Les vaisseaux du petit bassin

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1 Les vaisseaux du petit bassin Dans le petit bassin, nous trouvons de chaque côté l artère iliaque interne (anciennement artère hypogastrique : artère du bas ventre) et ses branches, la ou les veines iliaques internes et ses branches constitutives, et des chaînes et nœuds lymphatiques. L artère et ses branches structurent le conjonctif qui forment autour d elles une gaine qui contribue à l amarrage des viscères pelviens, et dans laquelle nous verrons aussi cheminer les veines, les lymphatiques et les nerfs végétatifs. Artère iliaque interne C est l artère principale du bassin dont elle vascularise les parois et les viscères. Elle participe aussi à la vascularisation de la racine du membre pelvien, dont la partie distale est irriguée par l a iliaque externe, et la partie postérieure du segment moyen l est par un système anastomotique entre ces deux artères. Ces riches anastomoses entre les artères iliaques externe et interne peuvent préserver la vitalité du membre en cas de thrombose. Surtout, chez l embryon et le fœtus, l artère iliaque interne a un rôle vital puisqu elle fournit l a ombilicale. Primitivement l aorte se bifurque en deux artères ombilicales. Secondairement, lors de l apparition puis le développement du membre pelvien à J30, chaque a. ombilicale fournit un rameau postérieur suivant le nerf sciatique (a. glutéale inférieure) puis un rameau antérieur qui franchit le pubis (a. iliaque externe et fémorale) ; toutes les collatérales de l a. iliaque interne apparaissent comme collatérales de l a. ombilicale, dont le tronc donnera l a. iliaque commune et l a. iliaque interne en amont de l origine apparente de l a. ombilicale. Origine L artère iliaque interne est la branche de division interne de l a iliaque commune, qui donne par ailleurs l a iliaque externe. La division se fait en général au niveau du disque L5-S1 ou du promontoire, parfois un peu plus bas. Cette origine est en rapport en arrière avec la fossette iliolombaire et son contenu : n. obturateur, tronc lombosacré, chaîne orthosympathique, a. iliolombaire, lymphatiques, en dehors l iliopsoas, et en avant avec l uretère et les vaisseaux gonadiques.

2 Trajet Les deux artères se séparent selon un angle variable, souvent après avoir cheminé accolées en canon de fusil. L artère iliaque interne descend alors presque verticalement, légèrement oblique vers l avant. Elle se termine au bord supérieur de la grande incisure sciatique. Le tronc de l artère iliaque interne mesure 3 à 6 cm de long, et 8 à 9 mm de diamètre. Terminaison et branches Le mode de terminaison est variable. En général, elle se fait en deux troncs, postérieur et antérieur. Parfois les branches peuvent naître en bouquet. Le tronc postérieur est le plus constant dans son mode de distribution. Il donne : - l a. glutéale supérieure qui sort par le foramen suprapiriforme, entre le tronc lombosacré et la branche antérieure du nerf S1 ; - l a. iliolombaire, de trajet récurrent entre la v. iliaque interne en avant et le tronc lombosacré en arrière ; elle donne une branche lombaire, ascendante, et une branche iliaque, transversale, qui longe l aile iliaque et s anastomose avec l a. circonflexe iliaque profonde ; - les aa. sacrales latérales, supérieure et inférieure, parfois unique, longeant le sacrum en dehors des foramens sacraux ventraux et en avant des nerfs sacraux, irriguant méninges et racines sacrales. Le tronc antérieur donne, dans sa distribution classique, dans l ordre : - l a. ombilicale. Pendant la vie intra-utérine, cette artère, bilatérale, sort par l ombilic, parcourt le cordon et amène au placenta le sang désaturé en oxygène : c est donc fonctionnellement «l artère pulmonaire» du fœtus. (Notez bien que très tôt la veine ombilicale droite disparaît et qu il ne persiste qu une seule veine dans le cordon - 2 artères, une veine -, qui dès sa pénétration dans l abdomen par l ombilic se sépare des artères, monte vers le foie qu elle traverse et amène à l atrium droit un flux important de sang saturé en oxygène, qui passe majoritairement dans l atrium gauche par le foramen interatrial et est éjecté dans la grande circulation, particulièrement vers la tête. C est donc elle qui est fonctionnellement la «veine pulmonaire» du fœtus. Après ligature du cordon, elle se fibrose en ligament rond du foie. Il faut donc bien prendre garde de ne pas mettre de veine ombilicale satellite de l artère dans le système iliaque interne!) L a. ombilicale donne sur son trajet les aa. vésicales supérieures. Après la naissance, elle se fibrose dans le sens distoproximal jusqu à ses dernières collatérales perméables et devient le ligament ombilical médial qui sous-tend le fascia ombilicoprévésical et soulève le pli ombilical médial du péritoine ; - l a. utérine chez la femme, volumineuse (qui amène au placenta l oxygène, les nutriments et les toxiques : alcool, médicaments ) ou l a. du conduit déférent (anc. vésiculodéférentielle) chez l homme, grêle. Cette artère génitale principale nait souvent par un tronc commun avec l a. ombilicale, ou de cette artère ; - l a. obturatrice, qui sort par le foramen obturé ; - l a. ou les aa. vaginales chez la femme, l a. ou les aa. vésicales inférieures (vésicoprostatiques) chez l homme ; - l a rectale moyenne (anc. a. hémorroïdale moyenne). Il se termine alors en un tronc qui se bifurque en donnant en arrière : - l a. glutéale inférieure, qui sort du bassin par le foramen infrapiriforme, dans l angle que font les branches antérieures de S2 et S3 ; - l a. pudendale interne, qui sort du bassin par le foramen infrapiriforme en dessous de la branche antérieure de S3 et en dehors de celle de S4, contourne l épine ischiatique en avant du nerf pudendal et entre par la petite incisure ischiatique, plaquée par le ligament frondiforme au dessus du nerf, pour se distribuer :

3 au canal anal par l a. rectale inférieure, au périnée par l a. périnéale qui se divise en branches superficielle et profonde, puis donne l a. spongieuse pour le bulbe du vestibule chez la femme, le corps spongieux chez l homme, l a. uréthrale, l a. profonde du clitoris ou du pénis (anc. a. caverneuse), l a vésicale antérieure, les aa. rétro et présymphysaires et se termine en a. dorsale du clitoris ou du pénis. Variations Par un phénomène classique de glissement, une artère peut naître d un tronc commun avec la précédente ou la suivante, ou de cette artère (cas fréquent pour a. ombilicale et a. utérine). Par un phénomène identique, si l a.glutéale inférieure se détache haut, les aa. à destination antérieure peuvent paraître des branches de l a. pudendale interne.

4 Veine iliaque interne Les veines du petit bassin forment de volumineux plexus pariétaux et le long des viscères. Ces plexus se simplifient pour donner la veine iliaque interne. Selon le mode de regroupement des veines constitutives, on décrit trois types principaux : - v. iliaque interne simple, dont les troncs veineux d origine se regroupent en suivant le mode de division de l artère ; - v. iliaque interne double, avec un tronc antérieur et un tronc postérieur, calqués sur les deux troncs de l artère et se drainant séparément dans la v. iliaque externe ; - type plexiforme. Type simple Type double Type plexiforme Rappelons que la v. ombilicale n est pas tributaire des veines du bassin. La veine iliaque externe chemine en dedans de son artère. Chaque v. iliaque commune qui résulte de la réunion des vv. iliaques externe et interne est surcroisée par l a. iliaque commune droite, la droite au niveau du détroit supérieur, la gauche en avant de L5 (syndrome de Cockett : compression de la v. iliaque commune gauche par l a. iliaque commune droite). Les plexus veineux viscéraux sont particulièrement abondants de part et d autre des viscères et cheminent dans le tissu conjonctif organisé sous forme de gaine et lames. Ils sont particulièrement sensibles à l éventuelle hyperpression pelvienne liée aux distensions de ces viscères creux soumis à des cycles de vacuité-réplétion, à des tumeurs, ainsi qu aux variations hormonales féminines responsables d une hypotonie veineuse en seconde partie de cycle (cf jambes lourdes) et bien sûr pendant la grossesse, bien avant que le poids de l utérus gravide intervienne. Toutes ces veines sont avalvulées. La phlébite pelvienne peut être redoutable. Anatomie fonctionnelle des veines pelviennes. Ces veines et plexus sont unis par des anastomoses sagittales, horizontales transviscérales (dans l utérus surtout), et verticales, unissant aux veines des membres inférieurs, aux veines péri- et intravertébrales (plexus veineux épiduraux), aux veines des parois abdominales, participant aux anastomoses cavo-caves.

5 Les viscères se drainent vers l abdomen (rôle ++ de la veine ovarique droite) et dans la v. iliaque interne essentiellement par des plexus infra-urétériques noyés dans le conjonctif pelvien. Les veines pariétales gagnent essentiellement la v. iliaque interne droite ; les vv. pariétales gauches y parviennent par les plexus des veines sacrales. Lymphatiques Les lymphatiques du petit bassin sont connectés à ceux du membre pelvien suivant les vaisseaux iliaques externes et glutéaux et de la paroi abdominale inférieure suivant les vaisseaux iliaques externes. Chaîne iliaque externe Les vaisseaux suivent les vaisseaux et se disposent en trois groupes : latéral supraartériel, entre l artère et le psoas, moyen préveineux et médial infraveineux. Sur leur trajet se trouvent des nœuds lymphatiques : - groupe latéral : 2 à 4 nœuds dont le plus inférieur repose sur l artère, juste en arrière et au dessus du ligament inguinal ; - groupe moyen : 1 à 3 nœuds dont le plus constant est dans l angle de bifurcation de l a. iliaque commune ; - groupe médial : 1 à 4 nœuds, dont le plus inférieur repose sur la veine, juste en arrière et au dessus du ligament inguinal, le plus volumineux surplombe le n. obturateur ; on y adjoint le nœud obturateur, relais important situé à l entrée du canal obturateur. Lymphocentre iliaque interne Les nœuds se trouvent au niveau de l origine des artères, et en arrière le long des artères sacrées latérales, et devant le promontoire sous la bifurcation aortique. De plus petits nœuds sont épars près des viscères.

6 Les lymphatiques iliaques internes se drainent dans la chaîne iliaque externe, essentiellement dans le courant médial, les plus postérieurs directement dans la chaîne iliaque commune. Chaîne iliaque commune Elle fait suite à la chaîne iliaque externe. Le groupe moyen se trouve dans la fossette iliolombaire. Le groupe latéral du côté droit se poursuit par les courants latérocave et précave, du côté gauche par les courants latéro-aortiques, le groupe moyen va à droite dans les nœuds rétrocaves et rétro-aortiques, à gauche aux nœuds latéro-aortiques, les nœuds du promontoire dans les nœuds latéro-, pré- et rétrovasculaires. Enfin les vaisseaux lymphatiques se rassemblent en un tronc lombaire droit et un à gauche, rejoints par les troncs intestinaux. Ces derniers amènent la lymphe du tube digestif, dans laquelle sont passées de microscopiques globules lipidiques issus des aliments : les chylomicrons. Ce mélange lymphe à l aspect aqueux un peu jaunâtre, et chylomicrons s appelle le chyle, d aspect lactescent. Cela a permis le 23 juillet 1622 la visualisation des vaisseaux lymphatiques digestifs chez le chien pendant la digestion appelés par Gaspare Aselli les vaisseaux lactescents. Ces troncs, lombaires et intestinaux, se rejoignent en avant de L2 ou L1, classiquement mais pas obligatoirement dans une dilatation, la citerne du chyle située en L1, derrière l aorte, qui se poursuit dans le thorax par le conduit thoracique qui franchit l hiatus aortique du diaphragme avec elle en regard de Th12.

7 Cette citerne du chyle a elle aussi été découverte lors d une vivisection chez le chien par l anatomiste Jean Pecquet en 1651 (citerne de Pecquet). Trajet des vaisseaux lymphatiques du bassin jusqu à la citerne du chyle Exploration Les lymphatiques iliaques externes et communs peuvent être mis en évidence par la lymphographie pédieuse, mais pas les iliaques internes. Tous peuvent être visualisés sur l imagerie en coupe, par échographie, ou in vivo lors d interventions chirurgicales (étude du «ganglion sentinelle» en cours d évaluation pour le petit bassin).