Démarche diagnostique de la dyspnée (inexpliquée) lors des EFR

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1 Démarche diagnostique de la dyspnée (inexpliquée) lors des EFR CIC Plurithématique 9201 Christophe Delclaux - Service de Physiologie Clinique de la Dyspnée - HEGP Paris

2 Définition La dyspnée est définie comme une expérience subjective d inconfort respiratoire ressentie par un sujet, faite de plusieurs sensations élémentaires qualitativement distinctes, variant en intensité Notion de subjectivité Notion de sensations différentes Notion de variabilité

3 Rien sur «Assessment» dans l actualisation de 2012

4 Dyspnée inexpliquée Par le bilan de première intention

5 Bilan de première intention: dyspnées bien expliquées? Corrélation entre dyspnée et paramètres EFR, échocardiographiques

6 Pathologies respiratoires: BPCO: très faible corrélation entre degré obstruction et dyspnée VEMS; RV/TLC: Hajiro, AJRCCM, 1998 Résistances (VA ou SR): Mahut, Int J COPD, 2012 Pneumopathies interstitielles: (très) faible corrélation entre degré restriction et dyspnée Mura, Respiration, 2006 Londner, Respiration, 2014 Pathologies cardiaques: Pas de corrélation entre fonction cardiaque (systolique/diastolique) et dyspnée Dyspnée liée à: hétérog. VA/Q et effort muscl. resp. (Wilson, Circulation, 1995 Wasserman, Circulation, 1997 Hughes, AJRCCM, 2001)

7 Antécédents, terrain et la spirométrie 9484 sujets

8 0: pas de dyspnée ~50% des femmes avec CVF<60% ont score mmrc 2 ~40% des hommes avec CVF<60% ont score mmrc 2

9 Environ 13% de la dyspnée peut être expliquée (variance) Variables explicatives de la dyspnée

10 DLCO et dyspnée

11 Dyspnée: intérêt de la mesure de la DLCO BPCO O Donnell, Chest, 1992 Pneumopathies interstitielles Londner, Respiration, 2014 FVC + KCO : 37% variance 46% de la variance de la dyspnée

12

13 DLCO: exploration de la demande et de la capacité Environ 40% de la variance expliquée

14 Dyspnée et Statut psychologique

15 Rôle de l intégration corticale de la plainte sensation.. Demande ventilatoire: VE = k. VCO2 / [PaCO2 (1 VDph/VT)]... Réponse ventilatoire: VE = FR. C. [ Pm (k1v + k2v 2 )]

16 Analyse factorielle Permet de définir des dimensions indépendantes entre elles

17 Trois dimensions «psychologiques» indépendantes: - dyspnée: évaluation similaire par MRC, BDI, ODC, activité du SGRQ, et dyspnée du CRQ - psychologique: anxiété, dépression - autres aspects de la qualité de vie Facteur indépendant Donc dyspnée d exercice et anxiété-dépression sont indépendants

18 328 patients: BPCO: 128, PID: 78, obésité: 122 Corrélations BDI et VEMS ou CVF: ~ 7 % de la variance de la dyspnée expliquée Patients BPCO ou PID: VEMS < 31%: 92% VPP pour score MRC 3 CVF < 52%: 79% VPP pour score MRC 3

19 Analyse en composantes principales Axis 2: psychologic and physical dimensions, 15.3% of inertia SF36-P FIS-C HAD-A FIS-S HAD-D BDI FIS-T FIS-P SGRQ S A I T MRC SF36-M Axis 1: quality of life, 51.0 % of inertia Dyspnée évaluée par MRC, BDI: pas d influence HAD, FIS Impact uniquement sur qualité de vie respiratoire et physique (pas mentale)

20 Pour la pratique clinique L état psychologique du patient n influence pas ou peu la dyspnée à l exercice évaluée par MRC BDI Le patient est capable d évaluer l intensité de la dyspnée (dimension sensorielle) et son retentissement sur les activités (impact). La dyspnée a aussi une dimension affective Cette dimension est modifiée par l état psychologique Ainsi, l échelle de dyspnée Dyspnea-12 est clairement modifiée par l état psychologique

21 Dyspnée inexpliquée Par le bilan de première intention

22 Expérience d un centre pneumologique 7 années Dyspnée > 1 mois Radiographie thoracique et spirométrie normales 72 patients Sévérité dyspnée d effort évaluée (mais résultat non fourni)

23 Dyspnée de repos Patients de moins de 40 ans avec D(A-a) O2 < 20 mmhg HRB (asthme) hyperventilation Présentation clinique similaire

24 Les trois diagnostics les plus fréquents (42%): asthme (17%) syndrome d hyperventilation (19%) coronaropathie (6%) Dyspnées inexpliquées: 19%

25 Dyspnée d exercice Biologie normale (dont fonction thyroïdienne) Radiographie thoracique normale Spirométrie normale Intérêt de l épreuve d exercice d emblée +++ N=50 patients Pas de renseignement sur la sévérité de la dyspnée

26 Après le bilan dont l EFX Examens complémentaires à visée diagnostique Suivi Diagnostic final établi indépendamment par 3 investigateurs Critères diagnostic communs établis DLCO mesurée chez 40 patients

27 Les trois diagnostics les plus fréquents: normal, psychogène: 29% (inexpliquée?) déconditionnement/obésité: 25% HRB: 22% coronaropathie: 9%

28 Dyspnée inexpliquée par les examens de repos Coronaropathies: 10% sous forme de dyspnée isolée Asthme : obstruction bronchique intermittente: dyspnée de repos BIE à l exercice Syndrome d hyperventilation alvéolaire (psychologique?) Comorbidités: Obésité, déconditionnement, RGO Dyspnée de repos dissociée de la dyspnée d effort

29 Dyspnée de repos (± effort) «Manque d air» Démarche diagnostique Spirométrie / Volumes / DLCO Nijmegen Gaz du sang Test hyperventilation Metacholine (si SF asthme= proba pré-test>30%) asthme Synd. Hyperventilation RGO Cheyne-Stockes (contexte IC, ACFA: polygraphie vent) Dyspnée inexpliquée Comorbidité: obésité

30 Dyspnée d effort Dyspnée repos + effort

31 Dyspnée et Comorbidités: obésité, RGO

32 118 femmes obèses (IMC moyen 46.1), 30 non obèses Dyspnée de repos: 41% (IC95%: 32-50) RGO: constriction thoracique, Inspi insatisfaisantes, insp. Profondes Asthme: toux, sifflements Dyspnée d effort: 71% (IC95%: 62-79) Asthme: sifflements (autres comorbidités non liées sympto effort) Pas de critère EFR prédictif de dyspnée (sauf Raw, Sanchez, RPN, 2012)

33 Démarche diagnostique Dyspnée d effort Uniquement - Stades MRC Spirométrie / Volumes / DLCO Test de marche Gaz du sang Et l asthme d effort? TM6: Distance LIN Borg D > 3 TM6: Distance<LIN V O2 max EFX

34 Les conditions d apparition du BIE Asthme pour les exercices sportifs (augmentation nette de ventilation) activité -10% Pas de BIE à la marche saison McFadden, E.R, Gilbert, I.A. Exercise-induced asthma New England Journal Medicine (19):

35 Bronchospasme induit pendant et/ou après l exercice

36 Facteurs de risque de bronchospasme induit par l exercice 164 enfants, aucun avec ICS 10%VEMS Plus de BIE quand asthme modéré/sévère vs léger Degré diminution VEMS indépendant de sévérité de l asthme

37 2014 VCD: dysfonction cordes voc. AHS: hyperventilation PC: déconditionnement EIA: asthme d effort Normal: 67% des cas

38 Démarche diagnostique Dyspnée d effort Uniquement - Stades MRC Spirométrie / Volumes / DLCO Test de marche Gaz du sang L asthme d effort: effort sportif chez l enfant chez un asthmatique TM6: Distance LIN Borg D > 3 V O2 max EFX TM6: Distance<LIN

39 4 années de recrutement, clinique de la dyspnée: 1446 pts Patients avec dyspnée inexpliquée: 331 (23%) 28 patients: diagnostic de myopathie mitochondriale (8.5%) Spiro, volumes: nx Petite diminution de PImax

40 Dyspnée inexpliquée = EFX Performance un peu diminuée Seuil ventilatoire «limite» Pouls d O2: limite inférieure Équivalents respiratoires = Demande ventilatoire Réponse chronotrope

41 Conclusion: Moins de 10% des dyspnées inexpliquées Diagnostic différentiel: déconditionnement musculaire +++ Mais: Pas de critère formel de normalité de fonction musculaire Relation condition musculaire dyspnée très faible (Plantier, Springerplus, 2014)

42 Intérêt de l exploration à l exercice: souvent normale ou sub-normale: pas de dyspnée! «déconditionnement» : dg de facilité myopathie (très rare!) sous-groupe de SHVAC pathologie interstitielle débutante HTP débutante cardiopathie ischémique méconnue Très peu d indications!

43 Démarche diagnostique Dyspnée de repos (± effort) «Manque d air» Dyspnée d effort Uniquement - Stades MRC Spirométrie / Volumes / DLCO Nijmegen Gaz du sang Test hyperventilation Metacholine (si SF asthme= proba pré-test>30%) Test de marche Gaz du sang asthme Synd. Hyperventilation RGO Cheyne-Stockes (contexte IC, ACFA: polygraphie vent) Dyspnée inexpliquée TM6: Distance LIN Borg D 3 Essoufflement Physiologique Suivi évolutif TM6: Distance LIN Borg D > 3 V O2 max EFX TM6: Distance<LIN

44 Conclusion: Messages clés Distinction dyspnée repos / effort Lien anomalie EFR et dyspnée très faible DLCO: meilleure exploration de la dyspnée Place du Test de marche: affirmer dyspnée et recherche désaturation EFX: peu d utilité Dyspnée MRC2: bilan souvent normal (le patient cherche la réassurance )