Recommandations pour la prise en charge, à la phase aiguë, des traumatismes crâniens graves du nourrisson, de l enfant et de l adolescent

Transcription

1 Recommandations pour la prise en charge, à la phase aiguë, des traumatismes crâniens graves du nourrisson, de l enfant et de l adolescent Présentation lors du 4th World Congress on Pediatric Intensive Care (Boston, 8-12 juin 2003) Avertissement: La traduction de la partie pratique des recommandations, dont l'intégralité est publiée dans Pediatric Critical Care Medicine, a été réalisée par le Dr Jean-François Hartmann, réanimation pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris. Un compte-rendu de la présentation des recommandations lors du congrès de Boston, ainsi qu'un tableau récapitulatif des recommandations (page 3), ont été réalisés par le Pr Gérard Chéron, urgentiste pédiatre, hôpital Necker, Paris. En aucun cas ces traductions ne peuvent remplacer le texte original qui reste la référence, dont le contenu est accessible gratuitement et en intégralité sur internet: Référence: Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med Jul;4(3 Suppl):S1 (pour faire défiler les 19 chapitres des recommandations, cliquez sur le lien ci-dessus puis sur "full text" puis "next full text") Compte-rendu de la présentation faite pendant le congrès (Gérard Chéron) JS Hutchison (Toronto) et RC Tasker (Cambridge) ont présenté les dernières «Recommandations pour la prise en charge des traumatismes crâniens sévères de l enfant» lors du 4th World Congress on Pediatric Intensive Care (Boston, 8-12 juin 2003) publiées dans le supplément de juillet 2003 de Pediatric Critical Care. Les modalités de travail retenues par les experts, la terminologie, les trois niveaux de preuves employés, les nécessaires références aux guidelines de l adulte lorsque les travaux pédiatriques s avéraient insuffisants et la complexité d évaluation chez l enfant du pronostic à long terme sont décrits dans l introduction. Les 18 chapitres suivants traitent des centres de neurochirurgie, de la prise en charge pré hospitalière des voies aériennes, de la réanimation cardiovasculaire et neurologique, des indications du monitorage de la pression intracrânienne (PIC), de sa technologie, les seuils tolérables de PIC, de la pression de perfusion cérébrale, des indications de la sédation, du drainage du LCR, des solutés hyperosmolaires, de l hyperventilation, des barbituriques, du contrôle de la température, du traitement neuro chirurgical, des corticoïdes, du support nutritionnel, de la prophylaxie anticonvulsivante et proposent un arbre décisionnel en fonction du niveau de la PIC et de son évolution sous traitement. Ces chapitres suivent tous le même plan. Recommandations, aspects généraux, revue de la littérature, résumé, questions en suspens, mots clés utilisés pour la revue de la littérature. Les recommandations sont formulées en trois points, répondant aux définitions suivantes : Standards : principes thérapeutiques acceptés en raison d une forte conviction clinique (a high degree of clinical certainty). Guidelines : prise en charge spécifique qui découle d une conviction clinique modérée (moderate clinical certainty). Options : les autres modalités thérapeutiques potentielles pour lesquelles il n y a pas de nette conviction clinique (unclear clinical certainty). Pour aucun des 18 points analysés, par manque d études pédiatriques méthodologiques fiables, les auteurs n ont pu retenir de «standards». C est dire le nombre de questions en suspens. Le tableau ci-dessous est un résumé des recommandations de chaque chapitre. Il ne se substitue en aucune manière à la lecture exhaustive du texte de recommandations. 1

2 Recommandations pour la prise en charge, à la phase aiguë, des traumatismes crâniens graves du nourrisson, de l'enfant et de l'adolescent. Pediatric Critical Care Medicine 2003, 4 (3) : S1-S75 Auteurs : Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, Du Coudray HEM, Goldstein B, Kochanek PM, Miller HC, Partington MD, Selden NR, Warden CR, Wright DW. Sociétés savantes ayant adopté ces recommandations : American Association for the Surgery of Trauma ; Child Neurology Society ; International Society for Pediatric Neurosurgery ; International Trauma Anesthesia and Critical Care Society ; Society of Critical Care Medicine ; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Sociétés savantes soutenant ces recommandations : National Center for Medical Rehabilitation Research ; National Institute of Child Health and Human Development ; National Institute of Neurological Disorders and Stroke ; Synthes USA ; The International Brain Injury Association. Introduction Dans le but de fournir des Recommandations aux praticiens prenant en charge des enfants atteints de traumatismes crâniens, une équipe multidisciplinaire a été créée en mars 2000 sous les auspices de l International Brain Injury Association. L objectif de cette équipe était de regrouper les données pédiatriques disponibles sur ce sujet et de les présenter selon les principes de la médecine basée sur la preuve. Lorsque aucune donnée basée sur la preuve n était disponible, le groupe a proposé des options faisant l objet d un consensus en son sein. Ces Recommandations constituent un document en cours de développement («Document in progress») qui sera réactualisé à mesure que de nouvelles données deviendront disponibles. Ces Recommandations ont pris pour canevas les Recommandations de la Brain Trauma Foundation concernant les traumatismes crâniens de l adulte («Recommandations Adultes»). Elles sont publiées dans un supplément au numéro de juillet 2003 de Pediatric Critical Care Medicine. 2

3 Tableau récapitulatif des recommandations: GUIDELINES Pediatric Trauma En zone urbaine transfert d emblée vers Center un Trauma Center (TCr) Prise en charge pré Prévenir l hypoxie, hospitalière des voies Oxygène aériennes Pas d élément pour favoriser l intubation Hémodynamique Oxygénation par rapport à un masque facial. Détecter et corriger une hypotension. PAsys limite (5 ème percentile) = 70mmHg + (2 x âge en années). Dépister les lésions extracrâniennes susceptibles d expliquer une hypertension. Monitorage de la PIC Preuves insuffisantes (P I). Si Glasgow < 8. OPTIONS Prise en charge dans un TCr ayant une compétence pédiatrique. En cas d intubation, utiliser un capnographe Contrôler les voies aériennes. Si Glascow < 8 ou si hypoventilation, O2 100% au départ. Oxymètre de pouls. Capnographe. Corriger l hypoxie. Monitorer la PA. Sédation, analgésie peuvent être utiles pour le transport. Dans ce cas, suivre les protocoles locaux. Pas de mannitol préventif. Mannitol et hyperventilation modérée si détérioration neurologique ou signes d engagement. Seuil de la PIC P I Seuil maximum > 20mmHg. Technologie de la mesure de la PIC P I Catheter ventriculaire (permet aussi de drainer le LCR) ou un capteur extra cérébral. Pression de perfusion Maintenir une pression > 40mmHg Se maintenir entre 40 et 65mmHg. cérébrale Sédation P I Respecter les protocoles locaux. Toutefois, les effets II individuels sur la PIC des sédatifs peuvent être variables. Drainage du LCR P I Peut être envisagé en cas d HIC réfractaire en l absence d effet de masse. Solution hyperosmolaire P I Sérum salé 3%, 0.1 à 1ml/kg/h. Chercher la dose minimale pour avoir PIC < 20mmHg : Mannitol bolus 0.25g/kg à 1g/kg. Maintenir une euvolémie, une osmolarité < 320mosm/l si Mannitol, < 360mosm/l si sérum salé. Hyperventilation P I Pas d hyperventilation préventive. Hyperventilation modérée Pa CO mmHg si périodes prolongées d HIC réfractaires à la sédation, si perfusion de soluté hyperosmolaire ou drainage du LCR. Hyperventilation (Pa CO2 < 30mmHg) en seconde intention en cas d HIC réfractive. Barbituriques pour le contrôle d une HIC Contrôle de la température Traitement chirurigcal de l HIC P I Si HIC réfractaire et hémodynamique stable. P I Eviter l hyperthermie. Place de l hypothermie lors des HIC réfractaires? P I Craniotomie de décompression lors des HIC réfractaires s il existe un potentiel évolutif positif du traumatisme encéphalique. Corticoïdes Augmente le risque infectieux N est pas recommandé pour diminuer la PIC ou améliorer le pronostic. Support nutritionnel P I Couvrir 130 à 160% des besoins de base. Débuter dans les 3 premiers jours Prophylaxie anti convulsivante N est pas recommandée pour prévenir les séquelles convulsivantes. Peut être un choix thérapeutique chez le nourrisson et le jeune enfant pour prévenir les convulsions précoces 3

4 Niveau de preuve et degré de certitude : Les données utilisées pour établir ces Recommandations ont été classées en 3 catégories : Preuves de classe I : études randomisées contrôlées. Preuves de classe II : études cliniques où les données ont été recueillies prospectivement, et analyses rétrospectives reposant sur des données clairement fiables. Preuves de classe III : la plupart des études reposant sur des données recueillies de manière rétrospective, et les opinions d experts. Pour ce qui concerne le degré de certitude associé à une recommandation donnée, la terminologie suivante a été retenue : Standards : principes de prise en charge reflétant un haut niveau de certitude clinique ; les standards reposent généralement sur des preuves de classe I, ou des preuves de classe II de grande force. Recommandations : stratégies de prise en charge témoignant d une certitude clinique modérée ; les Recommandations reposent généralement sur des preuves de classe II ou une prépondérance de preuves de classe III. Options : toutes les autres stratégies de prise en charge, pour lesquelles la certitude clinique est imprécise ; les options reposent généralement sur des preuves de classe III. Filières de prise en charge des traumatisés, centres pédiatriques de traumatologie et neurochirurgie. Recommandation : en zone urbaine, un patient pédiatrique atteint d un traumatisme crânien grave devrait être transféré directement dans un centre de traumatologie pédiatrique si un tel centre existe. Cette mesure semble accroître les chances de survie. Option : un patient pédiatrique atteint d un traumatisme crânien grave devrait être traité dans un centre de traumatologie pédiatrique ou dans un centre de traumatologie pour adulte comportant les moyens d assurer la prise en charge des enfants, de préférence à un centre de traumatologie pour adulte de niveau I ou II sans qualification pour la prise en charge des enfants. Cette mesure augmente les chances de survie du patient. NB : pour ce sujet, la qualité fonctionnelle de la survie n a pas fait l objet d évaluations. Phase pré-hospitalière : prise en charge des voies aériennes. 4

5 Recommandation : L hypoxie doit être évitée lorsque c est possible et sa correction doit être tentée sans délais. De l oxygène devrait être administré. Il n y a pas de preuve en faveur de la supériorité de l intubation sur la ventilation manuelle avec un masque et un insufflateur au cours des traumatismes crâniens graves de l enfant. Option : si l intubation pré-hospitalière est choisie, une formation spéciale à ce geste est nécessaire, ainsi que l utilisation d un monitorage du CO2 expiré. Phase pré-hospitalière : correction de la pression artérielle et de l oxygénation et mesures spécifiques à visée cérébrale au cours du traumatisme crânien grave du patient pédiatrique. Recommandation : une hypotension doit être reconnue et corrigée aussi tôt que possible par une expansion vasculaire. Chez l enfant une hypotension est définie comme une pression systolique inférieure au 5 ème percentile pour l âge ou par des signes cliniques de choc. Des tables des valeurs normales de pression artérielle pour l âge sont disponibles (Horan MJ : Task force on blood pressure control in children, report of the second Task force on blood pressure in children. Pediatrics 1987, 79 :1). La limite inférieure de la pression systolique pour l âge peut être estimée par la formule : 70 mmhg + (2 x âge en années). La recherche de lésions extracrâniennes est indiquée en présence d une hypotension. Options : le contrôle des voies aériennes devrait être réalisé chez les enfants dont le score de coma de Glasgow est 8 pour éviter l hypoxémie, l hypercapnie et les fausses-routes. L utilisation d oxygène pur est appropriée à la phase initiale de la prise en charge. L oxygénation et la ventilation devraient être évaluées en continu par l usage respectif de l oxymétrie de pouls et du monitorage du CO2 expiré, ou par des mesures répétées des gaz du sang. L hypoxie (définie comme une apnée, une cyanose, une PaO2 < mmhg ou une saturation < 90%) devrait être reconnue et corrigée rapidement. L hypoventilation (définie comme une fréquence respiratoire ineffective pour l âge, une respiration superficielle ou irrégulière, des périodes d apnée fréquentes ou une hypercapnie mesurée) est également une indication pour le contrôle des voies aériennes et la ventilation assistée en oxygène pur à la phase initiale de la prise en charge. La pression artérielle devrait être mesurée fréquemment et avec précision. Une expansion vasculaire devrait être réalisée de manière opportune pour maintenir la pression systolique dans les valeurs de la normale. La pression systolique médiane (50 ème percentile) des enfants de plus d un an peut être estimée par la formule : 90 mmhg + (2 x âge en années). La sédation, l analgésie et la curarisation peuvent être utiles pour optimiser le transport d un patient atteint d un traumatisme crânien grave. Le choix des produits et du moment de leur administration relève des protocoles en usage dans chaque équipe d intervention. 5

6 L administration prophylactique de mannitol n est pas recommandée. L usage du mannitol peut être envisagé chez un patient euvolémique qui présente des signes d engagement cérébral ou une détérioration neurologique aiguë. Une hyperventilation modérée prophylactique n est pas recommandée. Le recours à l hyperventilation peut être envisagé chez un patient qui présente des signes d engagement cérébral ou une détérioration neurologique aiguë, après correction d une hypotension ou d une hypoxie. Indications provenant des Recommandations Adultes : ces Recommandations précises les fréquences respiratoires (cycles/min) pour obtenir une normocapnie ou une hyperventilation : Ages Normocapnie : cycles/min Hyperventilation : cycles/min Adulte Enfant Nourrisson Indications du monitorage de la pression intracrânienne chez le patient pédiatrique atteint de traumatisme crânien grave. Recommandation de Options : le monitorage de la pression intracrânienne (PIC) est approprié chez les nourrissons et les enfants atteints d un traumatisme crânien grave (score de coma de Glasgow est 8). L existence d une fontanelle et/ou de sutures ouvertes chez un nourrisson atteint d un traumatisme crânien grave ne prévient pas le développement d une hypertension intracrânienne et ne contredit pas l utilité du monitorage de la PIC. Le monitorage de la PIC n est pas indiqué de façon routinière chez les nourrissons et les enfants souffrant d un traumatisme crânien léger ou modéré. Toutefois, un praticien peut décider de réaliser ce monitorage chez certains patients conscients mais atteints de lésions constituant une masse traumatique, ou chez des patients pour lesquels les examens neurologiques répétés sont rendus impossibles par la sédation, la curarisation ou l anesthésie. Indications provenant des Recommandations Adultes : les données disponibles chez l adulte sont suffisantes pour valider une Recommandation sur ce sujet, alors qu elles ne permettent que des Options pour la pédiatrie. Toutefois, il n existe aucune preuve indiquant que le monitorage est moins important chez l enfant que chez l adulte. Le monitorage de la PIC est approprié chez les patients atteints de traumatisme crânien grave dont la tomodensitométrie cérébrale d admission est anormale. Un traumatisme crânien grave est défini par un score de coma de Glasgow entre 3 et 8 après stabilisation cardio-respiratoire. Une tomodensitométrie est anormale si elle révèle des hématomes, des contusions, un œdème cérébral et/ou un effacement des citernes de la base. Le monitorage de la PIC est approprié chez les patients atteints de traumatisme crânien grave malgré une tomodensitométrie cérébrale d admission normale lorsque au moins 6

7 2 des signes suivants sont constatés à l admission : réactions de posture motrice (= décérébration, décortication), hypotension artérielle, âge > 40 ans. Le monitorage de la PIC n est pas indiqué de façon routinière chez les patients atteints d un traumatisme crânien léger ou modéré. Toutefois, un praticien peut décider de réaliser ce monitorage chez certains patients conscients mais atteints de lésions constituant une masse traumatique, ou chez des patients pour lesquels les examens neurologiques répétés sont rendus impossibles par la sédation, la curarisation ou l anesthésie. Seuil de traitement de l hypertension intracrânienne. Recommandation de Options : le traitement de l hypertension intracrânienne (HIC), définie comme une augmentation pathologique de la PIC, devrait être entrepris pour des PIC 20 mmhg. L interprétation et le traitement d une HIC, quel que soit le seuil de PIC retenu, doivent être corroborés par des examens cliniques fréquents, le monitorage des paramètres physiologiques (pression de perfusion cérébrale) et l imagerie cérébrale. Technique de surveillance de la pression intracrânienne. Recommandation de Options : chez les patients pédiatriques atteints de traumatismes crâniens graves nécessitant un monitorage de la PIC, le recours à un cathéter intra-ventriculaire relié à un transducteur de pression externe ou à un cathéter comportant à son extrémité un système de mesure de pression (transducteur ou fibre optique) sont des moyens fiables et précis de mesure de la PIC. Le cathéter intraventriculaire permet également la soustraction thérapeutique de liquide céphalorachidien (LCR). Informations complémentaires : Une étude prospective des complications du monitorage de la PIC chez l enfant (Jensen RL, Hahn YS, Ciro E : Risk factors of intracranial pressure monitoring in children with fiberoptic devices : a critical review. Surg Neurol 1997 ; 47 :16-22 ) ne retrouve pas d infection clinique significative associée au monitorage. La culture de l extrémité du cathéter de monitorage est positive dans 7% des cas, à chaque fois à S. aureus. La perte du signal de pression est survenue dans 13% des cas, en moyenne après 9.5j. 7

8 Il n existe pas de données pédiatriques concernant l antibiothérapie préventive des complications infectieuses de ce monitorage. Les techniques de mesure intraparenchymateuses sont susceptibles de souffrir d une dérive de la calibration après quelques jours d utilisation. Pression de perfusion cérébrale. Recommandation : une pression de perfusion cérébrale > 40 mmhg devrait être maintenue chez les enfants atteints de traumatisme crânien. Options : la pression de perfusion cérébrale s échelonne probablement entre 40 et 65 mmhg en fonction de l âge, et cette plage de valeurs représentent l objectif à atteindre pour un traitement optimal. Il peut y avoir des exceptions à cette plage de valeur chez certains nourrissons et nouveau-nés. Le recours à des techniques avancées de monitorage cérébral (débit sanguin, SvO2 jugulaire ) peut être utile pour définir la pression de perfusion cérébrale optimale dans certaines situations. L hypotension doit être évitée. Informations complémentaires : Une pression de perfusion cérébrale < 40 mmhg est régulièrement associée à une mortalité accrue, indépendamment de l âge. Les données disponibles ne permettent pas de dire si cette valeur constitue un seuil minimal ou si la pression de perfusion optimale se situe plus haut chez l enfant (50 65 mmhg). Utilisation de la sédation et de la curarisation dans le traitement des traumatismes crâniens graves de l enfant. L utilisation de ces produits concerne l intubation en urgence d une part, et la prise en charge en réanimation d autre part, y compris comme modalité de traitement de l HIC. 8

9 Recommandation de Options : en l absence de données corrélées aux résultats, le choix et le dosage des produits employés pour la sédation, l analgésie et la curarisation des patients pédiatriques atteints de traumatismes crâniens graves doit rester entre les mains du praticien responsable du patient. Toutefois les effets d un produit sédatif ou analgésique donné sur la PIC des patients pédiatriques atteints de traumatismes crâniens graves peuvent être variables et imprévisibles. Informations complémentaires : Le stress et la douleur augmentent considérablement la demande métabolique cérébrale et peuvent entraîner une augmentation pathologique du volume sanguin intracrânien et de la PIC. L hypotension induite par une sédation peut provoquer une vasodilatation cérébrale, l augmentation du volume sanguin cérébral et celle de la PIC. Il n existe pas d étude pédiatrique sur l utilisation de la xylocaïne pour émousser la réponse à la stimulation des voies aériennes. L utilisation du propofol en perfusion continue pour la sédation ou le contrôle de la PIC n est pas recommandé. Les barbituriques peuvent être employés comme agents sédatifs, en recourant à des doses plus faibles que celles utilisées pour obtenir un coma barbiturique. La curarisation réduit la PIC de plusieurs façons, notamment en réduisant les pressions thoraciques et des voies aériennes ce qui favorise le retour veineux cérébral et en prévenant les frissons, les épisodes de décérébration/décortication et la lutte contre le respirateur. Les risques de la curarisation sont ceux d une extubation accidentelle et de l hypoxémie dévastatrice qui en résulterait, le risque de masquer des convulsions, celui d accroître l incidence des pneumopathies nosocomiales, les effets cardiovasculaires, le stress d immobilisation (en l absence d une sédation/analgésie appropriée), l augmentation de la durée de séjour en réanimation. Place du drainage du liquide céphalorachidien dans le traitement des traumatismes crâniens graves de l enfant. Recommandation de Options : le drainage du LCR peut constituer une option pour traiter une PIC élevée chez l enfant atteint de traumatisme crânien grave. Le drainage peut être réalisé par un cathéter intraventriculaire, seul ou combiné à un drainage par voie lombaire. Ce dernier n est une option qu en présence d une HIC réfractaire malgré un drainage 9

10 intraventriculaire, chez un patient sans effacement des citernes de la base, sans lésion de masse importante et sans déplacements sur l imagerie. Utilisation des agents hyperosmolaires dans le traitement des traumatismes crâniens graves de l enfant. Recommandation de Options : le sérum salé hypertonique est un moyen effectif de contrôle de la PIC après traumatisme crânien grave. Les posologies efficaces de sérum salé à 3% en perfusion continue varient de 0.1 à 1 ml/kg/heure. La posologie minimale nécessaire pour maintenir la PIC < 20 mmhg devrait être employée. Dans l attente de résultats multicentriques confirmant l efficacité et l absence de toxicité de cette thérapeutique, la prudence reste de mise avant sa généralisation. Le mannitol est efficace pour contrôler l augmentation de PIC après traumatisme crânien grave. Les posologies efficaces pour l administration en bolus varient de 0.25 à 1 g/kg. L euvolémie devrait être maintenue par le remplacement des pertes liquidiennes. Une sonde vésicale est recommandée chez ces patients pour éviter les ruptures de vessie. L osmolarité plasmatique devrait être maintenue en dessous de 320 mosm/l avec l emploi du mannitol, alors qu une osmolarité de 360 mosm/l apparaît tolérée avec le sérum salé hypertonique, même en cas d utilisation conjointe du mannitol. Le choix entre mannitol et sérum salé hypertonique comme premier agent hyperosmolaire devrait rester entre les mains du praticien en charge du patient. Informations complémentaires : Le mannitol peut réduire la PIC par 2 mécanismes distincts : 1) réduction de la viscosité sanguine, provoquant par autorégulation une vasoconstriction et la diminution du volume sanguin cérébral et de la PIC. Ce mécanisme nécessite la conservation de l autorégulation du débit sanguin cérébral ; l effet du mannitol sur la viscosité est rapide mais transitoire (< 75 min). 2) effet osmotique, qui se développe plus lentement (15 30 min), persiste jusqu à 6 heures et nécessite une barrière cérébrale intacte. Le mannitol peut s accumuler dans les zones cérébrales lésées, provoquant un effet osmotique inversé et possiblement une augmentation de PIC. Il a été suggéré que cet effet est d autant plus marqué que le mannitol persiste plus longtemps dans la circulation, ce qui plaide pour des administrations discontinues du mannitol. Le mannitol est excrété de façon inchangée dans les urines ; le risque de nécrose tubulaire aiguë et d insuffisance rénale a été suggéré chez l adulte lorsque l osmolarité 10

11 plasmatique dépasse 320 mosm/l. Toutefois les données à ce sujet sont peu étendues et datent d une époque ou la restriction hydrique était répandue. La prise en charge actuelle vise à l obtention d un état hyperosmolaire chez un patient euvolémique. Peu de données soutiennent l utilisation simultanée de diurétiques et du mannitol pour réduire la PIC. Utilisation de l hyperventilation à la phase aiguë du traitement des traumatismes crâniens graves de l enfant. Recommandation de Options : l hyperventilation légère ou prophylactique (PaCO2 < 35 mmhg) doit être évitée chez l enfant. Une hyperventilation légère (PaCO2 : mmhg) peut être envisagée pendant une certaine durée en présence d une HIC réfractaire à la sédation et l analgésie, la curarisation, le drainage du LCR et le traitement hyperosmolaire. Une hyperventilation agressive (PaCO2 < 30 mmhg) peut être envisagée comme une option de 2 ème ligne en présence d une HIC réfractaire. Le monitorage du débit sanguin cérébral, de la SvO2 jugulaire ou de l oxygénation tissulaire cérébrale est suggéré dans cette situation pour aider à reconnaître une ischémie cérébrale. Une hyperventilation agressive titrée sur la réponse clinique peut être nécessaire pour de brèves périodes en cas d engagement cérébral ou de détérioration neurologique aiguë. Informations complémentaires : Un œdème cérébral diffus est fréquemment observé chez les patients pédiatriques atteints de traumatisme crânien grave. Ce phénomène a été attribué à une augmentation du volume et du débit sanguin cérébral (hyperémie), justifiant le recours à une hyperventilation agressive. Plusieurs études récentes indiquent que l hyperémie cérébrale n est pas aussi fréquente qu on le pensait et qu en majorité les patients pédiatriques atteints de traumatisme crânien grave ont un débit sanguin cérébral diminué à l admission. Une étude des débits sanguins régionaux (Skippen P, Seear M, Poskitt K et al : Effects of hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children. Crit Care Med 1997, 25 :1402-9) retrouve 28.9% d ischémie régionale en normocapnie (débit < 18 ml/min/100g) et 73.1 % lorsque la PaCO2 est < 25 mmhg. Utilisation des barbituriques pour contrôler l hypertension intracrânienne au cours des traumatismes crâniens graves de l enfant. 11

12 Recommandation de Options : l usage d un traitement barbiturique à forte dose peut être envisagé en présence d une HIC réfractaire chez les patients dont les lésions justifient la poursuite de la réanimation et qui sont hémodynamiquement stables. Dans ce cas un monitorage et un support hémodynamique approprié sont essentiels Informations complémentaires : Deux protocoles d utilisation du pentobarbital sont rapportés : 1) Dose de charge : 10 mg/kg en 30 min puis 5 mg/kg toutes les heures pendant 3 heures, puis 1 mg/kg/heure. 2) Dose de charge : mg/kg ; entretien : 3-5 mg/kg/heure. En l absence d étude sur la durée et la méthode de sevrage idéale, les cliniciens recherchent habituellement l obtention d une période de 24 heures de bon contrôle de l HIC avant de réduire la perfusion de barbiturique. L usage des barbituriques expose à la dépression myocardique, au risque accru d hypotension et au besoin d un support hémodynamique par remplissages et perfusion d inotropes. Il n y a pas de données pédiatriques en faveur de l usage prophylactique des barbituriques pour prévenir la survenue d une HIC ou obtenir un effet neuroprotecteur. Rôle du contrôle de la température au décours des traumatismes crâniens graves de l enfant. Recommandation de Option : l extrapolation des données obtenues chez l adulte conduit à éviter l hyperthermie chez les enfants atteints de traumatisme crânien grave. Malgré le manque de données pédiatriques, le recours à l hypothermie peut être envisagé en présence d une HIC réfractaire. Données complémentaires : L hyperthermie post-traumatique correspond à une température centrale > 38.5 C, l hypothermie à une température < 35 C. Le souci d éviter l hyperthermie et le recours à l hypothermie sont justifiés par les conséquences de la température sur les facteurs de lésions cérébrales secondaires : la 12

13 réduction de température diminue le métabolisme cérébral, l inflammation, la peroxidation des lipides, l excitotoxicité, la mort cellulaire et les convulsions. Traitement chirurgical de l hypertension intracrânienne de l enfant. Recommandation de Options : la crâniectomie décompressive devrait être envisagée au cours des traumatismes crâniens graves de l enfant accompagnés d un œdème cérébral diffus et d une HIC réfractaire au traitement médical intensif. Cette option devrait également être considérée lors des traumatismes crâniens graves non-accidentels du nourrisson et du jeune enfant. La crâniectomie décompressive peut s avérer particulièrement appropriée lorsque les lésions cérébrales sont potentiellement réversibles. Elle semble moins efficace chez les patients ayant subis des lésions cérébrales secondaires étendues. Les patients qui font l objet, dans les premières 48 heures suivant le traumatisme crânien, d une détérioration secondaire du score de coma de Glasgow et/ou d un syndrome d engagement évolutif, constituent peut-être une bonne indication. Ceux dont le score de coma de Glasgow est de 3 à l admission et ne s améliore pas, constitue peut-être une mauvaise indication. Utilisation des corticoïdes dans le traitement des traumatismes crâniens graves de l enfant. Recommandation de L usage des corticoïdes diminue significativement la production de cortisol endogène et peut s accompagner d une augmentation significative du risque de complications infectieuses. Options : l utilisation des corticoïdes pour améliorer le pronostic ou réduire la PIC n est pas recommandée. Malgré l existence de 2 études de classe II ne montrant pas de bénéfice de l usage des corticoïdes, la petite taille des populations étudiées interdit d utiliser ces conclusions pour proposer une Recommandation. 13

14 Indications provenant des Recommandations Adultes : La majorité des preuves disponibles indique que les corticoïdes n améliorent pas le pronostic ou ne diminuent pas la PIC au cours des traumatismes crâniens graves de l adulte. Support nutritionnel. Recommandation de Options : remplacer à hauteur de % la dépense métabolique de base («resting metabolism expenditure»). Les valeurs de cette dépense en fonction du poids sont fournies par les tables de Talbot (Talbot F : Basal metabolism standards for children. J Dis Child 1938, 55 :455-9). En se basant sur les Recommandations Adultes, le support nutritionnel devrait commencer 72 heures après le traumatisme et atteindre sa valeur maximale au 7 ème jour. Indications provenant des Recommandations Adultes : ces indications ont un niveau de preuve en faisant une Recommandation. Remplacer la dépense métabolique de base à 140% chez le patient non curarisé, et à 100% chez le patient curarisé. Employer une alimentation entérale ou parentérale contenant au moins 15% des calories sous forme de protides à partir du 7 ème jour. Avec le niveau de preuve d une option, l alimentation jéjunale est préférable par sa facilité de mise en œuvre et l élimination des problèmes d intolérance gastrique. Rôle des traitements anticonvulsivants prophylactiques au décours des traumatismes crâniens graves chez l enfant. Recommandation : l usage prophylactique d un traitement anticonvulsivant n est pas recommandé pour prévenir la survenue de convulsions post-traumatiques tardives. Option : l usage prophylactique d un traitement anticonvulsivant peut être considéré comme une option thérapeutique pour prévenir les convulsions post-traumatiques précoces chez les patients à haut risque de convulsions : nourrissons et jeunes enfants. Données complémentaires : 14

15 Les enfants de moins de 2 ans ont près de 3 fois plus de risque de voir survenir des convulsions post-traumatiques précoces, comparés aux enfants plus âgés (jusqu à 12 ans). La majorité des convulsions post-traumatiques précoces surviennent dans les premières 24 heures suivant le traumatisme crânien. Algorithme de traitement d une hypertension intracrânienne documentée au cours des traumatismes crâniens pédiatriques. L algorithme proposé, développé par consensus, est une preuve de classe III (opinion d experts) qui est donc susceptible d être modifiée face aux particularités d un patient donné. Cet algorithme se compose de 2 séries de mesures constituant le premier et le second niveau d intervention. Les mesures du second niveau sont des interventions dont le bénéfice en terme de réduction de PIC est prouvé, mais qui n ont pas fait l objet de comparaisons entre elles, ce qui interdit de les hiérarchiser en terme de rapport risque/bénéfice. Hormis l évacuation d une lésion expansive intracrânienne, l acte le plus fondamental dans la prise en charge d un patient pédiatrique atteint d un traumatisme crânien grave est la mise en place d un monitorage de la PIC. Une fois ce geste réalisé, la prise en charge peut reposer sur des objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale. Il est nécessaire d envisager à chaque instant le développement d une masse chirurgicale ou d une lésion intracrânienne inattendue au cours de la prise en charge d une HIC. De ce fait, les cliniciens doivent envisager de répéter l imagerie cérébrale chaque fois qu ils sont confronté à une HIC incontrôlable ou échappant au contrôle initial, ou lorsque le recours aux mesures de second niveau est envisagé. Les interventions du premier niveau comporte successivement : - La mise en place d un monitorage de la PIC. - L obtention d une pression de perfusion appropriée pour l âge. - La sédation, l analgésie, la surélévation de 30 de la tête du lit. - Le drainage du LCR lorsqu un cathéter intraventriculaire est présent. - La curarisation. - La discussion d une répétition de l imagerie si l HIC persiste à ce stade. - Le traitement hyperosmolaire (mannitol discontinu ou sérum salé à 3%) - La discussion d une répétition de l imagerie si l HIC persiste à ce stade. - L hyperventilation modérée (PaCO2 entre 30 et 35 mmhg). - La discussion d une répétition de l imagerie si l HIC persiste à ce stade. - Le recours aux mesures de second niveau est justifié si l HIC persiste à ce stade et qu il n existe pas d indication chirurgicale après répétition de l imagerie. Le second niveau propose simultanément plusieurs options thérapeutiques, sans indiquer d ordre dans lequel les réaliser : 15

16 Signes d hyperémie sans signes d ischémie : envisager une hyperventilation avec PaCO2 < 30 mmhg (discuter dans ce cas l utilisation d un monitorage supplémentaire : débit sanguin cérébral, SvO2 jugulaire, différence artério-jugulaire de contenu en O2). Présence d un cathéter intraventriculaire et conservation des citernes : discuter un drainage lombaire de LCR. Patient sans lésions faisant renoncer à poursuivre la réanimation et présence d un œdème cérébral diffus uni- ou bilatéral : discuter la crâniectomie décompressive uniou bilatérale avec plastie durale. EEG actif et absence de contre-indications aux barbituriques : envisager le recours aux barbituriques à forte dose. Signes d ischémie et absence de contre-indications à l hypothermie : envisager l institution d une hypothermie modérée (32-34 C). 16