en vitamine K

36 Complications nutritionnelles graves: case report réf Délai post op Delta poids Supplément vitamines Manifestations fœtales Anomalies biologiques V I T A M I N E Huerta S et al 2002a Smets KJ et al 2006 DBP 13 ans DBP 8 ans Refus suppl par peur pr son bébé Suppl orale et IV Naiss 34 AS+5j, RCIU, acuité visuelle anormale, probable dommages rétiniens irréversibles Naiss 37SA, microphtalmie, pli simien bilatéral Mère: anémie sévère, hypoalbuminémie, carences en vit A, vit E, Vit D, zinc, calcium Bébé: vit A indétectable Mère: déficit documenté en vit A entre 16 et 24 SA Bébé: ND A Gilrichrist H et al 2010 DBP 7 ans Suppl orale Microphtalmie, hypoplasie nerf optique Mère: déficit vit A sévère Bébé: vit A indétectable

37 Substitution vitaminique pendant la grossesse Ex -Azinc optimal 1/j -Gynéfam 1 /j -Vitamine B121000µg une ampoule à boire ts les 15j -Calcium 1000mg/j + vit D 400 ui/j -Tardyféron 2/j -Folates 5mg /j avant et début grossesse Adaptation selon dosages (à chaque trimestre et pendant l allaitement) Attention aux vitamines A et D: risque de tératogénicité ou toxicité

38 Prise en charge spécifique de l anneau Pas d étude randomisée serrage /dessérage anneau pendant la grossesse Discussion sur les bénéfices /risques Jefferys AE et al, Cochrane Databse Syst Rev Serrage maintenu: Tolérance dig / complications chirurgicales / risque de retard de dvpt ou croissance fœtale par dénutrition - Dessérage: prise de poids/complications liées à la prise de poids EN PRATIQUE Anneau desséré en fonction de la tolérance digestive (vomissements etc) et des variations de poids Puis systématique au dernier trimestre

39 Complications chirurgicales BYPASS 22 case report de hernie interne après bypass dont 2 décès maternels (9%) et 3 décès de fœtus (13%) Exploration chirurgicale à réaliser en urgence Leal-Gonzalez R et al, Intern Journ of Surg Case Report 2013 ANNEAU Cas de bascule de l anneau, d ulcère gastrique perforé, de péritonite sur infection du boitier avec mort foetale, nécrose de la petite poche Erez O et al, Am J Obstet Gynecol 2004 Gaudry P, Gynecol Obstet Fertil 2006 Signes d ALERTE Douleurs abdominales brutales, permanentes ou déclenchées par les repas Vomissements aux solides et liquides déclenchés par l alimentation Ex gynéco normal Contacter le chirurgien digestif

40 CONCLUSION (1) Augmentation de la prévalence de l obésité et très forte augmentation de la chirurgie bariatrique Favoriser la perte de poids avant la conception et limiter la prise de poids pendant la grossesse Place de la diététicienne ++ Activité physique ++ Bilan métabolique avec glycémie à jeun précoce et dépistage des autres comorbidités de l obésité

41 CONCLUSION (2) Programmer la grossesse après chirurgie bariatrique (poids stabilisé /correction des carences) Contraception post opératoire Suivi avec nutritionniste référent Supplémentation et surveillance des carences Conseils spécifiques (fractionner, mastiquer, intolérances alimentaires etc) Rares complications chirurgicales mais gravissimes et survenue tardive possible

42 Impact de l obésité sur la grossesse Fertilité diminuée Malformations Légère augmentation Echographie difficile Diabète gestationnel Pré Eclampsie Thrombose veineuse des MI Dystocie Macrosomie Contractilité utérine Hémorragie du post partum Complications anesthésiques

43 Impact de la grossesse sur l obésité Prise de poids Limitation fonctionnelle Motrice Respiratoire Risque anesthésique

44 Impact de l IMC sur la prise en charge de la grossesse (86-100Kg p 1,70m) Peu différent d une femme de poids normal ( Kg p 1,70 m) Diabète gestationnel PE > 40 (115Kg p 1,70m) Idem + dystocie > 50 (140 Kg p 1,70 m) Risque vital maternel

45 Consultation préconceptionnelle Conseils non spécifiques Information sur la grossesse dans le contexte d obésité Revoir la prise en charge de l obésité (y compris by pass ) Co-morbidité Diabète Thyroïde

46 Suivi de grossesse Nutrition Carences Alimentation Activité physique Apnée du sommeil Insuffisance respiratoire Obstétrique Dépistage renforcé du diabète Prévention du risque anesthésique Discussion de la voie d accouchement dans les cas les plus graves

47 Cas de l anneau gastrique Pas de mesure spécifique Desserrer? Selon tolérance Attention aux complications aigues

48 Cas du By Pass Délai avant la grossesse Mais les complications avec délai bref restent rares Suivi nutritionnel Supplémentations Exceptionnelles hernies internes

49 Place de la césarienne systématique Obésités extrêmes avec risque anesthésique majeur? Pas de seuil clairement établi Accouchement voie basse préférable Organisation pour faire face à l urgence

50 Centralisation des soins? IMC > 50: sûrement IMC > 40:?

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55 Facteurs de risque de thrombose post partum

56 Facteurs de risque x 6 (seuil d action si césarienne)

57 Risque de thrombose identifié à l accouchement Traitement préventif 6 semaines si risque > 30/1000 En cas de césarienne, 30 / 1000 correspond à X 6 En cas d accouchement voie basse, 30/ 1000 correspond à x15 ou x30: HPP grave Infection grave

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