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1 Appareil Digestif I- Introduction a) Fonction et ingestion Le tube digestif possède deux fonctions : Ø Absorption des aliments et donc l alimentation Ø Elimination des restes qui sont les matières fécales, assurée par le gros intestin L ingestion des aliments est assurée par : Ø La cavité orale, possède des propriétés digestives et gustatives (sensitif et sensorielle) Ø Oropharynx Ø Laryngopharynx Ø Pharynx Ø Œsophage : Conduit cervico-thoracique Le thorax est délimité en bas par le diaphragme, quelques cm d œsophage se trouvent à l intérieur de l abdomen. b) Le tube digestif Tutorat PACES Amiens 1

2 Le tube digestif possède plusieurs portions : L estomac formé par une dilatation, et servant à la digestion. Intestin grêle : o o Duodénum : Fixe, fait suite à l estomac, forme une boucle Jéjunum et l iléon : Partie mobile qui dessine des anses intestinales Gros intestin : Colon, il récolte les déchets, les concentre et se dessine en cadre o Appendice à sa portion initiale Appendicite o Trajet : Remonte (colon ascendant), traverse abdomen (colon transverse), descend (colon descendant, ou colon gauche), forme une boucle (Colon Pelvien). L ampoule rectale qui débouche de la boucle du colon. Dès l estomac on a un mélange des aliments avec l acidité et les enzymes, et au fur et à mesure on digère ça dans l intestin. c) Les glandes digestives Annexées à ce tuyau, on aura des glandes digestives qui vont servir soit à favoriser l absorption des aliments, ou à les métaboliser. On a des glandes digestives : - Glandes salivaires : 3 types sécrètent la salive qui est un des premiers lipides qui se mélange au bol alimentaire pour fragmenter les aliments et permettre un début de digestion. - Le pancréas : Au niveau du duodénum, en arrière de l estomac o Sécrète enzyme et hormones (glucagon/insuline), ses enzymes passent dans le tube digestif - Le foie : glande qui métabolise les aliments : Tous le conduit veineux du tube digestif se conduit vers le foie. On a un étage sus-colon transverse et un étage sous-colon transverse Tutorat PACES Amiens 2

3 II- La cavité Orale et l œsophage Thoracique La bouche est une cavité qui possède 4 parois : - En haut le palais - En bas : Le plancher buccal avec la langue - Sur le coté les joues - Orifice antérieur : Orifice labiale (lèvre) en forme d arc de cupidon a) La langue La langue est un muscle recouvert d une muqueuse. Cette muqueuse est sensorielle, on devine en arrière des récepteurs sensoriels qui dessinent comme un V, ce sont des papilles gustatives, dans ce domaine sensoriel, la langue va savoir déterminer des aliments salés, sucré, amers La langue accompagnée de l odorat permet à l homme d être un gastronome. La langue permet de pousser les aliments en arrière, et pour les dégluter. Il faut découper les aliments par les dents, les dents font donc partie de l appareil digestif b) Le palais et les amygdales Tout au fond de la cavité orale, on va voir le palais qui se forme avec un appendice au milieu de l arche, c est l aluette ou uvule palatine qui dépasse, il forme le toit de la cavité orale et est limité en arrière par l arche. De chaque coté les replis de muqueuse, au niveau de la paroi toute postérieure comprennent de organes lymphoïdes, on a les amygdales (ou tonsilles) palatines qui viennent donner des angines lors d inflammations. La fente labiale est l orifice d entrée de cette cavité buccale. Tutorat PACES Amiens 3

4 c) les joues La cavité buccale est donc limitée d un coté par les lèvres, et par les joues qui sont musculaires revêtues d une muqueuse La Denture est l ensemble des dents observées à un certains âge, la denture d un enfant est différente de celle d un adulte. La joue est limitée en avant par l orbiculaire des lèvres, et est tapissée en arrière par le muscle buccinateur qui forme l essentiel de la joue, il permet de donner la tonicité de la joue. Chez certains individus, on peut utiliser le buccinateur majoritairement comme les trompettistes. d) Les dents Pour commencer le processus de digestion, il faut découper les aliments, et ce grâce aux dents. Les dents qui limitent cet espace font partie de l appareil masticateur qui permet de commencer la digestion des aliments. L espace entre les lèvres et les dents est appelé vestibule, la cavité orale démarre juste après les dents. La dent permet également la mastication appelée aussi mandication, lorsque l on veut découper la viande, il faut que la bouche s avale et il faut que la mandibule puisse avancer et reculer pour pouvoir améliorer la découpe. Les dents de devant servent à couper, en temps normal elles ne sont pas les unes sur les autres et pour couper il faut avancer la mandibule, on a un mouvement de propulsion. Pour broyer avec les molaires, on doit reculer la mandibule. Tutorat PACES Amiens 4

5 On a des muscles qui servent à fermer la bouche, relever la mandibule : Le muscle masséter, permet de relever la mandibule, sur le processus zygomatique et la mandibule. Le muscle temporal : Dans la fosse temporale et en arrière du masséter o Très imposant chez les espèces qui broient les plantes (arboricoles, esclaves, mangeurs de bananes, ouvriers de champs de coton) Les muscles ptérygoïdiens servent à propulser vers l avant ou l arrière sur les processus ptérygoïdes. Ce mouvement de propulser et de tirer vers l arrière, ou sur les côtés est le mouvement de diduction et sert à la mandication. e) Les glandes salivaires Les glandes salivaires se situent au niveau de la bouche. La première des glandes salivaires est la parotide, elle se situe en arrière de la branche montante de la mandibule, sous l oreille. La Parotide possède un canal de Stenon, ou parotidien, il porte la salive vers l avant, perfore le masséter, le buccinateur et déverse en regard de la deuxième molaire supérieure. On a deux autres glandes sous la mandibule : La glande sub mandibulaire avec son canal de Wharton, sous le plancher buccal qui possède un canal dans la joue La glande sub linguale sous la langue et est plus petite, donne un orifice en avant de la langue, au niveau du plancher de la bouche Au niveau de la sortie postérieure de la cavité buccale : Limitée en haut par le palais mou et l uvule palatine Sur les côtés par les replis du palais. En bas par la langue : muscle mais aussi appareil sensitif et sensoriel. Dans le fond, on retrouve l isthme du gosier, qui fait communiquer la cavité orale avec l oropharynx. Les joues sur les cotés musculaire et muqueuse et possède des rapports avec les glandes. L oropharynx est le tube musculo-membraneux qui est décrit derrière. Tutorat PACES Amiens 5

6 f) L œsophage L œsophage est en partie cervical car, le pharynx se termine au niveau de C6, ce laryngopharynx se poursuit par le tuyau musculo-membraneux digestif qui est l œsophage. Tous les tuyaux digestifs sont pourvus à l extérieur d une séreuse (d un adventice) tous ce qui sera abdominal sera entouré du péritoine, c est l équivalent de la plèvre pour les poumons et le péricarde pour le cœur. L œsophage possède deux types de fibres : Externe longitudinale o Coupe dans le sens de la longueur : longitudinale o Coupe transversale de façon circulaire Interne circulaire o Coupe transversale on voit le trajet des fibres Il y a une sous-muqueuse, puis une muqueuse digestive. Il y a une conjonction de fibres longitudinales qui permet d attirer le tuyau et de rétrécir sa longueur, les fibres musculaires peuvent se comprimer pour permettre la propagation du bol alimentaire, c est le péristaltisme intestinal par la compression successive des fibres. Tutorat PACES Amiens 6

7 Au niveau du médiastin droit : L œsophage thoracique est entre les deux poumons, il est médiatisnal. Il est situé en arrière des voies aériennes inférieures, il est donc postérieur dans le médiastin. Pour rappel, la cavité thoracique est fermée par le sternum, avec l incisure jugulaire en regard de TH2, la jonction manubrio-corporale en TH4, et le xiphoïde au niveau de TH10. Le diaphragme s insère sur le sternum, remonte en TH8 et descend en L3 pour les piliers, et dessine une coupole en limitant le thorax en haut et l abdomen en bas. A partir de C6, l œsophage descend en avant, se porte légèrement vers l avant en bas, de façon horizontale en suivant le rachis, et il perfore le diaphragme au niveau de TH10 c est le hiatus œsophagien. Juste devant l œsophage, on a la trachée d origine commune avec l œsophage et descendant jusque TH4 (trajet cervical, puis thoracique jusqu en TH4 pour se diviser). Le pédicule pulmonaire droit avec : Ø l artère pulmonaire droite en avant de la bronche principale droite Ø Le ligament pulmonaire est en avant de l œsophage Le cœur remplit le médiastin antérieur et est recouvert de péritoine. Le sac péricardique contient le cœur. Tutorat PACES Amiens 7

8 Le corps est situé à l oblique par rapport à l axe, on aura les zones des deux atriums. L atrium droit se poursuit par la VCS, on a l atrium gauche qui déborde, dans cette zone (sac péricardique). L atrium gauche est en rapport direct avec la face antérieure de l œsophage. Lors d échographie du cœur, pour être au plus prêt du cœur, on peut passer la sonde dans l œsophage et se situe donc en arrière du cœur : Cardio-échographie, Endo-oesophagienne. La crosse de l aorte passe à gauche du médiastin, croise l œsophage pour se situer plus à droite et on a le hiatus aortique à TH12. La veine azygos se jette dans la VCS, draine les veines intercostales et on trouve aussi les veines pariétales, le drainage veineux est donc en rapport avec l œsophage. L œsophage possède donc des rapports essentiels avec : Ø L atrium gauche Ø L aorte Tout le tube digestif est innervé par la Xème paire des nerfs crâniens : Cardio-pneumoentérique, qui possède deux nerfs, un à droite et un à gauche. Le X droit passe en avant de la trachée, à droite il va se situer à la face postérieure de l œsophage Le X gauche va prendre l innervation de l œsophage en face antérieur en passant devant l œsophage. II- Abdomen sus-colique, sus-mésocolique, au dessus du colon transverse a) Organogenèse : Première étape du développement Tutorat PACES Amiens 8

9 Le septum transversum sépare le thorax avec le tube cardiaque primitif de l abdomen Le tube digestif primitif arrive en regard des arcs bronchiaux (qui forment la face), il se met vers l arrière. Il donne deux tuyaux : Ø En arrière l œsophage primitif Ø En avant la trachée primitive Ce sont deux dérivés de l entoblaste, ils ont donc la même origine, et la formation définitive, il y a un lien très fort entre la trachée et l œsophage, c est pour ça que dans le médiastin, ils sont dans le même sac conjonctif. Lors de mal formation, il peut y avoir des trous entre les deux, ce sont les fistules oesotrachéales. Le tube digestif continu avec l œsophage, passe dans l abdomen, il vient dessiner une boucle, qui est attaché au cordon ombilical par le canal vitellin, très fin avec la formation, qui va dégénérer plus tard, et pourra laisser un petit diverticule de Meckel qui existera sur le tube digestif et concerne 2 à 20% des personnes, Le tube digestif va se dilater à l entrée de l abdomen : Ø 1 ère dilatation : l estomac Ø Une courbe : Le duodénum et l intestin grêle Ø Un grossissement : Gros intestin qui est le futur colon, et descend jusqu au périnée, au pôle caudal de l embryon Au départ ce tube digestif se réfléchis au niveau du périnée, vers le cordon, la zone qui se reporte vers l avant est le cloaque Ce cloaque va venir se séparer en deux, laissant en arrière, le rectum, l anus et le sinus anorectal, et juste devant le sinus uro-génital qui donnera naissance à la vessie. La encore il peut y avoir des fistules vésico-rectales. L aorte primitive, vient croiser l œsophage de l avant vers l arrière, cette aorte primitive commence à donner, les artères qui vont aller au tube digestif : Il va y avoir un bourgeon artériel au regard de la dilatation gastrique qui se divisera en 3 portions. Une artère va prendre en charge l intestin grêle, c est l artère mésentérique supérieure, c est le 2 ème tronc de nutrition. Plus bas pour la partie terminale du tube digestif, le colon on aura l artère mésentérique inférieure, c est la 3 ème artère. Dans l espace devant le tube digestif abdominal, dans l espace qui n est pas encore comblé par le cœur et les poumons, voit apparaître une séreuse à deux feuillets, c est une poche avec un feuillet pariétal et un feuillet viscéral, avec un liquide entre les deux, se met sur le diaphragme et tapisse partout. Le feuillet pariétal de cette séreuse tapisse la paroi thoracique, abdominale Quand il rencontre un organe, il tapisse l organe, au niveau du cœur il vient tapisser le cœur, rebondit sur la masse cardiaque cette séreuse à double feuillet vient former le péricarde. La séreuse recouvrant les deux poumons : La plèvre, de même origine que le péricarde. Au niveau du tube digestif, la bulle de séreuse va former le repli avec la toile qui vient former le péritoine, c est le feuillet du péritoine viscéral. Tutorat PACES Amiens 9

10 Devant la vertèbre on a dans l ordre : L aorte primitive Branche artérielle qui va au tube digestif Tube digestif Tous ce qui tapisse la paroi est le péritoine. Le péritoine vient au contact de l aorte d un coté et de l autre, recouvrant la paroi et se réfléchis au niveau des organes. Le péritoine avec son liquide va permettre le mouvement du tube digestif, le péritoine est donc la séreuse du tube digestif L artère mésentérique supérieur, vaisseau nourricier, de chaque coté on a un feuillet de péritoine viscérale de part et d autre d un vaisseau, cette lame de péritoine qui porte un vaisseau se nomme un méso. Le méso est un endroit ou les deux feuillets se rapprochent et laissent passer un vaisseau nourricier Mésogastre pour l estomac Mésentère pour l intestin grêle Mésocolon pour le colon b) Organogenèse : 2 ème étape de développement Le muscle diaphragme possède plusieurs origines qui est le septum transversum, permet de séparer ce qui est thoracique et abdominale L œsophage est juste devant l aorte primitive, la première dilatation donnera l estomac, puis viendra former la boucle, avec le canal vitellin qui permet de relier le cordon ombilical Tutorat PACES Amiens 10

11 On va avoir le début du grêle primitif, c est le duodénum, juste à coté début la poussé d une glande, c est le pancréas. Le pancréas débute sa croissance, bourgeonne au regard du duodénum avec un rapport très intime, il pousse en arrière vers le haut, en arrière de l estomac. Entre le pancréas et l estomac sur le trajet des vaisseaux, va bourgeonner la rate, un organe lymphoïde qui propose des rapports intimes avec l appareil digestif. Juste devant vient se former le foie, qui est une volumineuse glande hépatique. De l avant vers l arrière au stade évolué : v Foie v Estomac v Rate v Pancréas A la différence du stade précèdent, on a le bourgeon de la glande hépatique, glande pancréatique et de la rate. Il y a différents vaisseaux : Ø Le 1 er vaisseau qui va à l estomac : Artère gastrique gauche Ø 2 ème vaisseau qui va à la rate en passant par le pancréas : Artère splénique Ø 3 ème vaisseau : Passe à coté dans un autre plan, et va au foie : Artère hépatique Ces 3 artères sont formées à partir de la branche de l aorte abdominale, c est le Tronc Coeliaque. Sur une coupe dans l alignement de ces éléments : De l arrière vers l avant on aura : L aorte Bourgeon pancréatique Bourgeon splénique : La rate Tube digestif primitif : Estomac Primitif qui s ouvre (c est creux à l intérieur) Bourgeon hépatique primitif : Foie primitif Tutorat PACES Amiens 11

12 Le péritoine pariétal va tapisser la paroi, quand il va rencontrer un organe il va se réfléchir de chaque coté, il va bourgeonner autour du foie, pour l entourer. Le foie est attaché à la paroi par la veine ombilicale, qui deviendra un ligament, passe sous le foie et rejoins l ombilic Le péritoine contourne le tube digestif et entoure le pancréas, se retourne sur l estomac, et bute sur l artère hépatique pour englober Le péritoine va se réfléchir autour de l artère hépatique, qui sera accompagné du tronc porte, et se réfléchis sur le tube digestif et va recouvrir la rate, pancréas Le péritoine contourne le foie, contourne l estomac, contourne la rate, suit l artère splénique, contourne le pancréas. Les bourgeons glandulaires sont venus former une lame viscérale sagittale (lame glandulaire viscérale), de l arrière vers l avant, qui a poussé en haut de l abdomen. Le péritoine doit passer d un coté ou de l autre du foie. On peut passer devant ou derrière le foie. On peut passer devant et derrière le foie avec les doigts, on peut le passer de chaque coté du foie On a un méso-hépatique, deux feuillet de péritoine qui entoure l artère hépatique, on a également un méso-gastrique On a l image de la poutre ou l on jette un drap et que l on tire dessus c) Organogenèse de la 3 ème étape : La poutre qui était en haut sagittalement va venir se tordre et se placer à 90 dans l autre sens car : Le foie va pousser vers l avant mais surtout vers la droite Le pancréas va pousser vers la gauche. Tutorat PACES Amiens 12

13 On retrouve alors : v Le pancréas à gauche v Au bout du pancréas, la rate plus à gauche v Devant l estomac et prend plus de place v Le foie à droite Les vaisseaux se placent dans un autre plan : Ø L Artère splénique suit le pancréas (en dessinant des zigzags) vers la rate et donne quelques vaisseaux pour l estomac Ø L Artère gastrique dans un autre plan plus haut vers l estomac Ø L artère hépatique dans un autre plan Le péritoine pariétal débute sur la paroi en arrière, viens jusqu à la partie du foie, et se projette sur le ligament triangulaire résidu de la veine ombilicale qui va devenir le ligament falciforme Le foie est donc attaché à la paroi par le ligament falciforme, ancienne veine ombilicale Le péritoine viscéral se projette sur le ligament, contourne le foie, au niveau de l artère hépatique, contourne l estomac, vient au contact de la rate, au contact du pancréas, et ensuite à l aorte, qui donne la première cavité péritonéale De l autre coté : Péritoine viscéral qui donne la deuxième cavité péritonéale : Foie, estomac, rate, pancréas On a une rotation des organes sus-mésentériques. Il y a une poche de péritoine située entre l estomac, et le pancréas. Cette poche est particulière, c est la bourse omentale, La bourse omentale est la bourse péritonéale, formée par du péritoine viscéral, postérieure au foie, postérieure à l estomac, antérieure au pancréas, médiale par rapport à la rate, et qui est le résidu embryonnaire de la cavité péritonéale d) Sur une vue de face : L individu en voie de naissance Tutorat PACES Amiens 13

14 Le premier élément vu à droite est la glande hépatique, le foie attaché à la paroi par le ligament falciforme jusqu à l ombilic A coté, on retrouvera l estomac, dilatation du tube digestif primitif situé en arrière du foie, qui se continuera avec le duodénum La rate sera retrouvée, c est l organe lymphoïde, ce n est pas un organe digestif mais la morphogenèse est très intime, derrière l estomac et est sur la gauche Derrière la rate sera retrouvé le pancréas, en provenance en bas du duodénum et se projette en arrière de l estomac en direction de la rate Il y a un accolement entre le foie et l estomac (et duodénum), c est une toile péritonéale qui vient attacher les deux Il y a diffèrent méso : v Entre l estomac et la rate qui forme une lame porte vaisseau v Entre la rate et le pancréas v Entre l estomac et le pancréas, avec la bourse omentale toujours présente v Gastro-hépatique v Gastro-splénique v Spléno-pancréatique en arrière Quand on opère, si on passe en arrière de l estomac, le doigt passe en avant du pancréas. Cette zone se trouve sous l auvent costal, n est pas directement dans l abdomen mou Les cotes descendent très bas à cet endroit, on est réellement dans le thorax, cette zone de l abdomen qui appartient à l abdomen, et est situé sous les cotes, et sous le diaphragme, c est l abdomen sous costal, c est ce que l on appelle L Hypochondre Ø L hypochondre droit où on ressent le foie en cas de Cirrhose du foie Ø L hypochondre gauche l estomac en avant, puis la rate en arrière des côtes. C est sous les cotes mais ça reste de l abdomen Le tiers entre les auvents costaux est l épigastre, c est la région entre les deux hypochondres, c est la région de l estomac et du duodénum, c est là où on a mal lors de crampe d estomac ou d ulcère. Tutorat PACES Amiens 14