Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

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1 DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS STRASBOURG CEDEX Tel : Fax : Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom... Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... Avez-vous été ou êtes-vous membre d une complémentaire maladie oui non Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN Si oui, nom de l organisme... Date de radiation... Caisse Primaire d appartenance... Télétransmission oui non Joindre impérativement une copie de l attestation ''papier'' délivrée par l organisme de Sécurité Sociale pour chaque bénéficiaire. CONJOINT A COASSURER (mariage - concubinage (2) - PACS (3) ) NOM... Prénom... Nom de jeune fille... Date de naissance... Caisse Primaire d appartenance... Télétransmission oui non ENFANTS A COASSURER NOM (en lettres majuscules) Prénom Date de naissance de rattachement Sexe (M ou F) Je soussigné(e) demande mon adhésion et celle des personnes désignées ci-dessus à la garantie MEDIA JEUNES avec effet au 1 er... Je demande également l adhésion à l option OBSEQUES (1) : oui non Je m engage à verser régulièrement les cotisations suivant les modalités précisées sur la confirmation d adhésion. Je reconnais avoir reçu un exemplaire des statuts, du règlement mutualiste et de l annexe de la garantie à laquelle je souscris et déclare en accepter les termes. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à : mut est - 11 bd du Président Wilson - CS STRASBOURG CEDEX. (1) Cocher la case correspondante. (2) Voir attestation au verso. (3) Joindre copie de la déclaration faite au greffe du Tribunal d Instance. Fait à..., le... Signature de l adhérent :

2 ATTESTATION DE CONCUBINAGE POUR UNE PERSONNE VIVANT EN CONCUBINAGE AVEC UN(E) ADHERENT(E) Pour le concubin PERSONNE VIVANT EN CONCUBINAGE AVEC L ADHERENT(E) Je soussigné(e)... né(e) le... déclare sur l honneur habiter sous le même toit que... avec lequel/laquelle je vis en concubinage (art du Code Civil) (1) depuis le... Adresse : N... Rue Code postal... Ville... Je m engage à porter immédiatement à la connaissance de mut est tout changement survenant dans la situation exposée ci-dessus. Fait à..., le... Signature : ADHERENT(E) Je soussigné(e)... né(e) le... confirme la présente attestation. Fait à..., le... Signature : (1) Art du Code Civil : "Le concubinage est une union de fait, caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes, de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple."

3 Facilitez-vous la vie Choisissez le prélèvement automatique! une meilleure gestion de votre budget plus de frais d enveloppe et de timbre plus de risque d oubli Si vous le souhaitez, renvoyez cet imprimé dûment complété et signé à : (formulaire au verso) mut est 11, Boulevard du Président Wilson CS STRASBOURG Cedex Le prélèvement SEPA s effectuera mensuellement le 5 de chaque mois. IMPORTANT : joindre un Relevé d Identité Bancaire ou Postal

4 Mandat de prélèvement SEPA A remplir et à renvoyer à mut est Référence unique du mandat (zone réservée à Mut est) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Mut est à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Mut est. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. IDENTITÉ DU TITULAIRE DU CONTRAT Nom et prénom : Date de naissance : IDENTITÉ DU TIERS DÉBITEUR SI DIFFÉRENT DU TITULAIRE DU CONTRAT Nom et prénom : Date de naissance : ADRESSE DU DÉBITEUR Rue : Code postal : Ville : Pays : Type de paiement : récurrent Le prélèvement SEPA s effectuera mensuellement le 5 de chaque mois. COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE DÉBITEUR (ces données figurent dans votre carnet de chèques ou sur votre relevé de compte) IBAN BIC COORDONNÉES DU CRÉANCIER Mut est 11, Boulevard du Président WILSON CS STRASBOURG CEDEX FRANCE Identifiant créancier SEPA : FR86MUT Les informations du présent mandat vous concernant sont destinées à Mut est et son établissement bancaire. Elles sont recueillies afin de n être utilisées par Mut est que pour la gestion de sa relation avec son client. Vous disposez de droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée en 2004 que vous pourrez exercer auprès de Mut est : Secrétariat Général, 11 boulevard du président Wilson-CS Strasbourg Cedex. N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE Le prélèvement interviendra au plus tôt dans un délai de 7 jours calendaires à compter de la signature du présent mandat. Fait à : SIGNATURE (OBLIGATOIRE) Le : 10 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité SIREN :

5 DROIT DE RENONCIATION Vente à distance Dans le cadre d une vente à distance, vous pouvez renoncer au présent contrat dans un délai de 14 jours calendaires révolus. Ce délai est porté à 30 jours pour les opérations qui dépendent de la durée de la vie humaine. Ce délai commence à courir à compter du jour où l adhésion a pris effet. La demande de renonciation doit être adressée par lettre recommandée avec avis de réception à : mut est - 11 boulevard Wilson STRASBOURG CEDEX La demande de renonciation peut être faite suivant le modèle de lettre inclus ci-dessous : NOM : PRENOM : ADRESSE : N ADHERENT : Madame, Monsieur, Par la présente lettre, je renonce expressément à la souscription de mon contrat auprès de mut est. Je vous prie d agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à, le Signature :

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