COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L HÔPITAL JEAN-VERDIER

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L HÔPITAL JEAN-VERDIER ASSISTANCE PUBLIQUE / HOPITAUX DE PARIS Avenue du 14-Juillet BONDY CEDEX Octobre 2003 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.10 Synthèse par référentiel...p.10 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.14 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14 Compte-rendu d accréditation de l Hôpital Jean-Verdier/Code FINESS / Octobre

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. Compte-rendu d accréditation de l Hôpital Jean-Verdier/Code FINESS / Octobre

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES Compte-rendu d accréditation de l Hôpital Jean-Verdier/Code FINESS / Octobre

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. Compte-rendu d accréditation de l Hôpital Jean-Verdier/Code FINESS / Octobre

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts- Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES Compte-rendu d accréditation de l Hôpital Jean-Verdier/Code FINESS / Octobre

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES

8 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - L hôpital Jean Verdier, sis avenue du 14 juillet BONDY CEDEX. L hôpital Jean-Verdier est un établissement public de santé à caractère hospitalo-universitaire qui fait partie de l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (APHP). Il est situé sur la commune de Bondy en Seine-Saint-Denis. L hôpital Jean-Verdier occupe un seul site dans une zone urbanisée. Le nombre de lits autorisés est de 316 dont 10 d unité d hospitalisation de courte durée auxquels s ajoutent 21 places d hôpital de jour (8 en chirurgie, 2 en gynécologie et 11 en médecine). Il comprend 170 lits de médecine répartis en plusieurs spécialités telles que l endocrinologie-diabétologie, l hépatologie, la médecine interne, les maladies infectieuses et la pédiatrie. Il dispose de 78 lits de chirurgie et réanimation et de 58 lits de gynécologie obstétrique. Les 22 lits de chirurgie pédiatrique sont actuellement fermés. Cette activité est représentée par une garde de traumatologie pédiatrique. Les enfants devant subir une intervention sont transférés dans un autre établissement de l AP-HP. La réouverture d une telle activité reste à préciser et supposera une coordination entre plusieurs établissements afin de satisfaire aux exigences de permanence médicale de cette spécialité. L activité de cet établissement se caractérise par la forte activité d urgence de l adulte et de l enfant qui est le mode principal d accès. Il est le siège d une unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences (UPATOU) et est associé à d autres établissements dans le cadre de contrats de relais pour la prise en charge de patients relevant des urgences cardiologiques ou de traumatologie osseuse par exemple. L hôpital Jean-Verdier a développé un certain nombre de collaborations avec des établissements de santé du département de Seine-Saint- Denis et notamment avec les trois établissements du département relevant de l AP-HP. Afin de répondre à la demande de soins d une zone où la précarité est importante, l établissement, tout en développant des activités de niveau hospitalo-universitaire, a élaboré et soutenu des modalités particulières de prise en charge des situations de santé générées par cette précarité. Il est fortement impliqué dans la prise en charge des conduites addictives et particulièrement le tabagisme et la toxicomanie. Il a développé également des activités de réseau avec les professionnels de santé publics, privés et libéraux dans des domaines tels que le diabète, l oncologie et la gériatrie

9 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 6 février Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 31 mars au 4 avril 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le plan stratégique de l établissement intègre les principes de la charte du patient et les professionnels de l établissement portent une attention particulière à l accès aux soins de tous les patients. L information bénéfice-risque reste à l initiative de chaque secteur d activité. Toutefois, la visite a mis en évidence un souci des professionnels à apporter les informations sur les actes et explorations réalisées. L établissement s est associé au travail de formalisation en cours au siège de l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. En matière d évaluation, l établissement dispose du baromètre satisfaction de l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Les plaintes font l objet d un recueil et d une analyse. I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient est définie au niveau de l établissement pour le seul dossier de soins infirmiers. Elle n est pas formalisée pour le dossier médical même si les réflexions sur l évolution des outils informatiques et sur l archivage témoignent d une dynamique. Les informations que contiennent ces dossiers sont régulièrement actualisées au cours du séjour. Les conditions d archivage ne permettent pas toujours de disposer du dossier lors d une réhospitalisation ou d une consultation. L évaluation de la tenue des dossiers de soins infirmiers et médicaux est réalisée à l initiative de l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et complétée par des initiatives internes. Une meilleure diffusion de ces résultats devrait permettre la définition d actions d amélioration par les professionnels. Les professionnels en utilisent peu les résultats. La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, le respect de la confidentialité des données concernant le patient, la gestion des résultats d examen parvenant après la sortie du patient, et les délais d envoi des compte rendus d hospitalisation restent à améliorer. La mise en œuvre d une politique des dossiers du patient est un des axes d amélioration définis par l établissement pour les deux années à venir

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le plan stratégique et le projet de soins de l établissement ont fait l objet de déclinaisons inégales selon les services. Les indicateurs de suivi institutionnels tentent d en mesurer l évolution. S il existe une prise en charge très diversifiée et de bonne qualité, protocoles et fiches techniques de soins encadrent cette organisation de la prise en charge du patient de façon inégale, le renforcement de la diffusion des résultats de leurs évaluations aux professionnels de terrain, devrait faciliter leur implication. L organisation du bloc opératoire n est pas clairement établie, et demande à être rapidement définie en concertation. Le circuit du médicament et des dispositifs médicaux est en cours de redéfinition. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le plan stratégique actuel ne comprend pas d objectifs hiérarchisés ni de calendrier d exécution. Les instances locales sont consultatives et siègent régulièrement. L établissement dispose des marges d autonomies définies dans le cadre du fonctionnement de l Assistance Publique- Hôpitaux de Paris. Cet état de fait n exclut pas une certaine capacité de choix dans ses projets et de disposer de capacités de financement dont la mobilisation relève de sa seule initiative. Des modalités d intéressements ont été instituées, mais les outils de management des secteurs d activité restent peu développés et se limitent à des tableaux de bord mensuels d activité, et de dépenses détaillés transmis à l encadrement. Les projets de service restent à harmoniser, et devraient inclure les démarches d amélioration de la qualité. L évaluation des objectifs de l établissement n est pas définie. I.5 Gestion des ressources humaines Il n existe pas de projet social formalisé, mais un certain nombre d orientations figurent dans le projet stratégique de l établissement. Les instances représentatives du personnel médical et non médical exercent leurs prérogatives et le dialogue social est organisé. L établissement a développé de nombreuses initiatives en matière de gestion des ressources humaines telles que la généralisation des fiches de poste, l instauration de l évaluation généralisée à l ensemble du personnel non médical ou les moyens dévolus à la formation professionnelle. La prise en compte des conditions de travail et de l évaluation des risques au travail fait l objet de plans structurés. La confidentialité des informations contenues dans les dossiers est effective. La configuration des locaux limite la tenue des entretiens plus confidentiels aux bureaux de l encadrement. L établissement dispose d indicateurs institutionnels dans le domaine de la formation continue

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques La politique de gestion des fonctions logistiques est définie et organisée en gestion directe ou sous-traitée. Les personnes-ressources sont identifiées et assurent le relais avec les secteurs d hospitalisation. Seul le service technique peine à suivre un programme de travaux confus qui s éternise. Un audit de l'organisation de ce secteur vient de débuter. D'importants travaux sont en cours sur la sécurité incendie ; l'établissement s'est engagé à assurer la mise en conformité en matière de sécurité électrique en Les recommandations de la commission de sécurité incendie sont en cours de mise en œuvre. Les conditions de transport du linge, et le circuit d élimination des déchets sont en cours d amélioration. La qualité des prestations logistiques est évaluée dans presque tous les domaines. Il reste à mettre en place une évaluation de la satisfaction des utilisateurs. I.7 Gestion du système d information Le développement du système d information propre à l établissement reste fortement soumis aux orientations générales de l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et favorise de fait l adoption de solutions déjà retenues sur le plan central. Les instances locales concernées sont impliquées dans le suivi du schéma directeur de l information par le biais de la sous-commission du comité consultatif médical. Les marges d initiative et d implication du personnel sont de fait limitées, mais n émoussent pas le souhait d utiliser au mieux les outils disponibles. L établissement doit assurer la mise en œuvre de la protection des données (sauvegardes, confidentialité, actualisation des autorisations) L évaluation de la politique du système d information reste peu développée. Elle se cantonne à une analyse et un traitement des dysfonctionnements. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Les objectifs de la démarche qualité sont définis. L établissement a prévu de préciser les liens entre ceux-ci et ceux proposés dans le cadre de la gestion des risques pour laquelle un programme a été défini. Les structures de pilotage de ces démarches sont en place. La désignation de coordonnateurs qualité dans les services doit permettre de structurer, coordonner et assurer le suivi des démarches réalisées à l initiative des secteurs d activité. Il reste toutefois à les coordonner et à s assurer de la pérennité et du suivi des nombreux thèmes d actions retenus. Il reste également à traduire certains thèmes d'action en projets concrets. La politique de gestion documentaire a été définie. Sa mise en œuvre est à poursuivre. Un certain nombre d indicateurs de suivi des actions qualité sont produits en interne ou par le siège. Leur pertinence et utilisation restent à affiner. L établissement dispose du baromètre de la qualité perçue par les patients, réalisé par l Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La dynamique qualité dans le domaine des vigilances sanitaires et de la sécurité transfusionnelle est structurée et effective. La dynamique existe sur toutes les étapes du processus et implique les équipes médicales et paramédicales. Les protocoles sont validés, évalués et réajustés. L établissement évalue les acquis après les formations mises en place pour les infirmières et se donne les moyens d informer les nouveaux agents et internes. Le dossier transfusionnel est utilisé et évalué annuellement. L établissement est invité à étendre les activités d évaluation aux autres vigilances. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Le comité de lutte contre l infection nosocomiale est opérationnel dans l établissement depuis L établissement s est engagé dans une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux. L implication de l ensemble des professionnels est une volonté réelle de l établissement comme en témoigne l équipe opérationnelle d hygiène qui est active dans l ensemble de l établissement. Cette équipe assure le relais avec les unités de soins. Le comité de lutte contre l infection nosocomiale priorise et évalue la réalisation des actions mises en place par l analyse des indicateurs mis en place. Il intervient des les projets de mise en conformité et s assure de la conformité des travaux réalisés. L établissement s est engagé dans la mise en conformité les locaux de stérilisation, et de la préparation des poches de nutrition parentérale

14 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, - Assurer un accès rapide et permanent aux dossiers archivés, - Définir et appliquer des règles communes de fonctionnement du bloc opératoire, - Sécuriser le circuit du médicament et des dispositifs médicaux, - Structurer le management des secteurs d'activité, en particulier l'élaboration des projets de service, - Mettre le circuit et le stockage des déchets en conformité avec la réglementation, - Assurer la maîtrise du risque infectieux dans les activités de stérilisation et de préparation des poches de nutrition parentérale. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation