RAPPORT D EVALUATION

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1 Evaluation indépendante de la réponse humanitaire de l UNICEF à la crise nutritionnelle en Mauritanie entre 2012 et 2015 Evaluation menée entre février et avril 2016 PHOTO BAC-SANTE AU BRAKNA, Fev 2016 PHOTO BAC-SANTE EN ASSABA, Fev 2016 RAPPORT D EVALUATION Version Finale octobre2016 Elaborée par une Equipe de Bac-Santé Dr Mohamed Nedhirou HAMED, Consultant principal, expert en santé publique Dr José María ECHEVARRÍA HERNÁNDEZ, Consultant associé, expert en action humanitaire Dr Tidiane NDOYE, Consultant associé, expert en recherche qualitative g mitarian Bureau d Assistance Bureau d Assistance et de Conseil et en Santé BAC-SANTE-SARL N Siège social : Nouakchott, Mauritanie Tel : (+222) ; bacsante@bacsante.com; nedhirhhamed@yahoo.fr nhamed@bacsante.com Page1

2 Sommaire Liste des tableaux... 4 Liste des graphiques... 4 Abréviations et Acronymes... 5 Résumé analytique... 7 Chapitre 1 er : Contexte et méthodologie de l évaluation Contexte et processus d élaboration de la réponse humanitaire Réponse développée par l UNICEF, objet de la présente évaluation Action de nutrition Autres actions d accompagnement Raison, But et Objectifs de l évaluation Questions d évaluation Méthodologie d évaluation Approches utilisées Déroulement de l évaluation Chapitre 2 : Résultats de l évaluation Pertinence de la Réponse humanitaire aux crises nutritionnelles Adéquation de la réponse au cadre conceptuel sur la malnutrition Adéquation de la réponse aux engagements en faveur des enfants Efficacité et impact des actions de prévention et de prise en charge de la malnutrition Dépistage et prise en charge des cas de MAS Prévention de la malnutrition par l accompagnement des ménages les plus vulnérables Communication visant à promouvoir le changement social et comportemental (ou C4D) Prise en charge intégrée des maladies de l enfant Apports de la réponse en matière de résilience des communautés Acquisition par les mères des comportements de prévention Utilisation des apports des cash-transferts Utilisation des structures nutritionnelles (CRENAM, CRENAS) ou de santé (PS,CS) par les mères d enfants malades Effets des stratégies d adaptation communautaires Apports de la réponse en matière de renforcement des capacités des acteurs locaux Cartographie d intervention des projets signés avec les Partenaires Apports des Partenariats dans la formation, l encadrement et la supervision des acteurs communautaires engagés Pérennisation de l engagement des acteurs communautaires impliqués Page2

3 2.5. Apports de la réponse en matière de résilience des systèmes, en particulier le système de santé Capacités d identification précoce d une crise Capacités d identification, de prise en charge et de suivi des enfants malnutris Impact des crises nutritionnelles et des actions menées sur l offre et la demande de service Equité de la réponse Coordination, intégration et synergie de la réponse Coordination et complémentarité au sein de la Réponse humanitaire aux crises nutritionnelles Intégration et synergie des interventions appuyées par l UNICEF Chapitre 3 : Conclusions et recommandations Conclusion générale de l évaluation Matrice d évidences résultats-conclusions Principales recommandations Plan de mise en œuvre des recommandations Annexes Annexe 1 : Bibliographie Annexe 2 : Rappel des termes de référence Annexe 3 : Note de cadrage Annexe 4 : Liste des personnes interviewées et des sites visités Annexe 5 : Données biographiques des évaluateurs et justification de cette composition Annexe 6 : Code de conduite éthique Autres annexes : Matrice du Plan de 180 jours de mai à décembre Méthodologie de ciblage du Cash Transfert Cartographiedétaillée des PCA Page3

4 Liste des tableaux Tableau 1 : Informateurs clés prévus et rencontrés au niveau institutionnel 30 Tableau 2 : Résumé de la prise en compte des axes d intervention du Cadre 40 conceptuel de la malnutrition Tableau 3 : Répartition des interventions avec les ONG en fonction des régions 78 et des domaines Tableau 4 : Utilisation des services de santé en général et de nutrition par les 86 populations habitant au-delà de 5 km Liste des graphiques Figure 1 : Evolution de la situation nutritionnelle national de 2008 à Figure 2 : Itinéraire de la phase de terrain 28 Figure 3 : Répartition des entretiens semi-structurés au niveau institutionnel en 31 fonction de la Moughata Figure 4 : Répartition des entretiens semi-structurés au niveau institutionnel en 31 fonction du type d acteur Figure 5 : Cadre conceptuel des facteurs déterminants de la sous-nutrition 38 infantile Figure 6 : Evolution des prévalences de MAM et de MAS en périodes de soudure 44 de 2012 à 2015 Figure 7 : Evolution du nombre de cas de MAS admis dans des centres 52 nutritionnels dans les wilayas de la zone d urgence Figure 8 : Evolution du nombre de centres nutritionnels fonctionnels dans les 53 wilayas de la zone d urgence Figure 9 : Evolution des indicateurs de performance en zone d urgence de à 2015 Figure 10 : Evolution de la couverture de prise en charge des enfants de moins 54 de 5 ans atteints de MAS dans l ensemble des wilayas Figure 11 : Comparaison de certains indicateurs de performance entre la "zone 58 urgence" et la moyenne nationale Figure 12 : Comparaison de certains indicateurs de performance entre la "zone 59 urgence" une région témoin (le Trarza) Figure 13 : Comparaison d utilisation des CRENAS et CRENI entre le Brakna et le 72 Trarza en 2013 et 2014 Figure 14 : Répartition du nombre de partenariats en fonction des domaines 79 Figure 15 : Répartition du nombre de partenariats en fonction des régions 79 Figure 16 : Evolution comparative de la courbe de recrutement des MAS au-delà 87 de 5 km par rapport à la proportion n ayant pas accès à une structure de santé Page4

5 Abréviations et Acronymes AGR AME C4D Cash Transfert CCC CNC CODEP CPN CR-MASEF CRENAM CRENAS CRENI CS CSA DRAS DREN DRHA FAO FEFA FG FSMS ICP IDEN MAED MAG MAM MAS MASEF MCM Activité génératrice de revenu Allaitement maternel exclusif Communication pour le Développement Transfert monétaire Principaux engagements pour les enfants dans l action humanitaire ou Core Commitments for Children in humanitarian action Centre de Nutrition Communautaire Comité Départemental de Coordination Consultation prénatale Coordinatrice Régionale du MASEF Centre de récupération nutritionnel en ambulatoire des malnutris modérées Centre de récupération nutritionnel en ambulatoire des malnutris sévères Centre de récupération nutritionnel en interne Centre de santé Commissariat à lasécurité Alimentaire Direction/Directeur Régional de l Action Sanitaire Direction/Directeur Régional de l Education Nationale Direction/Directeur Régional de l Hydraulique et de l Assainissement Food and Agriculture Organization Femmes enceintes et femmes allaitantes Focus group Food Security Monitoring System ou Enquête de suivi de la sécurité alimentaire Infirmier chef de poste de santé Inspection/Inspecteur Régional de l Education Nationale Ministère des Affaires économiques et du Développement Malnutrition Aigüe globale Malnutrition Aigüe modérée Malnutrition Aigüe sévère Ministère des Affaires sociales, de l Enfance et de la Famille Médecin chef de Moughata Page5

6 MHA Moughata MS OMS ONG PAM PCA PCIMA PCIME PDM PEC PFE PS PTF RC SCAPP SMART SRO UNICEF VIH WASH Wilaya Ministère de l hydraulique et de l assainissement Département administratif Ministère de la santé Organisation Mondiale de la Santé Organisation non gouvernementale Programme Alimentaire mondiale Accord de coopération au titre des programmes Prise en charge intégrée de la malnutrition aigue Prise en charge intégrée des maladies de l enfant Post-distribution monitoring Prise en charge Pratiques familiales essentielles Poste de santé Partenaires Techniques et Financiers Relais communautaire Stratégie de Croissance Accélérée et de Prospérité Partagée Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions Solution de réhydratation orale Fonds des Nations Unies pour l Enfance Virus de l immunodéficience humaine Water, Sanitation and Hygiene ou Eau hygiène et assainissement Région administrative Page6

7 Résumé analytique Contexte et réponse humanitaire apportée par UNICEF La Mauritanie a enregistré de faibles niveaux de pluies au cours de l hivernage Cela a eu comme conséquences une production alimentaire insuffisante ayant affecté la sécurité alimentaire dans les zones Sud et Sud-est du pays. Les enquêtes SMART instaurées depuis suivant une périodicité de 2 passages par an ont permis d objectiver une augmentation importante de cas de malnutrition aiguë en période de soudure. C est le cas en 2011 où une prévalence élevée de la malnutrition aiguë a été notée dépassant, en période de soudure, les seuils d urgence dans les sept régions concernées 1. Cette situation de crise nutritionnelle est devenue cyclique puisqu elle a continué durant la période Notons qu en 2012 est venue s ajouter une autre situation humanitaire à l Est du Pays avec l afflux de plus de réfugiés fuyant le conflit au Mali. En réponse à cette double crise humanitaire, le Système des Nations Unies en Mauritanie a élaboré un plan de contingence inter-agences visant à appuyer les efforts du Gouvernement et de ses partenaires humanitaires en vue d une réponse efficace à cette double situation humanitaire. Un appel global - impliquant les principales institutions onusiennes concernées par les questions de sécurité alimentaire et de nutrition 2 - a été construit autour de deux priorités stratégiques à savoir «Soutenir les communautés mauritaniennes vulnérables affectées par la crise alimentaire et nutritionnelle et l afflux de réfugiés maliens et Répondre aux besoins de protection et d assistance des réfugiés maliens». Au sein de l UNICEF, un plan de 180 jours a été élaboré servant de référence aux différentes actions menées dans le cadre de cette réponse pour les 6 premiers mois (avril à septembre 2012) et couvrant ainsi la période critique de soudure. Ce plan de 180 jours s articulait autour de six composantes techniques : nutrition, santé et lutte contre le VIH/SIDA, eau-hygiène et assainissement (EHA ou WASH), protection, éducation et Communication for development (C4D). Il comportait, en outre, trois composantes gestionnaires transversales (gestion, coordination, suivi et évaluation) s inspirant ainsi des engagements en faveur des enfants en situation humanitaire(ccc 3 ). Cette réponse humanitaire à la crise nutritionnelle a ciblé les sept régions du Sud et du Sud-est, les plus touchées par l insécurité alimentaire et la malnutrition, en plus de quelques zones périurbaines de Nouakchott et Nouadhibou connaissant un niveau important de vulnérabilité. Objectifs, questions et méthodologie d évaluation Après quatre années de mise en œuvre, l UNICEF et ses Partenaires ont décidé d évaluer cette réponse humanitaire à la crise nutritionnelle en Mauritanie afin de mieux renseigner l élaboration du nouveau Programme de coopération Mauritanie/UNICEF et d appuyer les 1 HEC, HEG, Assaba, Gorgol, Brakna, Guidimakha et Tagant 2 PAM, UNICEF, OMS, FAO, UNFPA, HCR 3 Core Commitments for Children in humanitarian action Page7

8 choix stratégiques nationaux à l occasion de l élaboration en cours de la Stratégie de Croissance Accélérée et de Prospérité Partagée (SCAPP) à l horizon Cette évaluation avait ciblé trois objectifs essentiels: o Evaluer l adéquation de la réponse au cadre conceptuel de l UNICEF sur la malnutrition et aux engagements de l organisation en faveur des enfants en situation humanitaire. o Evaluer la contribution de la réponse humanitaire de l UNICEF au renforcement de la résilience des communautés et du système de santé ; o Evaluer le rôle et le leadership de l UNICEF dans le renforcement de la coordination des interventions humanitaires dans le cadre de la crise nutritionnelle ; Pour cela, neuf questions d évaluation ont été élaborées pour couvrir les besoins d information nécessaires et répondre ainsi aux objectifs de cette évaluation (voir encadré N 1, page 26). La matrice d évaluation définissait pour chaque question d évaluation, les questions de travail, les indicateurs de mesure et les sources probables d information. L évaluation s est déroulée (de février à juin 2016) sur trois étapes essentielles : une phase préparatoire (avec revue documentaire, élaboration et validation de la note de cadrage), une phase de collecte d informations, et une phase d analyse et de production du rapport. L approche méthodologique suivie a combiné une recherche qualitative in situ et quantitative rétrospective ayant permis de trianguler les données. Trois régions ont été retenues comme échantillon représentatif sur la base des critères de prévalence initiale de la malnutrition et de son évolution durant la période , de couverture en services essentiels de santé et de nutrition, et de présence de partenaires de mise en œuvre. Pour la collecte des données qualitatives, des échanges semi-structurés ont été conduits avec 88 informateurs clés tant au niveau central qu au niveau régional et local, ce qui a permis d atteindre la saturation sur les différentes questions de travail. Au niveau communautaire, 50 entretiens semi-structurés ont été menés individuellement avec les responsables communautaires ainsi que des hommes et des femmes bénéficiaires de cette réponse. Parallèlement, 27 focus group (de 7 à 14 personnes) ont été organisés permettant de couvrir (i) les trois régions de l échantillon (9 FG au Brakna, 10 FG au Guidimakha et 8 FG en Assaba), (ii) les trois ethnies essentiellement représentées dans la zone (11 FG Maures et Haratine, 9 FG Halpulars et 7 FG Soninkés), (iii) les trois types de personnes ciblées (18 FG avec les mères, 4 FG avec les femmes plus âgées ou grand-mères et 4 FG avec les hommes) et (iv) les deux milieux les plus vulnérables ciblés par cette réponse (15 FG au niveau rural et 12 FG au niveau périurbain). Au décours de ces FG, six récits de vie ont permis d approfondir les vécus de six femmes ayant vécu ces crises. La revue documentaire a été la base de cette collecte rétrospective des données quantitatives ; dans certains cas, nous avons été amenés à exploiter sur place des registres et des rapports afin de compléter des données ou de les trianguler avec des affirmations de responsables ou d acteurs. L exploitation de ces registres nous a particulièrement servi à apprécier la question Page8

9 de l équité en matière d utilisation des services de nutrition et de santé par les ménages audelà du rayon d accessibilité (5 km). L analyse qualitative (analyse par fréquence de mots, analyse matricielle et requêtes) s est basée sur des indicateurs d appréciation au niveau de chaque zone (appréciation des interventions, facteurs de résilience et d équité). La comparaison entre ces indicateurs par zone a permis de dégager les niveaux de convergence et de divergence sur l appréciation de la réponse humanitaire. Elle a aussi permis d apprécier le niveau d équité et de dégager les formes des résiliences développées par les communautés, ce qui a permis de ressortir les aspects auxquels les populations accordent plus d importance. Chaque fois que cela a été possible, la triangulation a été appliquée comme méthode de vérification et de consolidation des conclusions entre les données qualitatives provenant de différentes méthodes (individuelles et collectives) ou entre données qualitatives et quantitatives. Résultats de l Evaluation a. Adéquation de la réponse au cadre conceptuel de nutrition La réponse humanitaire développée par l UNICEF cible les principales causes immédiates et s attaque en bonne partie aux causes sous-jacentes en complémentarité avec d autres agences du SNU (FAO, PAM et OMS en particulier). Cependant, toutes ces actions, y compris la couverture de la prise en charge intégrée de la malnutrition aigüe (PCIMA), dépendent fortement de ces appuis extérieurs qui posent avec acuité la question de la pérennisation des acquis et du renforcement des liens entre urgence et développement. Dans le même sens, il n y a pas de ciblage spécifique des pratiques des mères en matière de préparation alimentaire qui auraient permis un meilleur accès à certaines denrées locales bon marché (arachides, niébé, légumes, poissons, ). En développant des accords de partenariat avec les ONG, l UNICEF apporte un soutien financier à ces acteurs pour une action de proximité répondant directement aux besoins des populations. Cette collaboration a respecté les principes de partenariat tout en renforçant la prise en compte et l application des principes et engagements de l Organisation. Cependant certaines ONG partenaires déplorent l insuffisance de coordination et du suivi de leurs activités par l UNICEF et des problèmes d accès et de qualité de certains intrants WASH (eau de javel, ). b. Efficacité des actions de prévention et de prise en charge de la malnutrition L impossibilité de reconstruire le cadre logique de la réponse n a pas permis d évaluer l atteinte des différents objectifs ciblés. Cependant, l évaluation a permis d apprécier indirectement l efficacité de cette réponse. Le dépistage actif au niveau communautaire a permis le recrutement des cas de Malnutrition aigüe sévère (MAS) dont seuls un tiers sont confirmés après transfert aux Centre de récupération nutritionnel en ambulatoire des malnutris sévères(crenas) ; les mères des enfants non confirmés bénéficient de conseils sur la nutrition et l hygiène. Les cas admis dans les CRENAS et dans les Centre de récupération nutritionnel en interne (CRENI) des sept régions cibles ont connu une progression régulière allant de Page9

10 cas en 2012 à en La prise en charge de ces cas de MAS paraît complète (avec ses cinq composantes), efficace, bien intégrée aux structures de santé et à la PCIME. Les taux de guérison, de décès et d abandon se sont régulièrement améliorés entre 2012 et 2015, et sont significativement meilleurs dans la zone d urgence en comparaison avec une région témoin (le Trarza). La stimulation psycho-émotionnelle est insuffisamment intégrée aux CRENI par manque de personnes qualifiées. Les kits WASH ont été largement distribués aux couples mère-enfants et aux centres nutritionnels, cependant des problèmes de coordination régionale ont été à l origine de ruptures de stocks plus ou moins longues ; leur utilisation est freinée par l insuffisance d accès à l eau. Les cash-transferts sont positivement appréciés par les bénéficiaires et les responsables des niveaux déconcentrés ; un suivi rigoureux des distributions a permis une certaine objectivité dans le ciblage et la transparence dans la gestion des Cash. La C4D est largement utilisée en accompagnement des autres activités ; la multiplicité et la diversité des relais communautaires (RC) engagés et l absence de convergence entre connaissance et comportement constituent de réels obstacles à sa performance. c. Apports de la réponse en matière de résilience des communautés La C4D a sensiblement permis aux populations cibles d acquérir les connaissances de base en matière des principales PFE. Malgré l absence d évidences quantifiables, le passage de la connaissance au comportement s agissant de la prise en charge des enfants paraît largement insuffisant à cause de facteurs multiples dont l accès aux ressources et aux services de base occuperait une place de choix (eau, assainissement, ). L utilisation spontanée des centres nutritionnels en cas de malnutrition de l enfant constitue un des comportements qui serait en nette amélioration. Malgré le degré de satisfaction des communautés, les apports du Cash transfert restent insuffisants au regard de l ampleur des besoins et des considérations socioculturelles obligeant un certain partage des revenus. Au sein du ménage, l utilisation du montant (de UM par mois) est parfois détournée de son objectif pour des actions, souvent très résilientes à type d acquisition de chèvres, de développement de jardins ou de petites activités commerciales. Ces détournements peuvent avoir des effets résilients sur la crise nutritionnelle qui tend à devenir cyclique. d. Apports de la réponse en matière de renforcement des capacités des acteurs locaux Les interventions menées en partenariat avec les ONG ont couvert, de manière inégale, les sept domaines de la réponse humanitaire et les sept régions de la zone d urgence. L action nutrition confirme sa place d action centrale et à grande échelle de cette réponse humanitaire en occupant plus du tiers des interventions alors que la priorité donnée aux régions du Brakna, du Guidimakha et de l Assaba est en cohérence avec l importance du niveau de malnutrition. Page10

11 Les interventions des Partenaires ont permis, de façon quasi-systématique, de former les acteurs locaux qu ils soient communautaires ou travaillant dans le cadre de services gouvernementaux. Ces formations, souvent de courte durée, sont jugées insuffisantes ne bénéficiant pas de manière équitable à tous les acteurs communautaires engagés dans la réponse humanitaire. Par ailleurs, ces interventions ont aussi permis le paiement, à des degrés et à des formes très diverses, de primes aux relais communautaires, ce qui a participé à une certaine forme de fidélisation. Au-delà de ces formations et de ces primes, aucun mécanisme de pérennisation de ces acteurs communautaires n a été mis en évidence. e. Apports de la réponse en matière de résilience des systèmes, en particulier le système de santé La réponse humanitaire aux crises nutritionnelles a permis de sauver des enfants atteints de malnutrition. Cependant, seule la formation du personnel soignant et la mise en place de processus et d outils parallèles ont permis de renforcer la résilience du système de santé qui reste totalement tributaire de l appui de l UNICEF pour la prise en charge des cas de MAS. Il n a pas été mis en évidence de système d alerte précoce fonctionnel ni au niveau national, ni au niveau déconcentré (régional ou départemental). Par ailleurs, ces actions ne favorisent que très partiellement la connectivité urgencedéveloppement, les actions menées dans le cadre de cette réponse humanitaire restent globalement de type ponctuel, répondant aux impératifs des crises nutritionnelles. Le système de santé avec ses CRENAS et ses CRENI et avec son personnel formé a les capacités techniques minimales pour la prise en charge des cas. Le renforcement des capacités du personnel soignant autour des actions de stimulation psycho-émotionnelle constitue un effort de renforcement de la résilience du système de santé, cependant elles restent très limitées à certains CRENI. Les actions de réinsertion des abandons scolaires et d accompagnement au niveau communautaire des enfants en difficulté, malgré leur importance, restent ponctuelles et entièrement menées par les ONG. Les mesures de renforcement de la PCIMA ont des impacts très positifs sur l offre de services dans les structures périphériques et intermédiaires de santé, mais aussi sur la demande des services grâce aux actions de C4D et au dépistage des cas de MAS. Le seul impact négatif perceptible sur l offre de services de santé maternelle et infantile réside dans l affectation de personnel spécifique des autres services en faveur de cette prise en charge dans un contexte de déficit général en personnels qualifiés de santé. L action limitée menée au niveau préscolaire avait été à l origine d une forte augmentation du nombre d écoles de petite enfance en périphérie des grandes agglomérations telle que Kiffa. Cependant, cet impact sur l offre et la demande a subitement régressé à l arrêt des actions menées dans cette direction. f. Equité de la réponse Page11

12 La PCIMA a été totalement intégrée au système public de santé. Elle exclue ainsi de fait un quart des ménages, souvent les plus démunis, habitant en milieu rural, à plus de 5 km d une structure de santé. Cependant, les dépistages actifs de cas de MAS menés de manière large et soutenue permettent d atteindre une grande partie de ces ménages touchés par la crise nutritionnelle. Cala a amélioré l utilisation de ces services par ceux habitant à plus de 5 km. Cependant, après le «diagnostic» de MAS, la plupart des mères supportent l effort de déplacement jusqu au CRENAS. Il s ensuit une déperdition en particulier concernant les enfants les plus éloignés du système de soins, souvent plus pauvres et qui peuvent difficilement supporter les coûts de déplacement (en temps et en argent). Concernant le Cash-transfert, le critère de «village à proximité d un CRENAS», malgré son apport en termes d utilisation des services, pourrait être à l origine d exclusion pour ces populations n ayant pas accès à ces structures de santé. Quelques partenaires initient un transport non systématique des enfants dépistés et nécessiteux jusqu au CRENAS. g. Coordination et complémentarité au sein de la Réponse humanitaire aux crises nutritionnelles La réponse humanitaire aux crises nutritionnelles a bénéficié d un dispositif de coordination impliquant la plupart des intervenants et à différents niveaux. Cependant, d importantes disparités existent en fonction des composantes, des niveaux, des régions et au sein d une même institution ou d une même région. Au niveau national, des groupes de coordination ont été mis en place impliquant les acteurs gouvernementaux, la société civile ou des Partenaires techniques et financiers (PTF). Des groupes nutrition, santé, WASH, protection, cash-transferts et éducation ont été prévus dans le montage initial de la réponse. Celui de la nutrition paraît être le plus régulier dans ses rencontres et le plus fonctionnel dans ses actions de suivi et de pilotage. Ceux du WASH et de la santé sont moins réguliers, avec un faible engagement des secteurs gouvernementaux concernés. Pour le Cash transfert, les acteurs impliqués de la société civile se sont organisés dans un forum d échanges d expériences impliquant les agences des NU alors que le groupe éducation est considéré comme non fonctionnel. Des Comités régionaux de coordination auraient été mis en place sous la présidence des Walis dont la fonctionnalité est très variablement appréciée entre les régions. Les DRAS assurent une coordination technique des acteurs de nutrition élargie en fonction des cas au WASH ou à la protection. Dès le niveau régional, et de manière plus prononcée au niveau local, la complémentarité des actions lors des planifications centrales disparait au fur et à mesure des niveaux pour ne plus exister au niveau communautaire local. En mettant en place les groupes dont elle a le leadership (nutrition et WASH) et en organisant techniquement et logistiquement les réunions, l UNICEF déploie des efforts en vue d une coordination renforcée entre acteurs. Pour les autres groupes, peu d actions de redynamisation ont été engagées par l UNICEF dans le même sens. Page12

13 h. Intégration et synergie des interventions appuyées par l UNICEF L analyse de l intégration entre les composantes de la réponse humanitaire a permis de mettre en exergue de timides mécanismes formalisés garantissant une certaine intersectorialité entre ces différentes sections et aux différentes étapes de planification, de mise en œuvre et de suivi de cette réponse. Par exemple, (i) la mise en place au début de la crise d une instance de coordination entre les sections impliquées, (ii) la tenue de rencontres régulières dans le cadre des réunions du Programme de coopération, (iii) l organisation de missions conjointes ou (iv) l échange d information ont connu des avancées par rapport à la situation de , mais restent insuffisants au regard des besoins. Cependant, plusieurs exemples d intégrations des actions sur le terrain (exemple : Wash-in nut, protection et nutrition, Cash-transfert et C4D) constituent des avancées notables mais de nombreuses occasions manquées d intégration méritent d être prises en compte. i. Adéquation de la réponse aux engagements en faveur des enfants Malgré le caractère cyclique (attendu) des crises nutritionnelles, il demeure (i) que la réponse apportée par l UNICEF n a pu être planifiée qu après déclenchement de la crise, (ii) que son apport participe au relèvement précoce des ménages les plus touchés et (iii) que les actions de nutrition, de WASH, de protection et de Cash transfert continuent au-delà de la crise, sans pour autant pouvoir s attaquer aux causes structurelles de la crise et éviter sa réapparition. Toutefois, certaines utilisations de Cash permettent à certains ménages d acquérir des ressources (chèvre, jardins, vente de couscous) et de développer ainsi des stratégies d adaptation structurelle à ces crises. Des passerelles entre urgence et développement ont été développées au sein des actions de nutrition dont la PCIMA est globalement intégrée dans les structures régulières de santé. Il en va autrement pour le dépistage des cas de MAS et pour les autres composantes de la réponse (WASH, protection, Cash transfert, éducation et C4D) où les actions restent à type de projets spécifiques menés en partenariat limité à la durée de la crise ou de la post-crise. Principales conclusions de l Evaluation Les résultats ont été synthétisés en huit conclusions qui ont conduit à des recommandations développées dans un projet de plan de mise en œuvre qui nécessitera d être validé et adopté par les parties prenantes. (1) En référence aux directives internationales (OMS, UNICEF), la crise nutritionnelle serait réelle et récurrente et la réponse de l UNICEF paraît adaptée au Cadre conceptuel de la malnutrition et aux besoins prioritaires du Pays. Cependant certains acteurs (PTF, ONG) et certaines personnes rencontrées au niveau communautaires émettent des doutes quant à l existence réelle de cette crise et au besoin de maintenir une réponse d urgence. (2) La réponse développée par l UNICEF a œuvré en faveur du renforcement de la résilience des communautés à travers une C4D largement connue et une large distribution de kits WASH. Les stratégies de résilience développées par les familles, en utilisant parfois le Cash Transfert Page13

14 reçu, relèvent d actions structurelles en faveur de la lutte contre la précarité et l insécurité alimentaire. (3) Malgré l apport jugé nécessaire et efficace, les efforts menés en direction du renforcement de la résilience des systèmes de santé, des affaires sociales, d hydraulique et d assainissement face à la crise nutritionnelle restent insuffisants et les réponses développées par ces secteurs restent totalement tributaires des appuis de l UNICEF et de ses partenaires. (4) En s intégrant au système de santé, la PCIMA hérite de son manque d équité en matière d accessibilité des plus pauvres, plus exposés à la malnutrition, aux services de prise en charge et de suivi. Le développement de dépistages actifs en activités avancées et mobiles atténue l exclusion des populations éloignés des centres urbains et disposant de faibles capacités de desserte (transport). La quasi-inexistence de suivi communautaire des cas (par non fonctionnalité des CRENAM) porte un réel préjudice à l efficacité de cette PCIMA. (5) La réponse humanitaire a bénéficié d un dispositif de coordination impliquant la plupart des intervenants et à différents niveaux (national, régional, local).cependant, d importantes disparités existent en fonction des composantes, des régions et au sein d une même institution ou d une même région. La complémentarité des actions (lors des planifications centrales) disparait au fur et à mesure des niveaux pour ne plus exister au niveau communautaire local. Le plaidoyer en faveur de plus de coordination n aurait pas été suffisamment mené pour des secteurs (éducation et protection de l enfant) où l UNICEF assure le leadership. (6) La stratégie d intégration engagée dans le cadre de cette réponse humanitaire a permis (i) au niveau central, de mener la plupart des planifications de manière conjointe entre sections et/ou sous-composantes et (ii) au niveau déconcentré, de réussir des tentatives d intégration qui méritent d être mieux formalisées et élargies à d autres occasions manquées. (7) Les accords de partenariat avec les ONG ont été privilégiés et respectent les principaux engagements en faveur des enfants. Cependant, des insuffisances dans le suivi de la mise en œuvre et la désorganisation dans le recrutement et la gestion des RC engagés ont constitué de véritables obstacles à la performance de ces partenariats. (8) La réponse apportée par l UNICEF n a pu être planifiée qu après déclenchement de la crise, cependant, elle a facilité le relèvement précoce des ménages les plus touchés. En post-crise certaines interventions continuent sans pour autant s attaquer aux causes structurelles et prévenir l apparition de nouvelles crises. Il faut cependant noter que certaines utilisations du Cash transfert peuvent permettre à certains ménages de mieux s adapter et de prévenir les effets de ces crises sur la nutrition des enfants. Principales recommandations a. Adressées au Gouvernement (MEF, MS, MASEF, MEN et MHA) (1) Mettre en œuvre un Plan multisectoriel de nutrition impliquant les différents secteurs (agriculture, pêche, élevage, hydraulique, santé, éducation et sécurité alimentaire), apportant Page14

15 les réponses à la fois structurelles et conjoncturelles à ces crises et permettant la mise en place d un système d alerte précoce efficace et inclusif. (2) Développer une approche communautaire garantissant l accès de toutes les populations à l information et aux services de santé et de nutrition de base. (3) Assurer le leadership indispensable à une réponse efficace, coordonnée et durable. b. Adressées à l UNICEF (1) Renforcer le plaidoyer auprès des plus hautes autorités nationales afin de rendre le leadership gouvernemental effectif au sein des différents cadres de coordination et accompagner le Gouvernement dans la mise en œuvre du Plan multisectoriel de nutrition et d une approche communautaire multisectorielle tout en renforçant ses capacités à différents niveaux. (2) Développer davantage d intégration entre les différents volets du Programme et de continuum entre les actions d urgences et de développement et tirer les leçons de 5 années de réponse à ces crises nutritionnelles. (3) Participer au renforcement de la coordination et de la complémentarité entre les actions appuyées et/ou menées pars les différents PTF engagés dans le domaine de la nutrition. Page15

16 Chapitre 1 er : Contexte et méthodologie de l évaluation 1.1. Contexte et processus d élaboration de la réponse humanitaire 1. En Mauritanie, la rareté des pluies en 2011 a été préjudiciable à la production alimentaire, affectant la sécurité alimentaire. Deux enquêtes nationales, FSMS et SMART menées en 2011 ont mis en évidence une situation alarmante d insécurité alimentaire et de malnutrition avec près du quart (24.6%) des ménages ruraux étaient en insécurité alimentaire dont 12.9% sévèrement affectés. 10% à 14% des enfants de moins de 5 ans étaient concernés par la malnutrition aiguë sévère. Ainsi, enfants de 6 à 23 mois étaient en besoin d assistance nutritionnelle (blanket feeding), enfants de 6 à 59 mois atteints de MAS, enfants de 6 à 59 mois atteints de MAM. De plus, femmes enceintes ou allaitantes étaient atteintes de malnutrition aiguë trouvaient dans un besoin de prise en charge nutritionnelle Cette crise en Mauritanie se caractérise par son ampleur touchant 7 régions sur 13 et plus des deux tiers de la population. L éparpillement des populations victimes de cette crise et le terrain souvent difficile d accès, en particulier dans les régions moins pourvues de services de base (eau, santé, éducation, ) ne facilitent pas le développement d une réponse efficace, ciblée comme c est le cas dans certains pays de la sous-région. Par ailleurs, à cette crise alimentaire et nutritionnelle s ajoutait l afflux de réfugiés maliens déplacés par le conflit dans ce pays. Entre le 26 janvier et le 29 avril 2012, maliens ont ainsi trouvé refuge dans la région de Hodh El Chargui, dans le camp de Mbéra, à environ 50 kilomètres de la frontière. Figure 1 : Evolution de la situation nutritionnelle nationale de 2008 à Plan de réponse stratégique pour la Mauritanie, OCHA, janvier 2014 Page16

17 Source : les enquêtes SMART de 2008 à 2015 organisées par le MS avec l appui de l UNICEF Depuis 2008, la prévalence de la malnutrition aigüe est marquée par une évolution cyclique avec des pics lors des périodes de soudure et des niveaux dépassant les seuils d urgence. En 2012, cette moyenne nationale cache d importantes disparités avec des niveaux très élevés dans les sept régions du Sud et du Sud-est (Assaba, Brakna, Gorgol, Guidimakha, Hodh El Chargui,Hodh El Gharbi et Tagant). En réponse à cette double crise humanitaire, le Système des Nations Unies en Mauritanie a élaboré un plan de contingence inter-agences visant à appuyer le Gouvernement et ses partenaires humanitaires et qui consistait à : Renforcer et assurer une prise en charge de qualité pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes et allaitantes atteints de malnutrition Fournir du blanket feeding (couverture nutritionnelle) aux enfants de 6-23 mois afin d éviter la détérioration de la situation nutritionnelle. Fournir un paquet intégré de réhabilitation et de prévention nutritionnelles avec : o Promotion de l alimentation appropriée des nourrissons et du jeune enfant o Prévention des déficits en micronutriments chez les enfants et les femmes enceintes et allaitantes o Prévention et traitement des maladies de l enfant o Prévention des maladies liées à l eau et au manque d hygiène 3. Dans le cadre de la préparation du processus d appel consolidé 5 (CAP) de 2012, un certain nombre de contraintes et de risques avaient été dégagés 6 nécessitant une prise en compte : La situation sécuritaire surtout au Hodh El Chargui suite à l arrivée en masse de réfugiés qui peut engendrer un sentiment de rejet face à l insuffisance des ressources ; Faible performance du système de référence et contre référence ; Durée de mise à disposition des intrants longue pour les achats offshore ; Sécurité sur le terrain ; Faiblesses de capacités de réponse/inexpérience du Gouvernement ; Manque d infrastructures de base (routes, ponts) ; Manque d infrastructures appropriées pour la mise en place de Centre de récupération nutritionnel en interne ou CRENI ; Etendue du territoire et dispersion des populations affectées ; Difficultés d accès aux populations ciblées. 4. Cet appel impliquant les principales institutions onusiennes et les ONG concernées par les questions de sécurité alimentaire et de nutrition 7 - a été construit autour de deux priorités stratégiques à savoir «Soutenir les communautés mauritaniennes vulnérables affectées par la crise alimentaire et nutritionnelle et l afflux de réfugiés maliens et 5 Qui a été remplacé par le HRP/HNO 6 Appel global CAP Mauritanie 2012, p33 7 ACF Espagne ; ACORD ; Actions ; ADPDH ; ANADELP ; ARDM ; EGEDPEM ; FAO ; FNUAP ; GRET ; HCR ; INTERSOS ; OCHA ; ODZASAM ; OMS ; ONG APEM ; PAM ; PEECO ; PNUD ; SC ; SOS Desert ; UNICEF Page17

18 Répondre aux besoins de protection et d assistance des réfugiés maliens Elaboré pour couvrir les besoins dans le cadre d une approche intégrée, les projets couvrent les secteurs suivants: la Sécurité Alimentaire ; la Santé ; le Multi-secteur (réfugiés) ; la Nutrition ; la Protection ; l Eau, Hygiène et Assainissement ; le Relèvement Immédiat et la Coordination 8».Dans son volet «réponse humanitaire à la crise nutritionnelle» appuyé par l UNICEF, ce plan ciblait enfants de moins de 5 ans et 9217 femmes enceintes et allaitantes. 5. Au sein de l UNICEF, la coordination des programmes concernés a élaboré des plans spécifiques relevant du mandat de l Organisation en cas de crise humanitaire ; c est ainsi que chaque section a dégagé les activités relevant de son domaine d action sous-forme d un «plan de 180 jours» adopté en début avril 2012.Le lien entre le Plan de contingence inter-agences et ce plan de 180 jours n a pu être mis en évidence Réponse développée par l UNICEF, objet de la présente évaluation 1. Le plan de 180 jours (voir matrice en annexe) a servi de référence aux différentes actions menées dans le cadre de cette réponse pour les 6 premiers mois (avril à septembre de 2012) couvrant ainsi la période critique de soudure. Ce plan a concerné 6 secteurs techniques : la nutrition, la santé et la lutte contre le VIH/SIDA, l eau-hygiène et assainissement (WASH), la protection, l éducation et la C4D, en plus des aspects de gestion, de coordination et de suivi et évaluation. Cette réponse humanitaire à la crise nutritionnelle a ciblé les sept régions du sud et du sud-est 9, les plus touchées par l insécurité alimentaire et la malnutrition, en plus de certaines zones périurbaines de Nouakchott et Nouadhibou connaissant un niveau inquiétant de vulnérabilité. 2. Ainsi, la réponse de l UNICEF s articule autour de six composantes techniques et de trois composantes gestionnaires transversales s inspirant des CCCs (core commitments for Children in humanitarian action).il s agissait, à la fois, (i) de répondre efficacement et en urgence aux besoins immédiats des enfants et des femmes en difficulté, et pouvant mourir des conséquences de la malnutrition ou des épidémies, (ii) d assurer une réelle complémentarité et une coordination effective des actions menées pour plus de synergie et d efficience et (iii) de garantir une certaine continuité entre ces actions d urgence et celles déjà planifiées s inscrivant dans un développement à moyen et long terme indispensable à une pérennité des acquis. 3. Selon l Equipe UNICEF en charge de cette réponse humanitaire, trois choix stratégiques ont prévalu dans la mise en œuvre de cette réponse, chaque fois que cela a été possible : (i) appuyer directement le niveau déconcentré, (ii) utiliser l expérience, les capacités et la proximité des acteurs de la société civile pour la mise en œuvre des activités 8 Appel global CAP Mauritanie 2012, p18 9 HEC, HEG, Assaba, Gorgol, Brakna, Guidimakha et Tagant Page18

19 communautaires, y compris certaines relevant auparavant des compétences de services gouvernementaux et (iii) assurer une synergie intersectorielle centrée sur l enfant Action de nutrition 4. L action de Nutrition visait en particulier (i) à assurer une prise en charge de qualité pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes et allaitantes atteints de malnutrition aigue sévère, (ii) à promouvoir une alimentation appropriée pour les nourrissons et jeunes enfant et (iii) à prévenir les déficits en micronutriments chez les enfants et les femmes enceintes et allaitantes. De 2012 à 2015, la réponse de l UNICEF à la crise nutritionnelle dans sa dimension prévention et prise en charge intégrée de la malnutrition a ciblé respectivement, ,23 901, et enfants de moins de cinq ans 10 dans les sept régions du Sud et du Sud-est et en zones périurbaines de Nouakchott et Nouadhibou. 5. L insécurité alimentaire expose un certain nombre de ménages à l apparition de cas de malnutrition 11 en particulier lors de périodes de soudure. En réponse, il a été prévu de développer des actions d accompagnement des ménages exposés afin de prévenir l apparition de nouveaux cas et de faciliter le dépistage et la prise en charge des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes ou allaitantes atteints de MAS. 6. Selon le plan de réponse stratégique ( ) 12, la réponse humanitaire à la crise nutritionnelle a ciblé pour la seule année 2014 (i) enfants de 6 à 23 mois pour le Blanket Feeding, (ii) enfants (6-59 mois) atteints de malnutrition aigüe sévère (ou MAS)pour bénéficier de prise en charge nutritionnelle au CRENAS 13 ou CRENI, enfants (6-59 mois) et FEFA 14 atteints de malnutrition aigüe modérée (ou MAM) pour bénéficier de prise en charge nutritionnelle au niveau des CRENAM Concernant la prise en charge de la MAS, une action multisectorielle a été développée dans ces zones du sud et de l est, et dans les quartiers périurbains de Nouakchott et Nouadhibou, permettant le dépistage communautaire actif des cas de MAS chez les enfants de moins de 5 ans, leur prise en charge dans des centres nutritionnels CRENAS ou CRENI renforcés et la sensibilisation de leurs mères sur les PFE ; la collecte et l analyse des données a permis un suivi régulier du programme afin d apporter les actions correctrices nécessaires. Comme autre action de nutrition, la mise en œuvre annuelle de deux enquêtes semestrielles de type SMART en milieu de l année (période soudure) et en fin d année (post-récolte) permettait d assurer un suivi régulier de la situation 10 TDR de la présente évaluation 11 Selon la FAO, le FIDA et le PAM (Etat de l insécurité alimentaire dans le monde, 2015), «l insécurité alimentaire est une situation dans laquelle se trouvent les individus ne disposant pas d un accès garanti à des aliments sains et nutritifs en quantité suffisante pour permettre une croissance et un développement normaux et une vie active et saine.. L insécurité alimentaire fait partie des causes principales d un état nutritionnel altéré, au même titre que les problèmes de santé, les mauvaises conditions d assainissement et lespratiques inadaptées en matière de soins et d alimentation.» 12 SRP Mauritanie , p54 13 Centre de récupération nutritionnel en ambulatoire des malnutris sévères 14 Femmes enceintes et femmes allaitantes 15 Centre de récupération nutritionnel en ambulatoire des malnutris modérées Page19

20 nutritionnelle des enfants et des femmes sur l ensemble du territoire. Cela a permis d objectiver une évolution cyclique annuelle renforçant le caractère structurel de ces crises nutritionnelles Autres actions d accompagnement 8. En accompagnement de l action centrale de nutrition, et tenant compte de la multiplicité et de la diversité des causes de la malnutrition, l UNICEF a appuyé le développement d une réponse complémentaire visant à atténuer les effets de la crise nutritionnelle sur les enfants et les femmes rendues vulnérables par cette situation d insécurité alimentaire et de malnutrition. De même, la réponse visait à favoriser le relèvement rapide en cohérence avec ses engagements 16 en matière d action humanitaire de cette ampleur. 9. L action de santé et de lutte contre le VIH cible le couple mère-enfant en zone d urgence nutritionnelle. Le paquet d interventions proposé comprend (i) la prise en charge (selon le protocole de la PCIME)de plus de 80% d enfants de moins de 5 ans vus dans les structures de santé pour paludisme, IRA et diarrhée et (ii) le renforcement de la CPN avec supplémentation en fer et traitement préventif intermittent, respectivement, à plus de 80% et 95% des femmes enceintes vues en CPN. Par ailleurs, un accent particulier sur la PTME aurait dû permettre à 95% de femmes enceintes vues en CPN d être dépistées, et à 95% des mères et des enfants VIH+ d être mis sous TARV adapté. 10. L action «WASH in Nut» vise à fournir des services WASH à 80% des enfants MAS admis dans le programme, depuis le lieu de prise en charge nutritionnelle jusqu au domicile 17. Il s agit de sensibiliser les mères (ou accompagnants) des enfants MAS sur les pratiques essentielles d hygiène et de doter le couple mère/enfant MAS d un kit WASH 18 à la sortie. En complément, chaque CRENAS ou CRENI est doté d un paquet minimum WASH comprenant un kit WASH pour centre nutritionnel 19. Ces kits sont renouvelés tous les six mois pour les centres et à chaque admission pour le couple mère/enfant ; leur composition découle d un consensus minimal que chaque acteur de mise en œuvre sur le terrain (services de santé, ONG) pourra renforcer. 11. Pour être déclaré disposant du paquet minimum WASH 20, chaque centre nutritionnel devra disposer : (i) d un accès à un point d eau (chloré) pour la boisson pour les patients et le personnel avec stockage adapté au besoin, (ii) d un accès à un dispositif pour le lavage des mains avec du savon pour le personnel et les patients en quantité suffisante, (iii) d un accès à des latrines améliorées et hygiéniques (avec point de lavage des mains avec du savon à proximité) sans signe de défécation à l air libre. 12. Le volet de protection sociale comprenait des "cash transferts" au bénéfice de ménages vulnérables ayant un enfant de moins de deux ans, habitant un village cible dans un rayon 16 Définis dans le CCC 17 Stratégie WASN IN NUT, République Islamique de Mauritanie, Secteur WASH-Urgence, juin Le kit WASH du Couple mère/enfant comprend 4 savons de 180g, 1 kit maksel, 1 bidon de 20l et 2 litres de javel 19 Le kit WASH du centre comprend 60 savons de 180 g, 2 kits maksel, 5 bidons de 20 litres, 18 litres de javel, 12 paires de gants, 2 paires de bottes, 2 tenues d hygiéniste, 12 litres de grésil, 200 masques et 2 lunettes 20 Selon la stratégie nationale WASH in Nut Page20

21 de 10 km d un CS ou d un PS avec CRENAS fonctionnel ; les villages sont sélectionnés en commun accord avec les autorités nationales, régionales, départementales et locales dans le cadre d un programme conjoint FAO-PAM-UNICEF ; le PAM intervient aussi avec des Cash transfert alors que la FAO renforce les capacités des ménages vulnérables à travers d autres mécanismes (chèvres, jardin, activités génératrices de revenus ou AGR, ). Chaque mère d enfant de moins de deux ans inscrite dans le programme exécuté par l UNICEF reçoit mensuellement UM durant les six mois de la période de l année (juillet à décembre) ; ce montant est destiné à couvrir les besoins alimentaires de l enfant et du ménage. Cette distribution directement supervisée par les services centraux et régionaux de l Etat et par les responsables centraux à l UNICEF est couplée avec des actions de C4D autour des principales PFE liées à la nutrition. 13. Le volet protection de l enfance comprend d une part un paquet complémentaire avec (i) enregistrement des enfants à l état civil, (ii) appui de l insertion scolaire des enfants de 6 à 14 ans identifiés au travail et/ou hors école et (iii) prise en charge des enfants à risque et/ou victimes de VEDAN, dont les enfants ayant besoin de mesures spécifiques de protection (enfants séparés/non accompagnés, victimes de toute forme de violences, des pires formes de travail, enfants en conflit avec la loi) ; l action est menée en coordination avec les autorités administratives et sectorielles régionales et départementales, dans le cadre de tables de coordination mises en place au niveau communal/régional sous l'autorité du Wali avec le MASEF assurant le secrétariat. Les prestataires de services (ONG/gouvernement) à différents niveaux sont formés pour assurer l identification et la référence des cas. Ce volet comprend, d autre part, la stimulation psycho-émotionnelle (à travers les 5 sens) des enfants malnutris admis dans les CRENI et permet ainsi d écourter leurs périodes de récupération nutritionnelle 21 ; cet appui se fait en collaboration avec les responsables régionaux et départementaux de la santé grâce au personnel de soins formés et/ou au recrutement de techniciens en psychologie. 14. En matière d éducation, les deux principaux volets ont concerné les enfants du préscolaire et les enfants des écoles primaires dans les zones d urgence nutritionnelle. Les enfants dont les âges sont compris entre 3 et 5 ans ont été ciblés par des distributions de biscuits avec lait sous forme de gouter en milieu de journée. Durant deux mois de la période de soudure, enfant sont ciblés dans les établissements du préscolaire ou dans les communautés en zones de haute prévalence sans critères sélectif à l intérieur de l établissement ou de la communauté retenus. 15. Au niveau scolaire, il était prévu l introduction d un module sur l hygiène et la nutrition scolaire permettant aux enfants scolarisés de servir de canal d information de leurs parents tout en participant ainsi à encrer très tôt les comportements souhaités pendant l enfance ou l adolescence. En attendant l introduction effective du module dans l enseignement au 21 (i) La stimulation psychosociale et affective dans les situations de crises alimentaires et nutritionnelles au Niger, GoN/UNICEF/PTA, Janv-Fév 2012 ; (ii) Aspects psychosociaux de la malnutrition chez les enfants, MSF, OCB, Jul 2008 ; (iii) Manuel d intégration des pratiques de soins et de la santé mentale au sein des programmes nutritionnels, ACFI, Décembre 2012 ; Page21

22 quotidien, il s agissait d organiser des sessions sur l hygiène et la nutrition dans les zones à haute prévalence de malnutrition au cours desquelles des séances d information et de communication étaient organisées avec les élèves avec forte implication du cadre enseignant. 16. Par ailleurs, il était prévu l organisation de dépistage actif de la malnutrition au niveau préscolaire et scolaire en collaboration entre les services du MASEF et du MEN tutelles de ces établissements et les ONG partenaires engagées dans ces zones. Ce dépistage devrait être couplé avec des formations des enseignants et des parents d élèves sur la malnutrition, sa prévention et ses signes de détection, ainsi que les messages clés en matière de nutrition. Ce volet devait aussi comprendre un appui au développement de jardins scolaires et à la production de céramine dans les villages couverts permettant non seulement d améliorer l accès à des nutriments de qualité mais aussi procurer des revenus (par sa vente) aux femmes les plus vulnérables dans les zones les plus touchées. 17. En appui transversal à toutes ces actions, la communication pour le développement (ou C4D) visait à vulgariser les neuf PFE couvrant les domaines d hygiène, de nutrition, d eau et d assainissement (lavage des mains au savon, allaitement maternel exclusif, alimentation complémentaire, utilisation de moustiquaire imprégnée, de latrine, de SRO ). La multitude d intervenant utilisant des canaux différents et des outils différents met en avant le besoin de complémentarité et de coordination à tous les niveaux de la réponse. Cette C4D communément appelée sensibilisation accompagne (i) au niveau communautaire les dépistages actifs de la malnutrition ainsi que les distributions de Cash Transfert et de kits WASH, (ii) au niveau sanitaire la prise en charge des cas au CRENAS et au CRENI et (iii) au niveau éducatif les actions au niveau préscolaire et scolaire. 18. La réponse développée par l UNICEF entre dans le cadre de l action globale des Nations Unies à la crise nutritionnelle en réponse à l annonce, par le Premier Ministre Mauritanien, le 10 novembre 2011, d un plan d urgence destiné à faire face à la sécheresse provoquée par le déficit pluviométrique aigu enregistré cette année dans le pays. Cette réponse humanitaire du Système des Nations Unies s inscrit dans le cadre des efforts déployés par la communauté humanitaire en réponse à la crise. Elle a pour objectif d appuyer les efforts du Gouvernement visant à réduire l impact négatif de la crise sur les groupes vulnérables, notamment les enfants de 6 à 59 mois atteints de malnutrition aiguë modérée et sévère, les femmes allaitantes, et les ménages d agriculteurs et d éleveurs. 19. Cette réponse développée par l UNICEF a impliqué des acteurs gouvernementaux (essentiellement les Ministères de la santé, des affaires sociales, de l hydraulique et de l assainissement) qui ont mis en œuvre et/ou piloté certains volets de cette réponse. Ainsi, le Ministère de la santé a assuré, en collaboration avec les Partenaires engagés sur le terrain et avec l appui financier et logistique de l UNICEF, la prise en charge des cas de MAS en ambulatoire au niveau des CRENAS ou en hospitalisation au niveau des CRENI. Les Ministères en charge des affaires sociales et de l assainissement ont participé au pilotage national de l action et à son suivi au niveau opérationnel. Des partenariats signés avec une Page22

23 multitude d ONG nationales et internationales ont permis d accompagner la mise en œuvre sur le terrain ; ils ont été les principaux acteurs sur le terrain chargés de la mise en œuvre effective des actions. 20. Cette réponse a bénéficié d un suivi rapproché et assez régulier ayant garanti une certaine efficacité de l action, en particulier l action de nutrition. Le système de suivi mis en place appelé HPM ou Humanitarian Performance Monitoring system a permis mensuellement de renseigner un paquet d indicateurs essentiels permettant, à la fois, de suivre l état de la crise et les résultats de la réponse développée. Des rapports mensuels appelés SitRep permettent une synthèse sur cette situation et sur cette réponse élaborée par l ensemble des sections et composantes impliquées. 21. L ampleur de la crise touchant 7 régions sur 13 et plus de 75% des Moughata a amené l équipe à s engager dans un processus d intégration de ces indicateurs dans le système national d information sanitaire (SNIS) tout en renforçant ses capacités techniques et logistiques ; vu que les résultats ne pouvaient être attendus dans le court terme, des «consultants nationaux» ont été recrutés et mis en appui aux régions afin d assurer une assistance technique à la réponse, d appuyer la collecte, la synthèse et la diffusion des données régionales. 22. Parallèlement des missions de suivi sur le terrain ont été organisées par l Equipe UNICEF du Bureau de Nouakchott. Pour une couverture de l ensemble de la zone, toutes les sections ont été impliquées et 5 axes ont été définis permettant d assurer le passage régulier par les différentes régions et Moughata cibles. Les équipes ont été constituées de manière intégrée entre les sections et les composantes, et tous les mois, des plans de voyages sont adoptés lors des réunions de coordination et mis à exécution suivis de partage des rapports de mission et de prise de décisions correctrices relatives aux insuffisances constatées Raison, But et Objectifs de l évaluation 23. Cette réponse humanitaire s est intégrée au Programme de coopération Mauritanie- UNICEF pour la période et qui a été prolongé jusqu en 2017 afin d accompagner le Gouvernement dans l élaboration de la nouvelle stratégie gouvernementale de «croissance accélérée et de prospérité partagée» (ou SCAPP) et de mieux s y aligner. Ainsi, La présente évaluation permettra de compléter la vision stratégique de l UNICEF pour le Pays en dégageant les leçons apprises de la mise en œuvre de cette réponse humanitaire à l urgence nutritionnelle. Elle permettra aussi d alimenter le prochain cadre d action des Nations Unies (UNDAF) en faisant avancer la réflexion sur une intégration de cette réponse d urgence dans le Programme de développement vu le caractère récurrent et structurel des crises nutritionnelles et développer des actions répondant aux causes structurelles de ces crises. 24. De manière plus spécifique, il s agissait de dégager les recommandations en matière d articulation entre les programmes d urgence, de relèvement et de développement afin Page23

24 d améliorer la conception et la performance de la réponse future de l UNICEF aux éventuelles crises nutritionnelles auxquelles le Pays aura à faire face, en particulier en renforçant les résiliences des communautés et des systèmes. 25. Donc il s agit de l évaluation de la réponse humanitaire développée par l UNICEF entre 2012 et 2015 en réponse aux crises nutritionnelles dans sept régions (sur les 13 que compte le pays) : Hodh Echargui (HEC), Hodh Elgharbi (HEG), Assaba, Gorgol, Brakna, Tagant et Guidimakha. 26. Pour cela, trois objectifs ont été fixés à cette évaluation : Evaluer l adéquation de la réponse au cadre conceptuel de l UNICEF sur la malnutrition et aux engagements de l organisation en faveur des enfants en situation humanitaire. Evaluer la contribution de la réponse humanitaire de l UNICEF au renforcement de la résilience des communautés et du système de santé ; Evaluer le rôle et le leadership de l UNICEF dans le renforcement de la coordination des interventions humanitaires dans le cadre de la crise nutritionnelle ; 1.4. Questions d évaluation 27. Partant des objectifs et des questions d évaluation retenus dans les TDR, l Equipe d évaluation a mené un effort de précision et de cohérence lui permettant de dégager les différents aspects devant être évalués et les indicateurs d appréciation. 28. Chacune des six questions d évaluations retenues dans les TDR a été reliée à un des trois objectifs de l évaluation ; ce qui a permis de constater qu aucune des questions ne pouvait aider à l atteinte du premier objectif relatif à l adéquation de la réponse au cadre conceptuel sur la malnutrition et aux engagements de l organisation en faveur des enfants en situation humanitaire. 29. Une matrice d évaluation a été développée visant d abord à rétablir cette cohérence globale entre objectifs et questions d évaluation. C est ainsi que deux questions d évaluation furent rajoutées (voir encadre 1) totalisant ainsi huit questions d évaluation. 30. Par la suite, afin de garantir la couverture des différentes thématiques et mieux préparer les instruments de collecte et d analyse, la matrice a été élargie afin de définir pour chaque question d évaluation les différentes questions de travail permettant de couvrir diverses facettes de la question d évaluation, et face à chaque question de travail ont été définis les indicateurs d appréciation et les sources et méthodes de collecte. Cette matrice d évaluation est détaillée dans la note de cadrage en annexe. Page24

25 31. Après exploitation des données collectées, il a semblé important d apprécier l efficacité de l action humanitaire à travers une neuvième question d évaluation afin de mieux objectiver l impression globale d efficacité tout en dégageant certaines forces et faiblesses jugées utiles pour l avenir de la réponse humanitaire. Cette thématique vise à donner des éléments de réponse à une question d évaluation qui s intitulerait ainsi : Est-ce que les actions développées dans le cadre de la réponse humanitaire ont atteints leurs objectifs? 32. Dans un souci de logique et de cohérence globale du rapport, ces questions d évaluation et de travail ont été rappelées au début de chaque sous-chapitre ou thématique. 33. Ainsi, les cinq principaux critères d évaluation (du CAD/OCDE) ont été couverts par cette évaluation : La pertinence a été analysée à travers l adéquation de la réponse avec le cadre conceptuel sur la malnutrition, adapté à la situation de la Mauritanie, mais aussi lors de l analyse de la Encadre 1 : Questions d évaluation 1. Questions tirées des TDR de l évaluation Est-ce que les stratégies utilisées pour la réponse ont permis de toucher les plus vulnérables (non couverte par le système de santé)? Est-ce que les interventions de la réponse de l UNICEF depuis 2012 ont contribué à renforcer les capacités des communautés à anticiper, à gérer et à développer des stratégies d adaptation aux crises nutritionnelles? Est-ce que les réponses ont contribué à renforcer les capacités du système en matière d alerte précoce, de planification de la réponse et sa mise en œuvre tout en assurant une continuation de l offre des services de base? Est-ce que les mécanismes de coordination de la réponse humanitaire ont assuré la complémentarité et la synergie des interventions des acteurs humanitaires? Est-ce que l approche intégrée poursuivie dans cette réponse a assuré une synergie et une complémentarité des interventions sectorielles de l UNICEF? Est-ce que les partenariats développés dans le cadre de la réponse ont favorisé le renforcement des capacités des acteurs locaux dans le domaine de la nutrition et des autres secteurs? 2. Questions d évaluation rajoutées par l équipe Est-ce que la réponse humanitaire est en adéquation avec le cadre conceptuel de l'unicef sur la malnutrition? Est-ce que la réponse humanitaire a respecté les principales étapes du cadre conceptuel (CCCs) en termes de préparation, de relèvement rapide et de poursuite de l'intervention? Est-ce que les actions développées dans le cadre de la réponse humanitaire ont atteints leurs objectifs? pertinence des stratégies retenues dans cette réponse humanitaire. L efficacité a bénéficié d un sous-chapitre spécifique au cours duquel l impact (3 e critère) a été apprécié à travers la réduction de la mortalité spécifique chez les malnutris. L efficience n a pas été spécifiquement ciblée dans cette évaluation et demanderait un ensemble d informations techniques et financières dont la disponibilité n est pas garantie ; cependant, nous l avons apprécié à travers le choix programmatique de ne pas traiter cette réponse de manière séparée (avec les surcoûts qu une telle décision Page25

26 engendrerait) mais plutôt de l intégrer aux activités régulières des sections en charge du Programme de développement (voir le sous-chapitre intégration). La durabilité a été analysée dans les deux sous-chapitres consacrés à l évaluation de la résilience des communautés et des systèmes. 34. Par ailleurs, la couverture critère spécifique aux évaluations d urgence a été passée en revue à travers la thématique équité au cours de laquelle a été évaluée la couverture des bénéficiaires potentiels par la réponse humanitaire Méthodologie d évaluation 35. La méthodologie d évaluation a été élaborée de manière détaillée dans la note de cadrage qui a guidé tout le travail des évaluateurs tant sur le terrain que lors des phases de synthèse et d analyse des données. Cette note a connu plusieurs échanges avec le Comité de pilotage local (composé des responsables des sections et composantes du Bureau Pays) mais aussi avec les responsables du suivi et évaluation et personnes ressources du Bureau Régional et du Siège de l UNICEF. Les paragraphes ci-dessous passent en revue les aspects clés de cette méthodologie permettant de mieux apprécier la conduite de l évaluation Approches utilisées 36. L approche méthodologique a combiné une recherche qualitative in situ et quantitative rétrospective ; ce qui a permis d asseoir des conclusions basées sur l analyse des données qualitatives, consolidée après triangulation avec les données quantitatives rendues disponibles. A Collecte des données qualitatives 37. La collecte des données qualitatives s est faite à trois niveaux (central, régional et local ou communautaire) en échangeant avec des informateurs institutionnels (institution gouvernementale ou non gouvernementale et collectivité locales) ou communautaires. Au sein de ces communautés bénéficiaires, des femmes (mères et grands-mères âgées entre 18 et 70 ans) et des hommes âgés de 20 à 72 ans) ont été interviewés en individuel ou en groupe. Trois techniques de collecte ont été appliquées au niveau communautaire : les entretiens semi-structurés, les focus groups et les récits de vie. Au niveau institutionnel, il s agissait essentiellement d entretiens semi-structurés. Par ailleurs, les observations sur le terrain sont venues compléter cette collecte tant au niveau communautaire qu au niveau institutionnel. 38. Au cours de cette collecte, l Equipe d évaluation a veillé à respecter les orientations de la note de cadrage en termes de critères de choix des villages ou de quartiers périurbains, des informateurs clés au niveau institutionnel et en termes de contenu des échanges en conformité avec les guides d entretien. L Equipe d évaluation s est appuyée sur les DRAS pour l organisation de rencontres avec les responsables, y compris les ONG partenaires, et pour l application des critères de sélection des localités vu leur connaissance du terrain. Page26

27 1. Echantillon couvert 39. Cette collecte s est basée sur un échantillonnage ayant permis de dégager une zone représentative composée de trois régions (Brakna, Guidimakha et Assaba). Ces trois régions (Wilaya) avaient été retenues (dans la note de cadrage) sur la base de la composition ethnoculturelle des habitants, de la situation nutritionnelle en 2012 et en 2015, de l accessibilité géographique aux services de santé (dans un rayon de 5 km) et de l existence de multiples acteurs travaillant en partenariat avec l UNICEF 22. Au sein des Wilaya, la recherche s est concentrée sur les Moughata d Aleg et de Boghé au Brakna, de Kiffa, de Kankossa et de Guerou en Assaba et de Selibaby au Guidimakha, ce qui a permis de disposer de différents niveaux de mise en œuvre et de bénéficiaires de la réponse humanitaire. Figure 2 : Itinéraire de la phase de terrain Itinéraire emprunté par l Equipe : Nouakchott, Aleg, Boghé, Sélibaby, Kiffa, Kankossa, Nouakchott Limites de la zone couverte par la réponse humanitire (è régions du sud-est) Brakna Assaba Boghé Kankossa Guidimakha 40. Au niveau de chacune des 6 Moughata, ont été visitées une ou deux agglomérations rurales et un quartier périurbain. Au sein de ces localités ou quartiers, des informateurs clefs et des groupes de bénéficiaires ont été interviewés. Par ailleurs, ont été aussi visitées des structures gouvernementales ayant bénéficié d appui de l UNICEF dans le cadre de la réponse humanitaire. 41. Les localités rurales retenues (voir liste en annexe) l ont été sur la base de trois critères essentiels : (i) être dans une zone ayant connu des crises nutritionnelles, (ii) avoir été ciblée par la réponse humanitaire et (iii) avoir un poste de santé avec CRENAS et/ou au moins un relai communautaire (RC) engagé dans le dépistage des cas de MAS. Le choix des localités ne s est fait qu une fois sur place après discussion avec les Directeurs régionaux de la santé, 22 L argumentaire détaillé est dans la note de cadrage en annexe, page 13 ; 14 et 15 Page27

28 coordinateurs techniques de la réponse et facilitateurs de la mission, qui, après explication des attentes de l Equipe et présentation des critères retenus, donnent des orientations sur un certain nombre de sites répondant à cette demande parmi lesquelles l Equipe d évaluation choisit ceux qui feront l objet de visite. 42. Les techniques de collecte ont combiné des méthodes individuelles (entretiens semi structurés avec les informateurs clés aux niveaux institutionnels et communautaires) et collectives (observation structurée et participative, et focus groups) 2. Entretiens semi-structurés au niveau communautaire 43. Les entretiens semi-structurés ont permis des échanges interpersonnels autour de thématiques relevant des effets des crises nutritionnelles et de l expérience de la population en suivant les guides d entretien couvrant les cinq principaux thèmes de l évaluation : la réponse apportée, la résilience des communautés, l équité, la coordination et la synergie. Ces entretiens ont été menés avec les membres des communautés bénéficiaires des interventions, en respect des conditions de qualité et d éthique, plus particulièrement en les faisant dérouler sans influence des tiers. Toutes les enquêtes ont été déroulées en assurant aux enquêtés le respect de l anonymat et de la confidentialité. Leur consentement oral a été demandé et tous les objectifs et principes de l étude ont été expliqués en s attachant au critère de ne pas nuire. Dans le traitement des données, chaque fois que des descriptions trop précises devaient engager des acteurs, nous avons pris sur nous de limiter des précisions qui pourraient permettre d identifier un interlocuteur. 44. Les entretiens ont été traités progressivement de façon à respecter le principe de saturation (redondance des réponses). Ils ont été effectués suivant la technique d échantillonnage de la boule de neige. En effet, dans chaque région, le DRAS a mis l équipe d évaluation en contact avec le MCM qui, à son tour l a mis en contact avec l ONG ou les ONG opérant dans sa circonscription ou les points focaux chargés de la nutrition ou encore les infirmiers chef de poste (ICP) des zones concernées. Ces derniers ont mobilisé leurs relais communautaires qui ont permis à l Equipe d accéder aux chefs de villages et de quartiers à qui des explications ont été fournies sur l évaluation et sur la démarche pour avoir leur aval afin de rencontrer les populations. Certains maires locaux (Ex : Agoueinit) ont également été rencontrés. Nous sommes également entrés en contact avec les représentants des ONG qui opéraient au niveau local. Ces derniers ont facilité, pour certaines, le contact avec les relais qui étaient actifs dans le cadre de la réponse humanitaire aux crises (relais reliés à des ONG avec des PCA de l UNICEF). Aux relais, des précisions ont été données sur les critères de travail qui leur ont permis de regrouper toujours avec le soutien de l Equipe et sur la base de la méthodologie retenue des groupes de mères, de grands-mères et de pères. 45. Ainsi, au niveau communautaire, les entretiens individuels ont été menés avec 59 membres des communautés bénéficiaires des interventions au niveau des trois wilayas (53 entretiens semi-structurés et 6 récits de vie). En effet, Six (6) femmes ont été choisies parmi Page28

29 ce groupe pour des interviews spécifiques sous la forme de récits de vie. Ces entretiens se sont déroulés dans les mêmes zones que ceux des focus groups avec une volonté de couvrir les différentes composantes linguistiques et ethnico-culturelles : (i) Maure et Haratine, (ii) Halpular et (iii) Soninké. 3. Entretiens semi-structurés au niveau institutionnel 46. La quasi-totalité des informateurs clés prévus au niveau institutionnel ont été rencontrés (voir liste en annexe). Tableau 1 : Informateurs clés prévus et rencontrés au niveau institutionnel Niveau Prévu (Note de cadrage) Réalisé (Liste en annexe) Niveau central Niveau Déconcentré Total Ainsi, des échanges ont été menés au niveau central avec les responsables gouvernementaux, les partenaires techniques et financiers et les acteurs non gouvernementaux et ont permis de mieux orienter les grandes lignes de recherche et de dégager des axes de réflexion qui devaient être particulièrement approfondis sur le terrain. 48. La phase de terrain a systématiquement permis d échanger : (i) avec les responsables gouvernementaux régionaux en particulier les premières autorités de la région (le Gouverneur), les Maires des Capitales régionales, les responsables régionaux de la santé (DRAS), de l action sociale et de l enfance (CR-MASEF), de l assainissement (DRHA) et de l éducation (DREN, IDEN); (ii) avec les responsables techniques de la santé à différents niveaux (région, Moughata, structure de santé, service de nutrition : CRENAS ou CRENI) ; (iv) avec les responsables et techniciens des ONG partenaires de l UNICEF pour la mise en œuvre de la réponse dans ces trois wilayas ; et (iv) de visiter et d observer le fonctionnement et les registres des structures de prise en charge (CRENAS et CRENI) et des sites de stockages et de gestion des intrants (nutritionnels ou WASH). 49. Au total, 88 informateurs clefs ont été interviewés dont 62% au niveau opérationnel, 15% au sein des PTF, avec un tiers de femmes. Ces entretiens semi-structurés ont eux aussi suivi les guides d entretien élaborés à cette fin (voir annexe). Cet échantillon institutionnel est représentatif des acteurs de différents types (gouvernementaux ou non), de différents niveaux (central, régional ou opérationnel) et de différentes Moughatas. Figure 3 : Répartition des entretiens semi-structurés au niveau institutionnel en fonction de la Moughata Page29

30 Kankossa 2% Guerou 5% Kiffa 23% Nouakchott 22% Sélibaby 26% Aleg 20% Figure 4 : Répartition des entretiens semi-structurés au niveau institutionnel en fonction du type d acteur Mairie 9% ONG 14% Boghé 2% Type d'acteur PTF 15% Gouvernement 62% 50. Ces échanges ont permis de dégager les perceptions de ces informateurs clés, plus particulièrement leur degré d implication dans les étapes de planification, de mise en œuvre et de suivi de cette réponse. De même, leur appréciation quant à l impact sur la situation nutritionnelle dans leurs zones de responsabilité et la résilience des communautés et des systèmes a aussi été investiguée. Par ailleurs, ces entretiens ont permis de mieux cerner la cartographie d intervention dans ces régions/moughata et mieux orienter ainsi la recherche sur le terrain à travers un choix raisonné des localités tenant compte des critères développés ci-dessus. 4. Focus groups 51. Des discussions de groupes (de 7 à 14 personnes) ont été entretenues autour des expériences de la crise nutritionnelle et des pratiques résilientes ou non développées par les familles. Ces discussions ont essentiellement tourné autour des crises nutritionnelles telles que vécues par les communautés : appréciation des crises, compréhension de la réponse, appréciation et pratiques après des interventions de santé, de nutrition, d éducation, de WASH et de Cash transfert. Les formes de résilience communautaires ont occupé une place de choix de même que l appréciation de la pertinence, de la rapidité et de la coordination des interventions en réponse à la crise. 52. Des exercices participatifs autour des éléments positifs et négatifs des interventions, des succès et des échecs, des potentialités et des contraintes ont permis de recueillir des expériences vécues et de réaliser des premières analyses de façon participative. 53. Le critère d homogénéité des groupes (hommes, femmes, jeunes, adultes, bénéficiaires, non bénéficiaires, etc.) a été respecté dans ces focus groups qui ont été organisés au sein Page30

31 de la communauté (cour familiale, hangars) ou dans l enceinte du poste de santé en veillant à respecter la volonté et le désir des membres du groupe. 54. Ainsi, 27 focus groups (FG) ont été organisés permettant de couvrir (i) les trois régions de l échantillon (9 FG au Brakna, 10 FG au Guidimakha et 8 FG en Assaba), (ii) les trois ethnies essentiellement retrouvées dans la zone (11 FG Maures et Haratine, 9 FG Halpulars et 7 FG Soninkés), (iii) les trois types de personnes ciblées (18 FG avec les mères, 4 FG avec les femmes plus âgées ou grand-mères et 4 FG avec les hommes tous âges confondus) et (iv) les deux milieux les plus vulnérables ciblés par cette réponse (15 FG au niveau rural et 12 FG au niveau périurbain). Les hommes ont été les plus difficiles à atteindre puisqu ils étaient surtout disponibles les vendredis, jour de la grande prière. De plus, les femmes étaient plus concernées par ces questions et il nous est apparu très vite que les jeunes mères et les grands-mères avaient plus de légitimité sur ces questions 23. Comme déjà signalé, ces focus groups ont été, pour certains, l occasion de discuter de façon participative en permettant aux participants de noter des indices, de travailler sur des dates, des repères temporels (année de sécheresse, année de crise nutritionnelle, arrêt des subventions du MASEF pour la démonstration culinaire, etc.). 55. Nous avions quelques craintes que les femmes ne se prononcent pas ouvertement en présence de deux hommes (enquêteur et traducteur) mais ces craintes se sont révélées non fondées. Les femmes ont discuté avec une grande ouverture des aspects liés à leur vie quotidienne, la prise en charge des enfants, les difficultés rencontrées à ce propos. Les relais ont été éloignés lors des discussions pour permettre de créer les conditions d une discussion ouverte, franche, sans inhibition. 5. Récits de vie 56. Au décours de ces FG, des femmes ont été identifiées qui avaient une très bonne connaissance de l histoire des populations locales, les évènements marquants comme les sécheresses et les crises nutritionnelles. Six récits de vie ont été ainsi réalisés avec des personnes de ce profil permettant ainsi d étayer des expériences positives comme négatives. 57. Les six récits de vie nous ont permis de dégager des exemples de stratégies résilientes de la part de femmes expérimentées ayant vécu les effets de la crise et qui avaient des vécus personnels à partager. Par ailleurs, ces histoires de vie ont aussi porté sur des expériences vécues en rapport avec la réponse humanitaire dans ses volets prise en charge 23 Plusieurs références reviennent sur la place centrale des femmes en ce qui concerne les questions de nutrition. «Les femmes âgées tiennent encore le devant de la scène en termes d alimentation du jeune nourrisson : de façon stricte dans les milieux Peulh et Soninké et dans une moindre mesure chez les Maures et Haal-Pulaars. Dans le passé, des messages ont été émis en direction des populations pour leur conseiller de donner de l eau sucrée aux nouveaux nés pendant 48 heures après la naissance. Pour beaucoup de mères ces messages divergents successifs ont introduit de la confusion et il arrive que les parentes âgées de la famille se réfèrent encore à ces messages anciens alors qu elles savent pourtant que traditionnellement le lait maternel suffit à l enfant» (Martine Camacho & Mohamed Abdallah Boussery, 2015, Stratégie nationale de communication pour le développement C4D : 62-63). Page31

32 nutritionnelle, prise en charge intégrée des maladies de l enfant (PCIME), WASH, éducation et Cash Transfert. B. Collecte des données quantitatives 58. La revue documentaire a été la base de cette collecte rétrospective des données quantitatives ; dans certains cas, nous avons été amenés à exploiter sur place des registres et des rapports afin de compléter des données ou de les trianguler avec certaines affirmations de responsables ou d acteurs. L exploitation de ces registres nous a particulièrement servi à apprécier la question d équité en matière d utilisation des services de nutrition et de santé par les ménages au-delà du rayon d accessibilité (5 km). 59. Sans être exhaustif, les données quantitatives collectées ont été de quatre types essentiels : Les indicateurs d effet (ou de couverture) qui ont permis d apprécier l efficacité de la réponse, mais aussi de servir à la triangulation dans le cadre de l analyse de la dimension équité. Ces données de couverture ont été collectées à partir des rapports mis à notre disposition ; dans certains cas, il a fallu rechercher ces rapports en annexe de PV de réunions de Comités de coordination. Parfois, nous avons été amenés à exploiter les rapports des Moughatas et des régions et/ou revenir aux registres des structures pour mieux compléter certaines données. Dans ce cadre, la compilation régulière par niveau des données de PCIMA et l exploitation des données de nutrition et d utilisation des services dans le SNIS ont été d un grand apport. Les indicateurs d impact en matière de nutrition grâce aux enquêtes SMART ont permis d apprécier les crises nutritionnelles récurrentes et la pertinence du ciblage de la réponse humanitaire. Cependant, l évaluation initialement prévue de l évolution de certains indicateurs d impact (en matière de santé, de WASH, d éducation ou de protection) entre 2011 et 2015 n a pu être menée car les données de la MICS en cours ne sont pas encore accessibles. Les données relatives aux activités planifiées et aux activités réalisées dans le cadre de cette réponse humanitaire ont servi aussi à apprécier l efficacité de la réponse tout en permettant certaines triangulations dans les différentes thématiques avec les informations collectées tant au niveau institutionnel qu au niveau communautaire. Il faut signaler que d importantes contraintes ont été rencontrées dans l exploitation des informations relatives aux planifications et aux réalisations ; il s agit en particulier de l inexistence d un cadre unique de suivi de la réponse humanitaire intégrant l ensemble des planifications et des réalisations, du nombre et de la disparité des activités menées et des partenariats engagés, et de l absence d harmonie des outils de suivi utilisés. Les informations relatives aux ressources matérielles en termes d intrants et de ressources financières exécutées au sein de l UNICEF et qui sont en relation avec l urgence humanitaire en matière de nutrition. Les données relatives aux quantités Page32

33 d intrants (de nutrition et de WASH) acquis, stockés et distribués ont permis d apprécier l exécution de la réponse et de renseigner sur la disponibilité régulière de ces intrants à tous les niveaux. 60. Toutes ces données ont été saisies dans un modèle Excel permettant de produire des tableaux croisés dynamiques et des graphiques entre différentes informations quantitatives 24, et qui sont par la suite analysées en triangulation avec les données qualitatives. C. Analyse des données et rédaction du rapport 61. L analyse qualitative (analyse par fréquence de mots, analyse matricielle et requêtes) menée par l expert en recherche qualitative s est basée sur des indicateurs d appréciation au niveau de chaque zone (appréciation des interventions, facteurs de résilience et d équité). La comparaison entre ces indicateurs par zone a permis de dégager les niveaux de convergence et de divergence sur l appréciation de la réponse humanitaire et sur les formes des résiliences développées par les communautés, ce qui a permis de ressortir les aspects auxquels les populations accordent plus d importance. 62. Chaque fois que cela a été possible en termes de disponibilité d informations, la triangulation a été appliquée comme méthode de vérification et de consolidation des conclusions entre les données qualitatives provenant de différentes méthodes (individuelles et collectives) ou entre données qualitatives et quantitatives. 63. Fort de toutes ces données et de ces synthèses, l Equipe d évaluation s est partagée la rédaction du rapport en fonction des avantages comparatifs et des responsabilités respectives de chacun des membres de l Equipe. Par la suite, le Coordinateur de l équipe a eu à consolider le rapport dans une version unique en lui garantissant cohérence du contenu et harmonie du style Déroulement de l évaluation 64. L évaluation s est déroulée sur trois étapes essentielles : une phase préparatoire (avec revue documentaire, élaboration et validation de la note de cadrage), une phase de collecte d informations, et une phase d analyse et de production du rapport. 65. Une revue préliminaire de la documentation a permis l exploitation d une partie de la documentation. En effet, un nombre important de documents électroniques ont été mis à la disposition de l Equipe d évaluation, ce qui lui a permis de mieux appréhender la réponse humanitaire développée, les défis de sa mise en œuvre mais aussi de son évaluation au vu de sa diversité et des difficultés de disposer de documents synthétiques donnant une vue d ensemble de sa planification mais surtout de sa mise en œuvre ou de son suivi. 24 Par exemple prévalences des MAS, des malnutritions chroniques, des insuffisances pondérales et des diarrhées par région et par an de 2012 à 2015 ; Nombre de cas de MAS attendus de 2012 à 2015 ; Nombre de centres nutritionnels (CRENAS et CRENI) fonctionnels par an ; nombre d enfants MAS dépistés et nombre pris en charge dans des CRENAS ou CRENI, et leurs issues ; Page33

34 66. Après validation de la note de cadrage et échanges avec les responsables des sections et sous-composantes de l UNICEF, l Equipe d évaluation a mené des entretiens individuels à Nouakchott avant de se rendre dans les trois Wilaya. Dans ces wilayas, en plus des entretiens individuels et de groupes, des visites de terrain (avec observations in situ et entretiens) ont concerné 15 structures de santé 25, 4 écoles du préscolaire, ainsi que 6 sites de stockage des intrants nutritionnels et des kits WASH. Sur la base des fiches d observation, ces visites ont permis d observer le fonctionnement des structures et d avoir des explications des personnels et techniciens responsables de la prise en charge des MAS (CRENAS ou CRENI), de l encadrement des enfants du préscolaire et du scolaire, et de la gestion des stocks. 67. Des débriefings quasi-quotidiens entre les membres de l Equipe ont permis régulièrement de faire le point de la mission et de s échanger mutuellement le contenu des rencontres menées séparément. En effet, l Equipe s est répartie globalement les rôles en permettant (i) au spécialiste en recherche qualitative de s occuper des entretiens individuels ou de groupes au niveau communautaire, aidé par un traducteur qualifié maîtrisant les quatre langues les plus parlées dans le pays (Hassanya, Pular, Soninké et Ouolof) dont les trois premières se retrouvent dans la zone de l échantillon ; (ii) au spécialiste santé et coordinateur de l Equipe de rencontrer les responsables administratifs (Walis, DRHA, DREN et IDEN) et sanitaires (DRAS, MCM, personnels des CRENAS et CRENI) et de mener les visites des structures techniques ; (iii) au spécialiste humanitaire d échanger avec les responsables des ONG partenaires et des acteurs locaux impliqués dans la réponse, mais aussi d assister à certains échanges communautaires et institutionnels, et à certaines visites de structures afin de permettre à la dimension transversale d action humanitaire d être abordée à différents niveaux. 68. De retour à Nouakchott, l Equipe d évaluation a procédé à une synthèse de l ensemble des informations collectées avant, en cours et après la mission de terrain, puis a procédé à un débriefing du Comité de pilotage qui a permis d éclaircir un certain nombre d aspects tout en s accordant sur les étapes suivantes. Par la suite, l analyse et la rédaction du rapport ont été pour l essentiel menées à distance suivant une répartition rigoureuse de travail et un planning de conférences hebdomadaires ou bi-hebdomadaires en fonction du besoin. L expert de santé publique et chef d équipe a joué le rôle de coordination des travaux et de mise en commun afin de garantir l harmonie nécessaire au rapport final. 69. Lors de la mise en œuvre de cette évaluation, les différents groupes d acteurs ont été impliqués. L Equipe UNICEF et le niveau institutionnel gouvernemental directement concerné par la réponse ont été systématiquement rencontrés. Pour les autres acteurs, un échantillon représentatif tant au niveau central qu au niveau régional ou des zones visitées a été rencontré en veillant à leur expliquer l objet de l évaluation et à les écouter par rapport aux questions développées par type d acteur dans le guide d entretien Centres hospitaliers régionaux, 5 centres de santé de Moughata, et 8 postes de santé Page34

35 Chapitre 2 : Résultats de l évaluation 70. Le présent chapitre permettra d apporter des réponses aux questions d évaluations retenues dans la note de cadrage et ciblant successivement l adéquation de la réponse au cadre conceptuel de l UNICEF, son efficacité aux regards des données quantitatives et qualitatives collectées, son renforcement de la résilience des communautés et du système, les critères de coordination, d intégration et d équité, et l adéquation de la réponse aux engagements de l institution pour les enfants en situation d urgence nutritionnelle Pertinence de la Réponse humanitaire aux crises nutritionnelles Adéquation de la réponse au cadre conceptuel sur la malnutrition Rappel des questions d évaluation : Est-ce que la réponse humanitaire est en adéquation avec le cadre conceptuel de l'unicef sur la malnutrition? De manière plus spécifique : - La réponse humanitaire de l UNICEF prend-elle en compte les principaux axes d intervention du Cadre conceptuel en matière de Nutrition? - Les actions mises en œuvre dans le cadre de partenariats (PCA) respectent-elles les orientations du Cadre conceptuel 26 d'une intervention humanitaire efficace conforme aux principaux engagements pour les enfants? a. Adéquation des axes d intervention avec le cadre conceptuel sur la malnutrition 71. Le Cadre conceptuel sur la malnutrition développé par l UNICEF 27 structure les causes de la sous-nutrition maternelle et infantile à trois niveaux: a. Deux causes immédiates : un apport alimentaire insuffisant ou la maladie b. Trois causes sous-jacentes : l insécurité alimentaire (responsable de l apport alimentaire insuffisant), l environnement familial insalubre et les services de santé inadaptés (responsables de la maladie) et les pratiques de soins et d alimentation inadaptées (responsables à la fois de l apport alimentaire insuffisant et de la maladie) 26 Document de référence: le CCC, page 3 27 Améliorer la nutrition de l enfant : un objectif impératif et réalisable pour le progrès mondial, UNICEF, avril 2013, p10 Page35

36 Figure 5 : Cadre conceptuel des facteurs déterminants de la sous-nutrition infantile Conséquences intergénérationnelles Conséquences à court terme : Mortalité, morbidité, handicap Conséquences à long terme : Taille adulte, capacité cognitive, productivité économique, fonction en matière de procréation, maladie métabolique et cardiovasculaire SOUS-NUTRITION MATERNELLE ET INFANTILE Causes IMMEDIATES Apport alimentaire insuffisant Maladie Causes SOUS-JACENTES Insécurité alimentaire du Ménage Pratiques de soins et d alimentation inadaptées Environnement familial insalubre et services de santé inadaptés Accès des ménages aux ressources en quantité et en qualité insuffisantes : terre, éducation, emploi, revenu, technologie Causes FONDAMENTALES Capital financier, humain, matériel et social insuffisant Contexte socioculturel, économique et politique Source : Améliorer la nutrition de l'enfant: un objectif impératif et réalisable pour le progrès mondial ; UNICEF ; 2013 c. Trois niveaux de causes fondamentales, transversales, comprenant de haut en bas c est à dire du moins structurel vers le plus structurel l accès insuffisant des ménages aux ressources (terre, éducation, emploi, revenu, technologie) dû au capital financier, humain, matériel et social insuffisant qui lui-même est secondaire au contexte socioculturel, économique et politique. Il faut signaler qu il s agit de domaines larges du développement économique et social auxquels s attaquent les stratégies gouvernementales appuyées par les programmes réguliers des PTF. La pertinence des choix stratégiques, l efficacité des actions entreprises, l efficience dans l utilisation des ressources et la durabilité des résultats et acquis n auraient pas été au niveau escompté au vu des évaluations récemment menées dans le cadre de la préparation de la nouvelle stratégie gouvernementale nationale (SCAPP) Ce cadre dégage aussi les conséquences de la sous nutrition maternelle et infantile qui sont soit à court terme (morbidité, mortalité, handicap) ou à long terme sous forme d impact sur la taille adulte, la capacité cognitive, la productivité économique, la santé de la reproduction ou les maladies métaboliques. 28 Rapport d évaluation du CSLP Page36

37 73. L analyse de la réponse à l urgence nutritionnelle développée par l UNICEF couvre les actions en réponse aux causes immédiates à travers le développement des structures de prise en charge nutritionnelle (CRENAS et CRENI) qui assurent à l enfant inscrit au programme (i) un apport alimentaire complémentaires à travers la supplémentation nutritionnelle, (ii) une prévention des maladies les plus couramment associées à la malnutrition et (iii) une prise en charge des pathologies associées dans le cadre des CRENI. Globalement, la prise en charge est jugée efficace. 74. Concernant l insécurité alimentaire, elle ne relève pas du mandat de l organisation, mais la coordination et la complémentarité de ces actions avec celles du PAM et de la FAO chargées de la sécurité alimentaire permettrait de couvrir ce volet. Le volet évaluation de la coordination a permis de passer en revue l état de cette coordination et de cette complémentarité. 75. Pour les pratiques d alimentation et de soins inadaptées, la C4D intégrée à toutes les actions de nutrition, de WASH, d éducation, de protection et de cash-transfert vise un changement des comportements en lien avec ces différentes pratiques. Il était prévu de passer les messages clés aux mères lors des rencontres :de dépistage communautaire, des séances de pesées et de diagnostic au CRENAS, séances de supplémentation et de suivi des enfants au CRENAS ou au CRENI, sessions de distribution d aliments (préscolaire), de cash-transfert ou de kits WASH. Cependant, l analyse des documents de planification ne met pas en exergue de ciblage particulier des pratiques des mères en matière de préparation alimentaire qui auraient permis un meilleur accès à certaines denrées locales bon marché (arachides, niébé, légumes, poissons, ). Certaines de ces denrées constituent des composants essentiels des suppléments nutritionnels industrialisés distribués aux cas de malnutrition aiguë. 76. Certaines actions de distribution de cash-transfert ou de kits WASH accompagnent ces actions de C4D, mais les femmes rencontrées se plaignent, pour la plupart, de sensibilisation fréquente non accompagnée d appui concret facilitant ce changement de comportement. L exemple type étant les comportements dépendants de l accès à l eau (ex: lavage des mains) pour des communautés vivant dans un environnement de pénurie en eau. 77. Enfin, concernant l environnement familial insalubre et les services de santé inadaptés, les actions de C4D en lien avec l hygiène et la distribution des kits WASH visent l amélioration de cet état d insalubrité; par ailleurs, le développement de l Assainissement Total piloté par la Communauté (ATPC) dans ces sept régions vient compléter le volet assainissement avec en particulier l accès aux latrines pour une lutte contre la défécation à l air libre. Par ailleurs, le développement quasi-généralisé de CRENAS dans les postes de santé (PS) et les centres de santé (CS) des zones couvertes accompagnés de CRENI dans les Hôpitaux de référence et certains CS constitue une réponse adaptée à l insuffisance d accès aux services de prise en charge des cas de MAS même si elle reste tributaire de la couverture sanitaire encore insuffisante (71% dans un rayon de 5 km 29 ). En plus des médicaments 30 reçus 29 Données DPCIS de Chaque enfant inscrit au programme reçoit de l Amoxicilline, du Mebendazole et de la Vit A Page37

38 systématiquement en cas de PCIMA, les enfants MAS atteints par d autres pathologies bénéficient de consultation, d examens et de traitements gratuits supportés dans le cadre des projets signés avec les ONG Partenaires. Tableau 2 : Résumé de la prise en compte des axes d intervention du Cadre conceptuel de la malnutrition Types de causes Causes fondamentales Causes sousjacentes Causes immédiates Axes d intervention du Cadre conceptuel Accès des ménages aux ressources en quantité et en qualité insuffisantes : terre, éducation, emploi, revenu, technologie Lutte contre l'insécurité alimentaire du ménage Promotion des pratiques de soins et d alimentation adaptées Environnement familial favorisant la santé de la mère et de l'enfant et services de santé adaptés Services de santé accessibles et adaptés Apport alimentaire insuffisant Maladie Activités de la réponse humanitaire mises en œuvre en Mauritanie Non concerné Cash Transfert Activités C4D Activités WASH Activités C4D Activités de santé (renforcement du système de santé) Dépistage actif des cas de MAS Aliments thérapeutiques pour MAS PCIME et traitement concomitant de la prise en charge des MAS b. Conformité des Partenariats avec les engagements de l UNICEF 78. En conformité avec le CCC, l'unicef devrait contribuer à la réforme de l'action humanitaire en particulier (i) «En organisant des partenariats qui engagent l'organisation sur la base de principes clairs dans un travail de collaboration qui se conforme aux normes acceptées au plan international et qui renforce l'application pratique des Principes de partenariat» et (iii) «En apportant à ses partenaires un soutien financier souple en temps opportun» Globalement, les Partenaires nationaux engagés avec l UNICEF dans le cadre de programme gouvernemental ou d accords de partenariat ciblés (avec les ONG) se félicitent de cette collaboration qui a permis, selon eux, d apporter aux populations les appuis nécessaires dans ces moments de crises nutritionnelles en respect des principes de droits humains, d équité et d égalité des sexes. Il faut cependant noter que 5 ONG partenaires sur 10 rencontrées sur le terrain ont soulevé l insuffisance de coordination et du suivi de leurs activités par l UNICEF malgré l inscription de ces questions dans leurs accords de partenariat. Par ailleurs, 2 ONG partenaires se sont plaintes de problèmes dans l accès à certains intrants WASH au Brakna 32 et de la qualité d une partie de l eau de javel devant servir dans les kits. Au niveau gouvernemental, il faut aussi noter les réserves soulevées par les services centraux du Ministère de la santé en charge de la nutrition quant à la manière de conduire la réponse en «n impliquant pas suffisamment ce niveau central, et en traitant directement avec les ONG sur 31 CCC (2010), p10 32 Voir problème bien expliqué au niveau de la partie coordination, sous-chapitre Page38

39 des questions concernant le système de santé». Sur le terrain, les DRAS 33 et les MCM 34 reconnaissent qu ils ont été pleinement impliqués dans les étapes de formation, de mise en place et de suivi. Cependant, les 3 DREN 35 rencontrés affirment n être au courant d aucune action d urgence se menant au sein des écoles tout en se félicitant de la collaboration sur le programme régulier. 80. Ces partenariats ont été, d une part, développés avec des structures étatiques en ce qui concerne la nutrition avec le MS, le WASH avec le MHA, l éducation avec le MEN, la protection et le Cash transfert avec le MASEF et le MAED ; la C4D étant transversale intégrée aux autres actions. Les services déconcentrés de ces différents secteurs à l exclusion de ceux de l éducation se félicitent de la réponse apportée et confirment leur implication dans les actions menées dans leurs régions ou circonscriptions. Cependant, d importantes disparités existent entre les secteurs. 81. Pour la santé, les DRAS et MCM considèrent la collaboration avec l UNICEF comme une réussite moyennant quelques légères améliorations visant plus de résilience du système. Tout en étant conscientes des faiblesses structurelles de leurs coordinations, les CR-MASEF considèrent que la collaboration avec l UNICEF ne favorise pas l appropriation nationale ni ne renforce leurs capacités pour des actions plus pérennes ; en effet, elles considèrent que l appui de l UNICEF dans leur secteur se fait essentiellement à travers les acteurs de la société civile qui deviennent ainsi «maîtres» d œuvre et impliquent plus ou moins bien et en fonction de leur propre volonté les services gouvernementaux. Pour les autorités administratives rencontrées, le projet de Cash Transfert constitue une des rares exceptions. Il offre un exemple de collaboration quadripartite entre l Administration territoriale qui oriente le ciblage et garantit la transparence du processus, l UNICEF qui finance et qui appuie cette orientation et cette transparence, les populations qui participent au ciblage des ménages et au contrôle des distributions et l ONG nationale qui met en œuvre les activités ; ils déplorent que cette collaboration ait été entachée par certaines irrégularités 36. Enfin, pour l éducation, les DREN et IDEN rencontrés considèrent à l unanimité qu ils n ont jamais été associés à une quelconque action dans le cadre de la réponse à la crise nutritionnelle. Cependant, ils considèrent que la collaboration avec l UNICEF dans le cadre du programme régulier est idéale, qu ils y sont pleinement impliqués et que ce programme apporte, selon eux, un appui important et indispensable au système éducatif. 82. Les ONG rencontrées 37, tant au niveau national que sur le terrain, ont des avis partagés. D aucunes se félicitent de cette collaboration alors que d autres considèrent que cette collaboration aurait pu être plus souple laissant davantage de marge de manœuvre à l acteur sur le terrain. D autres soulignent la lenteur dans la signature des accords de partenariat, et dans une moindre mesure, dans les décaissements financiers. 33 Directeur régional de l action sanitaire 34 Médecin chef de Moughata (District) 35 Directeur régional de l éducation nationale 36 Concernant l accord de partenariat avec l ONG au Guidimakha 37 ADIG, MDM-E, WVI, MMA, CORDAK, ACF-E, MSF-B Page39

40 83. Tous les accords de partenariat (ou PCA) définissent avec une précision suffisante, les groupes cibles, les zones d intervention, les interventions prévues, les résultats attendus ainsi que les budgets répartis entre l apport de l ONG et celui de l UNICEF et en fonction des dépenses à effectuer. Ces PCA sont harmonisés entre les différents secteurs et concernent à la fois les ONG nationales et internationales ; pour les ONG nationales, les partenariats avec des groupements ont été privilégiés afin de renforcer la complémentarité et la synergie de leurs interventions, et afin de couvrir le maximum des zones cibles avec des acteurs nationaux (qui ont des capacités limitées). 84. Au total, ces PCA couvrent 41 interventions couvrant les sept domaines d action (nutrition, santé, WASH, protection, éducation, cash-transfert et C4D) et les sept régions de la zone d urgence. Il n a pas été mis en évidence de divergence de ces partenariats par rapport aux principes et engagements de l UNICEF 38 dans le cadre d action humanitaire et les partenaires rencontrés ont semblé conscients de l importance des questions de promotion des droits des enfants, d égalité des sexes, de lutte contre toute forme d exclusion et de respect des communautés bénéficiaires. Lors des échanges avec ces communautés, aucune plainte n a été enregistrée relative au non-respect d un de ces engagements. Encadré 2 : Synthèse sur Adéquation de la réponse au cadre conceptuel de nutrition La réponse humanitaire développée par l UNICEF cible les principales causes immédiates et s attaque en bonne partie aux causes sous-jacentes en complémentarité avec d autres agences du SNU (FAO, PAM et OMS en particulier). Cependant, toutes ces actions, y compris la couverture de la PCIMA, dépendent fortement de ces appuis extérieurs posant avec acuité la question de pérennisation des acquis et de renforcement des liens urgence et développement. Dans le même sens, il n y a pas de ciblage spécifique des pratiques des mères en matière de préparation alimentaire qui auraient permis un meilleur accès à certaines denrées locales bon marché (arachides, niébé, légumes, poissons, ). En développant des accords de partenariat avec les ONG, l UNICEF apporte un soutien financier à ces acteurs pour une action de proximité répondant directement aux besoins des populations. Cette collaboration a globalement respecté les principes de partenariat tout en renforçant la prise en compte et l application des principes et engagements de l Organisation. Cependant certaines ONG partenaires déplorent l insuffisance de coordination et du suivi de leurs activités par l UNICEF et des problèmes d accès et de qualité de certains intrants WASH Adéquation de la réponse aux engagements en faveur des enfants Rappel des questions d évaluation : Est-ce que la réponse humanitaire a respecté les principales étapes du cadre conceptuel (CCCs) en termes de préparation, de relèvement rapide et de poursuite de l'intervention? De manière plus spécifique : - Comment s'est déroulée la phase de préparation pour chaque crise nutritionnelle? Qui est impliqué dans cette phase? Sur quelle période s'est déroulée cette phase? - Qu est-ce qui s'est fait durant les huit premières semaines qui ont suivi l'apparition de chaque crise nutritionnelle? - Qu'est ce qui se fait en période "après-crise" (après les huit premières semaines)? 38 Définis dans le document CCC Page40

41 SMART JUL 2011 SMART JUL 2012 SMART JUL 2013 SMART AOUT 2014 SMART JUL 2015 a. La définition de situation d urgence nutritionnelle s adapte-t-elle à ces crises nutritionnelles annuelles? 85. Auparavant, il a semblé utile d aborder une question qui revient de plus en plus lors des échanges avec des acteurs institutionnels ou communautaires : y a-t-il vraiment une situation d urgence nutritionnelle en Mauritanie après celle de la période de soudure de Pour y répondre, nous rappelons d abord qu une d'urgence se définit comme«une situation qui constitue une menace pour la vie et le bien-être d'une grande partie d'une population et qui requiert une intervention extraordinaire pour assurer la survie et la protection de cette population et lui fournir des soins 39».Le CCC précise que «dans des pays possédant des capacités limitées, le seuil d'intervention sera plus bas que dans les pays à fortes capacités». 86. Partant de cette définition et de celle de l OMS relative aux seuils d urgence nutritionnels (>15% de MAG et >2% de MAS), on peut affirmer que les années 2012 à 2015 (un peu moins pour 2014) ont connu de manière cyclique lors des périodes de soudure, des situations d urgence nutritionnelle plus ou moins étendues dépassant les seuils de MAM et de MAS dans la plupart des sept régions (voir graphique ci-dessous). En effet, au cours de l année 2014, seules les prévalences de MAS et de MAM dans la région du Guidimakha ont dépassé ces seuils d urgence. Ces crises nutritionnelles cycliques ont mis en danger la vie de centaines voir de milliers d enfants MAS n ayant pas accès à des structures de santé fonctionnelles pouvant leur assurer une prise en charge nutritionnelle adaptée. Tous les acteurs rencontrés s accordent sur l incapacité du système de santé à assurer cette prise en charge rapide et adéquate sans cet appui extérieur apporté par l UNICEF, ce qui démontre que ces situations annuelles constituaient une menace pour la vie de ces enfants MAS. Figure 6 : Evolution des prévalences de MAM et de MAS en périodes de soudure de 2012 à ,0% 20,0% 5,0% % MAM 4,5% % MAS 4,0% 3,5% 15,0% 10,0% 5,0% HEC ASS GOR BKA TAG GUI 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% HEC HEG ASS GOR BKA TAG GUI 0,0% SMART JUL 2011 SMART JUL 2012 SMART JUL 2013 SMART AOUT 2014 SMART JUL Fonds des Nations Unies pour l'enfance, «Manuel des politiques et procédures de programmation : Opérations des programme» (Programme Policy and Procedure Manual: Programme Operations) UNICEF, New York, 22 janvier Page41

42 87. Au-delà de la survie de ces enfants, et en l absence des interventions menées (de WASH, d accompagnement psychologique, d éducation, de Cash-transfert et de C4D), leur bien-être et celui de leurs familles auraient été sérieusement entamés. De même, certains droits de l enfant auraient été mis à mal à cause des conséquences de cette insécurité alimentaire responsable de vente des biens de première nécessité, de déplacements des familles avec comme corolaire abandon scolaire, travail des enfants et inaccessibilité accentuée aux soins essentiels de santé. b. Préparation des ripostes aux crises nutritionnelles annuelles 88. Les échanges avec les acteurs, tant au niveau central qu au niveau régional, ne permettent pas de mettre en évidence des mécanismes formalisés et périodiques de préparation aux crises cycliques attendues à chaque période de soudure et quasiment dans les mêmes régions, voir les mêmes Moughata. Certes l enquête SMART constitue un outil de préparation permettant d objectiver la crise nutritionnelle et d en déterminer la répartition et l ampleur. Cependant, cet outil ne se met en œuvre qu en pleine période de soudure (juillet et même août pour 2014) donc au moment où la crise est déjà effective. L équipe d évaluation n a pas mis en évidence de réunions de coordination des différents secteurs spécialement dédiées à la préparation de la crise et qui auraient pu se tenir en fin du 1 er trimestre (mars) ou en début du 2 e trimestre (avril) et même regrouper l ensemble des groupes sectoriels. 89. Cependant, au cours de la réunion du groupe Nutrition du 21 avril de 2015, à l occasion de la présentation des résultats de la FSMS et des données PCIMA, il a été recommandé que «les partenaires d intervention doivent être en alerte et qu il faudra (i) Renforcer le dépistage actif de la malnutrition aigüe dans les zones d interventions et (ii) Saisir l opportunité de la campagne de supplémentation en vitamine A pour faire le dépistage porte à porte et organiser la référence vers les centres de prise en charge 40». Un mois plus tard (20 mai 2015), le groupe de coordination recommandait aussi que «tous les partenaires doivent maintenir l Alerte et renforcer le dépistage actif communautaire 41». A la réunion suivante (le 30 juin 2015), «un comité constitué de 10 organisations (ACF, UNICEF, PAM, MSF, CRF, Coopération Espagnole, AMAMI et MMA), a été constitué pour proposer un draft de plan de contingence national qui sera par la suite adapté au niveau régional. Le comité a retenu 2 scenarii les plus probables qui sont (i) augmentation de 30% des Admissions dans les CRENAS : plus de 3 régions se retrouvent dans ce scenario et (ii) prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG) de 25% 42» alors que la réunion du 21 juillet prévoyait de partager le lendemain le draft de plan réponse ; à cette date, la crise est déjà installée car l enquête SMART menée justement en juillet le démontrait déjà. 90. L exploitation de comptes rendus d autres groupes ne met pas en évidence de processus formalisé de préparation de la réponse à la crise nutritionnelle. Malgré la reconnaissance du caractère cyclique, les différentes réponses annuelles des différents groupes n ont été 40 Compte rendu de la réunion de coordination du secteur nutrition du 21 avril Compte rendu de la réunion de coordination du secteur nutrition du 20 mai Compte rendu de la réunion de coordination du secteur nutrition du 30 juin 2015 Page42

43 planifiées qu après apparition effective des crises objectivées par les chiffres de SMART et par les données remontant des centres nutritionnels. 91. Donc, la préparation à ces crises, dont les causes sont certes structurelles, est quasiinexistante ; seule l organisation d enquêtes SMART peut être comptabilisée comme action de préparation permettant de mieux cibler les zones prioritaires, mais la présentation de ses résultats n a lieu qu à partir de juillet ou août, donc après installation de la crise nutritionnelle. c. Pertinence et efficacité de la réponse en faveur d un relèvement rapide : réponse des huit premières semaines 92. A la suite de la décision de l existence d une situation d urgence nutritionnelle, les différents groupes sectoriels fonctionnels ont élaboré des réponses adaptées en fonction des zones et des besoins des populations. 93. Comme déjà mentionné, la réponse se développe essentiellement autour de la prévention et de la prise en charge de la malnutrition et s est, au fur et à mesure recentrée sur les zones les plus touchées. De sept régions couvertes de manière globale en 2012 et en 2013, on passe à un nombre de plus en plus limité de Moughata les plus vulnérables, avec même, un certain ciblage des communes, des villages et des ménages comme c est le cas pour le Cash-transfert. 94. Les ménages les plus touchés par la crise sont ceux ayant des enfants MAS. Le dépistage actif de ces états de malnutrition aiguë sévère et leur prise en charge nutritionnelle et médicale répond sans aucun doute à leurs besoins vitaux et constitue une réponse adaptée en faveur d un relèvement rapide de ces enfants et de leurs familles. En effet, ils sont le plus souvent atteints d extrême pauvreté et d analphabétisme et ont des comportements inadéquats en matière de santé et de nutrition dans un environnement défavorable à un bon état de santé. Le relèvement de tels ménages nécessite, non seulement de prendre en charge leurs enfants sévèrement malnutris, mais aussi de leur donner des suppléments nutritionnels et de les aider à adopter des comportements en faveur d une amélioration de leur état de santé. Nombreuses ont été les mères rencontrées qui ont déjà eu à fréquenter les CRENAS suite au dépistage de leur enfant. Elles se félicitent du suivi et des «chocolats» (plumpy Nut) reçus. D aucunes d ailleurs voudraient continuer à le donner aux enfants et ne comprennent que très mal qu on arrête les dotations à un certain moment. Sans ces traitements, nombreuses sont celles qui reconnaissent que les enfants pourraient mourir : «quand je suis allé à Sélibaby, l enfant était très fatigué, presque mourant, mais grâce au traitement reçu, il a repris des forces et s est de mieux en mieux porté. Maintenant, il est fort et joue comme tous les autres enfants» (FGD femmes, Agoueynit). «J ai fait plusieurs aller et retour pour soigner mon enfant C était difficile de suivre tous les rendez-vous mais c était la vie de mon enfant qui était en jeu ; autrement, il aurait pu mourir» (Z. M. M., Dar el Bedha, Chegar, Aleg). 95. Parallèlement, les distributions de Blanket feeding au profit des enfants et femmes MAM, aujourd hui suspendues au sein de l UNICEF, constituaient elles aussi un apport alimentaire participant à ce relèvement rapide de ces ménages les plus vulnérables. «Quand les ONG viennent, ils nous donnent des sacs de nourriture pour les enfants, cela nous aide à renforcer la nutrition des enfants lors des périodes de soudure. Mais cela fait longtemps que ces ONG ne Page43

44 sont pas revenues. Avant, ils venaient, pesaient les enfants et donnaient des vitamines et des poudres aux enfants ayant un faible poids Ces ONG nous ont beaucoup apporté» (Z. M. M., Chegar, Aleg). La distribution de kits WASH accompagnée de séances de C4D à toutes les mères (ou tous les accompagnants) d enfants MAS appuient aussi ce relèvement rapide de ces ménages les plus nécessiteux. En effet, le manque de dynamisme des centres nutritionnels au niveau communautaire du fait de l arrêt des financements est décrié dans les communautés. Nombreuses sont les témoignages des femmes qui reconnaissent le travail fabuleux que faisaient les responsables des centres de nutrition. La léthargie consécutive au manque de moyens (arrêt de financement) reste très dommageable pour les enfants des familles démunies : «les sensibilisations seules ne suffisent pas. Il faut aider les familles à avoir des aliments pour les enfants sinon, certains risquent d être malnutris. Les conditions de vie sont difficiles dans les villages et les mères, surtout divorcées n ont aucun soutien. Les hommes partent chercher du travail et restent parfois longtemps sans travail. Les soutiens qui étaient donnés à travers les centres et les relais étaient importants dans les périodes de soudure pour renforcer l alimentation des enfants» nous dit une femme à Chegar. Elle raconte qu elle n a pas de lait, elle n hésite pas à amener son enfant se faire allaiter par d autres femmes qui ont du lait. Elle éprouve de grosses difficultés à nourrir ses enfants en l absence de son mari et attend toute aide pour traverser les moments de soudure. 96. Le projet de Cash-transfert financé par l UE s inscrit clairement dans cette phase de relèvement en s intitulant «Amélioration durable des conditions de vie des populations les plus affectées par la crise alimentaire et nutritionnelle 2012 (phase de relèvement)». Son apport financier aux ménages les plus vulnérables à la crise et l appui au dépistage et à la prise en charge des cas de malnutrition participe justement à contrecarrer certains des effets de cette crise en permettant (c est ce qui est prévu) à la femme d améliorer l apport nutritionnel des enfants et à leur assurer les soins essentiels. Le document de projet conjoint argumente ainsi dans son narratif : «Dans les zones de convergence (villages), selon les critères spécifiques à chaque Agence, le transfert d espèce (PAM, UNICEF) pourra être couplé aux interventions de la FAO (distributions de bétail, intrants agricoles, micro crédit) et devra permettre de créer des conditions favorables à la relève et au redressement des conditions économiques des familles les plus vulnérables 43». Grâce à un reliquat de financement mobilisé auprès de l UE, quatre distributions additionnelles ont été menées dans les Moughata à prévalence élevée de MAS en choisissant des communes déjà intégrées au programme et des villages à moins de 10 km d un CS. 97. Les groupes de populations ainsi que les autorités administratives rencontrées louent l apport du Cash transfert dans des zones très touchées par la crise nutritionnelle. «Nous sommes des cultivatrices. Nous n avions aucune ressource. Cet apport d argent a permis d améliorer la vie des enfants en leur achetant des habits et de la nourriture» (C. Hassi Chegar). «Ici les hommes ne donnent rien, ce sont les femmes qui s occupent de donner de la nourriture aux enfants et familles» (K. N. Hassi Chegar). Les femmes témoignent d un apport d argent à un moment opportun marqué par une rareté et un renchérissement des prix des denrées de première nécessité ; «cet argent nous a servi à sauver les enfants durant cette période mais d autres sont 43 Document de proposition de projet conjoint, Annexe 1 Page44

45 nés depuis et qui ne sont plus appuyés» (une femme lors d un focus group à Hassi Chegar provoquant l hilarité chez les autres participantes). 98. Ces deux distributions participeraient au relèvement rapide des populations bénéficiaires. Cependant le Cash transfert reste très limité géographiquement à quelques communes du Guidimakha et de l Assaba 44, et le fait de maintenir les mêmes bénéficiaires sur plusieurs années contribuent à leur résilience mais ne permet pas d en faire bénéficier d autres familles plus vulnérable lors d une distribution ultérieure. Quant aux distributions des suppléments nutritionnels au niveau communautaire, la répartition des mandats «aurait obligé» l UNICEF à le délaisser au PAM qui aurait connu, ces derniers trimestres, une baisse des financement avec réduction des bénéficiaires de ces distributions. 99. Parmi les actions en faveur du relèvement rapide, on peut aussi citer la distribution, en début de période de soudure, de goûter en milieu de matinée à base de lait et de biscuits aux enfants du préscolaire dans les zones à haute prévalence de MAS. Cette action se mène en étroite collaboration avec la tutelle de ces écoles, les coordinations régionales du MASEF dont celles rencontrées apprécient positivement ces apports alimentaires mais aussi les séances de sensibilisation qui les accompagnent (par les monitrices formées) et les distributions de kits WASH. Il faut cependant signaler que cette action n a eu lieu que durant deux mois (avril et mai) de deux années scolaires (2013 et 2014) faute de ressources financières et qu elle s est limitée aux enfants intégrées aux écoles préscolaires qui sont souvent localisées dans les villes. Une visite de certaines de ces écoles à Kiffa nous a permis de constater qu elles sont implantées dans des quartiers précaires en périphérie de la ville et les monitrices rencontrées sur site déplorent l arrêt de tels apports alimentaires aux enfants «en particulier en période de fin d année scolaire où les principaux aliments, en particulier viande et lait, deviennent très chers» Enfin, les appuis psychologiques apportés aux enfants vulnérables par leur statut nutritionnel ou leur situation sociale, dans les CRENAS et les CRENI et au niveau du préscolaire, accompagnent et renforcent ce relèvement. d. Pertinence et efficacité de la réponse en période post-crise 101. Malgré les faibles chiffres d admission de MAS en dehors des crises, il faut louer la continuité des services de prise en charge nutritionnelle durant toute l année au sein des CRENAS et CRENI. En effet, l intégration permanente de ces services au sein des structures périphériques et intermédiaires de santé permet d offrir, en post-crise, la même réponse aux cas dépistés de MAS ; il est vrai que les dépistages actifs qui continuent en cette période post-crise perdent en intensité De même, les distributions de kits WASH et l appui psychologique apporté aux enfants atteints de MAS se maintiennent toute l année pour ces couples mères-enfants suivis aux CRENAS ou aux CRENI. Par contre, les distributions de Cash-transfert se maintiennent en post-crise au 44 Les bénéficiaires du cash-transfert à travers UNICEF représentent 46,6% du total PAM-UNICEF ; les bénéficiaires du Cash UNICEF se répartissent en 22% au Guidimakha contre 78% en Assaba (Tableau récapitulatif des bénéficiaire du programme conjoint FAO-PAM-UNICEF) ; Page45

46 cours d une durée maximale de six mois pour s estomper jusqu à la prochaine crise couvrant ainsi toute la période de soudure à risque Ces actions de prise en charge des cas de MAS s intègrent de plus en plus dans un continuum urgence-développement. Même si les fonds utilisés restent ceux alloués à l urgence, l action s est fortement intégrée dans les structures de santé (PS, CS et Hôpitaux régionaux) et son appui constitue un appui de structures régulières permanentes pouvant sans difficulté s inscrire dans un programme régulier de développement au même titre que l appui à la vaccination ou à la Prévention de la transmission mère enfant (PTME) Pour les distributions de kits WASH, leur intégration avec les intrants nutritionnels et les matériels anthropométriques en appui à ces mêmes structures de santé (avec CRENAS ou CRENI) facilitera son intégration au programme de développement. Pour les kits WASH distribués au niveau communautaire, leur intégration au programme régulier de l ATPC viendrait compléter son effet et lui permettrait une certaine régularité au sein de ce programme régulier de développement Il en est de même pour les appuis psychologiques dans ces centres nutritionnels qui devront de plus en plus être considérés comme faisant partie de la prise en charge «normale complète» d un MAS ; la normalisation de guides et outils, et la formation du personnel (à l instar de celle de la prise en charge nutritionnelle dont les effets sont évidents) pourraient constituer la base de cette intégration d une action initialement menée dans le cadre d une réponse d urgence dans une offre régulière de services. e. Prise en compte des aspects transversaux : Genre et Droits humains 106. Les documents stratégiques et de planification élaborés dans le cadre de cette réponse humanitaire à l urgence nutritionnelle mettent en avant l importance accordée droits de l homme et à l égalité des sexes en références aux engagements de l UNICEF dans l action humanitaire Ainsi, dans sa programmation pour les actions humanitaires, l UNICEF s engage à : a. A corriger «les inégalités et les déséquilibres dans les analyses, la conception des programmes, leur mise en œuvre et leur suivi» : au-delà des limites déjà signalée en termes d équité, toutes les actions planifiées et mises en œuvre l ont été dans un esprit de volonté claire et à tous les niveaux de lutter contre ces inégalités qu elles soient d ordre géographique ou socio-économique. b. A faire «la promotion de la participation des enfants, des adolescents, des femmes et des populations sinistrées, y compris dans les analyses, la conception et le suivi des programmes humanitaires» : pour cet aspect, et à l exception du cas du Cash-transfert, nous n avons pas mis en évidence de volonté exprimée et d actions spécifiques visant à impliquer les bénéficiaires dans ces phases de gestion de la réponse humanitaire. Les représentants des populations rencontrés sur le terrain (maires et élus communaux) se plaignent de n avoir été associés qu à de rares actions ponctuelles souvent après avoir été planifiées et décidées 45 En référence aux directives du CCC, page 7 de la version française Page46

47 à d autres niveaux. Ce qui, selon eux, ne plaide pas en faveur d une pérennité des actions et des acquis. Pour les communautés, l évidence est nette qu elles reçoivent sans être impliquées ni dans la conception, ni dans la mise en œuvre ou dans le suivi des activités. Pour le Cash-transfert, après le ciblage du village bénéficiaire, tous les ménages avec enfants de moins de 2 ans sont intégrés sans distinction 46 avec suivi par un Comité villageois de recevant les plaintes. De manière générale, l évaluation de la réponse humanitaire développée avec l appui de l UNICEF n a pas mis en évidence l implication des jeunes et des adolescentes aux étapes de gestion de la réponse ni la mise en œuvre d activité les ciblant. c. A faire«du renforcement des capacités des autorités gouvernementales et des organisations non gouvernementales et communautaires une stratégie essentielle pour mener une action humanitaire conjointe efficace». Les parties relatives au renforcement de la résilience des systèmes et des communautés et celle relative à la coordination permettent de mettre en évidence une volonté réelle de renforcement des capacités des institutions gouvernementales et non gouvernement avec des insuffisances qui méritent d être prises en compte. d. A faire«de la promotion et de la défense des droits et des opinions des enfants et des femmes une composante intégrale de l'action humanitaire». La composante protection de la réponse humanitaire développe des actions spécifiques dans ce sens avec (i) enregistrement des enfants à l état civil, (ii) appui de l insertion scolaire des enfants de 6 à 14 ans identifiés au travail et/ou hors école, (iii) prise en charge des enfants à risque et/ou victimes de VEDAN, dont les enfants ayant besoin de mesures spécifiques de protection (enfants séparés/non accompagnés, victimes de toute forme de violences, des pires formes de travail, enfants en conflit avec la loi) et (iv) renforcement des capacités des prestataires de services dans l identification et l accompagnement de ces enfants Par ailleurs, dans sa programmation pour les actions humanitaires, «la promotion de l'égalité des sexes dans l'action humanitaire est mise en œuvre de la manière la plus efficace en s'assurant que l'assistance et la protection fournies sont planifiées et mises en œuvre de façon à profiter aux filles, aux garçons, aux femmes et aux hommes en accord avec l'analyse faite de leurs droits, de leurs besoins et de leurs capacités». L évaluation n a pas mis en évidence d écarts perceptibles et voulus par rapport à cet engagement. Par exemple, nous n avons pas noté de préférences particulières pour amener les garçons aux centres de PCIMA, ce que confirment les chiffres du SNIS exploités pendant cette période. 46 Ceci est spécifique pour UNICEF ; pour le PAM, les villageois classent les ménages selon leur degré de pauvreté et en sélectionnent ainsi jusqu à épuisement du quota Page47

48 Encadré 3 : Synthèse sur Adéquation de la réponse aux engagements en faveur des enfants Malgré le caractère cyclique (attendu) des crises nutritionnelles, il ressort (i) que la réponse apportée par l UNICEF n a pu être planifiée qu après déclenchement de la crise, (ii) que son apport participe au relèvement précoce des ménages les plus touchés et (iii) que les actions de nutrition, de WASH, de protection et de Cash transfert continuent au-delà de la crise, sans pour autant pouvoir s attaquer aux causes structurelles de la crise et éviter sa réapparition. Cependant, certaines utilisations de Cash permettent à certains ménages d acquérir des sources de production alimentaire (chèvre, jardins, vente de couscous) et de développer ainsi des stratégies d adaptation structurelle à ces crises. Des passerelles entre urgence et développement ont été développées au sein des actions de nutrition dont la PCIMA est globalement intégrée dans les structures régulières de santé. Ce n est pas le cas pour le dépistage des cas de MAS et pour les autres composantes de la réponse (WASH, protection, Cash transfert, éducation et C4D) où les actions restent à type de projets spécifiques menés à cet effet en partenariat limité dans le temps aux mois de la crise ou de la post-crise. Encadré 4 : Leçons apprises * Les directives du CCC paraissent mieux adaptées aux urgences de types catastrophes naturelles (tremblement de terre ou inondations) ou conflits armés. * Face à des crises nutritionnelles cycliques, les étapes de préparation et de relèvement sont difficiles à cerner car les bénéficiaires sont disséminés dans la population et les actions se chevauchent avec les actions régulières, ce qui, par ailleurs, rend la mise en place de passerelles entre urgence et développement plus indiquée Efficacité et impact des actions de prévention et de prise en charge de la malnutrition 109. L objet de cette réponse étant de lutter contre la dégradation de l état nutritionnel, en particulier des enfants en bas âge (moins de 5 ans) et des femmes enceintes et allaitantes, les données des enquêtes SMART ont permis tous les ans d estimer le nombre d enfants et de femmes ciblés par l action de prévention et de prise en charge de la malnutrition. L accent a été essentiellement mis sur les aspects en lien avec l appui de l UNICEF à savoir (i) le développement de structures de prise en charge des cas sévères de malnutrition, (ii) le dépistage en amont des cas et leur transfert dans ces structures, (iii) l accompagnement nutritionnel de certaines familles pour la prévention de l apparition de cas de malnutrition, (iv) la PCIME et (v) l accès à l eau potable et à l assainissement Dépistage et prise en charge des cas de MAS 110. Selon les données compilées 47 sur les années 2012 à 2015, les cas admis dans les centres de prise en charge nutritionnelle (CRENAS et CRENI) des sept régions cibles ont connu une progression régulière allant de cas en 2012 à en Données tirées des rapports présentés lors des réunions du Comité de Coordination (voir détails en annexe) Page48

49 Figure 7 : Evolution du nombre de cas de MAS admis dans des centres nutritionnels dans les wilayas de la zone d urgence Cette progression témoigne de l effort entrepris tant en termes d offre de services de nutrition (nombre de CRENAS et de CRENI) qu en terme de dépistage actif dans les communautés et au sein des structures de santé. En effet, l évolution des prévalences annuelles et donc du nombre de cas attendus ne permet pas d expliquer cette évolution importante et constante de cas dépistés et pris en charge, et qui est bien en corrélation avec l évolution du nombre de centres nutritionnels. C est ainsi que le nombre de centres nutritionnels fonctionnels (CRENAS ou CRENI) a connu une progression tout aussi importante, voire plus importante que celles des cas de MAS admis. Par ailleurs, les différents acteurs rencontrés responsables de santé, acteurs des ONG, acteurs communautaires et institutionnels s accordent sur une amélioration progressive des efforts de dépistage et de prise en charge des cas de MAS, ce qui est en corrélation avec cette évolution de cas. Figure 8 : Evolution du nombre de centres nutritionnels fonctionnels dans les wilayas de la zone d urgence La performance du programme est appréciée sur la base de trois indicateurs essentiels : les taux de guérison, de décès et d abandon. Ces trois indicateurs ont connu une progression remarquable durant la période 2012 à 2015 au niveau des régions couvertes (voir graphique cidessous).en particulier, l impact de cette réponse s apprécie à travers la proportion de décès Page49

50 qui a été divisée par deux (passant progressivement de plus de 0,7% en 2012 à moins de 0,3% en 2015) et les niveaux de guérison qui ont gagné 10 points passant de 61% en 2012 à 71% en Cependant, il faut noter qu environ un enfant admis sur 5 abandonne le programme au moment où d importants efforts sont déployés par les acteurs sur le terrain pour une mobilisation suffisante des mères et des ménages autour du suivi et de la récupération des cas. Figure 9 : Evolution des indicateurs de performance en zone d urgence de 2012 à ,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 70,9% 61,12% 22,74% 18,5% 0,73% 0,3% Guéris Décès Abandon Rapportés aux nombres de cas attendus, les niveaux de couverture paraissent diminuer de 85% en 2012 à 62% en La modification dans la méthode d estimation des cas attendus en est la principale cause, et le nombre de cas attendus de MAS évolue d année en année de manière importante sans que les explications données ne puissent les justifier. En effet, le nombre de cas attendus a quasiment doublé (+89,8%) entre 2012 et 2013 et a par la suite connu une augmentation de 28,6% entre 2013 et 2014 au moment où la prévalence de la malnutrition a baissé de 13,1% à 9,8% pour la MAG et de 2,3% à 1% pour la MAS 48. En se référant aux données du SNIS qui a été spécifiquement renforcé pour transmettre régulièrement les données de prise en charge de MAS on note une augmentation du nombre de cas admis dans le programme de 35,5% en 2013, de 24,9% en 2014 et de 25,5% en Cela confirme l effort continu entrepris dans la détection et la prise en charge des cas. Ainsi seule l augmentation du nombre de cas attendus pourrait expliquer cette baisse apparente de performance dans la prise en charge des cas de MAS. Il faut noter que la formule de calcul des cas attendus se base sur (i) les données de population (du recensement national), (ii) la prévalence de la MAS (SMART) et (iii) un facteur de multiplication (de 2,6 49 ). Figure 10 : Evolution de la couverture de prise en charge des enfants de moins de 5 ans atteints de MAS dans l ensemble des wilayas 48 SMART juillet 2013 et Août Le Facteur 2,6 ressort d une étude et a été adopté par UNICEF pour cette région ; pour 2011, ce facteur était de 1,5, d où le faible niveau de cas attendus en 2012 Page50

51 Couverture de PEC des cas de MAS attendus 85,3% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 68,1% 62,2% 62,4% Sur le terrain, cinq actions concourent à cette prise en charge : (i) le dépistage actif à travers l organisation de campagnes bimestrielles ou trimestrielles de dépistage (au brassard) des enfants malnutris au niveau rural et en périurbain impliquant des relais communautaires recrutés et formés par les ONG partenaires, et le transfert des enfants diagnostiqués malnutris sévères (MAS) vers le CRENAS le plus proche; (ii) la prise en charge selon le protocole national dans les CRENAS et CRENI quasiment tous implantés dans des structures publiques de santé (CS et PS pour les CRENAS ; Hôpitaux et parfois CS pour les CRENI) ; (iii) l approvisionnement et la distribution des intrants nutritionnels et des médicaments depuis le Bureau de l UNICEF à Nouakchott jusqu au centre nutritionnel (CRENAS ou CRENI) dans le cadre d une action rodée et coordonnée impliquant ces différents acteurs (UNICEF, DRAS, Circonscriptions sanitaires de Moughata et ONG partenaires) ; (iv)la stimulation psycho-émotionnelle des enfants atteints de malnutrition et (v) la notification des cas, le traitement et la transmission des données à travers la pyramide de santé mais aussi directement du Partenaire à l UNICEF dans le cadre du suivi des projets. Cela permet le déclenchement du processus d approvisionnement en intrants nutritionnels évitant ainsi le «trop plein» remarqué en Dans les trois wilayas visitées, à l exception de la stimulation psycho-émotionnelle des enfants atteints de malnutrition, toutes ces actions ont été menées de manière quasi-similaire. Ces actions ont été accompagnées de formation du personnel en étroite collaboration avec les DRAS et les MC des Moughata, de dotation des centres en matériel anthropométrique, et dans certains cas, de développement de travaux limités de construction et de réhabilitation Sur le terrain, au cours du dépistage, les relais communautaires sensibilisent les ménages sur les principales pratiques familiales essentielles (ou PFE) et mesurent le périmètre brachial des enfants de moins de 5 ans grâce au brassard standard. Les enfants dont le périmètre se situe dans une des zones jaune ou rouge sont considérés «MAS» et sont transférés dans le CRENAS le plus proche, souvent accompagnés par les relais communautaires ; certains cas de 50 Lors de l évaluation à mi-parcours de la composante survie Page51

52 déperdition jugés négligeables par les équipes CRENAS sont cependant notés et parfois des mesures de recherche sont entreprises avec l appui logistique de l ONG en charge de la zone La prise en charge des enfants malnutris est le volet central de cette action de nutrition et se déroule de manière quasi-standardisée (sauf pour la composition du kit WASH et la stimulation psycho-émotionnelle des enfants atteints de malnutrition) respectivement dans les sept CRENAS et les trois CRENI visités. Tous les DRAS et les médecins chefs rencontrés affirment la pertinence et l efficacité de cet appui en matière de prise en charge des cas de malnutrition. «C est grâce à l appui de l UNICEF que nous avons des services assurant une prise en charge de qualité des cas de malnutrition» disait un des médecins chefs rencontrés. Ces DRAS et MC développent de manière claire et concordante les étapes de mise en place et de suivi de cette prise en charge des MAS Les différents CRENAS visités (voir liste en annexe) respectent ces étapes de prise en charge comme prescrites dans le Guide de prise en charge, et les personnels techniques des centres paraissent disposer des capacités minimales nécessaires pour le diagnostic, l administration thérapeutique et les conseils aux mères. Ainsi, les enfants reçus dans les CRENAS sont pesés et leurs tailles prises afin de procéder à l appréciation du rapport poids/taille qui permet à l équipe du CRENAS de confirmer ou d infirmer le diagnostic ; seuls 30 à 40% des enfants transférés sont confirmés MAS 51 et retenus pour prise en charge. Les 60 à 70% d enfants envoyés au CRENAS sur la base de la mesure du périmètre brachial par les RC et non retenus au sein du programme après diagnostic par le personnel de santé 52 constitue une certaine garantie d un dépistage large ne permettant pas facilement à des enfants MAS de passer entre ses mailles et permet aux mères de ces enfants de recevoir les conseils nécessaires pour que ces enfants ne tombent pas dans cette MAS. a. Les mères des autres (non confirmés) sont sensibilisées et renvoyées chez elles sans possibilité de suivi communautaire de ces enfants atteints de MAM. Les CRENAM de ces trois régions enquêtées se sont révélés non fonctionnels. b. L enfant "MAS" bénéficie d un examen «médical» appelé examen «PCIME». S il ne présente pas de maladie compliquant sont état nutritionnel, il est retenu dans le CRENAS. Il est par la suite soumis à un test d appétit qui, s il s avère concluant, lui permet de recevoir (i) une dose hebdomadaire de Pumplinet (20 sachets), (ii) une dose d amoxicilline, (iii) un kit WASH et à sa mère de bénéficier de conseils relatifs à la nutrition de ses enfants et au suivi de cette prise en charge. c. Les enfants présentant des maladies compliquant leurs états ou ceux suivis dans le CRENAS et dont l état nutritionnel se détériore sont envoyés au CRENI pour bénéficier du traitement médical nécessaire et adapté, d aliments thérapeutiques (F75 puis F100) et de repas quotidiens adaptés à son état. Les différences entre CRENI se situent à deux niveaux : (i) les qualifications du personnel médical (ex : pédiatre à Aleg et généraliste à Kiffa) et (ii) l accès à 51 Selon les données collectées au Brakna et au Guidimakha et selon l avis des ONG engagées sur le terrain 52 «Le brassard ne peut servir qu'au dépistage de masse et de routine. Pour l'admission au CRENAS, il faut une confirmation par la mesure du Poids / taille et c'est valable aussi pour la sortie de l'enfant après guérison» Dr Kane Moustapha, Chef service de Nutrition Page52

53 un accompagnement psychologique avec massage, contacts et simulation de la vigilance comme c est le cas au CRENI de Sélibaby. La réponse humanitaire prévoyait au sein des CRENI 53 et en complément à la prise en charge nutritionnelle des enfants atteints de MAS, des activités de stimulation psycho-émotionnelles au profit de ces enfants touchés par la malnutrition ; cet appui n a été mis en évidence qu au niveau du CRENI de Sélibaby où le personnel était formé et conscient de l importance de cet accompagnement et où un technicien spécialisé venait d être affecté (en février 2016). Pour les autres CRENI, ce volet de prise en charge ne ressort pas systématiquement dans la description de la prise en charge, et ne paraît pas être maîtrisé quand il est abordé Il faut signaler que, malgré une mention claire dans les objectifs et les stratégies, les échanges avec les acteurs, l exploitation des rapports et registres et les entretiens communautaires n ont pas mis en évidence d action bénéficiant aux femmes enceintes ou allaitantes et visant à prévenir les déficits en micro-nutriments ou la détection et la prise en charge des cas de malnutrition; seules certains messages C4D pourraient être comptabilisés dans ce sens. Les stratégies initialement prévues 54 reposaient, pour ce groupe de femmes, sur des CRENAM fonctionnels, ce qui n a pas été le cas Il n a pas été mis en évidence de rupture de stocks en intrants nutritionnels pouvant impacter négativement cette prise en charge ; les rares cas de rupture signalés ont essentiellement concerné les stocks régionaux sur des durées très limitées grâce à l appui des consultants et à une bonne réactivité des services de l UNICEF à Nouakchott. Face aux capacités limitées des structures régionales et départementales de santé, l appui logistique apporté par les ONG Partenaires dans le cadre des accords aux structures de santé en matière de transport et de distribution de ces intrants jusqu aux niveaux les plus périphériques est considéré par les différents responsables rencontrés comme un facteur essentiel dans la prévention de ces ruptures. Il faut cependant signaler qu au niveau d un CRENI, des médicaments périmés depuis plus de 6 mois ont été retrouvés encore dans les étagères même si les personnels affirment qu ils ne les utilisent pas. Ce qui soulève aussi l insuffisance du système de stockage, de gestion et de suivi de ces médicaments au sein des structures de santé La collecte et l analyse des données de prise en charge ont constitué un des volets essentiels de la réponse ; les données relatives aux enfants pris en charge au niveau des CRENAS sont collectées puis transmises au Point focal (PF) nutrition à la CSM. Celui-ci les compile pour toute sa Moughata et transfère la synthèse à la DRAS. Le PF nutrition de la DRAS synthétise à son tour toutes les données des Moughata de la région et les transmet au Ministère de la santé (DSBN) avec copie à l UNICEF. L appui par les consultants de l UNICEF a permis d améliorer la complétude, la promptitude et la qualité de ces données tout en posant la question de renforcement de la résilience du système en matière de gestion de ses données. 53 N a pu être étendue aux CRENAS par insuffisance des ressources financières 54 «La prise en charge des femmes enceintes et allaitantes malnutries sera assurée par les CRENAM. Toute femme enceinte ou allaitante remplissant les critères d admission selon le protocole national (périmètre brachiale de moins de 21 cm) sera admis et sera pris en charge jusqu'à 6 mois après son accouchement pour couvrir les phases d allaitement exclusive», Plan de contingence Page53

54 121. Le programme a apporté un appui jugé pertinent et substantiel par les responsables nationaux du SNIS qui aurait permis, non seulement d intégrer les principaux indicateurs de cette prise en charge nutritionnelle dans les données de routine transmises mensuellement, mais aussi de mettre en place (phase pilote) un système de "rapid-sms". Cela a permis la transmission en temps réel des données résolvant ainsi les problèmes d enclavement de quelques zones grâce à la couverture quasi-totale par la téléphonie mobile. La phase d extension a commencé en couvrant déjà 5 régions 55 et les responsables du SNIS prédisent un élargissement futur de l utilisation des rapid-sms pour la surveillance des maladies à potentiel épidémique. L appui a aussi consisté en un renforcement de compétences des responsables à différents niveaux de la pyramide sanitaire et en une décentralisation de certaines fonctions clef de saisie et d analyse préliminaire jusqu au niveau Moughata. Figure 11 : Comparaison de certains indicateurs de performance entre la "zone urgence" et la moyenne nationale 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 60,39% 61,12% 66,1% 66,02% 63,3% 63,3% 69,6% 70,9% Guéris Nat Décès Nat 40,00% 30,00% Abandon Nat Guéris Urg Décès Urg 20,00% Abandon Urg 10,00% 0,00% 0,4% 1,14% 0,73% 0,5% 0,53% 0,4% 0,4% 0,3% Source : Annuaires statistiques de 2012 à 2015, SNIS/MS 122. En représentant 4/5 des cas de MAS du pays, il est normal que les niveaux de performance de la zone urgence n aient pas de différences significatives avec les moyennes nationales. Cependant, la comparaison de ses indicateurs avec ceux d une région du sud, le Trarza, proche de certaines wilayas de la zone urgence (en termes géo-climatique et socioculturel) permet de montrer un certain degré de performance à cette réponse humanitaire à la crise nutritionnelle Les niveaux de guérison, variant entre 61% en 2012 et 71% en 2015 (voir schéma ci-dessous), sont largement supérieurs à ceux dans la région du Trarza qui varient de 22,4% en 2012 à 51% en De même, les abandons sont plus fréquents et ont connu une augmentation entre 2012 et 2014 au Trarza avec respectivement 12,5% et 37%, pour retomber à 33,7% en 2015 ; dans la zone urgence, ces taux d abandon ont été quasi-régulièrement en baisse de 22,7% en 55 Trois régions de Nouakchott, Assaba et Guidimakha Page54

55 2012 à 18,5% en 2015 ; ce qui dénote d un effort continu de sensibilisation des familles, de renforcement du suivi des enfants et de recherche des perdus de vue. Figure 12 : Comparaison de certains indicateurs de performance entre la "zone urgence" une région témoin (le Trarza) 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 61,12% 66,02% 58,9% 63,3% 46,5% 70,9% 51,1% 40,00% 30,00% 22,4% Guéris Urg Guéris Tza 20,00% 10,00% 0,00% 40,00% 35,00% 36,9% 33,7% 30,00% 25,7% 25,00% 20,00% 15,00% 22,74% 22,24% 12,5% 20,5% 18,5% Abandon Urg Abandon Tza 10,00% 5,00% 0,00% Source : Annuaires statistiques de 2012 à 2015, SNIS/MS Prévention de la malnutrition par l accompagnement des ménages les plus vulnérables 124. Quatre actions principales ont été développées pour la prévention de la malnutrition chez les ménages les plus vulnérables : (i) la distribution d aliments (Blanket Feeding) en faveur des enfants de 6 à 23 mois, (ii) la distribution de kits WASH, (iii) les transferts monétaires mensuels (ou cash-tranferts)et (v) la C4D qui a été une action transversale profitant de toutes les autres occasions pour amener les familles à adopter des comportements qui améliorent leur état de santé et de nutrition, et qui renforcent leur résilience face à ce phénomène cyclique Les activités de Blanket Feeding (avec distribution de «PumplyDoz») devraient bénéficier, en début de période de soudure, aux enfants de 6 à 23 mois et durant les trois mois les plus critiques permettant ainsi de prévenir les cas de MAS et de participer au relèvement précoce du ménage en post-crise ; en 2012 et 2013, l UNICEF et le PAM s étaient réparties les sept régions cibles ; à partir de 2014, l UNICEF a arrêté sa participation à ces distributions car ne relevant pas de son mandat et le plan stratégique de réponse prévoyait en cette année 2014, Page55

56 huit campagnes de distribution 56 ciblant les sept régions prioritaires et la périphérie de Nouakchott La quasi-totalité des CRENAM ne fonctionnent plus depuis un certain temps par manque de financement. Quelques CRENAM ont été intégrés dans les postes de santé et placés alors sous la supervision des ICP. Ces CRENAM semblent être les plus fonctionnels (un seul exemple a été retrouvé au PS d Agoueïnit).Les rares relais travaillant dans quelques CRENAM encore fonctionnels font le lien entre la communauté et le CRENAS en accueillant certains enfants et en orientant les mères vers les CRENAS Par ailleurs, tous les Partenaires de mise en œuvre et les responsables des secteurs de la santé et de l assainissement ont mentionné des distributions de kits WASH en faveur des structures de santé et des couples mères-enfants suivis dans les CRENAS ou CRENI. Malgré une définition précise de la composition des deux types de kits 57, on constate une légère différence concernant le kit WASH dans sa composition et dans le moment où il est délivré 58, conditionné en partie par la disponibilité de ces kits. Des problèmes de gestion, d acheminement et de coordination ont été à l origine de périodes plus ou moins longue de non distribution, voire de ruptures de stocks En appui aux ménages les plus vulnérables, des distributions monétaires durant les six mois de soudure appelées Cash-transfert ont été organisées durant les années 2014 et 2015 dans le cadre d un programme conjoint FAO-PAM-UNICEF 59. Ces distributions visent à «réhabiliter et consolider durablement les moyens d existence des populations et l état nutritionnel des enfants» à travers l octroi à chaque ménage du village retenu avec enfant de moins de 2 ans d un montant mensuel de UM et des sessions de C4D autour des principales PFE. Selon les responsables du projet, sur les deux années de mise en œuvre, «les mêmes ménages sont maintenus comme bénéficiaires afin d avoir un effet plus durable sur la résilience». En 2015, un reliquat de financement de l UE a permis d intégrer de nouveaux villages sur la base d une évaluation de vulnérabilité faite par le PAM mais en restant dans les mêmes communes et à moins de 10 km d un PS/CS Le ciblage se situe à trois niveaux central, régional et local. Au niveau central, les régions puis les communes les plus vulnérables sont retenues sur la base de données de différentes enquêtes et analyses 60 ; au sein des CODEP 61. Les villages des communes ciblés sont classés par ordre de vulnérabilité afin de permettre à chaque agence d en choisir le quota selon ses critères qui sont différents entre agences 62 avec parfois une certaine complémentarité (par exemple : le PAM donne la priorité aux villages de faible accès à un PS/CS alors que l UNICEF cible les 56 Plan de réponse stratégique pour la Mauritanie, OCHA, janvier Voir Stratégie WASH avec composition du kit couple mère-enfant et du kit centre nutritionnel 58 Au Brakna, le kits WASH du couple mère-enfant comprend 1l de javel, 1 bidon de 10 ou 20l, 7 savons et 1 maksel ; au Guidimakha, le kit est remis à l admission avec 1 maksel, savon en poudre et MILDA ; en Assaba, une partie du kit est remise à l admission (1 savon et 1l de javel) et l autre à la sortie (1 maksel, 1 bidon, du savon et 1l de javel) 59 Voir chapitre coordination pour savoir qu il ne s agit pas véritablement d un programme conjoint 60 SMART, FSMS 2012, EMOP 2012 et ZAR Comités départementaux de coordination 62 Voir détails en annexe Page56

57 villages dans le rayon de 10km). Ces listes de villages choisis sont validées au sein des commissions régionales de concertation (mises en place sous la présidence des Walis). Au sein des villages, des assemblées générales villageoises sont organisées, sous la supervision de services régionaux de santé et du MASEF, permettant la mise en place de comités de gestion et de comité de plainte qui superviseront l identification des ménages et le choix de ceux répondant aux critères ; les listes sont ensuite triées et validées au niveau des CODEP Dans les deux Wilayas du Guidimakha et de l Assaba, la plupart des femmes bénéficiaires rencontrées dans le cadre des entretiens individuels et de groupes ont su expliquer avec un certain succès l objet, les critères de sélection et l utilisation des montants reçus du "Cash tranfert", ce qui dénote de la réussite des séances de C4D qui précèdent et accompagnent ces séances de distribution. Les autorités administratives et communales rencontrées confirment l importance de tels appuis durant les périodes de soudure et confirment la transparence dans le ciblage des ménages. Cependant, ils déplorent le montant faible alloué (12000 UM par mois) qui ne permet pas aux familles vulnérables de couvrir leurs besoins nutritionnels et sanitaires prioritaires Toutes les distributions sont supervisées par des responsables nationaux et régionaux de l UNICEF et du Gouvernement (MAED, MS). Après la fin de la distribution, un questionnaire «PDM 63» simple a été administré à un échantillon de bénéficiaires choisi de manière aléatoire afin de recueillir leurs avis et d apprécier leur impression sur les aides reçues tout en évaluant les sensibilisations menées (pertinence des sujets et acceptabilité par les populations). Il permet en particulier d analyser le déroulement des distributions et d apprécier ainsi son efficacité. Il faut cependant signaler que ce système de suivi rapproché des distributions et des actions C4D (accompagnant les distributions de cash) n a pas pris en compte de manière directe la dimension communautaire de l action centrée autour des relais communautaires. En effet, il apparaissait important de vérifier qu après leur recrutement, ces acteurs communautaires étaient bien formés, motivés et dotés d outils de communication comme prévu dans l accord PCA. Cela a été à l origine des insuffisances constatées un peu trop tard - dans l exécution du projet par l ONG ADIG et de la suspension de l accord qui la liait à l UNICEF Communication visant à promouvoir le changement social et comportemental (ou C4D) 132. «Fondée sur la recherche préparatoire relative aux obstacles à la bonne nutrition et aux facteurs la facilitant, la communication pour le changement comportemental et social peut favoriser un changement de comportement dans les communautés, sensibiliser la population aux services de nutrition et encourager l évolution des normes sociales afin de mettre en place un environnement propice à une bonne nutrition dans les communautés» 64. Dans cette réponse humanitaire, tous les acteurs de terrain rencontrés parlent de «sensibilisation» des mères, des communautés et parfois des leaders communautaires sur les pratiques familiales 63 Post-distribution monitoring 64 Améliorer la nutrition de l enfant : un objectifs impératif et réalisable pour le progrès mondial ; Rapport UNICEF ; avril 2013 Page57

58 essentielles (PFE). Les messages relatifs aux pratiques de nutrition et d hygiène qui sauvent (allaitement maternel exclusif, lavage des mains au savon aux moments critiques, l utilisation des latrines), à l usage indiqué de l argent du Cash transfert (dans les zones couvertes) et au déplacement vers la structure de santé en cas de signe évocateur de malnutrition ou de maladie sont apparus comme des messages maîtrisés lors des focus groupes organisés au sein des villages ou dans les quartiers périurbains Cependant, le gap entre la connaissance et le comportement n a pas pu être cerné avec précision, et il n a pas été mis en évidence de recherche comportementale solide pouvant apprécier avec précision le degré d application de ces connaissances au sein des communautés. Cela constitue déjà un manque stratégique au vu de l orientation ci-dessus pour une C4D «fondée sur la recherche préparatoire relative aux obstacles à la bonne nutrition et aux facteurs la facilitant». L analyse des différences données qualitatives collectées laisse présager d un certain gap entre ce niveau de connaissance et le changement effectif de comportement Par ailleurs, cette absence d évaluation d impact ou de résultat de cette C4D associée à un certain désordre dans l implication et l utilisation des relais communautaires et le terme exprime effectivement la situation permettent à plusieurs interlocuteurs de différents niveaux d émettre un doute quant à l efficacité des actions de C4D menées. Le manque de maîtrise de ces actions tout azimuts sans réel cadrage technique ni ancrage institutionnel pour ces acteurs qui relèvent de différents Départements ministériels et/ou de différents acteurs non gouvernementaux ou de collectivités locales, de structures communautaires locales ou tout simplement engagées par les ONG partenaires. Ce désordre est à l origine de critères multiples de choix, de niveaux différenciés de motivation, voire de cumuls de responsabilités et de tâches par les mêmes individus «Il y a une équipe qui est venue tester les enfants, mesurer leur bras et repartir. Depuis lors, ils ne sont pas revenus. Jamais il ne passe une équipe amenant des choses utiles. Nous on veut du riz, on veut du mil» (FG, Dakhla, Chegar, Aleg). «On a tellement lavé nos mains qu elles sont devenues toutes blanches (rires) mais jusqu à présent rien» (Z., Kiffa). Ces extraits d entretien rendent compte du scepticisme des populations quant à la démarche des acteurs locaux (ONGs, relais, etc.). La C4D est ainsi très peu comprise. «Quand on parle de nutrition, on parle de riz, d huile et nous on n a pas tout cela» (FG, Dakhla, Chegar, Aleg) Prise en charge intégrée des maladies de l enfant 136. Les formations entreprises dans le cadre de la réponse humanitaire et l amélioration du plateau technique de prise en charge des MAS ont augmenté l engagement des responsables et des personnels de santé de ces structures, et ont facilité l intégration de la PCIMA et la PCIME. En effet, le protocole de prise en charge d une MAS intègre de fait la recherche de pathologie comme critère de gravité indiquant le transfert de l enfant vers le CRENI. Par ailleurs, des médicaments (amoxicilline, mebendazole et Vitamine A) sont intégrés dans ce protocole comme prévention des principales maladies et carences associées à la malnutrition Au-delà de ces aspects, la PCIME reste largement tributaire de l utilisation des services essentiels de santé par les moins de 5 ans elle-même dépendant fortement de l accès et de la Page58

59 qualité de ces services insuffisants dans la plupart des régions, en particulier celles ciblées dans le cadre de cette urgence nutritionnelle. Nous n avons pas pu mettre en évidence d actions spécifiques ciblant le renforcement de l accès ou de l utilisation des services de PCIME sauf certains messages de PFE permettant indirectement d améliorer la demande de ces services. Encadré 5 : Synthèse sur Efficacité des actions de prévention et de prise en charge de la malnutrition Le dépistage actif au niveau communautaire a permis le recrutement des cas de MAS dont seuls un tiers sont confirmés après transfert aux CRENAS ; les mères des enfants non confirmés bénéficient de conseils sur la nutrition et l hygiène. Les cas admis dans les CRENAS et CRENI des sept régions cibles ont connu une progression régulière allant de cas en 2012 à en La prise en charge de ces cas de MAS paraît complète (avec ses cinq composantes), efficace, bien intégrée aux structures de santé et à la PCIME. Les taux de guérison, de décès et d abandon se sont régulièrement améliorés entre 2012 et 2015, et sont significativement meilleurs dans la zone d urgence en comparaison avec une région témoin (le Trarza).La stimulation psycho-émotionnelle est insuffisamment intégrée aux CRENI par manque de personnes qualifiées. Malgré une mention claire dans les objectifs et les stratégies, il n a pas été mis en évidence d action bénéficiant aux femmes enceintes ou allaitantes et visant à prévenir les déficits en micro-nutriments ou la détection et la prise en charge des cas de malnutrition. Enfin, il faut noter l insuffisance du système de stockage, de gestion et de suivi des médicaments au sein des structures de santé. Les kits WASH ont été largement distribués aux couples mère-enfants et aux centres nutritionnels, cependant des problèmes de coordination régionale ont été à l origine de ruptures de stocks plus ou moins longues. Notons également que leur utilisation est freinée par l insuffisance d accès à l eau. Les cash-transferts sont positivement appréciés par les bénéficiaires et les responsables des niveaux déconcentrés ; un suivi rigoureux des distributions a participé à assurer l objectivité dans le ciblage et la transparence dans la gestion de l argent distribué dans la cadre du Cash transfert. La C4D est largement utilisée en accompagnement des autres activités. Cependant, la multiplicité et la diversité des RC engagés, l absence de recherche à la base des actions C4D et d évaluation de l écart entre connaissance et comportement constituent de réels obstacles à sa performance. Nous n avons pas pu mettre en évidence d actions spécifiques ciblant le renforcement de l accès ou de l utilisation des services de PCIME sauf certains messages de PFE permettant indirectement d améliorer la demande de ces services Encadré 6 : Leçons apprises * Au-delà de son impact sur l efficience de l action, l insuffisance de coordination peut être responsable d importants dysfonctionnements (ex : rupture de stocks de kits WASH dans les structures et stocks empoussiérés dans la DRHA). Page59

60 * Le suivi rigoureux et l appropriation nationale (administrative et communautaire) sont des facteurs essentiels de réussite du Cash transfert en lui garantissant l objectivité et la transparence nécessaires Apports de la réponse en matière de résilience des communautés Rappel des questions d évaluation : Comment la réponse de l UNICEF depuis 2012 a contribué, secteur par secteur, à renforcer les capacités des communautés à anticiper, à gérer et à développer des stratégies d adaptation aux crises nutritionnelles? De manière spécifique : - Les mères ont-elles acquis les comportements de prévention en matière d hygiène, santé et de nutrition du nourrisson et du jeune enfant qui protègent les enfants des effets de la crise nutritionnelle? - Les mères utilisent-elles en priorité les apports des cash-transferts dans des actions en faveur d un meilleur état de santé et de nutrition de ses enfants? - Les mères amènent-elles leurs enfants malnutris ou porteurs d autres affections (diarrhée, IRA, ) au CRENAM, au poste ou au centre de santé? - Les stratégies d adaptation communautaire aux effets de la crise nutritionnelle influent-elles sur la santé, la nutrition et l éducation des enfants? Acquisition par les mères des comportements de prévention 138. Plusieurs activités tournent autour de la sensibilisation sur les questions de pratiques familiales essentielles (PFE). Les connaissances sur l hygiène et la propreté sont bien vulgarisées même si on peut se demander si toutes ces idées peuvent être mises en application dans un contexte de manque d eau caractérisé. L exemple d Oumoul Kiraan est illustratif de cette situation. Dans ce village, il n existe qu un puits. Il est très profond. Pour y puiser de l eau, il faut attacher une corde sur un âne et le pousser pour qu il aille très loin. C est seulement à ce prix que les populations ont de l eau. Dans cette localité, les populations, jadis nomades, se sont fixées progressivement dans la lisière de la ville. Cette «nouvelle» citadinité et cette hybridité dans les pratiques d élevage et de résidence à la périphérie des villes sont à la fois responsables d insuffisance d accès aux installations urbaines et aux pâturages. Les relais s adaptent malgré tout à cette situation en travaillant avec ces populations démunies en leur apportant les informations dans le cadre de la réponse de l UNICEF aux crises nutritionnelles. Ainsi, malgré les limites liées à l accès aux services de base (eau, assainissement ), le niveau de connaissance des femmes concernant les PFE est appréciable dans ces zones vulnérables Dans toutes les communautés se pose la question lancinante de l eau. Cette question de l eau reste tellement centrale que nombre de localités portent le nom du puits en Hassania : Hassi (exemple :Hassi Chagar). A Agoueynit l eau est aussi rare qui astreint les communautés à des absences longues auprès des enfants du fait des corvées nécessaires. L eau ne vient que par intermittence. Cette question de l eau revient dans la ville de Kankossa (Moughata de l Assaba) où ici la rivière est là mais l eau n est pas potable et les puits qui existent sont dits salés. Les populations parcourent donc plusieurs kilomètres pour trouver une eau moins salée ou pour arroser les jardins que les femmes tentent, malgré les difficultés, d entretenir. Dans ces conditions, les populations des zones affectées mesurent les contraintes : «Si tu n as pas d eau, tu te rends compte que l eau c est tout» (H., FG, O. K). «Au début et à la fin de la vie de l homme il y a l eau, elle est centrale» (F. D., FG, femme, OumoulKiraan) Page60

61 Faible accès à l eau et à l alimentation : contraintes structurelles pour une C4D efficace Récit de vie de Fatoumata D. au village Oumoul Kiraan en Assaba Dans ma jeunesse, il y avait beaucoup de pâturages. Nous parcourions les zones avec beaucoup d herbes, mangeant ce que nous voulions puisque la nature était abondante. Les animaux avaient beaucoup de lait et les enfants mangeaient bien, très varié. C est par la suite que les difficultés d accès aux pâturages ont contraint les hommes à aller de plus en plus loin, laissant les femmes et les enfants ici. Quand les animaux ne sont pas sur place, il y a des difficultés pour accéder au lait pour les enfants et pour la vente de lait auprès de nos clients de la ville. Aussi, les enfants peuvent facilement tomber malnutris. Il y a quelques années, on a connu une forte sécheresse avec une grosse perte de bétails. Nombre d animaux sont morts. L eau se fait rare. Pour avoir de l eau, les puits sont devenus très profonds et l eau devra être puisée par de longues cordes tirées par des animaux. Les quantités de lait ont fortement diminuées, les enfants comme les adultes en souffrent. Des relais viennent nous parler sur comment se nourrir, se laver les mains et comment garder notre environnement sain. Mais, pour suivre leurs conseils sur l hygiène, la propreté et la nutrition, c est très dur car l eau est la base de tout et nous n en disposons pas suffisamment, et notre principal aliment de base le lait est aussi devenu très rare. Page61

62 140. Cette question de l eau semble transversale à toutes les communautés. Les éleveurs (maures et peuhls) ressentent le manque d eau surtout pour le bétail, les soninké en parlent aussi à propos des jardins. Toutes les communautés l abordent quand il s agit de respecter les conseils délivrés à l occasion des séances de C4D Des efforts restent à faire en matière de communication sur l AME. A Chegar (Aleg), la connaissance des PFE par les femmes était moins évidente. Plusieurs femmes rencontrées ont donné des réponses fausses à la question de la durée de l allaitement exclusif. Les six mois n ont pas été cités comme tels : d aucuns ont parlé de moins et d autres de plus. Les traditions locales consistant à donner du lait de chèvre restent ancrées, de même lors des périodes de chaleur, les femmes n hésitent pas à donner de l eau aux jeunes nourrissons Au Guidimakha (Agoueynit, Tachott), les femmes ont montré une connaissance assez bonne en matière de PFE. Même si nombre de femmes interrogées ont mis l accent sur l importance de l eau, du lavage des mains, de l allaitement, elles sont apparues comme ne pouvant pas toujours respecter les consignes compte tenu des difficultés d accès à l eau (quartier Angola). Lors des périodes de chaleur (saïf en hassania, wuli en pulaar, kinéé en soninké), les femmes donnent de l eau à leurs bébés de moins de 6 mois. Les construits sur les besoins des enfants en fonction des saisons fondent les choix de donner de l eau aux enfants. De même, on retrouve les corvées d eau pour les femmes qui éloignent les mères de leurs enfants les amenant à les confier aux grands-mères et à d autres femmes de la communauté moins sensibilisées à l AME Cependant, il convient de relativiser le manque de connaissance, la pragmatique des femmes n est-elle pas à l œuvre? Ainsi, à Agoueynit, elles récitent presque toutes le lavage de mains aux moments critiques (repas, sortie des toilettes, etc.), l hygiène, la propreté et l entretien des enfants, etc. Même chez les catégories les plus vulnérables on note un intérêt pour ces mesures d hygiène. Dans la zone de Guidimakha, les femmes fabriquent du savon avec l arachide qu elles cultivent. Cela leur permet de satisfaire certains besoins d hygiène : lavage des mains aux moments critiques, lavage des habits des enfants. Mais il existe de réels problèmes d accès à l eau qui empêchent l application des bonnes pratiques apprises. L AME reste donc la pratique à renforcer. Page62

63 En périurbain, l accès à l eau reste une problématique centrale et la C4D n est pas toujoursadaptée aux conditions de vies des communautés Récit de vie de Marième A., grand-mère à Dowgeuseu, quartier périurbain d Aleg, Brakna Je connais tout ce qu il faut pour manger équilibré, on nous a tout appris : comment préparer les haricots, où on peut trouver les vitamines et tout le reste concernant l alimentation de l enfant. Mais ici on ne trouve pas les produits. Avant, on trouvait beaucoup d animaux, du lait, du beurre, des dérivés riches du lait. Par la suite, la sécheresse nous a obligé à quitter nos campements et nos terres et venir en ville pour que les hommes, et même les femmes trouvent du travail. Jusqu à maintenant, il y a très peu de moyens et les gens mangent mal, ils sont faibles et malnutris. Nous n avons pas les moyens de se procurer les produits alimentaires qui nous sont conseillés par les relais et les agents de santé. La propreté c est l eau. Sans l eau, il n y a pas la propreté. Nous n avons pas d eau courante dans nos maisons et la fontaine publique est submergée par les habitants de ces deux quartiers périphériques où la plupart des gens qui y vivent sont très pauvres. Parfois, les familles s entraident pour se donner de l eau. Face aux conditions de vie dures, les hommes rentrent sans ramener de ressources. Les femmes ont mis en place un jardin pour s en sortir. Mais même pour les jardins, il est incontournable d aller amener de l eau pour arroser. Les femmes de plusieurs zones sont aussi obligées de garder les jardins contre les chèvres en attendant de trouver suffisamment de grillage. Page63

64 144. Au niveau de la Moughata de Guérou en Assaba (Oumoul Kiraan et Ebtaïhatt), les femmes font preuve de la même connaissance de la malnutrition et des mesures à prendre. En cas d indisponibilité de lait de la mère, les agents de santé conseillent de chauffer le lait (de chèvre) à donner aux nourrissons Par contre peu de connaissances encore sur les solutions de réhydratation orale (SRO). Les femmes connaissent très peu cette pratique consistant à donner des SRO à l enfant en cas de diarrhée, cette SRO ne se retrouvant qu au niveau des structures de santé. Nombreuses sont donc celles qui n en font pas mention. L introduction de la SRO au niveau communautaire pourrait contribuer au changement de comportement des femmes en matière de prise en charge des enfants Les femmes reconnaissent que l enfant ne peut pas manger avec les adultes, il lui faut manger entre les repas. Mais les moyens ne suivent pas toujours pour fournir au jeune enfant ses autres besoins nutritifs. «Les enfants ne mangent plus que du riz et du couscous.» (H. B. FG, femme, Oumoul Kiraan). «Le problème concerne toute la communauté, si l enfant ne trouve pas de lait, il a des problèmes» (H. D. FG, femme, Oumoul Kiraan). Pour les communautés, la malnutrition est aussi souvent liée à une histoire de famille : «son grand frère était comme ça» (C., FG, femme, Oumoul Kiraan). Ainsi, comme une fatalité, quand un enfant d une famille a déjà connu la malnutrition, c est comme s il était normal que ses frères ou sœurs en souffrent «La persistance de la malnutrition malgré le traitement des enfants est à imputer aux mères qui n assimilent et ne pratiquent pas ce qu on leur apprend. Les mères préparent très mal la bouillie ou ne préparent pas. Alors les enfants ne guérissent pas, ils retombent malades au bout de quelques temps». Les relais imputent cela à une négligence des mères : «les femmes sont naturellement sales, l enfant est sale, le sein est sale, la cuisine n est pas propre» (FG, relais, Chegar). Les médicaments (sirops) qui sont donnés aux enfants «sont aussi conditionnés selon les relais avec de l eau sale». Les relais disent lors du FG organisé à Aleg (Chegar) : «on apprend aux mères ce qu il faut faire pour prendre en charge les enfants mais elles n appliquent pas» Les grossesses rapprochées constituent une question centrale que les femmes utilisent pour expliquer la malnutrition. L explication tient au fait que quand la femme est malnutrie, maladive en cours de grossesse, refuse de manger, elle passe la faiblesse, le faible poids, l insuffisance de vitamines à son enfant qui nait alors avec un faible poids, une malnutrition. Ce qui est globalement en cohérence avec les messages C4D. 65 OumoulKiraan, A. Y.B. Page64

65 Encadré 9 : La construction sociale de la malnutrition Les groupes organisés en milieu soninké ont beaucoup insisté sur l état de santé de la mère. On parle souvent du couple mère-enfant mais dans plusieurs cas, la première semble être oubliée alors que les communautés rattachent beaucoup l état de santé de l enfant à celui de sa mère. Ainsi, la mère est enceinte, si elle est maladive, les communautés considèrent que l enfant qu elle porte a des chances d être faible, malnutri. La malnutrition de l enfant est ainsi imputée à la faiblesse de la mère et à son manque de lait (...). Les femmes qui cultivent la terre et mettent les récoltes au service de la famille ont montré plus de capacités de résilience. Elles mettent leurs ressources avec celles de leurs maris pour augmenter les ressources disponibles au sein de la famille. Mais, les acteurs rencontrés dans le contexte soninké sont beaucoup revenus sur l eau et sa centralité dans la malnutrition. L eau est reconnue comme étant centrale dans la nutrition du jeune enfant «un enfant sale peut être facilement malnutri». Le couple manque de nourriture et manque d entretien est ici caractérisé comme un catalyseur. Les mamans veulent nourrir les enfants et n ont pas les moyens. De plus, le contexte soninké se caractérise par des familles extrêmement larges où les enfants peuvent souffrir de manger avec des adultes et ne pas recevoir les apports nutritionnels nécessaires à leur bonne croissance La construction sociale de la malnutrition passe par la transmission de la «maladie» de la mère à l enfant. Il apparaît ainsi qu aucune initiative isolée ne saurait se faire entre les deux : «quand la mère elle-même est malnutrie, comment l enfant peut-il ne pas l être? Tout ce que l enfant trouve, il le trouve avec sa maman» (FG femmes < 5, Hangar). D autres réponses vont dans le même sens : «si la maman ne mange pas bien, elle ne peut pas produire de lait. Et si les enfants ne trouvent pas de lait, ils ne peuvent pas vivre. Il faut alors substituer le lait de chèvre à celui de la mère» (M., FG femmes, hangar) Elle est aussi construite autour de la pauvreté et l alimentation des familles. Elle est donc considérée comme une sorte de fatalité pour les enfants surtout pour ceux dont les parents sont considérés comme ayant un poids faible. Ils le tiennent alors de leurs parents et ne peuvent donc en échapper ce qui renforce la fatalité Mais nombreuses sont celles qui objectent qu entre la connaissance des bonnes pratiques et leur réalisation il y a un écart important dû notamment aux difficultés quotidiennes d acheter du savon dans un contexte de pauvreté où l alimentation demeure la principale préoccupation des familles. De même, l écart entre la connaissance et la pratique apparaît aussi à travers l allaitement exclusif pendant 6 mois. Autant les femmes répondent en chœur que l AME doit se faire pendant 6 mois dans certains sites (Agoueynit), autant il est admis que pendant la chaleur (harmattan avec les vents secs) les enfants reçoivent de l eau pour parer aux dures réalités climatiques. Page65

66 152. Les conseils donnés en matière de propreté et d hygiène sont très bien enregistrés et les femmes le rendent bien à travers les entretiens. Mais l observation des tenues des enfants, des mères, montre que l application (pratique) est très peu à l œuvre. Ce manque d application n est sans doute pas à isoler du manque d eau où l exemple emblématique reste la profondeur de certains puits nécessitant d utiliser un âne pour tirer la corde et faire remonter l eau (Oumoul Kiraan, Agoueïnit). L eau est alors utilisée avec parcimonie, réservée aux besoins jugés prioritaires (boire, cuisiner, etc.) Des efforts sont faits au sein de plusieurs localités mais l eau arrive de façon sporadique, parfois la nuit, parfois le jour (périphérie d Aleg à Dowgeusseu). Dès lors la C4D est comprise mais relativisée. L eau est importante puisque les populations estiment que malgré toute la C4D, il faut aussi trouver de l eau pour appliquer les savoirs. A EbTaïhat, il n y a qu un seul puits pour toute la communauté. Alors, il devient difficile de respecter les normes d hygiène ou de penser à jardiner malgré les apports connus du jardinage dans la disponibilité des vitamines et des nutriments pour la famille et en particulier les enfants. Encadré 10 : Leçon apprise Le couple mère enfants est à considérer avec plus d attention compte tenu de la construction communautaire d un rapport imbriqué. S occuper de la bonne nutrition de l enfant ne rime-til pas dans un tel contexte culturel à s occuper de la santé de la mère? Les programmes qui visent une imbrication de l approche nutritionnelle mère-enfant devraient être encouragés et soutenus Utilisation des apports des cash-transferts 154. Dans les zones comme Hassi Chégar qui ont bénéficié de Cash-transfert, les familles se félicitent d avoir pu faire face à la crise en donnant à manger convenablement à l enfant bénéficiaire. Mais, ces enfants ne sont toujours pas seuls. Ils ont souvent nombre de frères et sœurs avec peu de différence d âge. Les transferts monétaires sont donc partagés même si les familles tentent de les cacher pour s en tenir au discours des ONG responsables qui font comprendre que les transferts monétaires doivent bénéficier en priorité voire exclusivement - à l enfant choisi. Mais, cette forme de réponse peut-elle avoir les bénéfices ponctuels escomptés pour l enfant choisi du moment où elle ne permet pas de faire face aux seuls besoins de cet enfant directement touché mais potentiellement à plusieurs enfants voire plusieurs membres de la famille? 155. Dans ce contexte la réponse apportée par l UNICEF dans des zones comme Hassi Chegar a été détournée selon la compréhension des populations. Ainsi, certaines femmes bénéficiant de ressources pour leur enfant ont choisi d acheter du bétail pour construire une réponse à leur niveau qu elles considéraient plus résiliente que celle de l UNICEF. L achat d un mouton ou d une chèvre avec les ressources reçues des cash transferts est considéré par les femmes comme plus résiliente. Cela constitue un investissement à long terme au lieu de la consommation immédiate qui leur est proposée pour le bénéfice du seul enfant choisi. Au contraire, d autres enfants peuvent bénéficier de l investissement à terme. Page66

67 156. Mais cette situation s explique parce qu il y a des niveaux de sévérité dans la malnutrition des enfants. Certaines parmi les familles choisies sont concernées par les besoins minimaux des enfants, pour d autres, ce n est pas le cas. Ils préfèrent donc investir pour le futur. Ainsi, dans tous les cas, une flexibilité sur l utilisation de l argent de la part des communautés peut aussi être porteuse d idées innovantes et résilientes. Encadré 11 : Leçon apprise Les réponses apportées par les communautés puisent sur des valeurs familiales de solidarité et de partage. Le CASH transfert, en ne ciblant qu un enfant, désarticule l approche du partage qui est une valeur cardinale de la famille. Dès lors, toute réponse se voulant efficace devrait prendre en compte les construits culturels de partage et de résilience collective qui sont les soubassements des comportements. Des transferts plus conséquents permettraient de prévoir une part importante au destinataire sans exclure d autres potentiels bénéficiaires tout aussi vulnérables (enfants, femmes allaitantes, etc.) Utilisation des structures nutritionnelles (CRENAM, CRENAS) ou de santé (PS,CS) par les mères d enfants malades 157. Le lien est progressivement fait au niveau du terrain entre la santé, l hygiène et la malnutrition surtout chez les enfants : «s ils sont mal entretenus et s ils sont sales, ils ne peuvent que développer des maladies, surtout la malnutrition» (A. Y. B., femme, mariée, 31 ans, Oumoulkiraan). «L hygiène est fondamentale. L hygiène c est la santé» (FG, Dakhla, Chegar) La diarrhée est aussi progressivement reliée à la malnutrition. Le manque d hygiène des enfants est considéré comme pouvant générer la diarrhée. Cette diarrhée est vue comme une cause de faiblesse des enfants. La perte de poids, le manque d appétit, la déshydratation occasionne alors la malnutrition Les communautés savent exactement ce qu il faut faire pour nourrir les enfants. Elles parlent de carottes, de pomme de terre, la courgette, d autres légumes, de fruits. Le poisson aussi apporte des éléments essentiels aux enfants. Elles citent les vitamines. En cas de non constat de résultat, la structure de santé semble un recours de plus en plus accepté même si les distances et parfois les coûts 66 peuvent être dissuasifs Les communautés apprécient les connaissances dispensées et s intéressent aux discussions des relais et autres acteurs de passage. Nombreuses sont celles qui suivent les conseils d amener l enfant au CRENAS Ainsi, même si le dépistage est fait au niveau communautaire, les femmes reçoivent juste le conseil de se rendre dans les CRENAS mais avec leurs propres moyens. Mais ces femmes n arrivent pas toujours à mobiliser les ressources qu il faut pour s y rendre, ce qui repose la question du recrutement des cas et le coût pour les ménages dont les enfants ne sont pas intégrés au Programme. Les difficultés de déplacement (rareté des moyens de transport, des 66 Les distances sont très variables allant de quelques KM à des dizaines de km, générant un coût de transport allant de 1000 à plusieurs milliers d UM. Page67

68 ressources financières) font que ce sont les relais qui récupèrent certains enfants malades, ceux dont les mères ne peuvent pas supporter les frais de déplacements pour faire un recours aux structures de santé ou respecter les rendez-vous au CRENAS. Elles y sont aidées, quand c est possible, par la voiture de l ONG (Ex : Medicus Mundi à Chegar) qui est utilisée pour récupérer les enfants. Les CRENAS servent aussi de lieux où on explique aux mères comment faire la bouillie avant la fin du traitement des enfants avec 7 céréales différents Mais si les recours vers le CRENAS sont de mieux en mieux acceptés, pour le CRENI cela pose plus de difficultés. L hospitalisation est considérée comme très «sérieuse». C est pour cela qu en cas de survenue d une hospitalisation, toute la communauté se mobilise. Ainsi, pour se rendre dans les structures sanitaires, les femmes pauvres rencontrées en milieu rural attendent que le cas soit vraiment «sérieux». Prise en charge des enfants MAS : Récit de vie de Zeyna L., mère d enfant malnutris, Arrondissement de Chegar, Brakna. Mon enfant a été malnutri et a été envoyé au CRENAS. J ai été bien accueillie, et mon enfant a été pesé puis ils m ont expliqué ce que je devais faire, en particulier passer toutes les semaines pour prendre la ration de pumplynet. Les aller et retours étaient difficiles. Je payais le transport pendant deux mois et venait tous les mercredis aux rendez-vous ; chaque passage, je dépensais 800 MRO pour lui et moi en aller et retour. A chaque visite, on donnait à l enfant des «plumpy» et depuis, tout est rentré dans l ordre. L enfant a pris du poids, n a plus rechuté et se porte très bien. Le traitement qu il recevait était vraiment bon. A la fin, des agents de passage dans le village m ont donné de la «poudre» pour faire de la bouillie pour tous mes enfants, mais ce n était pas suffisant et ils ne sont pas repassés. Je peux dire donc que cette action est indispensable pour les enfants malnutris mais le transport devrait être assuré jusqu à la guérison. Je connais des femmes au CRENAS qui ne sont passées qu une ou deux fois et je pense que c est dû au coût du transport. Page68

69 163. Cet impact positif sur l utilisation des CRENAS et CRENI est objectivé par la comparaison entre les niveaux de couverture de deux régions contigües dont l une (le Brakna) bénéficie de l apport de la réponse humanitaire alors que l autre (le Trarza) n en bénéficie pas. Figure 13 : Comparaison d utilisation des CRENAS et CRENI entre le Brakna et le Trarza en 2013 et ,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% % Admis / Attendus en 2013 % Admis / Attendus en 2014 Brakna Trarza Effets des stratégies d adaptation communautaires 164. Les moments les plus durs sont appelés saïf (soudure). La «denrée» qui semble la plus recherchée est la vadha (argent) Les femmes soutiennent également la nécessité de donner des fruits et légumes aux enfants, de leur préparer des aliments riches. Les jardins développés à travers le pays par les femmes sont une principale source d accès aux légumes et aux vitamines même si les terres sur lesquelles ils sont exploités n appartiennent pas toujours aux femmes. La notion de vitamine est très répandue dans les discours des femmes interrogées à travers les entretiens individuels et les focus groups. Page69

70 Encadré 13 : Les grillages comme nécessité de protection des jardins La notion de grillage est centrale dans les sites concernés par cette évaluation. Les chèvres, les vaches, les moutons déambulent. Aussi, il est nécessaire de protéger les jardins avec des grillages selon les femmes. Mais elles disent ne pas avoir beaucoup d aide pour acheter des grillages. Elles se débrouillent donc à leur niveau pour monter la garde à tour de rôle ou se cotiser pour trouver des grillages. Autrement, elles prennent des arbustes avec des épines pour protéger les jardins des animaux errants. Chez les pulaars on note un certain nombre de pratiques : prêt de terres aux femmes pour exploiter des jardins (Bogué). De plus, dans le Sud du pays, les femmes sont engagées dans des activités agricoles du fait de la disponibilité d eau plus importantes (proximité du fleuve). Ainsi, les femmes s engagent non seulement dans des activités qui leur procurent des ressources additionnelles à mettre au profit de la famille, mais certaines trouvent les ressources pour vendre des produits maraichers, agricoles, etc. Une bonne combinaison du bétail et des jardins permettrait sans doute d accroitre subtentiellement les gains des femmes au bénéfice de leurs familles. PHOTOS BAC-SANTE AU BRAKNA, Fev 2016 Page70

71 166. Pour accéder à ces «vitamines», améliorer l alimentation des enfants, les femmes se recyclent dans d autres activités différentes de l élevage (vente, travail pour des particuliers). Les maigres ressources générées occasionnent une précarité de ces employés et travailleurs occasionnels ce qui secrète des mécanismes de précarité. Nombreux sont les ménages qui ont vu leur bétail décimé lors des récents hivernages caractérisés par des pluies peu abondantes. Ces populations souvent nomades avaient tout investi dans les animaux. Elles n avaient pas construit leurs habitations puisque construction en dur et nomadisme vont rarement de pair. Maintenant qu elles se sont fixées après la disparition du bétail, elles souffrent de la vétusté de leurs lieux d habitation. Nombre de familles notamment peuhles tentent de reconstruire leur cheptel progressivement en attendant qu une autre sécheresse passe pour décimer encore le bétail. Cela rend encore une fois le problème très structurel Dans les communautés peuhles, il y a comme une rupture biographique qui survient quand la sécheresse des années 2011 s installe. Les troupeaux sont décimés. Ces populations qui ne vivaient que de ces va et vient entre les zones de pâturage et le village qu ils avaient créé commencent à vraiment se sédentariser Les formes de privation sont liées à la mort en masse du bétail. Le lait commence à faire défaut même pour les quelques bêtes qui survivent. Les animaux qui font preuve de plus de capacité d adaptation sont préférés comme les chèvres qui ne demandent pas beaucoup d efforts pour les entretenir Ainsi, à la question de savoir ce qui fait la différence entre les enfants malnutris appartenant à des familles différentes, plusieurs interviewées affirment que les familles ne disposent pas des mêmes moyens : «La différence c est qu il y a des enfants dans des familles très pauvres qui n ont aucun soutien et d autres dont les parents disposent de plus de ressources» (E, FG Femmes < 5, Hangar). Ces ressources renvoient souvent aux animaux et aux dérivés qu ils offrent (lait, viande, vente de bétail) Dans la zone de Hangar (Kiffa), les populations montrent que ce qui manque ce n est pas le métier. Plusieurs femmes ont leur métier. Le problème qui se pose c est l accès aux ressources pour mieux s occuper des enfants et de l eau potable pour mieux s occuper des enfants Les femmes posent la question de l accès à des ressources dans un contexte où le bétail a été décimé avec la crise de «La nutrition seule ne peut pas régler les problèmes. Il faut que Medicus Mundi aide les plus pauvres» (FG relais Chegar). Page71

72 Un sacré bout de femme dont l histoire tourne autour des jardins et des chèvres Minettou M. Y., Agoueynit, Guidimakha. Elle montre une bonne connaissance de la malnutrition chez les enfants. Elle parle avec aisance de l AME qui est conseillé pendant 6 mois. Après 6 mois, il faut donner aux enfants une alimentation légère avec des vitamines : la bouillie permet de nourrir l enfant qui devient solide. «La plupart des familles qui ont de faibles revenus savent tout cela, mais ne peuvent pas nourrir leurs enfants. Elles savent comment préparer mais n ont pas de quoi préparer. Elles ne font que faire manger du couscous aux enfants. «De plus quand les familles ont de faibles revenus, elles ne mettent pas les enfants à l école pour les faire travailler, ce qui augmente les risques que les enfants ne réussissent pas. Je ne veux pas que mes enfants connaissent les mêmes problèmes que j ai vécus moi-même, c est pourquoi je me bats pour maintenir mes enfants à l école. J ai passé un accord avec un enseignant pour le payer en nature : du couscous contre les cours qu il donne à mes enfants». Elle a mis en place un jardin qu elle arrosait de ses propres mains avec d autres femmes. «Le jardin a été gâté par les chèvres ; j avais tout fait pour avoir du grillage afin de protéger mon jardin mais en vain. Depuis, j ai changé en élevant des chèvres sur lesquelles je ne dépense rien et qui me procurent un du lait mais surtout que je peux vendre en cas de problème urgent. Page72

73 172. S il y a une constante dans les discours des femmes, ce sont les difficultés quotidiennes qui soumettent les familles à devoir se débrouiller pour trouver les moyens de leur survie. Si la réponse de l UNICEF sous la forme de C4D est ce qu il y a de plus notable dans les propos et dans le niveau de connaissance des femmes (pratiques d allaitement, d hygiène, de nutrition et de recours aux soins), la question se pose sur des réponses plus structurelles : accès à l eau, encadrement des femmes, protection de la petite enfance dans le cadre d un continuum urgence-développement. En attendant, les femmes bricolent, rivalisant de créativité : jardinage, élevage de chèvres, vente de denrées diverses (Aïche ) D autres stratégies sont développées par les femmes pour faire face aux difficultés. Nombreuses sont les communautés qui, avec la perte du bétail, se sont sédentarisées à la lisière des villes et y développent des activités d élevage à micro échelle, de vente (restaurant, commerce de détail, de bétail, de foins ou paille, etc.), de prestations diverses (couscous, bonnes, de garde de troupeaux, etc.) Mais la vente de chèvres dans le marché de bétail est apparue comme l activité de résilience par excellence dans les communautés enquêtées. Tout d abord, la chèvre est plus facile à élever en période de soudure. Les communautés ont une grande expérience de cet élevage. De plus, elles connaissent les variétés de chèvres qui résistent à la sécheresse et qui se reproduisent plus. Dès lors, les populations n hésitent pas à engraisser avec du son de blé les chèvres qui peuvent être monnayées dès que la saison de soudure frappe les ménages. En cas de difficulté, de maladie, d imprévu, les chèvres peuvent être facilement revendues dans un marché très ouvert à cette offre. «Chaque jour il y a le marché aux bétails, cela se vend rapidement. Si c est une bonne chèvre, elle se vend rapidement». (FG, femmes, EbTaïhat) 175. Dès lors, avoir des chèvres c est s assurer des ressources et contribuer à la résilience de la famille face aux chocs. Les chèvres sont considérées comme plus débrouillardes que les moutons qu il faut nourrir en cas de sécheresse. Pour les chèvres, elles mangent tout ce qu elles trouvent n hésitant pas à monter sur les arbres pour trouver leur pitance V. M. F. a des chèvres. Elle vend du Aïche (gâteau de mil qui se prend avec du lait), bassi (petit couscous fin qui se prend avec du lait). Quelquefois, sa famille tue une chèvre qui est partagée entre les différents membres. Elle utilise sa part pour la sécher et la conserver plus longtemps Les hommes développent des réseaux qui peuvent être très intéressants pour emprunter et rembourser après. C est le cas d une famille dont le père est boucher. Il prend à crédit une chèvre, vend et rembourse. C est sa manière quotidienne de se débrouiller La résilience autour des chèvres a trouvé sa confirmation dans la plupart des entretiens. Les personnes rencontrées qui y recourent ont souvent une grande tradition d élevage de chèvres depuis les parents. Dans les milieux périurbains, ils s adaptent en élevant des chèvres qui sont faciles à entretenir dans ces nouvelles conditions d existence à la lisière de la ville. Ces personnes montrent que chaque fois qu elles ont des difficultés, comme des problèmes de santé à régler sans attendre, elles vendent une chèvre. Page73

74 179. La résilience autour des animaux se confirme avec l élevage des poules pour les familles les plus faibles. Alors que les chèvres sont élevées par les familles un peu mieux loties, pour les familles très faibles, on note l élevage de poules. On retrouve également des traditions familiales : la mère ou la famille élevait des poules. Les femmes les plus capables de résilience sont celles qui puisent dans les histoires familiales des ressources (souvenirs, savoir-faire lié à l élevage, nourriture, soin de la volaille et du bétail 67 ) pour mieux combattre, faire face et construire. Les réponses apportées se fondent alors sur un terreau existant et fertile Les formes de résilience se développent aussi sur d autres aspects : la vente de couscous et l inscription comme bonnes (s inscrire dans des familles plus aisées comme bonnes).s il ne s agit pas de personnes adultes mais de jeunes filles qui sont alors retirées des écoles, placés dans une famille pour y travailler, cette forme d adaptation des communautés à la crise peut s avérer être un handicap pour l avenir de l enfant et de sa famille au-delà des questions de droits des enfants. Mais ici, il s agit de cas de femmes adultes qui y trouvent un moyen de faire une activité à côté pour mieux satisfaire les besoins de leurs familles, surtout en temps de crise (repas, salaire, ) Il est apparu plus évident (notamment à travers l exemple de Boghé) que les communautés qui habitent aux abords de l eau (sauf pour les eaux polluées et inaptes au pâturage et à la culture comme à Veia) sont plus prospères et ne souffrent pas des mêmes difficultés que d autres plus soumises aux aléas de l eau. Ici on parle de motopompes, de grillages, de centres de nutrition. Les jardins rapportent plus aux hommes et aux femmes. Pour la première fois, les femmes parlent des jardins comme moyens de générer des revenus pour acheter des habits et entretenir les enfants. Dans les autres zones, plus arides, les jardins apparaissent comme une occupation permettant aux femmes de se procurer des légumes pour la propre consommation du ménage (Ech Taïba, Agoinit). Dans ces dernières zones les femmes achètent même de l eau pour abreuver les légumes qu elles ne veulent pas voir mourir après leurs efforts Les divorces sont nombreux, en particulier chez les femmes maures. Les femmes qui se déclarent divorcées sont foison. La solitude des femmes, peut être un facteur important de vulnérabilité. Les femmes seules sont fragilisées et leurs enfants avec. Il y a comme une culture nomade poussant les hommes à toujours chercher le départ. Dès lors, les femmes se retrouvent seules avec les enfants. Elles cherchent par différents moyens à avoir de quoi se nourrir et nourrir leurs enfants. Certaines mangent chez les voisins ou dans la famille qui demeure un filet intéressant de solidarité et de résilience. Familles résilientes Familles non résilientes 67 Nous pouvons donner ici l exemple des femmes qui nous apprennent lors d un focus group que si une chèvre refuse de manger, il faut lui donner des intestins de poisson pour lui redonner de l appétit. Page74

75 Résident aux abords de l eau Deux parents en activités Familles ayant du bétail (chèvres) Familles habitant les terres les plus fertiles Familles ayant des puits utilisables Familles pouvant cultiver des jardins riches Deux parents non occupés (Infirmité, chômage, profonde vulnérabilité sociale) Famille isolée ne profitant pas de solidarités et d entraide Familles non propriétaires des terres cultivées Couscous comme alimentation principale de la famille (faible accès aux ressources) Pas d élevage (chèvres, poules) 183. Les populations périurbaines semblent très vulnérables. Elles seraient moins capables de faire de l élevage. En cela leur vulnérabilité peut s en trouver accrue surtout les quelques jardins mis en place et entretenus avec difficulté, trouvent du mal à se développer à cause, justement, des chèvres d autrui qui se promènent et du faible accès à l eau. Les femmes qui s en sortent et semblent les plus résilientes sont celles qui entretiennent des activités dans d autres quartiers de la ville : commerce, restauration, services divers, etc Encadré 15 : Synthèse sur Apports de la réponse en matière de résilience des communautés La C4D a sensiblement permis aux populations cibles d acquérir les connaissances de base en matière de PFE. Malgré l absence d évidences quantifiables, le passage de la connaissance au comportement protecteur des enfants paraît largement insuffisant à cause de facteurs multiples dont l accès aux ressources et aux services de base occuperait une place de choix. En effet, la C4D ne semble pas toujours adaptée aux spécificités locales en matière d accès à l eau ou de disponibilité de produits alimentaires faisant l objet de messages C4D. Par contre, l utilisation spontanée des centres nutritionnels en cas de malnutrition de l enfant constitue un des comportements qui serait en nette amélioration. Malgré le degré de satisfaction des communautés, les apports du Cash transfert restent insuffisants au regard de l ampleur des besoins et des considérations socioculturelles obligeant un certain partage des revenus. Au sein du ménage, l utilisation du montant (de UM par mois) vise parfois des actions, souvent très résilientes à type d acquisition de chèvres, de développement de jardin ou de petites activités commerciales. Par ailleurs, toute réponse à type de Cash-transfert, se voulant efficace devrait prendre en compte les construits culturels de partage et de résilience collective qui sont les soubassements des comportements. Les stratégies d adaptation développées par certains ménages ont essentiellement concerné l acquisition de biens pouvant être facilement liquidés en cas de besoin et leur procurant immédiatement un apport dans l alimentation du ménage (chèvre, jardin, vente de couscous, ) ; ces biens leur ont permis, de manière très diversifiée, de faire face à certains effets de la crise nutritionnelle qui est de plus en plus considérée comme une fatalité. Il faut signaler la promotion insuffisante d utilisation des produits locaux et des techniques de conservation des aliments pouvant aider les ménages et généraliser les initiatives de résilience. Page75

76 2.4. Apports de la réponse en matière de renforcement des capacités des acteurs locaux Rappel des questions d évaluation : Comment les partenariats développés dans le cadre de la réponse ont favorisé l'engagement et le renforcement des capacités des acteurs locaux dans le domaine de la nutrition et des autres secteurs? De manière plus spécifique : - Comment les projets signés avec les partenaires de mise en œuvre couvrent les sept domaines d action (Nutrition, Santé, Education, Protection, WASH, Cash transferts et C4D) et les zones affectées par la crise humanitaire? - Les activités mises en œuvre dans le cadre de ces partenariats ont-elles permis de former, d'encadrer et de superviser les acteurs locaux engagés dans la réponse humanitaire? - Y a-t-il un mécanisme de pérennisation de l'engagement de ces acteurs locaux? 184. L action de l UNICEF peut difficilement être appréciée au niveau communautaire sans prendre en compte les interventions du couple ONG/relais. Les populations connaissent très peu, voire pas du tout, le nom UNICEF. Ce sont les ONG et les relais qui y interviennent qui sont mieux connus. Ils travaillent sur plusieurs domaines, en attestent les PCA signés entre l UNICEF et les ONG. Il aurait été intéressant de mettre en corrélation les niveaux de financements requis et reçus, mais les informations mises à disposition ne l ont pas permis Cartographie d intervention des projets signés avec les Partenaires 185. Suite au choix stratégique de travailler sur le terrain à travers des acteurs de la société civile, une trentaine d ONG nationales et internationales ont été engagées dans des partenariats couvrant les différents domaines de cette réponse humanitaire à l urgence nutritionnelle (voir cartographie détaillée en annexe) Les accords de partenariat étant plus nombreux que les ONG car certaines ONG interviennent sur plusieurs domaines et/ou sur plusieurs régions, nous les analyserons sous forme d interventions menées en partenariat avec les ONG. Tableau 3 : Répartition des interventions avec les ONG en fonction des régions et des domaines Domaine C4D EDUC NUT PROT SANTE WASH CASH-T Total Régions interventions ASS BKA GOR GUI HEC HEG NKC TAG Total interventions Source : Exploitation de l ensemble des PCA et PV de réunions reçus des différentes sections Figure 14 : Répartition du nombre de partenariats en fonction des domaines Page76

77 SANTE; 5 WASH; 10 CASH-T; 2 C4D; 4 EDUC; 9 PROT; 6 NUT; Les interventions menées en partenariat avec les ONG ont couvert, de manière inégale, les sept domaines de la réponse humanitaire et les sept régions de la zone d urgence. Nous n avons pas mis en évidence de processus global de répartition coordonnée des interventions en fonction des domaines et des régions ; cependant, en occupant plus du quart des interventions et sur l ensemble des sept régions, l action nutrition confirme sa place d action centrale et à grande échelle de cette réponse humanitaire. Figure 15 : Répartition du nombre de partenariats en fonction des régions TAG; 3 NKC; 7 ASS; 8 HEG; 3 HEC; 6 BKA; 12 GUI; 8 GOR; Le nombre important de partenariats dans les régions du Brakna, du Guidimakha et de l Assaba est en cohérence avec l importance du niveau de malnutrition dans ces trois régions ; dans le même sens, on attendrait des niveaux aussi importants au HEG et au Tagant au vu non seulement des niveaux élevés de malnutrition, mais aussi du faible accès aux services de santé et des difficultés d action dans ces zones. L analyse des volumes d activités et de financement aurait permis une comparaison plus objective de ces partenariats au niveau régional, cependant, les données disponibles sur les PCA et sur leur exécution disparates et difficiles à exploiter ne l ont pas permis. Page77

78 Apports des Partenariats dans la formation, l encadrement et la supervision des acteurs communautaires engagés 189. La quasi-totalité des PCA signés avec les ONG prévoient un volet de formation des personnels de santé, des relais communautaires ou des personnels d autres secteurs impliqués. Ce qui constitue une volonté claire de renforcement des capacités de ces acteurs locaux participant ainsi au renforcement de la résilience des systèmes mais aussi des communautés. Les échanges avec un échantillon de ces personnels ou de ces agents confirment une certaine capacité à mener les activités de PCIMA (en santé) ou de C4D en ce qui concerne les relais communautaires, les monitrices du préscolaire ou d autres acteurs locaux En effet, les ONG recrutent, forment et donnent des objectifs aux relais œuvrant dans les zones périurbaines et rurales frappées par la crise. Ce faisant, elles développent leurs capacités pour renforcer leurs compétences en encadrement des communautés : sensibilisation, adoption et maintien de bonnes pratiques d hygiène, développement de réflexes de recours aux soins, etc. Les différentes ONG engagées dans ce sens s appuient sur des relais souvent dynamiques mais dont les niveaux d instruction et de connaissance ne garantissent pas une maîtrise des contenus de formation et une capacité réelle leur permettant de porter efficacement les messages C4D Le travail des relais est aussi supervisé par des agents des ONG recrutés à cette fin (superviseurs de zones). Ils sont d ailleurs souvent payés en fonction de l atteinte des objectifs fixés : nombre de sensibilisation, de causeries, de visites à domicile réalisés. Les rapports sont souvent fournis avant de recevoir les compensations promises par les ONGs Cependant, les formations sont souvent de courte durée et ne permettent pas toujours à des acteurs ayant un niveau d instruction assez faible d acquérir suffisamment de connaissances pour faire ce qui est attendu d eux. Les recyclages ne sont pas toujours effectués dans des délais raisonnables. Aussi nombreux sont ceux qui se plaignent de ne pas avoir de formation suffisante face à une cible (population couverte) parfois assez importante Pour ce qui est de la communication, les RC reçoivent des supports (outils didactiques et communicatifs) qu ils trouvent intéressants (aide-mémoire, kits) pour mieux interagir avec leur public. De ce point de vue, la C4D est un des aspects qui marche le plus. Elle n a pas besoin de beaucoup de moyens autres que la disponibilité, la légitimité et l intégration dans la communauté du RC, mais également le caractère utile des informations reçues Par ailleurs, le manque d ancrage des RC et leurs rapports non définis avec le système de santé (liens avec le poste de santé de la localité) ne permet pas toujours de bien les encadrer et de superviser leur travail en le capitalisant. Page78

79 Pérennisation de l engagement des acteurs communautaires impliqués 195. Selon la Stratégie Nationale de Communication pour le développement (C4D) , le Pays dispose «d un réseau de relais communautaires, numériquement insuffisants, non coordonnés, peu motivés et quelque fois non représentatifs ou peu crédibles 68» Sur le terrain, la situation des relais communautaires est difficile à appréhender à cause de la désorganisation qui prévaut dans leur recrutement, dans leur formation, dans leur motivation et dans leur suivi. Il s agit d une des principales faiblesses de cette réponse humanitaire qui, pourtant, s appuie fortement sur ces acteurs communautaires dans plusieurs activités : sensibilisation des communautés, dépistage des cas de MAS et leur transfert vers les centres nutritionnels, recherche des perdus de vue. Ils appuient aussi les équipes en missions de terrain comme ce fut le cas pour cette évaluation Ainsi, malgré la place qu ils occupent et l apport indispensable pour les communautés et les acteurs et la récurrence annuelle des crises devenant structurelles, nous n avons pas mis en évidence d actions spécifiques dans cette réponse humanitaire visant la pérennisation de ces acteurs locaux à l exception (i) de ce renforcement des capacités souvent non formalisé (sans diplômes) et s inscrivant dans des actions limitées dans le temps et (ii) du payement, à des degrés et à des formes très disparates, de primes à ces relais communautaires, ce qui a participé à une certaine forme de fidélisation. Encadré 16 : Synthèse sur Apports de la réponse en matière renforcement des capacités des acteurs locaux Les interventions menées en partenariat avec les ONG ont couvert, de manière inégale, les sept domaines de la réponse humanitaire et les sept régions de la zone d urgence. L action nutrition confirme sa place d action centrale et à grande échelle de cette réponse humanitaire en occupant plus du tiers des interventions alors que la priorité donnée aux régions du Brakna, du Guidimakha et de l Assaba est en cohérence avec l importance du niveau de malnutrition. Les interventions des Partenaires ont permis, quasi-systématiquement de former les acteurs locaux qu ils soient communautaires ou travaillant dans le cadre de services gouvernementaux. Ces formations, souvent de courte durée, sont jugées insuffisantes et ne bénéficient pas de manière équitable à tous les acteurs communautaires engagés dans la réponse humanitaire. Par ailleurs, ces interventions ont aussi permis le payement, à des degrés et à des formes très disparates, de primes aux relais communautaires, ce qui a participé à une certaine forme de fidélisation. Au-delà de ces formations et de ces primes, aucun mécanisme de pérennisation et de coordination de ces acteurs communautaires n a été mis en évidence, ce qui a comme effet une anarchie dans le recrutement, la formation, l engagement et le suivi. 68 Stratégie nationale de Communication pour le développement (C4D) , septembre 2015 Page79

80 2.5. Apports de la réponse en matière de résilience des systèmes, en particulier le système de santé Rappel des questions d évaluation : Comment la réponse de l UNICEF depuis 2012 a contribué, secteur par secteur, à renforcer les capacités du système en matière d alerte précoce, de planification de la réponse et sa mise en œuvre tout en assurant une continuation de l offre des services de base? De manière plus spécifique : - Le système de santé régional et/ou départemental a-t-il acquis et mis en place les capacités nécessaires pour une identification précoce d une crise nutritionnelle? - En cas de déclenchement d une crise nutritionnelle, les systèmes de santé, d éducation et des affaires sociales ont ils les capacités (i) de détection et de prise en charge des cas de malnutrition, (ii) de ciblage et de maintien des enfants les plus vulnérables à risque d abandon scolaire, (iii) d accompagnement psychologique et économique des enfants et des familles les plus vulnérables? - Lors d une crise nutritionnelle, les mesures de réponse entreprises ont-elles un impact négatif sur l offre et la demande des services essentiels de base en matière de santé ou d éducation? 198. Avec la cartographie de la vulnérabilité 69, les ménages et enfants prioritaires devraient être mieux identifiées pour offrir une réponse adaptée. Cela aurait dû permettre au système d être mieux préparé pour participer à la réponse aux crises de façon plus efficace et même les anticiper par une claire connaissance de la cartographie de vulnérabilité. Le Ministère de la Santé devrait être un point d entrée permettant de renforcer ainsi la résilience du système et des communautés faisant face à la crise Les responsables rencontrés des niveaux déconcentrés DRAS, médecins chefs des centres de santé et infirmiers chefs de postes considèrent (à leur quasi-totalité) que cette réponse humanitaire n a eu que peu d effet positif sur la résilience du système malgré leur consensus sur son importance, voire sa nécessité face à ces situations de crises nutritionnelles à répétition. La formation du personnel soignant et la mise en place de processus et d outils parallèles peuvent renforcer la résilience du système de santé en permettant au personnel d acquérir des capacités additionnelles en matière de détection et de prise en charge des cas de malnutrition, et en améliorant les capacités du système en matière de gestion et de C4D. Tous les responsables et acteurs s accordent que l action de prise en charge des cas de MAS, malgré ces efforts entrepris, reste totalement tributaire de l appui de l UNICEF dans l approvisionnement et le renouvellement des intrants et matériels anthropométriques, dans la planification des besoins, la supervision, la compilation et l analyse des données L incapacité actuelle du Ministère de la santé à répondre partout et de façon adaptée aux effets de la crise fait que les ONG sont les plus aptes à donner une réponse communautaire à l urgence nutritionnelle. Mais cette approche n est pas en faveur du renforcement de la résilience de ce système de santé. La capacitation de personnes bien formées au niveau des secteurs gouvernementaux et l'allocation de ressources financières et humaines proportionnelles au 69 Etude sur la cartographie des vulnérabilités et des disparités chez les enfants de Mauritanie, novembre 2015 Page80

81 besoin devrait permettre au système national d offrir des réponses plus résilientes en cas de survenue des crises mais aussi de les anticiper et de les atténuer Capacités d identification précoce d une crise 201. Dans ce sens, il n a pas été mis en évidence de système d alerte précoce fonctionnel ni au niveau national, ni au niveau déconcentré (régional ou départemental) permettant au Gouvernement et à ses Partenaires de réagir dans les délais requis. Une analyse menée avec l appui de la BM a conclu que les systèmes d alerte ne sont pas fonctionnels. Seules les enquêtes SMART constituent un mécanisme de détection précoce, cependant elles interviennent en milieu de période de soudure et elles restent entièrement dépendantes du Bailleur de fonds (UNICEF). La dernière édition de décembre 2015 n ayant pas eu lieu quand l UNICEF a décidé de ne pas la financer en est un exemple patent Au niveau régional, en dépit des améliorations notables en matière de collecte et d analyse des données telles que le nombre d admissions dans les CRENAS et les CRENI. Malgré les formations organisées au profit des équipes DRAS et CSM, aucun système ou mécanisme n a été formalisé en vue de suivre la situation, de déceler à temps les augmentations anormales des cas et d enclencher un processus de réponses adapté impliquant les acteurs concernés Capacités d identification, de prise en charge et de suivi des enfants malnutris 203. Le système de santé avec ses CRENAS et ses CRENI et avec son personnel formé a les capacités techniques minimales pour la prise en charge des cas ; cependant, il reste fortement tributaire des appuis extérieurs, en particulier ceux de l UNICEF, pour le dépistage des cas (grâce aux interventions des ONG partenaires) pour l approvisionnement en intrants et pour la collecte et l analyse des données même si les dernières avancées du SNIS (saisie et synthèse décentralisées, Rapid-SMS, intégration des hôpitaux) sont prometteuses En matière de protection, les actions de stimulation psycho-émotionnelle très limitées encore s intègrent assez bien dans l offre régulière des services au CRENI à travers une capacitation du personnel soignant dans ce sens. Cependant, les appuis en matière de recherche des abandons scolaires et leur réinsertion dans les établissements scolaires ont donné certains résultats qui restent limités au regard de l ampleur du problème. Cependant, les actions retrouvées sur le terrain paraissent ponctuelles, entreprises sous la responsabilité technique des ONG partenaires. Ces actions sont entreprises essentiellement en collaboration avec les services régionaux du MASEF qui n ont pas le personnel et les capacités requises. En effet, l insuffisance de décentralisation des services, la faiblesse des allocations financières aux services du MASEF et le manque en ressources humaines qualifiées déterminent une situation dans laquelle les services sont plutôt délivrés par ces ONG partenaires De manière unanime, les DREN et IDEN rencontrés affirment n être au courant d aucune action menée dans le cadre de cette urgence tout en valorisant par ailleurs l appui de l UNICEF dans le cadre du programme régulier. Sont-ils réellement exclus des actions d urgence menées dans le cadre de cette urgence ou s agit-il d un défaut de communication ne leur permettant pas de faire la différence entre les actions d urgence et celles relevant du Programme régulier? En appliquant quelques questions ciblées autour de certaines actions précises telle que les Page81

82 journées de sensibilisation sur la nutrition ou les latrines dans les écoles il s agirait effectivement d un défaut d implication de ces services au même titre que pour le programme régulier où ils disposent de toute l information sur l appui de l UNICEF Les efforts d accompagnement psychologique entrepris ont ciblé les ménages vulnérables et sont entièrement menés par les ONG et associations impliquées. Les services déconcentrés du secteur concerné le MASEF sont impliqués en tant qu acteurs associés. Leur niveau d implication diffère selon les régions et les projets mis en œuvre mais aussi en rapport avec la volonté de l ONG partenaire, du niveau d engagement et de la capacité de la Coordination régionale du MASEF (CR-MASEF). La faiblesse des capacités en ressources humaines 70 et en moyens logistiques de ces CR-MASEF constitue un réel frein à l appropriation de ces activités sur le terrain Impact des crises nutritionnelles et des actions menées sur l offre et la demande de service 207. Au décours des crises nutritionnelles et du développement de la prise en charge des enfants MAS, le seul impact négatif perceptible sur l offre de services de santé maternelle et infantile réside dans l affectation d un personnel spécifique à cette prise en charge et qui, en bonne partie, a été puisé dans ces services de SMI dans un contexte de déficit général en personnels qualifiés de santé Les différents responsables d éducation rencontrés au niveau intermédiaire (DREN) ou périphérique (IDEN) s accordent sur l impact perceptible de ces crises sur le niveau d abandon scolaire secondaire selon eux à une multitude de facteurs dont certains sont liés à la recherche du pâturage pour le bétail. Cependant, ce changement au niveau des données scolaires régionales n a pu être objectivé. Une tentative infructueuse d entrée des données liant éducation à la nutrition dans l enquête statistique annuelle aurait permis d en savoir plus. Sur le terrain, les actions spécifiques mises en œuvre et visant l accompagnement économique des ménages pendant les périodes de soudure afin d éviter ces abandons scolaires restent insignifiantes au regard de l importance d défi. En effet, la question touche une bonne partie des ménages s appuyant sur l élevage comme source de revenu et qui constitue la majorité de la population dans certaines Moughata. 70 Lors de notre visite de terrain, les Coordinations régionales du MASEF au Brakna et au Guidimakha étaient toutes les deux entièrement fermées et la raison évoquée était à chaque l absence de la Coordinatrice en mission à Nouakchott. Page82

83 Encadré 17 : Synthèse sur Apports de la réponse en matière de résilience des systèmes, en particulier le système de santé La réponse humanitaire aux crises nutritionnelles a certes permis de sauver des enfants atteints de malnutrition, cependant, seule la formation du personnel soignant et la mise en place de processus et d outils parallèles peuvent renforcer la résilience du système de santé qui reste totalement tributaire de l appui de l UNICEF pour cette prise en charge des cas de MAS. Il n a pas été mis en évidence de système d alerte précoce fonctionnel ni au niveau national, ni au niveau déconcentré (régional ou départemental). Le système de santé avec ses CRENAS et ses CRENI et avec son personnel formé a les capacités techniques minimales pour la prise en charge des cas. Le renforcement des capacités du personnel soignant autour des actions de stimulation psycho-émotionnelle constitue un effort de renforcement de la résilience du système de santé, cependant elles restent très limitées à certains CRENI. Le seul impact négatif perceptible sur l offre de services de santé maternelle et infantile réside dans l affectation de personnel spécifique des autres services en faveur de cette prise en charge dans un contexte de déficit général en personnels qualifiés de santé. Les actions de réinsertion des abandons scolaires et d accompagnement au niveau communautaire des enfants en difficulté, malgré leur importance, restent ponctuelles et entièrement menées par les ONG. Les mesures de renforcement de la PCIMA ont des impacts très positifs sur l offre de services dans les structures périphériques et intermédiaires de santé, mais aussi sur la demande des services grâce aux actions de C4D et au dépistage actif des cas de MAS. L action limitée menée au niveau préscolaire avait été à l origine d une forte augmentation du nombre d écoles de petite enfance en périphérie des grandes agglomérations telle que Kiffa ; cependant cet impact sur l offre et la demande a subitement régressé à l arrêt des actions menées en cette direction. Page83

84 2.6. Equité de la réponse Rappel des questions d évaluation : Est-ce que les stratégies utilisées pour la réponse ont permis de toucher les plus vulnérables (non couverts par le système de santé)? En particulier, est-ce que les enfants atteints de malnutrition et habitants au-delà de 5 km d une structure de santé avec CRENAS ont bénéficié de dépistage et de prise en charge nutritionnelle adéquate? 209. Les ONG qui ont signé des PCA avec l UNICEF ont utilisé différents critères pour inclure les plus démunis et les plus vulnérables face aux crises nutritionnelles. Ainsi chaque action de nutrition, de santé, de cash-transfert, de WASH, d éducation ou de C4D a ses propres critères qui définissent le seuil d inclusion de l enfant, de sa mère, du ménage ou de la communauté dans le groupe des bénéficiaires Pour la nutrition, les critères d inclusion des enfants et des femmes malnutris visent en priorité les plus vulnérables car souvent atteints de malnutrition aigue résultant d un déficit alimentaire et/ou d une maladie. Cependant, la réalité sur le terrain impose des situations en conformité avec la disponibilité d outils fiables de cartographie de la vulnérabilité et de définition de l accès aux soins non seulement limitée à cette dimension géographique Globalement, les dépistages actifs ont été menés avec une certaine efficacité et ont pu atteindre les enfants au-delà de ce rayon théorique de 5 km. Cependant, après diagnostic du cas de malnutrition, la mère et son enfant sont référés au CRENAS le plus proche. Face à un tel diagnostic tous ne suivent pas la prescription d appuyer les mères d enfants des zones reculées en transport. L attitude du partenaire est différente : d aucuns se limitent à l appui de certains cas extrêmes et d autres offrent le moyen de déplacement jusqu au CRENAS et quelquefois avec un appui financier pour la prise en charge Par ailleurs, ce dépistage concerne toutes les zones couvertes par ces PCA et qui sont choisies sur la base de leur vulnérabilité à la malnutrition à travers l analyse des données des SMART. Cependant, il n a pas été mis en évidence des mesures spécifiques visant en particulier les groupes ou les ménages les plus vulnérables dans ces zones : pauvreté, précarité des conditions de vie, analphabétisme. Tableau 4 : Utilisation des services de santé en général et de nutrition par les populations habitant au-delà de 5 km % de consultants venant de plus de 5km d un PS/CS 18,1% 19,9% 18,8% % d enfants admis au CRENAS/CRENI venant de plus de 5 km 27,5% 30,6% 25,3% % de population hors couverture sanitaire (5 km) 29% 28% 22% Sources : données SNIS et Données DPCIS/MS (données 2014 non disponibles sur nutrition) 213. La proportion d admis dans un centre nutritionnel venant de plus de 5 km par rapport à l ensemble des admis (27,5% en 2012 et 25,3% en 2015) est significativement supérieure à celle des consultants toutes causes confondues (18,1% en 2012 et 18,8% en 2015). En la comparant à la proportion de ménages vivant au-delà de ce cercle de 5 km, l on perçoit que les efforts de couverture de cette frange de la population ont progressivement abouti avec un dépassement significatif en Page84

85 Figure 16 : Evolution comparative de la courbe de recrutement des MAS au-delà de 5 km par rapport à la proportion n ayant pas accès à une structure de santé 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% % Adm Nut > 5 km Hors Couv Sanit 5,0% 0,0% Sources : données SNIS et Données DPCIS/MS (données 2014 non disponibles sur nutrition) 214. En situation de crise nutritionnelle, les zones considérées comme plus vulnérables reçoivent le plus d intervention. On sent ainsi un déséquilibre net dans la représentation des ONG. Alors que certaines zones sont très bien desservies, d autres souffrent d un manque criard d acteurs pouvant offrir des interventions adaptées aux besoins des populations ; c était le cas des régions du HEG et du Tagant, et pour une moindre mesure du HEC et du Gorgol Par ailleurs, dans certaines zones dont la couverture sanitaire reste faible, les activités mensuelles de dépistage actif permettent d atteindre des communautés villageoises vivant audelà de 5 km d un PS ou d un CS. Parallèlement, certains DRAS organiseraient, en collaboration avec les Moughata sanitaires, des activités mobiles visant à offrir un paquet d interventions préventives et curatives ; nous n avons pas pu apprécier l importance et l apport de telles activités qui restent très irrégulières sans programme structuré préétablis Dans la protection sociale, le projet de cash-transfert est destiné aux enfants de moins de 2 ans sans distinction, vivant dans des villages à moins de 10 km d'un centre de santé fonctionnel. Conçu ainsi, les enfants malnutris, habitant à plus de 10 km d un CS sont exclus à la fois de l accès aux soins et de l accès à cet appui financier jugé indispensable par la plupart des acteurs locaux concernés. Même si le projet similaire du PAM s intéresserait plus à ces enfants malnutris «de plus de 10 km», il ne s agit que d un critère parmi d autre alors que pour la réponse de l UNICEF, il s agit d un critère d exclusion. S ajoute à cela que les insuffisances remarquées en matière de complémentarité entre ces deux actions ne permettent pas la prise en compte efficace de cette dimension d équité. Par ailleurs, dans le cas où une femme a deux enfants de moins de 2 ans, seul un enfant est pris en charge même s il s agit de jumeaux, ce que les femmes n ont pas paru comprendre Concernant l éducation, l'unicef fournit un soutien nutritionnel avec des biscuits riches en protéines et du lait à tous les enfants en âge préscolaire (3 à 5 ans), dans les zones les plus touchées par la crise (avec le plus haut taux de malnutrition), les populations avec un accès difficile, et/ou des écoles plus éloignées dans les petites communautés. Ici les critères d équité semblent bien pris en compte. L appui est apporté pour 2 mois par an pendant la période de Page85

86 soudure (avril et mai).quelques écoles ont dû accepter les enfants de moins de 3 ans parce que les parents les y mettent pour bénéficier de cet apport nutritionnel qui est considéré, dans ces zones de déficit alimentaire, comme le petit déjeuner des enfants leur apportant des calories indispensables. Un des intérêts de cette approche est aussi que le lait utilisé dans ce programme est acheté sur le marché local. Par ailleurs, dans les zones les plus touchées par la malnutrition, des relais communautaires mènent des séances de sensibilisation au profit des parents et des enseignants sur les PFE à l occasion du dépistage nutritionnel au sein des écoles Pour la protection, les critères de sélection des bénéficiaires ciblent de fait les plus démunis et/ou les plus exposés à l exclusion et aux VEDAN. En effet, la stimulation psycho-émotionnelle concerne en particulier les enfants admis aux CRENI qui, de fait, sont les plus touchés par la malnutrition aiguë et qui ont des difficultés de reprise pondérale secondaire. Par ailleurs, les actions de réinsertion scolaire et d accompagnement des enfants en difficulté se font sur la base de sélection de cas au sein des communautés en étroite collaboration avec les leaders communautaires locaux et les responsables administratifs des niveaux déconcentrés En matière de C4D, toutes les zones visitées ont enregistré des séances d information sur les domaines d intervention prioritaires (nutrition, santé, éducation, WASH, protection et cashtransfert). Cependant, il y a eu un parti pris qui a fait que ce sont les femmes qui sont plus touchées que les hommes et qui ont ainsi plus besoin d information, ce qui, du point de vue l offre d information, pourrait être considéré comme un manque d équité. Encadré 18 : Synthèse sur Equité de la réponse En étant totalement intégrée au système public de santé, La PCIMA devient de fait inaccessible en stratégie fixe au quart des ménages, souvent les plus démunis, habitant en milieu rural à plus de 5 km d une structure de santé. Cependant, les dépistages actifs de cas de MAS menés de manière large et soutenue permettent d atteindre une grande partie des ménages les plus touchés par la crise nutritionnelle avec amélioration de l utilisation de ces services par ceux habitant à plus de 5 km. Cependant, après le «diagnostic» de MAS, la plupart des mères supportent l effort de déplacement jusqu au CRENAS ; des déperditions sont constatées en particulier concernant les enfants les plus éloignés du système de soins, souvent plus pauvres et dont les coûts de déplacement sont importants (en temps et en argent).la non fonctionnalité des CRENAM ne permet pas d assurer aux enfants MAS «libérés» par les CRENAS de bénéficier d un suivi nutritionnel communautaire réduisant ainsi ces besoins de transport et les cas de rechute. Certains partenaires assurent un transport non systématique des enfants dépistés et nécessiteux jusqu au CRENAS. Pour le Cash-transfert, le critère de «village à proximité d un CRENAS, et malgré son apport en terme d utilisation des services, est en soi exclusif pour ces populations n ayant pas accès à ces structures de santé. Page86

87 2.7. Coordination, intégration et synergie de la réponse Coordination et complémentarité au sein de la Réponse humanitaire aux crises nutritionnelles Rappel des questions d évaluation : Comment les mécanismes de coordination de la réponse humanitaire ont assuré la complémentarité et la synergie des interventions des acteurs humanitaires tant au niveau central qu'au niveau local? De manière plus spécifique : - Quels mécanismes de coordination ont été mis en place et à quel niveau? - Comment ces mécanismes de coordination ont-ils favorisé la complémentarité et la synergie des interventions des acteurs humanitaires au niveau central, régional et local? - Quel est le rôle joué par l'unicef dans la mise en place, le pilotage et la pérennisation de ces mécanismes? Coordination globale de la réponse 220. La complémentarité entre les agences du système des Nations Unies est réelle et efficace au moment de la planification et de l élaboration des demandes de financement appelées «proposals» qui se fait dans le cadre de commissions techniques inter-agences, et qui permet une certaine complémentarité des rôles et des appuis sollicités entres ces agences en fonction de leurs mandats et de leurs programmes pays Dans le cadre de ces «proposals», les Partenaires du Gouvernement sont souvent mis à contribution afin de procéder aux choix pertinents sans que cela n aboutisse à une réelle appropriation et un véritable leadership du Gouvernement ; dans certains cas les moins fréquents les secteurs gouvernementaux n ont appris l existence de telles demandes de financement qu après leur approbation. L urgence dans laquelle se préparent ces proposals en serait la principale cause à côté de la faiblesse globale de ce leadership national L UNICEF, intervenant dans plusieurs secteurs, s est vu impliquée dans la plupart de ces travaux en complémentarité avec l OMS (pour la santé), le PAM (pour la nutrition), la FAO (pour la résilience des ménages) et l UNFPA (pour l éducation et la santé des adolescents et des femmes) Pour les autres aspects où elle devait assurer le "leadership" (WASH et éducation), l UNICEF n a pas pu avoir le même résultat et les groupes de coordination les concernant ont tenu des réunions espacées et irrégulières (WASH) ou n en tiennent plus depuis longtemps (éducation). Il est vrai que les actions de nutrition engagent un nombre impressionnant de partenaires sur le terrain, ce qui met plus en avant le besoin de coordination. Par ailleurs, vu que la plupart de ces partenaires «nutrition» sont les mêmes en charge du volet WASH IN NUT, ceci plaiderait plutôt pour une fusion des deux groupes nutrition et WASH Des tentatives de suivi conjoint des actions depuis le niveau central sont restés au niveau ponctuel sans être réellement pérennes durant la période ; seules deux missions conjointes (une en 2014 et une 2015) auraient été difficilement menées ; cependant, elles ont permis, d une part, de faire un plaidoyer robuste auprès des responsables des niveaux déconcentrés, et d autre part, de prendre conscience de certaines insuffisances dans la coordination au vu des rapports de mission. Cependant, l intérêt faible porté à la coordination effective des activités et la visibilité de telle ou telle agence resteraient les principaux obstacles à cette Page87

88 complémentarité, chaque agence cherche, en effet, à mettre en exergue ses efforts et ses apports poussée souvent par des bailleurs de fonds exigeants en termes d atteinte des résultats Coordination de la réponse au niveau national a. Pour le secteur Nutrition 225. Le groupe nutrition 71,co-présidé par le Ministère de la santé et l UNICEF, a tenu assez régulièrement ses réunions mensuelles 72 ; les procès-verbaux (PV) de ces réunion mettent en évidence un certain effort de suivi et de coordination des actions, et une analyse assez approfondie des insuffisances permettant un consensus autour de mesures correctrices et d action de renforcement de la réponse humanitaire nutritionnelle. Cependant, malgré une présence quasi régulière du Ministère de la santé à ces réunions, l appropriation et le leadership du Gouvernement ont besoin d être renforcés, ce groupe apparaissant comme celui «de l UNICEF». Le climat de mésentente 73 mis en évidence entre ce Ministère et l UNICEF n est pas en faveur du renforcement de l appropriation nationale de cette coordination Dans ce groupe, les rôles paraissent partagés et connus de tous avec une tentative de complémentarité qui ne se répercute pas au niveau des actions de terrain menées et/ou appuyées par les membres du même groupe de coordination. L exemple parlant et ayant un impact sur l efficacité de la prise en charge des cas de malnutrition est celui des CRENAM et CRENAS développé dans la partie relative à la coordination au niveau local Pour le groupe sectoriel "Nutrition", des TDR ont été adoptés rappelant le contexte, précisant les objectifs et les rôles du groupe de coordination, et définissant les six principaux résultats attendus : (1) assurer la coordination entre les intervenants, (2) renforcer la planification et l élaboration d une stratégie nationale, (3) promouvoir l application des normes, (4) renforcer les capacités des partenaires humanitaires, (5) activer la réponse et (6) en faire le suivi «La participation est ouverte à toutes les organisations œuvrant dans le domaine de la nutrition ou secteur connexe en Mauritanie mais aussi aux bailleurs, organisations de la société civile, qui s engagent à participer à l amélioration des interventions dans le secteur de la nutrition» 74. La présidence est assurée par la DSBN appuyée par l UNICEF qui apporte un appui technique à la préparation et à la tenue des réunions. Les réunions sont devenues de plus en plus régulières, quasi-mensuelles (10 réunions en 2015) permettant un véritable échange sur les planifications, les réalisations et les différents obstacles et contraintes L exploitation des comptes rendus de réunions de ce groupe nutrition montre une amélioration de leur régularité au fil des années (6 réunions en 2013, 7 réunions en 2014 et 10 réunions en 71 Voir TDR en annexe 72 Les compte-rendus de réunions montrent une certaine régularité des réunions en 2014 et Les entretiens avec les responsables de la nutrition au Ministère de la santé et à l UNICEF mettent en évidence un réel désaccord sur la forme et les procédures d action, sans que cet état de fait n atteigne encore l état de rupture, qui par ailleurs n est pas impossible si une telle situation n est pas résolue. Les argumentations de part et d autre mettent en exergue une confiance mise à défaut malgré la reconnaissance de la part des deux Partenaires de l importance de chacun pour la réussite de cette action de nutrition. 74 TDR du groupe de coordination de la nutrition en Mauritanie Page88

89 2015).Dans leur contenu, le groupe apparaît comme un forum d information et d échanges plus qu un cadre de décision rendant la coordination des actions effective sur le terrain. Plusieurs points essentiels pour l efficacité de la réponse et son efficience au vu du nombre d acteurs impliqués sont abordés aboutissant à un consensus sur une ou plusieurs mesures correctrices qui ne sont pas mises en œuvre et souvent sans information sur leur suivi et sur les points de blocage Il faut cependant noter que les comptes rendus se sont, au fur et à mesure, améliorés dans leur exhaustivité confirmant l amélioration du niveau de discussions soulevée par certains interlocuteurs. La participation a été variable en fonction des périodes avec une certaine faiblesse lors des réunions de juillet et aout, qui sont à la fois des mois de vacances expliquant l absence de certains alors même que ces mois semblent prioritaires pour la réponse à la crise qui est à son pic à ces moments précis de l année Une présentation de l Equipe du PAM à la réunion de mars 2015 du groupe nutrition ressort ces problèmes de coordination. Le compte-rendu de cette réunion 76 dans ses 2 e et 3 e points de discussion ressort (i) «que les partenaires ont demandés au PAM d améliorer la communication, de réduire les ruptures qui affectent leur travail et de discuter avec les ONGS qui font déjà un appui dans les CRENI pour éviter la duplication, (ii) que suite aux interpellations des partenaires sur la faible couverture des CRENAM, le nombre important de MAM et le faible système de référence contre référence entre CRENAM, CRENAS et CRENI, les partenaires vont continuer à discuter sur cette question pour trouver la meilleure façon d offrir des services dans les zones où il n y a pas de CRENAM». Dans les réunions qui suivent 77, ce point n apparaît plus dans les discussions du groupe de coordination et cet aspect de référence et contre référence entre structures de prise en charge des MAM et des MAS est passé sous silence malgré le besoin exprimé sur le terrain par les différents acteurs de la santé et des ONG. Cela démontre l absence de système formel et contraignant de suivi des décisions du Groupe de coordination Par ailleurs, les responsables auraient cherché auprès de leurs collègues du PAM de réserver un «quota» de distribution pour les enfants sortis des CRENAS sans que cela ne puisse aboutir ; la question serait «sensible» avec forte implication du CSA en charge de la sécurité alimentaire dans le Pays. Il faut noter que les nouvelles directives de l OMS avec prise en charge nutritionnelle jusqu à 1,5 ET au lieu de 2 élargit le champ de la prise en charge au CRENAS et limite le besoin de recours à ces CRENAM. Il faut auparavant une révision du protocole national pour leur intégration effective. 75 L exemple type est la question des CRENAM qui a été débattu et pour laquelle des mesures ont été proposées à la réunion de mars 2015 sans qu on en parle dans les huit autres réunions de l année 76 Le 24 mars 2015 présidée par le Ministère de la santé avec trois agences (UNICEF, PAM et OCHA) et une trentaine d ONG Partenaires 77 Sur le reste de l année 2015 Page89

90 233. En organisant ce groupe de coordination, en poussant les partenaires gouvernementaux et non gouvernementaux à participer à ses réunions et parfois même aux missions conjointes, en abritant les réunions et en appuyant le secrétariat, l UNICEF a fait preuve d engagement et d efficacité pour son plaidoyer en faveur de plus de coordination des actions de nutrition malgré les quelques insuffisances déjà passées en revue. b. Pour le secteur Santé 234. Le groupe santé, théoriquement présidé par le Ministère de la santé, a tenu certaines réunions qui sont restées très irrégulières, occasionnées par un besoin spécifique (ex : élaboration de «proposals» ou périodes critiques). Cependant, il constitue un cadre de concertation dans lequel se sont retrouvés des représentants du Gouvernement (Ministère de la santé), de l OMS qui en détient le lead effectif de l UNICEF, d autres PTF et des ONG impliquées dans ce volet santé. L appropriation et le leadership du Ministère de la santé Encadré 19 : Aperçu sur le Programme de prise en charge des cas de MAM financé par le PAM Objectifs : o Traiter la malnutrition aigüe modérée (MAM) chez les enfants <5ans et les Femmes enceintes et allaitantes (FEA); o Sensibiliser les mères aux bonnes pratiques d alimentation et d hygiène du jeune enfant Critères d éligibilité : o Les enfants âgés de 6-59 mois souffrant de MAM o Les FEA souffrant de MAM Suppléments nutritionnels distribués o Enfants moins de 5ans : le Plumpy Sup, prêt à l emploi, sous forme de sachets de 92g, o FEA : le CSB+, prêt à l emploi, sous forme de farine précuite Utilisation : o Fréquence de distribution deux fois par mois o Ration : 1s/enfant/jour et 250g de CSB+/femme/jour Déroulement o Sensibilisation & mobilisation o Dépistage & enregistrement o Distribution des suppléments & sensibilisation o Suivi des patients o Rapportage Rôles : o CSA : Collaboration technique et supervision o Communautés : Participation à l identification des sites et à la mobilisation des communautés Couverture : o 769 CRENAM (sites) dont 743 en zone d urgence Résultats : o Nombre d assistés : enfants sur attendus ; sur attendus o Enfants : Taux de guérison (80 à 90%) et étaient absents dans ce groupe de «l OMS» comme cité par certains interlocuteurs Il n y aurait pas de véritables obstacles à redynamiser ce groupe santé. Malgré la présence mutuelle des deux institutions OMS et UNICEF dans les deux groupes Nutrition et Santé, nous n avons pas mis en évidence de véritables passerelles entre ces deux coordinations dont les secteurs sont intimement liés sur le terrain Pour la santé, le "leadership" est au niveau de l OMS et nous n avons pas mis en évidence de volonté claire du côté de l UNICEF pour améliorer cette coordination santé malgré une prise de conscience perceptible auprès des responsables santé rencontrés au sein de l institution. A titre d exemple, l état de gestion des médicaments accompagnant la supplémentation Page90

91 nutritionnelle dans le cadre de la prise en charge des MAS aurait pu être meilleure grâce à de simples mesures de coordination faisant profiter ce volet de l expertise et des moyens de gestion des intrants nutritionnels. c. Pour le secteur WASH 237. Depuis novembre 2012, le groupe de coordination du WASH dispose de TDR adoptés par ses membre et définissant (i) le mandat (faciliter et coordonner la mise en œuvre d interventions de réponse aux crises humanitaires et de préparation à des urgence potentielles), (ii) la composition, impliquant le ministère en charge de l eau et de l assainissement, le SNU, les ONG et les PTF, (iii) les principes généraux de fonctionnement qui précisent que les réunions seront au minimum mensuelles, (iv) les domaines de compétence et les principales activités, ainsi que (v) les engagements des membres actifs ou observateurs. Les partenaires rencontrés, impliqués dans la mise en œuvre de ce volet, signalent l importance de ces cadres de coordination et considèrent que ces groupes auraient pu être plus efficaces s ils étaient plus réguliers dans leurs réunions et si les décisions étaient mieux suivies Le groupe WASH a tenu des réunions très irrégulières, loin d être mensuelles ; par exemple en 2015, le groupe n a tenu que quatre réunions 78 dont deux en août. Les comptes rendus paraissent trop synthétiques, cependant leur exploitation laisse présager de discussions touchant les différents aspects de définition des stratégies et des indicateurs, de suivi des actions et des résultats et de propositions d améliorations. d. Pour les autres secteurs 239. Les ONG engagées dans le Cash-transfert se sont organisées en groupe de coordination (présidé par ACF) et qui se réunissait mensuellement; UNICEF et PAM ont assisté aux réunions qui restent essentiellement un cadre d échanges d informations et d expériences et au sein duquel le partage d expériences et d outils confère un rôle formatif De l avis des responsables à l UNICEF, le groupe éducation a des TDR et s est réuni quelques fois mais du fait de l absence prolongée de son président (au MEN), le groupe s est interrompu et est désormais non fonctionnel Coordination au niveau Régional 241. Les comités régionaux de coordination mis en place sous la présidence des Walis devraient regrouper les services gouvernementaux régionaux engagés dans cette réponse, à savoir la santé, l hydraulique et l assainissement, l éducation et les affaires sociales ; devraient y participer aussi, en fonction des régions, les mairies, les ONG nationales et internationales ayant des accords de partenariat dans le cadre de cette réponse ainsi que certains services techniques tels que les Centres hospitaliers régionaux Ces comités régionaux de coordination existeraient avant même la mise en place de cette réponse dans le cadre d une tentative du Gouvernement de renforcer la décentralisation en allouant des fonds aux régions et en demandant à ces dernières de mettre en place des 78 Une en juin, deux en août et une en novembre Page91

92 commissions régionales et départementales chargées de planifier et de suivre l utilisation de ces fonds visant le «développement local». Il n a pas été mis en évidence l existence de textes créant ces Comités régionaux de coordination de la réponse à l urgence nutritionnelle. Il n y a pas non plus une formalisation de l intégration de ce rôle de coordination dans celui des instances régionales préexistantes, malgré leur reconnaissance par les responsables du niveau déconcentré comme instrument de coordination indispensable et devant être redynamisé. Il faut citer le cas spécifique des tables régionales de protection qui se réunissent irrégulièrement et qui ont facilité certaines actions des ONG en matière d identification, de référence et d accompagnement d enfants en difficulté. Elles ont permis, en particulier, la coordination entre les services déconcentrés du MASEF et du MEN dans le cadre de la réinsertion scolaire de certains enfants ciblés. Par ailleurs, une tentative de coordination aurait été lancée autour du RC avec la mise en place d un RC par village et concerné par les différentes actions de la réponse humanitaire ; sur le terrain, cet aspect n a pas été mis en évidence Suite à la mission conjointe du groupe de coordination de la nutrition menée sur le terrain en 2015, certaines régions ont sollicité un appui technique pour formaliser les coordinations régionales. Des TDR définissant la composition, l organisation et le fonctionnement de cette coordination régionale ont été élaborés et restent encore à l état de draft sans validation et sans application effective Quand ils sont rapportés comme assez fonctionnels c est le cas au Brakna c est la DRAS qui en assure la présidence effective en regroupant autour d elle les autres secteurs publics et les ONG, et en les réunissant quasi-mensuellement. Cependant, cette particularité au Brakna n a pas pu éviter des blocages autour du WASH entre le Service régional de l Hydraulique et de l Assainissement qui détient les stocks de kits et l ONG Médicus Mundi qui a la charge de la répartition de ces kits dans le cadre du "WASHinNut". Ce qui objective l incapacité de telles structures de coordination régionale à résoudre un problème relevant entièrement d un manque de coordination Coordination au niveau Départemental et local 245. Aucune coordination formalisée n a été mise en évidence au niveau des Moughata ou à des niveaux plus périphériques (commune, village) ; les acteurs de la santé à ce niveau se plaignent unanimement de ce manque de coordination qui ne permet aucune complémentarité entre les CRENAM 79 structures communautaires de prévention et de suivi des cas de malnutrition aigue modérée (ou MAM) et les CRENAS s occupant de la prise en charge des cas de MAS Les CRENAM ont été prévus pour assurer une distribution alimentaire et une C4D au profit des ménages vulnérables avec enfants de moins de 5 ans porteurs de malnutrition modérée. Ils dépendent du Commissariat à la sécurité alimentaire (ou CSA) et sont financièrement appuyés par le PAM qui leur fournit les vivres et contracte avec les ONG pour leur appui technique. 79 Des CRENAM ont été retrouvés dans la plupart des zones visitées, parfois de manière fortuite et souvent confondus avec les anciens Centres d alimentation communautaire (CAC) mis en place au début des années 2000 dans le cadre du Projet NUTRICOM appuyé par la Banque Mondiale Page92

93 247. Au cours de la mission de terrain, les quelques CRENAM retrouvés donneraient l impression de vestige d une ancienne action, bien appréciée par les populations mais qui serait en voie de disparition ; les vivres n ayant pas été renouvelées depuis plusieurs mois, voir plusieurs années, et les motivations des relais communautaires n étant plus payées de manière régulière, l échantillon de CRENAM visités dans les trois wilayas permettrait de les considérer comme non fonctionnels. Pour les DRAS, les MC et les responsables de CRENAS aux CS, ces CRENAM n existent pas et cette prise en charge communautaire des cas modérés de malnutrition est un complément indispensable à leur action Dans ce contexte, la prise en charge des cas de MAS considérée assez efficace se heurte à des risques de rechute par l absence de coordination avec cette prise en charge communautaire qui est considérée insuffisante en couverture par les acteurs de terrain et qui apparaît discontinue dans le temps. Malgré l impossibilité pour nous d objectiver et de quantifier ces cas de rechute, le phénomène ne parait pas négligeable et a conduit certains CRENAS à prolonger la durée de suivi des enfants au-delà des limites prescrites par le guide thérapeutique dans une mesure correctrice visant à jouer temporairement ce rôle de relai au niveau communautaire normalement attendu des CRENAM Après triangulation des différentes données et informations collectées, nous comprenons que les CRENAM ne sont pas des structures au niveau communautaire au même titre que les CRENAS au niveau du système, mais se limiteraient à des sites de distribution occasionnelle mis en place lors des passages de distribution en collaboration avec les responsables communautaires locaux sans aucune coordination avec la santé qui considère qu il n y a pas de CRENAM Ainsi, ces sites de distribution qui auraient, en 2014 par exemple, une bonne performance ne peuvent servir de référence aux cas améliorés de MAS qu à travers une coordination réelle et efficace entre les ONG partenaires chargées de la prise en charge de la MAM et qui sont en partenariat avec le PAM et celles appuyant la prise en charge des MAS sous financement de l UNICEF. Dans le même sens, les ONG qui ont signé des PCA avec l UNICEF ont utilisé différents critères d inclusion de l enfant, de sa mère, du ménage ou de la communauté dans le groupe des bénéficiaires Cas particulier du programme conjoint UNICEF-PAM-FAO 251. Ce Programme conjoint constitue une véritable tentative d intégration effective des actions des trois agences des NU en faveur d une «amélioration durable des conditions de vie des populations les plus affectées par la crise alimentaire et nutritionnelle» et d un relèvement rapide des communautés les plus touchées par cette crise. Financé par l UE pour un montant total de plus de 7,7 millions d Euro, le programme cible les wilayas de l Assaba et du Guidimakha, et comportait des appuis diversifiés mais complémentaires apportés par les agences en fonction de leurs mandats et de leurs avantages comparatifs Plusieurs facteurs favorisaient cette intégration dont, en particulier, une proposition développée de manière conjointe, les mêmes zones cibles, les mêmes communautés et le même bailleur de fonds (UE). En plus, l intégration entre actions du PAM et de l UNICEF Page93

94 concernaient le même type d appui (cash transfert) pour une cible populationnelle quasiidentique (ménages avec enfants de moins de 2 ans).comme mécanisme de coordination entre les 3 agences onusiennes, il a été convenu de partager les rapports bilatéraux et le développement d'une matrice commune tous les trois mois Mais dès sa signature, il s agissait clairement de trois projets distincts, signés par les agences de manière séparée avec des critères différents pour la sélection des bénéficiaires sur des bases différentes. Avec la FAO, la cible était différente (coopérative ou école au lieu de ménage pour UNICEF) ainsi que le type d appui (chèvre ou semences ou AGR au lieu de cash-transfert) et les critères de sélection. Avec le PAM, la cible (ménage), le type d appui (Cash transfert) et même niveau d appui monétaire ( UM par ménage et par mois) étaient harmonisés entre les deux projets ; au Guidimakha, la même ONG (ADIG) a été retenue pour la mise en œuvre des deux projets. Cependant les critères de sélection différents ne leur ont pas permis de cibler les mêmes villages de manière complémentaire. Cependant, les deux agences ont tenu, en cas d intervention dans le même village, de le faire de manière complémentaire afin de ne pas dupliquer les cash transferts dans les mêmes ménages Lors de la mise en œuvre du programme, les missions de sensibilisation des autorités et de sélection des bénéficiaires ont été menées de manière parallèle ne permettant pas aux autorités et aux acteurs locaux de saisir la dimension conjointe du Programme mise en avant lors des présentations Malgré une annonce forte sur la coordination lors de l élaboration de la proposition («Les agences impliquées dans la mise en œuvre de ce programme vont mettre en place un mécanisme de coordination qui permettra une planification et une gestion communes des activités. Cette coordination prendra en considération les aspects de suivi évaluation ainsi que les visites conjointes. Des réunions de coordination devront regrouper au niveau central les membres d un comité technique mis en place à cet effet. Au niveau régional, des réunions de coordination seront faites avec les acteurs impliqués aux niveaux régional et local 80.»), force est de constater que cette coordination n a pas fonctionné comme voulu. La planification initiale du Programme a été menée de manière conjointe, mais cela n a pas été le cas pour les planifications opérationnelles qui ont suivi et la gestion des activités a été celle de trois projets séparés indépendants les uns des autres. Le suivi-évaluation n a pas été assuré de manière conjointe, et ce malgré un financement quasi-unifié de suivi et évaluation. Seules deux missions conjointes de suivi ont pu être menées impliquant les trois agences. Si au niveau central, des réunions (non régulières) ont pu regrouper les trois agences, au niveau régional ou local, il n existe aucun mécanisme de coordination formalisé avec réunions régulières autour de la mise en œuvre du Programme Nous n avons pas pu mettre en évidence d autres raisons de ce manque d intégration et de cette coordination insuffisante que celles déjà décrites plus haut même si certains acteurs rencontrés 80 Proposition de projet, Annexe 1, p12 Page94

95 estiment que la «question des drapeaux 81» et la manque de coordination entre vis à vis du Gouvernement en sont les deux principales raisons. Encadré 20 : Synthèse sur Coordination et complémentarité de la réponse La réponse humanitaire aux crises nutritionnelles a bénéficié d un dispositif de coordination impliquant la plupart des intervenants et à différents niveaux. Cependant, d importantes disparités existent en fonction des composantes, des niveaux, des régions et au sein d une même institution ou d une même région. Au niveau national, ont été mis en place des groupes de coordination impliquant les acteurs gouvernementaux, de la société civile ou des Partenaires techniques et financiers (PTF). Des groupes nutrition, santé, WASH, protection, cash-transferts et éducation ont été prévus dans le montage initial de la réponse. Celui de la nutrition paraît être le plus régulier dans ses rencontres et le plus fonctionnel dans ses actions de suivi et de pilotage. Les groupes WASH et santé ont été moins réguliers, avec un faible engagement des secteurs gouvernementaux concernés. Pour le Cash transfert, les acteurs impliqués de la société civile se sont organisés dans un forum d échanges d expériences impliquant les agences des NU alors que le groupe éducation est considéré comme non fonctionnel. Des Comités régionaux de coordination auraient été mis en place sous la présidence des Walis dont la fonctionnalité est très variablement appréciée entre les régions. Les DRAS assurent une coordination technique des acteurs de nutrition élargie en fonction des cas au WASH ou à la protection. Dès le niveau régional, et de manière plus prononcée au niveau local, la complémentarité des actions lors des planifications centrales disparait au fur et à mesure des niveaux pour ne plus exister au niveau communautaire local. En mettant en place les groupes dont elle avait le leadership (nutrition et WASH) et en organisant techniquement et logistiquement les réunions, l UNICEF a déployé des efforts en vue d une coordination renforcée entre acteurs ; pour les autres groupes, peu d actions de redynamisation ont été engagées par l UNICEF dans le même sens Intégration et synergie des interventions appuyées par l UNICEF Rappel des questions d évaluation : Comment l approche intégrée poursuivie dans cette réponse a assuré une synergie et une complémentarité des interventions sectorielles de l UNICEF? De manière plus spécifique : - Est-ce qu'il y a des mécanismes de coordination/intégration fonctionnels entre les différentes sections d UNICEF engagées dans la réponse humanitaire? - Comment la stratégie d'intégration entre différentes interventions sectorielles de l'unicef a facilité aux différentes sections et sous-composantes de travailler conjointement à différentes étapes de la réponse humanitaire? 257. L intégration et l intersectorialité au sein du Programme en général constitue une volonté stratégique de l organisation partagée par les différents responsables rencontrés de l UNICEF 81 Terme utilisé pour évoquer le fait que chaque agence tient à sa visibilité et à mettre son nom sur des réalisations Page95

96 et affirmée dans de multiples documents et de multiples occasions 82.Le choix délibéré de mener cette réponse d urgence à travers le dispositif existent des sections, des composantes et des ressources humaines disponibles a permis de renforcer cet esprit d intégration, de faciliter la connectivité entre urgence et développement tout en évitant les surcoûts habituellement générés par une approche projet «séparé» avec ses propres ressources humaines, matérielles et financières En juillet 2012, et suite au rapport de l audit programmatique conduit en mars-avril 2012 dans le Bureau de l UNICEF et auprès des partenaires gouvernementaux du programme de coopération, l UNICEF et son Partenaire gouvernemental national ont senti le besoin de renforcer cette intersectorialité tant entre les services des deux Partenaires qu au sein de chacun d entre eux. Ils avaient en particulier, institué des missions conjointes stratégiques et techniques ayant des périodicités définies et visant, entre autres objectifs, «d identifier les goulots d'étranglement à la réalisation des résultats du programme au niveau des sites les plus démunis et assurer la participation des populations bénéficiaires dans l orientation et le suivi évaluation du programme» Existence de mécanismes d intégration entre les sections de l UNICEF 259. Au déclenchement de la crise nutritionnelle en 2012, un staff international, spécialiste de coordination de l urgence, a été mobilisé afin d assurer ce rôle d intersectorialité entre les différentes sections et sous-composantes de la survie engagées dans la réponse à l urgence. Travaillant en étroite collaboration avec la Coordinatrice des Programmes, ce profil a permis (entre 2012 et 2014) de préparer et encadrer des réunions régulières sur l urgence et d appuyer l élaboration des "proposals" et des rapports de suivi. Cette collaboration pouvait être considérée comme passerelle entre l urgence et le développement. Depuis que la crise a été considérée comme «chronique» en 2014, le poste a été fermé et ses rôles reviennent de fait à la Coordinatrice du Programme (Représentante Adjointe) Les réunions de coordination et de suivi régulièrement organisées au sein du bureau impliquant tout le staff et couvrant les différents volets du programme servent à renforcer l intersectorialité de la réponse humanitaire tout comme l'intégration urgencesdéveloppement. A ce titre, il faut noter que toutes les propositions écrites pour la collecte de fonds d'urgences ont été développées de manière coordonnée sur la base de planification conjointe. Cependant, l importance du nombre de participants et des thématiques couvertes ne permet pas à ces rencontres d offrir aux responsables et aux cadres de ces sections l environnement nécessaire pour échanger autour des différentes problématiques liées à cette réponse humanitaire L action de la Représentante adjointe s inscrivant dans son rôle de Coordinatrice des programmes et son engagement personnel en faveur de cette réponse humanitaire a permis, en partie, de combler ce vide d intersectorialité entre les sections engagées en les invitant à des réunions spécifiques et en les poussant à plus de complémentarité dans leurs appuis de 82 TDR Unité de coordination, mai Note technique / Directives sur les missions de terrain Page96

97 même qu à plus de coordination dans la mise en œuvre et le suivi des volets de cette réponse. Cependant, ces réunions sont restées ponctuelles en fonction du besoin et non selon un rythme régulier La circulation de l information entre sections aurait été plus soutenue entre 2012 et 2013, suscitée par le Coordinateur de l urgence dans le cadre de ses responsabilités mais aussi par la situation jugée encore «plus urgente». Les réunions de coordination de l urgence et au sein des différents secteurs constituent quasiment les seuls mécanismes formalisés d échanges d informations sur la réponse humanitaire aux crises nutritionnelles Exemples réussis d intégration au sein du système de santé et entre les sections de l UNICEF, et occasions manquées 263. Au niveau du terrain, certains exemples réussis d intégration méritent d être soulignés entre composantes et sous-composantes de la réponse humanitaire, mais qui restent insuffisants au regard du besoin et des potentialités qui s offrent pour une intégration totale et effective de ces actions appartenant au même programme et visant les mêmes groupes vulnérables L intégration des centres de prise en charge nutritionnelle CRENAS et CRENI devient effective avec des médecins et des infirmiers chefs de postes se sentant entièrement responsables de ces structures qui ne sont considérées comme des appendices programmatiques comme c était le cas lors de l évaluation 84 de Cependant, cette intégration n a pas permis un niveau d appropriation permettant de garantir à ces services de prise en charge la pérennité nécessaire. En l absence d appui de l UNICEF, les hôpitaux paraissent plus disposés à maintenir les CRENI sur leurs fonds propres en les intégrant totalement aux services de pédiatrie. Pour les CRENAS, les différents médecins et infirmiers rencontrés s accordent tous sur la totale dépendance encore par rapport aux appuis de l UNICEF en particulier en intrants, matériels et formation et prédisent tous un arrêt de fonctionnement de ces structures une fois cet appui suspendu Le Wash in Nut constitue un exemple type d intégration entre deux actions (WASH et nutrition) appuyées par UNICEF et ciblant les mêmes groupes de bénéficiaires. Le fait que les deux principales composantes du WASH in Nut (la distribution de kits et la C4D) se font au sein des centres nutritionnels tenus et/ou appuyés par les acteurs de la nutrition et que les besoins sont fixés en commun accord nous permet d affirmer cette réelle intégration entre ces deux composantes de la survie. Cependant, des problèmes de coordination entre acteurs appuyés par les deux composantes sont à l origine d obstacles mettant en cause l efficacité de cette intégration. A titre d exemple, dans la Moughata d Aleg, et depuis plus de 6 mois, les CRENAS n ont pas reçu de kits WASH au moment où des stocks sont disposés au niveau de la Délégation régionale de l hydraulique et de l assainissement (DRHA). Un malentendu entre cette DRHA et le partenaire de mise en œuvre (MMA) en est la principale cause que la DRAS tente de résoudre. Une situation non similaire mais pouvant évoluer dans ce sens a été remarquées au 84 Evaluation de la composante survie du programme de coopération Mauritanie-UNICEF sur 2012 et 2013 Page97

98 niveau des deux autres régions. Notons que les DRHA ne comprennent pas très bien leurs rôles dans ce dispositif de mise en œuvre de la réponse et se plaignant de niveau de leur implication Les actions de C4D sont quasi-systématiquement intégrées à toutes les autres actions de nutrition, de WASH, de protection et de cash-transfert ; leur importance et leur diversité associées à cet effort d intégration ont permis un niveau satisfaisant de connaissances auprès des mères rencontrées dans le cadre d entretiens individuels ou de focus groups. Cependant, cette transversalité de la C4D qui en est un exemple type d intégration entre composantes du programme ne se reflète pas dans les mécanismes de coordination mis en place au niveau central. En effet, les responsables de C4D n auraient pas été impliqués dans l élaboration des accords passés avec les ONG et dont la quasi-totalité ont un volet les concernant. Ce manque d implication concerne principalement l élaboration des contenus des programmes de formation des relais communautaires et autres agents engagés pour la C4D sur le terrain En Assaba, les monitrices du préscolaire formées dépistent quasi-systématiquement tous les enfants admis dans leurs structures et intègrent dans leurs cours aux petits enfants des messages et des gestes en faveur du lavage des mains et d une bonne nutrition. Par ailleurs, les mères d enfants bénéficient de kits WASH dans un exemple d intégration entre éducation, nutrition et WASH. Il faut noter que le nombre de ces écoles a fortement diminué depuis l arrêt des distributions de biscuits et de lait, action très appréciée par les mères et le personnel d encadrement Les appuis de cash-transfert seraient en priorité orientés vers la nutrition et la santé de l enfant dont la mère en est bénéficiaire. Cet apport additionnel en revenu permettrait d éviter à l enfant une rechute après son retour dans son cadre habituel de vie marqué par une insuffisante quantitative et qualitative en aliments. Cependant, il faut noter l absence de toute forme de coordination et d intégration entre ces deux actions intimement liées. En l absence de coordination entre PEC de la MAS et de la MAM, le Cash-transfert aurait pu être mieux orienté en direction des ménages ayant des enfants dans le programme de PCIMA à travers un Cash transfert «temporaire» pour relèvement rapide des enfants MAS en amélioration La PCIMA intègre de fait dans son protocole la recherche de pathologie chez l enfant, ce qui constitue en soi une certaine intégration entre PCIMA et PCIME, et donc entre nutrition et santé. Cependant, nous n avons pas mis en évidence d actions conjointes de suivi qui auraient permis de garantir la qualité requise pour l ensemble de la PEC y compris la référence et la contre référence CRENAS-CRENI et d améliorer la gestion des médicaments dans les CRENAS et CRENI au même titre que celle des intrants nutritionnels, évitant ainsi certaines péremptions et ruptures constatées Les appuis psychologiques apportés aux enfants MAS dans certains CRENI ou CRENAS constituent un exemple d intégration sur le terrain entre les actions de nutrition et de 85 L idée étant de payer le montant de à toute famille avec enfant libéré d un CRENAS ou d un CRENI (après un suivi exemplaire) et ce durant 2 mois permettant à la famille de lui assurer une alimentation adéquate et une bonne assiduité aux RV de suivi pendant cette période Page98

99 protection en rappelant que cette intégration mérite d être mise à échelle car elle reste encore limitée à certains CRENI et à très peu de CRENAS L absence d un système conjoint de suivi des zones cibles impliquant l ensemble des sections et sous-composantes de la survie concernées par la réponse et la collecte disparate des données de nutrition, de WASH, de protection et de Cash transfert constituent autant d occasions manquées d intégration D autres occasions manquées sont spécifiquement à signaler dans le cadre d évaluations conjointes d effets et d impacts : o Entre la C4D d une part et les différentes composantes ayant le changement de comportement comme un des résultats clés ; o Entre la nutrition, le WASH et le Cash transfert afin de dégager des impacts comparatifs en lien avec leurs couvertures ; o Entre l éducation, la protection et le C4D ciblant les enfants de 3 à 5 ans bénéficiaires de ces actions ; o Entre l éducation et la protection concernant les réinsertions des abandons scolaires qui se font déjà dans le cadre du programme régulier et qui pourraient être très utiles dans les zones touchées par la crise. Encadré 21 : Synthèse sur intégration et synergie de la réponse L analyse de l intégration entre les composantes de la réponse humanitaire a pu mettre en exergue de timides mécanismes formalisés garantissant une certaine intersectorialité entre ces différentes sections et aux différentes étapes de planification, de mise en œuvre et de suivi de cette réponse. Nous pouvons donner l exemple de (i) la mise en place au début de la crise d une instance de coordination entre les sections impliquées, (ii) la tenue de réunions régulières dans le cadre des réunions du Programme de coopération, (iii) l organisation de missions conjointes ou (iv) l échange d information à travers le canal approprié. Ces aspects d intersectorialité ont connu des avancées par rapport à la situation de , mais restent insuffisants au regard des besoins. Cependant, plusieurs exemples d intégrations des actions sur le terrain constituent des avancées notables mais de nombreuses occasions manquées d intégration méritent d être prises en compte. Page99

100 Chapitre 3 : Conclusions et recommandations 3.1. Conclusion générale de l évaluation La réponse humanitaire à la crise nutritionnelle a couvert les différents domaines d interventions du cadre conceptuel de la malnutrition à l exception des aspects structurels relevant d autres mandats d agences onusiennes. Cette réponse a œuvré en faveur du renforcement de la résilience des communautés grâce à une large utilisation de la C4D qui est intégrée dans tous les autres programmes et qui touche directement les communautés. Cette amélioration des connaissances des populations sur une série de facteurs liés notamment aux PFE permettent de construire de bonnes pratiques durables qui renforcent le bien-être de la famille au-delà même de celui de l enfant et de sa mère. Le renforcement de la résilience est également passé par le recours au cash transfert qui a permis à des familles de traverser les moments les plus durs de la crise. Cependant le ciblage sur un seul enfant de chaque ménage, l orientation vers des dépenses ciblées autour de l enfant et de façon quasi immédiate est apparu dans certains cadres inapproprié et trop dirigiste ce qui a conduit certaines parties de la population à investir les montants Cash sur des créneaux jugés plus résilients (achat de chèvres, commerce, etc.). Ces pratiques à la marge devraient faire réfléchir sur des stratégies plus inclusives. Malgré la récurrence cyclique de ces crises, la réponse n a pas bénéficié d une préparation judicieuse. Cependant, elle s est inscrite dans la ligne des engagements de l UNICEF en faveur des enfants en situation humanitaire avec des actions de relèvement précoce et un accompagnement en post-crise. Malgré tout, en dehors d une réflexion qui relie l avant crise, la crise et l après crise, de même qu un accompagnement à la construction de la résilience des communautés de façon plus globale, ces actions resteront toujours ponctuelles et répétées dans un contexte où le climat est soumis à des aléas. Pourtant, durant les quatre dernières années, d importants appuis ont été apportés par l UNICEF aux secteurs concernés par cette crise (santé, affaires sociales, éducation, hydraulique et assainissement). Cependant, le renforcement insuffisant de la résilience de ces systèmes en particulier le système de santé n a pas permis d inscrire ces acquis dans une optique de durabilité et de résilience. Dans une telle perspective, la réponse publique et communautaire aux crises nutritionnelles reste très dépendante de ces apports extérieurs, ce qui montre, encore une fois, la fragilité du système et le manque de continuum entre urgence et développement. Parallèlement, des efforts de coordination ont été menés avec le Gouvernement, les autres agences de coopérations ainsi qu avec les partenaires chargés de la mise en œuvre. Cependant, des insuffisances en lien avec une faible coordination lors des phases de mise en œuvre et de suivi mettent en exergue la nécessite de renforcer le leadership gouvernemental et de réformer le dispositif actuel servant essentiellement à un échange d informations au niveau central. L exemple du manque de fonctionnalité du CRENAM peut être donné. Si la réponse à la crise nutritionnelle connait un maillon faible manque de prise en charge des enfants MAM c est Page100

101 tout le dispositif qui risque d être remis en question malgré une bonne fonctionnalité du curatif (CRENAS et CRENI). Concernant l intégration entre les entités de l UNICEF engagées dans cette réponse, d importantes avancées ont été constatées depuis 2012 avec de multiples exemples d actions intersectorielles. Il faut noter que le dispositif semble encore assez informel tentative de coordination à travers les «proposal» et les réponses ponctuelles - et nécessiterait une construction et une formalisation qui détache la fonctionnalité des acteurs engagés des démarches ponctuelles pour les inscrire dans une durabilité pensée et construite (point focal intégration, personne dédiée). Les quelques occasions manquées d intégration devraient être à l avenir, prises en compte. En rapport avec ces conclusions, la présente évaluation indépendante de cette réponse humanitaire propose des recommandations à l UNICEF et à ses partenaires, gouvernementaux et non gouvernementaux qui serviraient dans l orientation de la nouvelle vision de l UNICEF et d influencer certains choix opérés lors de l élaboration en cours de la SCAPP qui constitue une véritable opportunité pour donner à la nutrition l importance nécessaire pour engager les différents secteurs et acteurs concernés. Page101

102 3.2. Matrice d évidences résultats-conclusions Référence dans le rapport Encadré 2 Encadré 11 Encadré 11 Encadré 10 Encadré 10 Synthèses des résultats La réponse humanitaire développée par l UNICEF cible les principales causes immédiates et s attaque en bonne partie aux causes sous-jacentes en complémentarité avec d autres agences du SNU (FAO, PAM et OMS en particulier). Les interventions menées en partenariat avec les ONG ont couvert, de manière inégale, les sept domaines de la réponse humanitaire et les sept régions de la zone d urgence. L action nutrition confirme sa place d action centrale et à grande échelle de cette réponse humanitaire en occupant plus du tiers des interventions alors que la priorité donnée aux régions du Brakna, du Guidimakha et de l Assaba est en cohérence avec l importance du niveau de malnutrition. La C4D a sensiblement permis aux populations cibles d acquérir des connaissances leur permettant de développer des stratégies de prévention et de lutte contre les effets néfastes des crises nutritionnelles (AME, hygiène et lavage des mains, nutrition complémentaire, MILDA, SRO, utilisation spontanée des centres nutritionnels en cas de malnutrition de l enfant). Cependant, le passage de la connaissance au comportement protecteur des enfants paraît largement insuffisant à causes de facteurs multiples dont en particulier l accès aux ressources et aux services de base. L utilisation spontanée des centres nutritionnels en cas de malnutrition de l enfant constitue un des comportements qui serait en nette amélioration. Les stratégies d adaptation développées par certains ménages ont essentiellement concerné l acquisition de biens pouvant être facilement liquidés en cas de besoin et leur procurant immédiatement un apport dans l alimentation du ménage (chèvre, jardin, vente de couscous, ) et qui leur ont permis, de manière très diversifiée, de faire face à certains effets de la crise nutritionnelle qui est de plus en plus considérée comme une fatalité. L utilisation du montant (de UM par mois) est parfois détournée de son objectif pour des actions, souvent très résilientes, à type d acquisition de chèvres, de développement de jardins ou de petites activités commerciales. Conclusions En référence aux directives internationales (OMS, UNICEF), la crise nutritionnelle serait réelle et récurrente et la réponse de l UNICEF paraît adaptée au Cadre conceptuel de la malnutrition et aux besoins prioritaires du Pays. Cependant certains acteurs (PTF, ONG) et certaines personnes rencontrées au niveau communautaire émettent des doutes quant à l existence réelle de cette crise et au besoin de maintenir une réponse d urgence. La réponse développée par l UNICEF a œuvré en faveur du renforcement de la résilience des communautés à travers une C4D largement mise en œuvre et une large distribution de kits WASH. Les stratégies de résilience développées par les familles, en utilisant parfois le Cash reçu, relèvent d actions structurelles en faveur de la lutte contre la précarité et l insécurité alimentaire. Page102

103 Référence dans le rapport Encadré 3 Encadrés 3 et 12 Encadré 12 Encadré 12 Encadré 12 Encadré 12 Encadré 13 En cadré 13 Synthèses des résultats Les kits WASH ont été largement distribués aux couples mère-enfants et aux centres nutritionnels, cependant, leur utilisation est freinée par l insuffisance d accès à l eau. Le système de santé avec ses CRENAS et ses CRENI et avec son personnel formé a les capacités techniques minimales pour la prise en charge des cas. La prise en charge de ces cas de MAS paraît complète (avec ses cinq composantes), efficace, bien intégrée aux structures de santé et à la PCIME. Les mesures de renforcement de cette PCIMA ont des impacts très positifs sur l offre de services dans les structures périphériques et intermédiaires de santé, mais aussi sur la demande des services grâce aux actions de C4D et au dépistage actif des cas de MAS. Malgré les efforts de formation des personnels de santé sur la PCIMA et de renforcement de certains processus, les acteurs nationaux à différents niveaux considèrent que peu d efforts ont été spécialement menés pour renforcer la résilience des systèmes, en particulier du système de santé qui reste, en matière de PCIMA, totalement tributaire de l appui de l UNICEF Il n a pas été mis en évidence de système d alerte précoce fonctionnel ni au niveau national, ni au niveau déconcentré (régional ou départemental). Les actions de réinsertion des abandons scolaires et d accompagnement au niveau communautaire des enfants en difficulté restent ponctuelles, entièrement menées par les ONG et ne participent pas au renforcement de la résilience du système éducatif. L action limitée menée au niveau préscolaire avait été à l origine d une forte augmentation du nombre d écoles de petite enfance en périphérie des grandes agglomérations telle que Kiffa ; cependant cet impact sur l offre et la demande a subitement régressé à l arrêt des actions menées en cette direction. En étant totalement intégrée au système public de santé, la PCIMA devient de fait inaccessible en stratégie fixe au quart des ménages, souvent les plus démunis, habitant en milieu rural à plus de 5 km d une structure de santé. Les dépistages actifs de cas de MAS menés de manière large et soutenue permettent d atteindre la quasi-majorité de ces ménages les plus touchés par la crise nutritionnelle. Après le «diagnostic» de MAS, la plupart des mères supportent l effort de déplacement jusqu au CRENAS ; des déperditions sont constatées en particulier concernant les enfants les plus éloignés du système de soins, souvent plus pauvres et dont les coûts de déplacement sont importants (en temps et en argent). Certains partenaires assurent un Conclusions Malgré l apport jugé nécessaire et efficace, les efforts menés en direction du renforcement de la résilience des systèmes de santé, des affaires sociales, de l hydraulique et assainissement face à la crise nutritionnelle restent insuffisants et les réponses développées par ces secteurs restent totalement tributaires des appuis de l UNICEF et de ses partenaires. En s intégrant au système de santé, la PCIMA hérite de son manque d équité en matière d accessibilité des plus pauvres, plus exposés à la malnutrition, aux services de prise en charge et de suivi. Le développement de dépistage actifs en activités avancées et mobiles atténue cet état d exclusion dans les cas où un transport est périodiquement assuré aux Page103

104 Référence dans le rapport Encadré 15 Encadré 15 Encadré 15 Encadré 15 Encadré 16 Synthèses des résultats transport non systématique des enfants dépistés et nécessiteux jusqu au CRENAS malgré qu il a été prévu dans la quasi-totalité de ces PCA. La non fonctionnalité des CRENAM ne permet pas d assurer aux enfants MAS «libérés» par les CRENAS de bénéficier d un suivi nutritionnel communautaire réduisant ainsi ces besoins de transport et les cas de rechute. Au niveau central, le groupe nutrition paraît être le plus régulier dans ses rencontres et le plus fonctionnel dans ses actions de suivi et de pilotage ; ceux du WASH et de la santé sont moins réguliers, avec un faible engagement des secteurs gouvernementaux concernés. Pour le Cash transfert, les acteurs impliqués de la société civile se sont organisés dans un forum d échanges d expériences impliquant les agences des NU alors que le groupe éducation est considéré comme non fonctionnel. Des Comités régionaux de coordination ont été mis en place sous la présidence des Walis dont la fonctionnalité est très variablement appréciée entre les régions ; les DRAS assurent une coordination technique des acteurs de nutrition élargie en fonction des cas au WASH et/ou à la protection. Des problèmes de coordination régionale ont été à l origine de ruptures de stocks plus ou moins longues en kits WASH. En mettant en place les groupes dont elle a le leadership (nutrition et WASH) et en organisant techniquement et logistiquement les réunions, l UNICEF déploie des efforts en vue d une coordination renforcée entre acteurs ; pour les autres groupes (éducation et protection), peu d actions de redynamisation ont été engagées par l UNICEF dans le même sens. De timides mécanismes ont été formalisés garantissant une certaine intersectorialité entre les différentes sections du Programme Mauritanie-UNICEF et aux différentes étapes de planification, de mise en œuvre et de suivi de cette réponse. Ces timides avancées ont concerné (i) la mise en place d une instance de coordination entre les sections impliquées, (ii) la tenue de réunions régulières dans le cadre des réunions du Programme, (iii) l organisation de missions conjointes ou (iv) l échange d information à travers le canal approprié qui se sont améliorés au regard de la situation de Conclusions enfants suivis dans le programme, ce qui n est pas toujours le cas. La quasiinexistence de suivi communautaire des cas (par non fonctionnalité des CRENAM) porte un réel préjudice à l efficacité de cette PCIMA La réponse humanitaire a bénéficié d un dispositif de coordination impliquant la plupart des intervenants et à différents niveaux ; cependant, d importantes disparités existent en fonction des composantes, des niveaux, des régions et au sein d une même institution ou d une même région. La complémentarité des actions (lors des planifications centrales) disparait au fur et à mesure des niveaux pour ne plus exister au niveau communautaire local. Le plaidoyer en faveur de plus de coordination n aurait pas été suffisamment mené pour des secteurs (éducation et protection) où l organisation détient le leadership. La stratégie d intégration engagée dans le cadre de cette réponse humanitaire a permis (i) au niveau central, de mener la plupart des planifications de manière conjointe entre sections et/ou souscomposantes et (ii) au niveau déconcentré, de réussir des tentatives d intégration qui Page104

105 Référence dans le rapport Encadré 16 Encadré 2 Encadré 11 Encadré 11 Ecadré 11 Encadré 17 Encadré 17 Encadré 17 Synthèses des résultats Plusieurs exemples d intégrations des actions sur le terrain constituent des avancées notables mais de nombreuses occasions manquées d intégration méritent d être prises en compte. En développant des accords de partenariat avec les ONG, l UNICEF apporte un soutien financier à ces acteurs pour une action de proximité répondant directement aux besoins des populations. Cette collaboration a respecté les principes de partenariat tout en renforçant la prise en compte et l application des principes et engagements de l Organisation.. Cependant certaines ONG partenaires déplorent l insuffisance de coordination et du suivi de leurs activités par l UNICEF et des problèmes d accès et de qualité de certains intrants WASH. Les interventions des Partenaires ont permis, quasi-systématiquement de former les acteurs locaux qu ils soient communautaires ou travaillant dans le cadre de services gouvernementaux. Ces formations, souvent de courte durée, sont jugées insuffisantes ne bénéficiant pas de manière équitable à tous les acteurs communautaires engagés dans la réponse humanitaire. Ces interventions des partenaires ont aussi permis le payement, à des degrés et à des formes très disparates, de primes aux relais communautaires, ce qui a participé à une certaine forme de fidélisation. Au-delà des formations et des primes au profit des relais communautaires engagés dans la réponse, aucun mécanisme de pérennisation de ces acteurs communautaires n a été mis en évidence. Malgré le caractère cyclique de la crise, la seule action de préparation consiste en l organisation d une enquête SMART avec le MS. Cependant, sur certains aspects, cette réponse a facilité le relèvement précoce des ménages les plus touchés. Les actions de nutrition, de WASH, de protection et de Cash transfert continuent au-delà de la crise, sans pour autant pouvoir s attaquer aux causes structurelles de la crise et éviter sa réapparition ; cependant, certaines utilisations du Cash permettent à certains ménages d acquérir des sources de production alimentaire (chèvre, jardins, vente de couscous) et de développer ainsi des stratégies d adaptation structurelle à ces crises. Des passerelles entre urgence et développement ont été développées au sein des actions de nutrition telle que la PCIMA globalement intégrée dans les structures régulières de santé ; ce n est pas le cas pour le dépistage des cas de MAS et pour les autres Conclusions méritent d être mieux formalisées et élargies à d autres occasions manquées. Les accord de partenariat avec les ONG ont été privilégiés et respectent les principaux engagements en faveur des enfants. Cependant, des insuffisances dans le suivi de la mise en œuvre et la désorganisation dans le recrutement et la gestion des RC engagés ont constitué de véritables obstacles à la performance de ces partenariats. La réponse apportée par l UNICEF n a pu être planifiée qu après déclenchement de la crise, cependant, elle a facilité le relèvement précoce des ménages les plus touchés. En post-crise certaines interventions continuent sans pour autant s attaquer aux causes structurelles et prévenir l apparition de nouvelles crises ; il faut cependant noter que certaines utilisations du Cash transfert ont permis à certains ménages de mieux s adapter et de Page105

106 Référence dans le rapport Synthèses des résultats composantes de la réponse (WASH, protection, Cash transfert, éducation et C4D) où les actions restent à type de projets spécifiques menés à cet effet en partenariat limité dans le temps aux mois de la crise ou de la post-crise. Conclusions prévenir les effets de ces crises sur la nutrition des enfants. Page106

107 3.3. Principales recommandations a. Adressées au Gouvernement (MEF, MS, MASEF, MEN et MHA) (1) Mettre en œuvre un Plan multisectoriel de nutrition impliquant les différents secteurs (agriculture, pêche, élevage, hydraulique, santé, éducation et sécurité alimentaire), apportant les réponses à la fois structurelles et conjoncturelles à ces crises et permettant la mise en place d un système d alerte précoce efficace et inclusif. (2) Développer une approche communautaire garantissant l accès de toutes les populations à l information et aux services de santé et de nutrition de base. (3) Assurer le leadership indispensable à une réponse efficace, coordonnée et durable. b. Adressées à l UNICEF (1) Renforcer le plaidoyer auprès des plus hautes autorités nationales afin de rendre le leadership gouvernemental effectif au sein des différents cadres de coordination et accompagner le Gouvernement dans la mise en œuvre du Plan multisectoriel de nutrition et d une approche communautaire multisectorielle tout en renforçant ses capacités à différents niveaux. (2) Développer davantage d intégration entre les différents volets du Programme et de continuum entre les actions d urgences et de développement et tirer les leçons de 5 années de réponse à ces crises nutritionnelles. (3) Participer au renforcement de la coordination et de la complémentarité entre les actions appuyées et/ou menées pars les différents PTF engagés dans le domaine de la nutrition. Page107

108 3.4. Plan de mise en œuvre des recommandations Recommandations Actions planifiées Responsable de mise en œuvre Mettre en œuvre un Plan multisectoriel de nutrition impliquant les différents secteurs (agriculture, pêche, élevage, hydraulique, santé, éducation et sécurité alimentaire), apportant les réponses à la fois structurelles et conjoncturelles à ces crises et permettant la mise en place d un système d alerte précoce efficace et inclusif T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Adoption d un Plan de mise en œuvre au sein de chaque MEF Département avec une synthèse nationale Organisation d une table ronde nationale de mobilisation MEF des ressources nationales et internationales Formalisation d un système d alerte précoce intégrant le MEF suivi nutritionnel basé sur les enquêtes SMART Intégration des activités de formation, d équipement et UNICEF d assistance technique dans un renforcement plus global du système de santé en complémentarité avec les projets similaires appuyés par d autres PTF Développer une approche communautaire garantissant l accès de toutes les populations à l information et aux services de santé et de nutrition de base. Prise en charge efficace au niveau communautaire des enfants atteints de MAM en étroite collaboration avec les structures de prise en charge des MAS. En coordination avec les autres PTF concernés (ex : PAM, OMS, FAO), mise en œuvre d enquêtes auprès des bénéficiaires de C4D afin d apprécier l impact réel des actions de C4D sur la réponse des ménages aux situations de crises nutritionnelles et d hygiène défectueuse Définition (i) de l ancrage institutionnel (ii) du rôle et (iii) du système de fidélisation (critères de sélection, formation, motivation) des relais communautaires sur la base de RC de développement par groupe de ménages (ou par village) engagés dans les différentes actions communautaires de santé, de nutrition, de WASH et de protection MS/MASEF/UNICEF/PAM Section Politiques sociales à l UNICEF MS/MASEF/MHA/CSA/ UNICEF/PAM/ Page108

109 Recommandations Actions planifiées Assurer le leadership indispensable à une réponse efficace, coordonnée et durable. Responsable de mise en œuvre T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Participation des principaux acteurs dans la conduite et l interprétation des résultats des enquêtes nutritionnelles (SMART) Renforcement du dispositif de coordination existant (i) en mettant en place une instance nationale de pilotage de ces différents groupes et (ii) en assurant les passerelles nécessaires entres ces groupes de coordination MS / UNICEF MEF Renforcement des pouvoirs de coordination et de suivi de MEF ces groupes de coordination Renforcer le plaidoyer auprès des plus hautes autorités nationales afin de rendre le leadership gouvernemental effectif au sein des différents cadres de coordination et accompagner le Gouvernement dans la mise en œuvre du Plan multisectoriel de nutrition et d une approche communautaire multisectorielle tout en renforçant ses capacités à différents niveaux. Plaidoyer auprès des plus hautes autorités nationales et Management UNICEF auprès des chefs d agences de coopération (onusiennes ou bilatérales) afin de rendre le leadership gouvernemental effectif au sein des différents cadres de coordination Plaidoyer soutenu en vue d une réponse plus adaptée aux Management UNICEF besoins d accès des communautés à une eau suffisante en quantité et en qualité Intégration des leçons des deux années de mise en œuvre MEF / UNICEF du Cash Transfert et révision (i) des critères d inclusion, (ii) des domaines d utilisation du cash et (iii) du système de suivi Développer davantage d intégration entre les différents volets du Programme et de continuum entre les actions d urgences et de développement et tirer les leçons de 5 années de réponse à ces crises nutritionnelles. Page109

110 Recommandations Actions planifiées Mise en place d un dispositif interne spécifique d intersectorialité entre les composantes de la réponse humanitaire Développement de stratégies et d interventions permettant une meilleure intégration des différentes occasions manquées Appui de la mise en place d équipes mobiles intégrées (nutrition, vaccination, suivi pré et post-natal) dans les zones de crises nutritionnelle et à faible couverture sanitaire (moins de 60% dans un rayon de 5 km). Responsable de mise en œuvre Coordination des Programme à l UNICEF Chefs de Sections à l UNICEF Section Survie à l UNICEF Participer au renforcement de la coordination et de la complémentarité entre les actions appuyées et/ou menées pars les différents PTF engagés dans le domaine de la nutrition T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Complémentarité plus effective entre la réponse développée par l UNICEF et les interventions financées/appuyées par les autres agences directement concernées par les causes structurelles (accès à l eau, agriculture, élevage, amélioration du revenu) Intégration des actions d urgence menées en matière de santé, de nutrition, de WASH, d éducation et de protection aux programmes réguliers de l UNICEF en concertation avec les autres PTF appuyant ces secteurs Renforcement de la coordination et du suivi de terrain des accords de partenariat signés avec les ONG avec un calendrier de visites régulières de terrain et des missions conjointes de suivi des projets Assouplissement du circuit administratif de signature des accords de partenariats et de décaissement des fonds nécessaires à leur mise en œuvre MEF et agences SNU Chefs de section à l UNICEF Chefs de section à l UNICEF Coordination des Programmes à UNICEF Page110

111 Annexes Annexe 1 : Bibliographie 1. A Hodges, M Saboya, Mohamed Ould Selmane, Rapport du Cas d investissement en nutrition en Mauritanie, décembre ACFI, Manuel d intégration des pratiques de soins et de la santé mentale au sein des programmes nutritionnels, Décembre CSA/PAM, FSMS 2012 et FAO/FIDA/PAM, Etat de l insécurité alimentaire dans le monde, Franck Müller, Rapport sur les systèmes d alerte précoce (SAP) en Mauritanie, Banque Mondiale, février GoN/UNICEF/PTA, La stimulation psychosociale et affective dans les situations de crises alimentaires et nutritionnelles au Niger,,Janv-Fév MAED, Note d Evaluation des Filets de Sécurité Alimentaire du Programme Emel (Boutiques Emel et Stocks Alimentaires Villageois de Sécurité (SAVS)), octobre MAED, Rapport d évaluation du CSLP , juillet Martine Camacho & Mohamed Abdallah Boussery, Stratégie nationale de communication pour le développement C4D , MENESRS/UNICEF, Analyse rapide des conséquences de l insécurité alimentaire et de la crise nutritionnelle sur l éducation en Mauritanie, janvier MS, SMART (15 rapports de 2008 à 2015) 12. MSF, OCB, Aspects psychosociaux de la malnutrition chez les enfants,, juillet OCHA, Aperçu des besoins humanitaires (HNO), OCHA, Appel global CAP Mauritanie, OCHA, Appel global CAP Mauritanie, OCHA, Plan de réponse stratégique pour la Mauritanie, janvier OCHA, Plan de réponse stratégique pour la Mauritanie, janvier OCHA, SRP Mauritanie République Islamique de Mauritanie, Stratégie Nationale WASN IN NUT, Secteur WASH-Urgence, juin UNICEF evaluation office, Support to the decentralized evaluation function for evaluating humanitarian action in Unicef, 21. UNICEF, (50) PCA signés avec les ONG (en nutrition, protection, WASH, cash transferts, éducation), de 2012 à UNICEF, Améliorer la nutrition de l enfant : un objectif impératif et réalisable pour le progrès mondial Page 111

112 23. UNICEF, Core commitments for Children in humanitarian action, UNICEF, Humanitarian action for children (HAC), UNICEF, Manuel des politiques et procédures de programmation : Opérations des programme» (Programme Policy and Procedure Manual: Programme Operations) UNICEF, New York, 22 janvier UNICEF, Mauritania: Sahel nutritionand Malian refugees crises, juin UNICEF, PV des réunions des groupes de coordination de la nutrition et du WASH, 2012 à UNICEF, Rapports périodiques aux donnateurs 29. UNICEF, Rapports présentés lors des réunions des groupes de coordination de la nutrition et du WASH, 2012 à UNICEF, Situation Report #4 Mauritania- Food and Nutrition Crisis and Malian Refugees Response pour 2012 (10 rapports), 2013 (12 rapports) et 2014 (rapport de janvier) 31. UNICEF, TDR Comité PCA/SSF 32. UNICEF, TDR de l Unité de coordination 33. UNICEF, vers une synergie inter-sectorielle, UNICEF, Western sahel nutrition crisis and malian refugee crisis : 180-day management plan, mars WCARO, Real-Time Independent Assessment (RTIA) of UNICEF s Response to the Sahel Food and Nutrition Crisis, Page 112

113 Annexe 2 : Rappel des termes de référence Pièce 3 Termes De Références Terme de référence pour la réalisation d une évaluation indépendante de la réponse humanitaire intégrée à la crise nutritionnelle en Mauritanie Contexte Les changements climatiques constituent une réelle préoccupation pour le gouvernement mauritanien et ses partenaires en raison de leurs effets socio-économiques sur la population, ainsi que les effets environnementaux néfastes à long terme. En effet, les faibles pluviométries enregistrées au cours de la décennie, l augmentation des températures, couplées avec le renchérissement des prix du pétrole et des denrées alimentaires à partir de 2007, ont aggravé l insécurité alimentaire qui touche directement près de 26% 86 des ménages mauritaniens. La quasitotalité des communes rurales est considérée comme étant à risque d insécurité alimentaire, à l instar d une grande partie des populations pauvres des milieux périurbains. Cette situation a fortement contribué à la dégradation de l état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans en Mauritanie. Le pays est pratiquement subdivisé en deux parties : une partie avec des fortes variations du taux de prévalence de la malnutrition, correspondant aux zones très dépendantes de la pluviométrie qui est le sud et le sud-est (zone agropastorale); et une seconde partie moins dépendante de la pluviométrie et fortement urbanisée, correspondant aux zones ouest et le nord du pays. En effet, selon les enquêtes SMART, les prévalences de la malnutrition dans les zones sud et sud-est dépassent fréquemment 15%, pendant la période de soudure, seuil de l urgence suivant les critères de l OMS. Ainsi, entre 2009 et 2013, les prévalences de malnutrition aiguë globale, au niveau national ont oscillé entre 6,5% et 8,5% durant la période post récolte et entre 11% et 13% durant la période de soudure. En 2014, la Mauritanie a enregistré pour la première fois depuis 2006 un taux inférieur à 10% (9,8%) 87 en période de soudure. Toutefois, la situation globale est restée précaire selon la classification de l OMS, les indicateurs des régions du sud étant compris entre 12 et 17% et ceux des régions de l est et du centre sont compris entre 10 à 15% 88 et l enquête SMART de juillet 2015 montre à nouveau une situation plus que préoccupante. Avec l appui de ses partenaires dont l UNICEF, le gouvernement conduit semestriellement une enquête nutritionnelle (juillet, décembre) et une enquête annuelle sur la sécurité alimentaire des ménages. Les résultats des différentes enquêtes menées en Mauritanie 89, renforcent et confirment l effet de saisonnalité de la malnutrition aiguë globale. Ces différentes enquêtes constituent également la base de programmation et d évaluation des besoins en matière de prise en charge de la malnutrition. La réponse du gouvernement mauritanien et ses partenaires à cette crise a permis d augmenter la couverture de la prise en charge de cas de malnutrition dans le pays (cette dernière est passée de 30% à plus de 60% entre 2011 et ), mais aussi d améliorer les indicateurs de prise en charge. Cependant, ces réponses ont montré leurs limites s agissant de la récurrence des crises et sur la résilience des communautés. 86 FSMS SMART SMART Les rapports des enquêtes SMART de UNICEF suivi de la prise en charge de la malnutrition Page 113

114 Description de l intervention à évaluer L une des premières priorités de l'unicef dans les situations d'urgence est de prévenir la mort et la malnutrition des populations touchées, en particulier parmi les groupes vulnérables: les nourrissons, les enfants, les femmes enceintes et les mères qui allaitent. Grâce à ses Principaux engagements pour les Enfants (CCC), l'unicef soutient l'accès aux services essentiels de qualité de la nutrition avant, pendant et après une urgence y compris le renforcement des capacités locales et la protection de pratiques de nutrition positifs existants autant que possible pour permettre aux communautés de faire face à des chocs ultérieurs. Comme par les CCC, l'unicef évalue les besoins nutritionnels et sanitaires des populations touchées pour déterminer la réponse nécessaire. L'UNICEF travaille pour que les femmes et les enfants aient accès à des services, notamment en fournissant en temps opportun des fournitures essentielles - en particulier les aliments thérapeutiques pour le traitement de la MAS et la supplémentation ou aliments enrichis pour remédier aux carences en micronutriments. L'UNICEF travaille également sur l'alimentation du nourrisson en cas d'urgence pour protéger et soutenir l'allaitement maternel, l'allaitement maternel exclusif en particulier, en dissuadant le suivi des dons de substituts du lait maternel et en fournissant des zones d'allaitement sans danger pour les femmes. Le plan de 180 jours constitue la réponse immédiate de l UNICEF à la crise nutritionnelle, il présente une réponse multisectorielle intégrée conformément aux engagements de l UNICEF en faveur des enfants en situation humanitaire (CCC). La réponse humanitaire de l UNICEF à la crise nutritionnelle s inscrit dans les stratégies des réponses portées par le gouvernement et les Acteurs humanitaires à savoir le processus de l appel consolidé (CAP ), et l aperçu des besoins humanitaire HNO/SRP La réponse intégrée de l Unicef à la crise nutritionnelle s articule autour des axes suivants: 1. La prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes et allaitantes 2. La prévention de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes et allaitantes ; 3. Le Paquet complémentaire, il comprend : Promotion de l alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE), l appui psychosociale aux enfants, mères et femmes malnutris, maintien des enfants à l école dans les zones de la crise alimentaire et nutritionnelle ; L eau, l assainissement et l hygiène (EHA): Traitement et prévention des maladies infantiles ; 4. La communication pour renforcer la programmation ; 5. Maintien et renforcement des systèmes nationaux d information nutritionnelle ; 6. Coordination régionale et nationale de la nutrition 7. Atténuer les conséquences sanitaires de la crise De 2012 à 2015, la réponse de l UNICEF a ciblé respectivement, ,23 901, et enfants de moins de cinq ans. La réponse couvre les régions qui enregistrent un taux de MAG qui dépasse le seuil d urgence de l OMS. 91 Justification En 2016, UNICEF Mauritanie aura à développer le nouveau Programme pays Ce processus stratégique constituera un moment important pour faire le point sur les réalisations, les progrès accomplis dans l atteinte des résultats en matière de lutte contre la malnutrition qui touche les enfants et pour identifier les contraintes et les opportunités notamment en situation humanitaire. Cette réflexion devra établir une meilleure articulation entre les 91 Hodhchargui, Hodh El Gharbi, Asaba, Gorgol, Brakna, Guidimagha et Tagant Page 114

115 programmes d urgence, de relèvement et de développement afin de renforcer la résilience aussi bien dessystèmes que des communautés. De même, la nouvelle stratégie de développement national post-2015 devrait être développée en fin 2015/début 2016, d où l importance de produire des évidences pour l orienter vers la prise en compte de la résilience des communautés, du système et de la problématique du changement climatique de façon globale. But de l évaluation L objectif principal de cette évaluation est formatif et vise à améliorer la conception et la performance de la réponse humanitaire de l UNICEF aux crises nutritionnelles auxquelles le pays aura à faire face. Elle doit faire connaitre et documenter les bonnes pratiques dans la réponse à la crise nutritionnelles depuis 2012 et contribuer à l apprentissage organisationnel. Plus spécifiquement, les objectifs de cette consultation comprennent ce qui suit : Evaluer l adéquation de la réponse au cadre conceptuel de l UNICEF sur la malnutrition 92 et aux engagements de l organisation en faveur des enfants en situation humanitaire (CCCs) ; Evaluer la contribution de la réponse humanitaire de l UNICEF au renforcement de la résilience des communautés et du système de santé ; Evaluer le rôle et le leadership de l UNICEF dans le renforcement de la coordination des interventions humanitaires dans le cadre de la crise nutritionnelle L évaluation examinera d une manière systématique et objective (dans la mesure du possible) la pertinence, la couverture et la connectivité de la réponse. L efficacité des partenariats et des interventions d appui de l UNICEF aux partenaires sera aussi examinée. Etendue de l évaluation L évaluation portera sur les interventions multisectorielles (santé, nutrition, Wash, protection, éducation, transferts sociaux et C4D) mises en œuvre dans le cadre de la réponse à la crise nutritionnelle. L évaluation se focalisera sur les domaines et interventions suivants : Au niveau national : contribution de la réponse au développement des mécanismes de coordination et à l établissement des partenariats stratégiques ainsi qu au renforcement du système en matière de gestion des crises. Au niveau des zones affectées par la crise nutritionnelle : contribution de la réponse de l UNICEF à l amélioration de l offre des services de prise en charge de la malnutrition et aux changements des comportements en faveur de développement des stratégies communautaire d adaptation. Questions de l évaluation Est-ce que les stratégies utilisées pour la réponse ont permis de toucher les plus vulnérables (non couverte par le système de santé)? Est-ce que les interventions de la réponse de l UNICEF depuis 2012 ont contribué à renforcer les capacités des communautés à anticiper, à gérer et à développer des stratégies d adaptation aux crises nutritionnelles? Est-ce que les réponses ont contribué à renforcer les capacités du système en matière d alerte précoce, de planification de la réponse et sa mise en œuvre tout en assurant une continuation de l offre des services de base? Est-ce que les mécanismes de coordination de la réponse humanitaire ont assuré la complémentarité et la synergie des interventions des acteurs humanitaires? Est-ce que l approche intégrée poursuivie dans cette réponse a assuré une synergie et une complémentarité des interventions sectorielles de l UNICEF? 92 Voir annexe 2 Page 115

116 Est-ce que les partenariats développés dans le cadre de la réponse ont favorisé le renforcement des capacités des acteurs locaux dans le domaine de la nutrition et des autres secteurs? Méthodologie L'évaluation doit être participative ; elle impliquera tous les acteurs qui jouent un rôle clef dans la planification et la mise en œuvre de la réponse à la crise nutritionnelle. La méthodologie détaillée sera laissée à l appréciation de l équipe d évaluation. Elle utilisera cependant des méthodologies variées, incluant des revues documentaires, des méthodes qualitatives et quantitatives pour atteindre les objectifs et répondre aux questions décrites ci-dessus. La méthodologie doit être en ligne avec l approche basée sur les droits humains et le genre. Etant donné que le calendrier et les ressources ne permettent pas de collecte de données quantitatives à grande échelle, la plupart des évidences produites par l évaluation seront qualitatives. o Les méthodes qualitatives incluent des récits de vue, étude de cas, mapping social, des groupes de discussion, des entretiens auprès d'informateurs clés, etc. L'équipe d'évaluation sera encouragée à explorer des méthodes novatrices de collecte d'informations qualitatives pour répondre aux questions de l évaluation. Une attention particulière doit être accordée à la communauté et aux mères. o Les méthodes quantitatives : celles-ci comprennent l'examen et l'analyse des données quantitatives existantes (primaire et secondaire). Cette analyse portera sur l analyse des données des enquêtes SMART réalisées depuis 2011, les données des annuaires sanitaires et toutes les autres enquêtes disponibles. o La revue des documents existants comprendra les documents clés de l'intervention, y compris, mais sans s'y limiter, les plans de réponse pour la crise nutritionnelle, les HACs, HNO/SRP, les SitReps et les rapports de supervision, les Plans de travail annuel..ect. Une liste exhaustive des données et des documents existants sera préparée et fournie à l'équipe d'évaluation. Le bureau en charge de l évaluation ou les consultants présenteront une note de cadrage de l évaluation avec une méthodologie détaillée, qui inclut des éléments à la fois quantitatifs et qualitatifs, conçues pour répondre avec précision aux questions clés. Cette note doit préciser les informations générales disponibles, une déclaration claire du problème, des questions et des problèmes qui doivent être couverts, les hypothèses à tester, les méthodes, les mesures d'assurance de la qualité, et comment les données seront analysées et rapportées. Cette note doit proposer les mesures susceptibles de garantir au processus d'évaluation une assise éthique, et de protéger la confidentialité et la dignité de ceux qui participent à l'évaluation. La note de cadrage décrira la raison d'être de cette méthodologie, la faisabilité et la précision, l'exhaustivité et l'utilité des résultats qui peuvent être attendus. Un chronogramme détaillé indiquant les produits attendus par dates précises et responsables sera proposé par le bureau en charge de l évaluation ou les consultants. Gouvernance de l'évaluation Le gestionnaire de l évaluation - L unité suivi évaluation sera le gestionnaire global de l'évaluation. Ceci contribuera à la préservation de l'indépendance de l'évaluation. Le gestionnaire est un membre de l unité suivi et évaluation et doit s assurer du respect des normes et standards de l'unicef ainsi que du respect des normes de qualité. Il sera le point focal de l équipe d évaluation et sera responsable de la validation des documents. Il veillera également à ce que le comité de pilotage de l'évaluation soit informé de l'état d'avancement de l'évaluation. Le Contrôle de qualité de l évaluation sera effectué au moyen d une revue des TDR, de la méthodologie et des rapports et assuré par le gestionnaire de l évaluation en coordination avec le comité de pilotage et le bureau régional de l UNICEF pour garantir la qualité. Le Comité de pilotage sera présidé par le Directeur (DSBN): le comité est issu du groupe NUT. Le secrétariat de ce comité sera assuré par un comité technique désigné par celui-ci. Produits attendus Page 116

117 Les évaluateurs doivent produire les documents suivants : Une note de cadrage qui présente la méthodologie d'évaluation et explique clairement comment l'approche apportera les réponses aux interrogations de l'évaluation et permettra de réaliser l objectif de l'évaluation, un plan d analyse avec une matrice d évaluation. La note doit contenir les outils de collecte de données, le plan d analyse ainsi que celui du rapport d évaluation et le plan de travail avec un chronogramme détaillé. Un premier draft du rapport avec une présentation PPtau cours d une session de restitution à Nouakchott. Le rapport doit respecter les normes décrites en annexe 1. L intégration par les consultants dans le draft de rapport des commentaires reçus à l issue de la présentation Le rapport final en version électronique et deux exemplaires en copie dure) Le plan de mise en œuvre des recommandations selon le canevas en annexe. Ces produits seront rédigés en français et soumis au comité de pilotage pour validation. Durée et Calendrier de la consultation La durée de la consultation est de huit semaines sur une période à définir. Le tableau ci-dessous présente le calendrier des principales activités et les résultats attendus à chacune des étapes processus d'évaluation. L'évaluation aura lieu à la fin du 2ème semestre Taches Durée : jour de travail en jours Lieu Consultants responsables Produit attendu Paiement Phase de démarrage Rencontre avec le gestionnaire et le comité de pilotage de l évaluation; collecte de documents 2 Nouakchott Equipe consultants 93 des Note conceptuelle, compte rendu des réunions du comité de pilotage 1 ère Tranche 30% Production de la note conceptuelle y compris le cadre d analyse, les protocoles, le plan de visite de terrain, le plan des rencontres 7 Nouakchott Equipe consultants des Intégration des commentaires des instances de coordination d évaluation 2 Nouakchott Equipe consultants des 93 Equipe consultants : consultant international et les deux consultants nationaux Page 117

118 Travail de terrain Collecte données, de focus Equipe consultants des Présentation PPT ; 2 ième tranche groupe, observation participative, entretiens, missions de terrain 20 Les régions de la crise nutritionnelle Compte rendu de la réunion de débriefing Rapport draft 0 40% Débriefing du comité de pilotage 1 Nouakchott Equipe consultants des Analyse et Equipe des rédaction du draft 0 du rapport 15 A distance consultants Produit Soumission du rapport pour commentaire Réunion de présentation au comité de pilotage Finalisation et soumission du 1 Nouakchott 7 A Distance Equipe consultants Consultant International des Présentation PPT ; Compte rendu comité de pilotage ; Rapport final : Plan de mise en œuvre des recommandation s 3 ième tranche 30% rapport final Total 55 Qualificationset expériences requises L évaluation sera menée par une institution qui doit mobiliser l expertise nationale et internationale nécessaire à la réalisation de la consultation. Le consultant Senior (international ou national) de niveau P5 selon la grille des nations unies qui sera le chef d équipe il doit avoir une très forte expérience en évaluation de l action humanitaire. Il doit avoir les qualifications et expériences requises suivantes: Bac+5 au minimum dans un des domaines suivants : sciences sociales, sciences économiques, santé publique ou autre domaine connexe Au moins 15 ans d'expérience sur des postes à responsabilité dans des institutions comparable à l UNICEF, y compris des postes d'évaluateur et d'analyste indépendant; Bonne expérience dans la conduite des évaluations, y compris l évaluation dans le contexte humanitaire Bonne connaissance de la littérature actuelle sur l évaluation de l action humanitaire ; Excellentes compétences dans le domaine de la recherche, notamment le développement des modèles et outils d analyse ; Excellentes compétences orale et écrite en français ; connaissance de l anglais et l arabe sera un plus Bonne connaissance du contexte régional y compris des institutions opérant dans la zone sahel Compétence dans le domaine des entretiens/interviews et dans le domaine de la facilitation. Page 118

119 Les deux consultants rapporteront et seront supervisés directement par le consultant principal (team leader). Les qualifications et expériences requises pour le consultant national (NOD) expert en santé publique, sont les suivantes: Diplôme d étude supérieur dans un des domaines suivants : médecine, santé publique, nutrition, sciences sociales, etc. Au moins 15 ans d'expérience sur des postes à responsabilité, y compris des postes de coordonnateur des d'évaluation majeur dans le domaine de la santé et de nutrition Bonne connaissance des programmes de santé publique et, et connaissance de la littérature actuelle dans le secteur de la nutrition Excellentes compétences orale et écrite en français ; la connaissance de de l arabe sera un atout Bonne connaissance du contexte local, y compris des institutions et des personnes clés Compétence dans le domaine des entretiens/interviews et dans le domaine de la facilitation. Les qualifications et expériences du consultant national ou international (NOD/P4) expert en méthodes qualitatives sont les suivantes : Diplôme d étude supérieur dans un des domaines suivants : science sociale, statisticien, médecin ou domaine connexe Au moins 15 ans d'expérience sur des postes à responsabilité, y compris des postes de gestionnaire des études/recherche socio-anthropologie dans le domaine de la sante publique Bonne connaissance du contexte local, y compris des zones affectées par la crise nutritionnelle. Budget : Le budget de la consultation est d environ USD. Ce budget est à titre indicatif, il doit être en parfaite cohérence avec la méthodologie proposée. L offre financière proposée doit contenir le budget total pour couvrir toutes les activités prévues dans le plan de travail, y compris la logistique (DSA et autres), les honoraires, les couts indirects et quelques éventuels coûts d assistants de recherche. A. Les normes pour le rapport Les évaluateurs doivent produire un rapport qui répond aux standards de l UNICEF. Il doit comprendre les éléments suivant : 1. Résumé analytique : Ce résumé analytique constitue un chapitre en soi (4-6 pages) qui donne un aperçu des éléments essentiels du rapport. Il comprend : Une vue d'ensemble de l'objet de l'évaluation Les objectifs de l'évaluation La méthodologie de l'évaluation Les résultats et les conclusions les plus pertinents Les principales recommandations. 2. L Objet et le but de l'évaluation : L'évaluation devrait décrire clairement l'objet qui est en train d être évaluée, notamment le modèle logique et/ou la chaîne des résultats attendus, les stratégies d exécution et l'intervention, la couverture des interventions, et les principales hypothèses. Cette partie doit décrire les rôles et les contributions des parties prenantes à l objet de l évaluation. Le but de l'évaluation doit être clairement défini, notamment la raison pour laquelle cette évaluation s imposait à ce moment précis (le contexte). Quelles sont les informations recherchées, qui en a besoin et comment seront-elles utilisées? 3. Les questions et critères de l'évaluation : le rapport de l évaluation doit préciser les questions de l'évaluation ainsi que les critères d'évaluation utilisés ou non utilisés. 4. La méthodologie : le rapport doit contenir une description claire et pertinente de la méthodologie et une description complète de la participation des acteurs dans l'évaluation. 5. Les résultats de l évaluation devraient porter les critères retenus pour l evaluation, mais aussi sur les critères transversaux le genre, les droits humains, la gestion axée sur les résultats.. 6. Conclusion et leçons apprises Les conclusions devraient porter sur les objectifs d'évaluation et les questions clés, S appuyer fortement sur des faits et être logiquement liées aux résultats de l'évaluation et Page 119

120 donner un aperçu des problèmes importants identifiés et/ou de leurs solutions. Les enseignements tirés sont des contributions à la connaissance générale. Ils doivent être bien soutenus par les résultats et les conclusions présentées 7. Recommandations le rapport décrit le processus de l'élaboration de recommandations, notamment la consultation avec les parties prenantes et doit identifier clairement le groupe cible pour chaque recommandation 8. Annexes Ils devraient contenir : Les termes de référence, la bibliographie, la liste des personnes interviewées et des sites visités, des informations supplémentaires sur la méthodologie, notamment sur ses limites, les outils de collecte de données, les données biographiques des évaluateurs et la justification de la composition de l'équipe, le code de conduite éthique signé par les évaluateurs. Page 120

121 Annexe 3 : Note de cadrage 1. Généralités sur l évaluation 1.1. Contexte de l évaluation A l instar de la plupart des pays du sahel, un ensemble de facteurs géo-climatiques et socioéconomiques ont fait de la Mauritanie un pays régulièrement exposé aux crises nutritionnelles récurrentes, voir cycliques. En effet, au cours des six dernières années, le pays a connu quasiannuellement une crise nutritionnelle en période de soudure avec des taux de malnutrition aigue globale élevés dans les sept régions du Sud et du Sud-est. Les régions du Guidimakha, de l Assaba, du Gorgol et du Brakna, présentaient en juillet 2011, des prévalences de malnutrition aiguë globale supérieures au seuil d urgence humanitaire de 15% fixé par l OMS 94 ; les régions dubrakna et du Gorgol présentaient en décembre 2011, des prévalences de malnutrition aiguë globale supérieure au seuil d alerte de 10%. Le milieu rural est nettement plus touché par la malnutrition aiguë globale (MAG) que le milieu urbain. Il y a quasiment un doublement du taux de malnutrition entre la période post-récolte (de septembre à mars) et la période de soudure (d avril à août), notamment dans les zones qui dépendent fortement de la pluviométrie Face à cette situation particulièrement préoccupante, le Gouvernement mauritanien a entrepris des réformes socio-économiques donnant la priorité au développement humain et à l amélioration de la situation des plus démunis et de leur situation nutritionnelle ; ces réformes prennent en compte le caractère multisectoriel et multi-causal de la malnutrition à travers la mise en place du Conseil National de Développement de la Nutrition (CNDN) sous la Présidence du Premier Ministre. Parallèlement, le plan EMEL (espoir) lancé par le Gouvernement en 2012 a mis en place des outils de lutte contre la précarité avec, en particulier, la mise en place des stocks alimentaires villageois de sécurité (SAVS), des distributions gratuites de vivres, un programme de nutrition et santé infantile et des boutiques de solidarité. Depuis 2012, UNICEF, en coordination avec plusieurs autres acteurs tels que le PAM et l OMS, intervient dans les sept régions du Sud et du Sud Est dans le cadre de la réponse humanitaire à cette crise chronique et saisonnière. Cette réponse couvre sept domaines d intervention à savoir la nutrition, la santé, le WASH, l éducation, la protection, les cash transferts et le C4D. La présente évaluation finale s intéresse à cette réponse multi sectorielle entre 2012 et 2015mise en œuvre par des Départements ministériels (santé, affaires sociales, éducation, eau et assainissement) et un ensemble d ONG nationales et internationales. L évaluation intervient à la fin de la période de mise en œuvrede la réponse, au moment où UNICEF se prépare à redéfinir sa stratégie de lutte contre la malnutrition Objectifs de l évaluation Cette évaluation vise trois objectifs principaux : Evaluer la contribution de la réponse humanitaire de l UNICEF au renforcement de la résilience des communautés et du système de santé ; Evaluer le rôle et le leadership de l UNICEF dans le renforcement de la coordination des interventions humanitaires dans le cadre de la crise nutritionnelle. 94 SMART juillet 2011 Page 121

122 Evaluer l adéquation de la réponse au cadre conceptuel de l UNICEF sur la malnutrition et aux engagements de l organisation en faveur des enfants en situation humanitaire (CCCs). Il s agit de trois dimensions essentielles liées, successivement (i) au renforcement de la résilience des communautés et du système de santé, (ii) à la coordination de la réponse humanitaire et (iii) à l adaptabilité des cadres conceptuels de la malnutrition et de l urgence humanitaire, développés par l UNICEF, au contexte des crises nutritionnelles récurrentes en Mauritanie. Cette évaluation vise à tirer les leçons apprises de la mise en œuvre de la réponse afin de permettre à UNICEF d améliorer les futures réponses aux crises nutritionnelles en Mauritanie Risques et mesures correctrices Tenant compte des TDR 95 et des éléments de notre offre, une observation nous semble indispensable à soulever ; il s agit de l accès à l information. En effet, et partant de nos expériences passées, le manque d accès à certaines informations a souvent été responsable d insuffisance dans la solidité de certaines évidences produites. Dans ce cadre, nous voudrions attirer l attention sur deux aspects : La nécessité d une bonne préparation de la phase de terrain nous permettant d avoir l accès aux personnes à rencontrer tant du côté institutionnel que du côté communautaire et aux structures retenues ; La nécessité de disposer à temps des données quantitatives en particulier celles relatives à la planification et à l exécution des projets y compris les acquisitions matérielles et les ressources financières planifiées, mobilisées et exécutées. 95 Voir TDR en annexe Page 122

123 2. Matrice d évaluation Objectifs Questions d'évaluation Questions de travail Indicateurs Source et méthode probables Evaluer la contribution de la réponse humanitaire de l UNICEF au renforcement de la résilience des communautés et du système de santé Comment la réponse de l UNICEF depuis 2012 a contribué, secteur par secteur, à renforcer les capacités des communautés à anticiper, à gérer et à développer des stratégies d adaptation aux crises nutritionnelles? - Les mères ont-elles acquis les comportements de prévention en matière d hygiène, santé et de nutrition du nourrisson et du jeune enfant qui protègent les enfants des effets de la crise nutritionnelle? - Les mères utilisent-elles en priorité les apports des cashtransferts dans des actions en faveur d un meilleur état de santé et de nutrition de ses enfants? - Comportements en matière d allaitement maternel et de complémentation nutritionnelle - Connaissance des moments critiques de lavage des mains - Endroit ou matériel de lavage des mains et disponibilité du savon - Connaissance des signes évocateurs de la malnutrition - Connaissance du calendrier vaccinal - Entretiens individuels avec membres communautés - Focus groupes - Observation du ménage - Rapports d activités de sensibilisation - Utilisation des transferts monétaires - Entretiens individuels avec membres communautés - Focus groupes - Post Distribution Monitoring - Les mères amènent-elles leurs enfants malnutris ou porteurs d autresaffections (diarrhée, IRA, ) au CRENAM, au poste ou au centre de santé? - Connaissance des signes évocateurs de malnutrition, de diarrhée ou d infection respiratoire aigue - Appréciation du niveau de conviction des mères de l utilité d aller au poste ou centre de santé en cas de maladie - Entretiens individuels avec membres communautés - Focus groupes - Rapports d activités des structures de santé - Les stratégies d adaptation communautaire aux effets de la crisenutritionnelleinfluent- - Comportements d adaptation des ménages en matière de santé, de nutrition et d éducation - Entretiens individuels avec membres communautés - Focus groupes Page 123

124 Objectifs Questions d'évaluation Questions de travail Indicateurs Source et méthode probables Comment la réponse de l UNICEF depuis 2012 a contribué, secteur par secteur, à renforcer les capacités du système en matière d alerte précoce, de planification de la réponse et sa mise en œuvre tout en assurant une continuation de l offre des services de base? elles sur la santé, la nutrition et l éducation des enfants? - Le système de santé régional et/ou départemental a-t-il acquis et mis en place les capacités nécessaires pour une identification précoce d une crise nutritionnelle? - En cas de déclenchement d une crise nutritionnelle, les systèmes de santé, d éducation et des affaires sociales ont ils les capacités (i) de détection et de prise en charge des cas de malnutrition, (ii) de ciblage et de maintien des enfants les plus vulnérables à risque d abandon scolaire, (iii) d accompagnement psychologique et économique des enfants et des familles les plus vulnérables? - Existence d un système d alerte précoce au niveau national, régional et départemental permettant au Gouvernement et à ses Partenaires de réagir dans des délais ne dépassant pas les quatre premières semaines - Existence d un système de détection et de prise en charge des cas de malnutrition permettant d atteindre les enfants vulnérables à la malnutrition en conformité avec les orientations du guide de prise en charge - Existence de mesures appropriées et formalisées entre les Secteurs concernés d accompagnement psychologique et économique des enfants et des familles les plus vulnérables - Rapports d activités des structures de santé - Rapports d activités des structures éducatives - Entretiens individuels avec acteurs du système de santé à différents niveaux - Entretiens individuels avec responsables d ONG engagées sur le terrain - Observation du fonctionnement des CRENAS, CRENI et du système de suivi - Exploitation des registres de CRENAS et CRENI - Rapports d activités relatifs à la dernière crise nutritionnelle de Entretiens individuels avec acteurs des secteurs d éducation et des affaires sociales - Entretiens individuels avec responsables d ONG engagées sur le terrain - Exploitation des registres de CRENAS et CRENI - Rapports d activités relatifs à la dernière crise nutritionnelle de 2015 Page 124

125 Objectifs Questions d'évaluation Questions de travail Indicateurs Source et méthode probables - Lors d une crise nutritionnelle, les mesures de réponse entreprises ont-elles un impact négatif sur l offre et la demande des services essentiels de base en matière de santé ou d éducation? - Utilisation des services de santé maternels et infantiles par le couple mère enfant - Fréquentation préscolaire et scolaire - Entretiens individuels avec acteurs du système de santé à différents niveaux - Entretiens individuels avec acteurs du secteur d éducation - Entretiens individuels avec responsables d ONG engagées sur le terrain - Registres de santé - Rapports SNIS - Rapports d éducation Est-ce que les stratégies utilisées pour la réponse ont permis de toucher les plus vulnérables (non couverts par le système de santé)? Est-ce que les enfants atteints de malnutrition et habitants au-delà de 5 km d une structure de santé avec CRENAS ont bénéficié de dépistage et de prise en charge nutritionnelle adéquate - Existence de mécanisme assurant le dépistage aux enfants de moins de 5 ans vivant à plus de 5 km d une structure de santé avec CRENAS - Existence de mécanisme assurant la prise en charge nutritionnelle aux enfants atteints de malnutrition aigue sévère et vivant à plus de 5 km d une structure de santé avec CRENAS - Part relative des enfants habitant au-delà de 5 km du poste ou du centre de santé dans les chiffres de prise en charge des CRENAS - Exploitation des registres de CRENAS et CRENI - Données du SNIS - Compilation des données nutritionnelles - Documents de planification - Rapport de supervision - Entretiens individuels avec responsables et personnels des CRENAS - Entretiens individuels avec médecins chefs et DRAS - Entretiens individuels avec responsables de nutrition au Ministère de la santé et à l UNICEF - Entretiens individuels avec relais communautaires engagés dans le dépistage de la malnutrition - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans le dépistage et la prise en charge de la malnutrition Page 125

126 Objectifs Questions d'évaluation Questions de travail Indicateurs Source et méthode probables Comment les partenariats développés dans le cadre de la réponse ont favorisé l'engagement et le renforcement des capacités des acteurs locaux dans le domaine de la nutrition et des autres secteurs? Comment les projets signés avec les partenaires de mise en œuvre couvrent les sept domaines d action(nutrition, Santé, Education, Protection, WASH, Cash transferts et C4D) et les zones affectées par la crise humanitaire? Les activités mises en œuvre dans le cadre de ces partenariats ont-elles permis de former, d'encadrer et de superviser les acteurs locaux engagés dans la réponse humanitaire? - Mapping des partenariats signés avec les ONG - Documents de projets (PCA et plan d action) - Relais communautaires ayant les capacités et l engagement nécessaires - Leaders communautaires ayant pris conscience des dangers des crises nutritionnelles et de l existence de mesures d anticipation et de gestion de ces crises - Acteurs associatifs locaux ayant les capacités de participer efficacement à la prévention et à la gestion d une crise nutritionnelle - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs (nutrition, santé, éducation, protection, WASH, cash transferts et C4D) au Gouvernement et à l UNICEF - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans ces partenariats - Rapports d activités des différents projets signés - Rapport de formation - Rapport de supervision - Entretiens individuels avec relais communautaires engagés sur le terrain - Entretiens individuels avec leaders communautaires - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement et à l UNICEF - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans ces partenariats Y a-t-il un mécanisme de pérennisation de l'engagement de ces acteurs locaux? - Existence et pérennité des mécanismes d engagement des acteurs locaux - Rapport de supervision - Entretiens individuels avec relais communautaires engagés sur le terrain - Entretiens individuels avec leaders communautaires - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans ces partenariats - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement et à l UNICEF Page 126

127 Objectifs Questions d'évaluation Questions de travail Indicateurs Source et méthode probables Evaluer le rôle et le leadership de l UNICEF dans le renforcement de la coordination des interventions humanitaires dans le cadre de la crise nutritionnelle Comment les mécanismes de coordination de la réponse humanitaire ont assuré la complémentarité et la synergie des interventions des acteurs humanitaires tant au niveau central qu'au niveau local? Quels mécanismes de coordination ont été mis en place et à quel niveau? Comment ces mécanismes de coordination ont-ils favorisé la complémentarité et la synergie des interventions des acteurs humanitaires au niveau central, régional et local? - Existence de cadres de coordination - Nombre et régularité des réunions - Répartition des responsabilités entre membres - Complémentarité entre les interventions sur le terrain - Complémentarités des appuis apportés au système de santé, d éducation, de WASH et de protection sociale - PV/CR de réunion - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées sur le terrain - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement, à l UNICEF et chez les autres PTF - Mappingdesinterventions - PV/CR de réunions - Rapports de supervision - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées sur le terrain - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement, à l UNICEF et chez les autres PTF Quel est le rôle joué par l'unicef dans la mise en place, le pilotage et la pérennisation de ces mécanismes? - Responsabilités de l'unicef dans l'organisation de la coordination - Actions de plaidoyer menées en faveur de plus de coordination à tous les niveaux - PV/CR réunion - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées sur le terrain - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement, à l UNICEF et chez les autres PTF Comment l approche intégrée poursuivie dans cette réponse a assuré une synergie et une Est-ce qu'il y a des mécanismes de coordination/intégration fonctionnels entre les différentes sections d UNICEF engagées dans la réponse humanitaire? - Existence de cadres de coordination internes fonctionnels - Nombre et régularité des réunions tenues sur la réponse humanitaire - Existence d'un mécanisme de recueil et de partage de l'information entre sections - PV/CR de réunion - Entretiens avec management et responsables de programmes - Observation d une réunion Page 127

128 Objectifs Questions d'évaluation Questions de travail Indicateurs Source et méthode probables complémentarité des interventions sectorielles de l UNICEF? Comment la stratégie d'intégration entre différentes interventions sectorielles de l'unicef a facilité aux différentes sections et souscomposantes de travailler conjointement à différentes étapes de la réponse humanitaire? - Existence d'activités conjointes (bi ou multisectorielles) - Rapport d'activités - PV de réunion - Entretiens avec management et responsables de programmes - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans des partenariats avec UNICEF - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement Evaluer l adéquation de la réponse au cadre conceptuel de l UNICEF sur la malnutrition et aux engagements de l organisation en faveur des enfants en situation humanitaire (CCCs) Est-ce que la réponse humanitaire est en adéquation avec le cadre conceptuel de l'unicef sur la malnutrition? La réponse humanitaire de l UNICEF prend-elle en compte les principaux axes d intervention du Cadre conceptuel en matière de Nutrition? - actions menées en matière de prévention et de prise en charge des enfants de moins de cinq ans, des femmes enceintes et allaitantes dans les zones de la crise alimentaire et nutritionnelle -actions menées en matière de promotion de l alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) dans les zones de la crise alimentaire et nutritionnelle -actions menées en matière d appui psychosociale aux enfants, mères et femmes malnutris dans les zones de la crise alimentaire et nutritionnelle -actions menées en matière de maintien des enfants à l école dans les zones de la crise alimentaire et nutritionnelle - CAP/HNO - PCA et documents de projets - Rapport d'activités - PV de réunion - Entretiens avec management et responsables de programmes - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans des partenariats avec UNICEF - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement Les actions mises en œuvre dans le cadre de partenariats (PCA) respectent-elles les orientations du Cadre - actions menées en matière de nutritiondans le cadre des partenariats avec les ONG - actions menées en matière de santédans le cadre des partenariats avec les ONG - CAP/HNO - PCA et documents de projets Page 128

129 Objectifs Questions d'évaluation Questions de travail Indicateurs Source et méthode probables conceptuel 96 d'une intervention humanitaire efficace conforme aux principaux engagements pour les enfants? - actions menées en matière d éducationdans le cadre des partenariats avec les ONG - actions menées en matière de WASHdans le cadre des partenariats avec les ONG - actions menées en matière de protection des enfantsdans le cadre des partenariats avec les ONG - Rapport d'activités - PV de réunion - Entretiens avec management et responsables de programmes - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans des partenariats avec UNICEF - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement Est-ce que la réponse humanitaire a respecté les principales étapes du cadre conceptuel (CCCs) en termes de préparation, de relèvement rapide et de poursuite de l'intervention? Comment s'est déroulée la phase de préparation pour chaque crise nutritionnelle? Qui est impliqué dans cette phase? Sur quelle période s'est déroulée cette phase? Qu est-ce qui s'est fait durant les huit premières semaines qui ont suivi l'apparition de chaque crise nutritionnelle? - Déroulement de la phase annuelle de préparation des crises nutritionnelles - Acteurs impliqués dans cette phase à différents niveaux - Activités menées au cours des huit semaines - Acteurs impliqués dans cette phase à différents niveaux - Rapport d'activités - PV de réunion - Entretiens avec management et responsables de programmes - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans des partenariats avec UNICEF - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement - Rapport d'activités - PV de réunion - Entretiens avec management et responsables de programmes - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans des partenariats avec UNICEF 96 Document de référence: le CCC, page 3 Page 129

130 Objectifs Questions d'évaluation Questions de travail Indicateurs Source et méthode probables - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement Qu'est ce qui se fait en période "après-crise" (après les huit premières semaines)? - Activités menées après crise - Acteurs impliqués dans cette phase à différents niveaux - CAP/HNO - PCA et documents de projets - Rapport d'activités - PV de réunion - Entretiens avec management et responsables de programmes - Entretiens individuels avec certaines responsables d ONG engagées dans des partenariats avec UNICEF - Entretiens individuels avec acteurs des différents secteurs au Gouvernement Page 130

131 3. Conduite de l évaluation L évaluation sera conduite en veillant à prendre en compte les dimensions transversales genre et droits humains. Ainsi, ces questions transversales seront systématiquement prises en compte dans les échanges avec les informateurs et dans l analyse des données afin d apprécier leur réelle prise en compte dans les différentes thématiques de la réponse humanitaire. Par ailleurs, la collecte des données qualitatives (voir plus loin) veillera aussi à disposer non seulement des avis des mères comme bénéficiaires directes avec leurs enfants des actions de santé, de nutrition, de cash transfert ou de C4D mais des entretiens individuels et des focus groups seront organisés avec les hommes, jeunes et moins jeunes, afin de s assurer que leurs avis sont bien intégrés à l analyse globale. L évaluation se déroulera sur quatre étapes essentielles : une phase préparatoire, une phase de collecte d informations, une phase d analyse et la production du rapport. Phase préparatoire : de collecte et de revue documentaire, de production de la note de cadrage et de sa validation. Cette phase a permis l élaboration de la présente note de cadrage qui donne un aperçu détaillé de la conduite de l évaluation et du protocole qui sera suivi depuis la collecte des données jusqu à la production du rapport. Phase de collecte d informations Cette étape portera sur la collecte des informations documentées, la conduite d entretiens (individuels et collectifs) avec les informateurs des différents niveaux (central, intermédiaire et périphérique) et l observation des structures offrant les services de nutrition, de santé, de WASH, d éducation et de protection faisant partie de cette réponse humanitaire. Phase d analyse Les transcriptions se dérouleront au fur et à mesure du recueil des données, et déboucheront, à la fin, sur une analyse ciblée des résultats et des interventions menées au regard des questions d évaluation. Cette analyse se fera à la fois sur les données quantitatives et qualitatives. Cependant, l analyse qualitative sera privilégiée afin de combler l insuffisance des données quantitatives ; les triangulations seront fréquemment appliquées pour une solidité des conclusions. Rédaction du rapport Le rapport sera rédigé suivant un plan détaillé et préétabli conformément aux normes et orientations des TDR. Un rapport préliminaire sur l analyse des résultats de la collecte de terrain et les conclusions initiales de l évaluation sera d abord présenté au Comité technique. Il sera illustré et systématiquement référencé afin de garantir l évidence nécessaire aux conclusions qui s articuleront essentiellement autour des domaines d analyse développés plus haut (résilience, intégration et coordination). 4. Méthodologie d évaluation Notre approche est inclusive et participative. Elle impliquera l ensemble des parties prenantes : acteurs de pilotage, de planification, de mise en œuvre et de suivi de la réponse à la crise nutritionnelle. Cette approche sera basée sur la combinaison de méthodes et d instruments qualitatifs et quantitatifs. Page 131

132 4.1. Collecte des données qualitatives Echantillonnage L échantillonnage se situera à trois niveaux : géographique, répartition de la malnutrition et ethnoculturelle. En terme géographique au niveau déconcentré, les sept régions couvertes par ce programme 97 ont été réparties en fonction (i) de la situation nutritionnelle initiale (en juillet 2011) 98, (ii) de l écart par rapport à la situation nutritionnelle de juillet 2015) 99 qui exprime un certain degré de performance, et (iii) de l accessibilité géographique aux services de santé (dans un rayon de 5 km) qui sont appelés à assurer la prise en charge des cas de malnutrition aiguë sévère. Trois régions (Wilaya) ont été retenues sur la base de ces critères ethnoculturels (voir détails plus bas) des habitants permettant de dégager une zone cible assez représentative de la composition de l ensemble des sept régions. Ces compositions ethnoculturelles (essentiellement les Maures, les Halpulars et les Soninkés) sont intimement liées aux comportements socioculturels des communautés qui influent sur l état nutritionnel. S ajoute à ces quatre critères l utilité de choisir des régions où plusieurs acteurs interviennent pour le compte de cette réponse et ayant des accords avec l UNICEF (PCA) afin de capter les aspects liés au partenariat. Le tableau ci-dessous objective cette classification et nous permet de proposer les trois wilayas du Brakna, de l Assaba et du Guidimakha comme zone d étude pour cette évaluation. Wilaya Taux de MAG en Jul 2011 Taux de MAG en Jul 2015 Ecart MAG (T15-T12) Taux de MAS en Jul 2011 Taux de MAS en Jul 2015 Ecart MAS (T15-T12) Couverture Sanit (<5 km) Composition ethnoculturelle Brakna 18,1% 17,1% 1,0% 1,3% 0,9% 0,4% 71,0% M-HS-HN Hodh Echargui 14,8% 17,1% -2,3% 0,6% 3,0% -2,4% 72,0% M Gorgol 15,7% 19,8% -4,1% 0,7% 2,3% -1,6% 57,0% HS-M-S Hodg El Gharbi 12,4% 13,5% -1,1% 0,3% 2,4% -2,1% 52,0% M-HN Guidimakha 15,0% 22,4% -7,4% 1,1% 2,9% -1,8% 69,0% S-HS-M-HN Assaba 15,3% 20,5% -5,2% 1,3% 3,1% -1,8% 69,0% M-HN Tagant 9,4% 17,6% -8,2% 0,5% 3,3% -2,8% 49,0% M En effet, et tenant compte de ces différents critères, nous proposons les wilayas Du Brakna qui a le plus grand taux initial (en 2011) de MAG et de MAS et dont les niveaux de MAS ont été réduit entre 2011 et 2015 ; par ailleurs, cette région dispose d une population multiethnique comprenant trois entités ethnoculturelles parmi les quatre habitant la zone de la réponse humanitaire ; 97 Hodh Echargui, Hodh El Gharbi, Assaba, Guidimakha, Gorgol, Brakna et Tagant 98 Rapport SMART, juillet Rapport SMART, juillet 2015 Page 132

133 Du Guidimakha et de l Assaba qui avaient des taux initiaux moins importants (15% et 15,3%) et qui ont connu des aggravations de prévalence de MAS entre 2011 et 2015 ; la population du Guidimakha est elle aussi multiethnique, avec une population comprenant les quatre entités ethnoculturelles habitant la zone de la réponse humanitaire. Ces trois régions ont une bonne accessibilité géographique au système de santé (entre 69% et 71% de couverture dans les 5 km d une structure publique de santé), ce qui permet une certaine homogénéité à la zone quand aux obstacles d accès aux structures de santé ; dans chacune de ces trois régions, opère un certain nombre de partenaires intervenant dans le cadre de la réponse humanitaire. Tenant compte des résultats de la dernière enquête SMART, et afin de disposer de départements (Moughata)représentatifs, il est proposé, respectivement, de retenir les Moughata d Aleg au Brakna, de Kiffa en Assaba et de Selibaby au Guidimakha. Au niveau de chacune des 3 wilayas, seront retenus une agglomération rurale et un quartier périurbain au sein desquels seront interviewés les informateurs clefs, seront entretenus des groupes de bénéficiaires et seront visitées des structures de santé-nutrition, d éducation, de WASH et de protection ayant bénéficié de cette réponse (voir tableau des cibles et informateurs). Ces localités seront retenues sur la base de trois critères essentiels : - être dans une zone ayant connu des crises nutritionnelles - avoir été ciblée par la réponse humanitaire ou au moins faisant partie de commune couverte par cette réponse ; - avoir un poste de santé avec CRENAS et/ou au moins un RC engagé dans le dépistage des cas de MAS. Il s agira dans ce choix des localités de veiller à une représentativité ethnoculturelle au niveau de l ensemble des localités choisies et pas nécessairement au niveau de chaque localité. La collecte des données se fera ainsi à ces trois niveaux : central, régional et local (communautaire) qui tiennent compte des critères d échantillonnage précédents. Au niveau central, les principaux acteurs ci-dessous seront touchés par ces entretiens semistructurés : Les responsables nationaux des secteurs de santé, d éducation, d hydraulique, d assainissement et des affaires sociales, ainsi que les responsables au sein des partenaires techniques et financiers et les acteurs non gouvernementaux membres du "cluster" de la nutrition seront rencontrés(voir liste détaillée en annexe 1). Il s agira d échanger avec eux sur la réponse humanitaire aux crises nutritionnelles, sa pertinence au regard des besoins nationaux et son apport dans le contrôle de ces crises et la prévention de nouvelles crises nutritionnelles. Il s agira aussi de passer en revue avec eux leur appréciation du niveau de coordination et de complémentarité de cette réponse et son impact sur la résilience des systèmes d alerte et de contrôle des crises L UNICEF et les acteurs impliqués dans des partenariats avec l UNICEF seront rencontrés pour discuter de la réponse humanitaire et leur degré d implication. Leur appréciation du niveau de coordination et de la qualité du partenariat développé avec l UNICEF et avec les institutions gouvernementales sera aussi investiguée. Page 133

134 Au niveau décentralisé, il s agira de toucher les responsables gouvernementaux, régionaux et départementaux, en charge des actions de nutrition, de santé, de WASH et de protection dans les régions retenues (zone d étude) afin de dégager de ces entretiens leurs perceptions de la réponse humanitaire aux crises nutritionnelles, plus particulièrement leur degré d implication dans les étapes de planification, de mise en œuvre et de suivi de cette réponse, ainsi que leur appréciation de son impact sur la situation nutritionnelle dans leurs zones de responsabilité et la résilience des communautés et des systèmes. Ces entretiens permettent de mieux cerner la cartographie d intervention dans ces régions/moughata et mieux orienter ainsi la recherche sur le terrain à travers un choix raisonné des localités tenant compte des critères développés cidessus. Au niveau des communautés, l échantillonnage sera fait de façon raisonnée suivant les groupes stratégiques engagés selon les critères du sexe, de langue (ethnoculturelle), d âge, du caractère direct ou indirect du bénéficiaire. En effet, dans chaque groupe, quelques personnes seront choisies selon leur implication dans les différentes phases d actions : prise en charge des enfants (pères, mères), conseil aux mères (grands-mères), soins (personnels de santé), sensibilisation (personnels de santé, relais communautaires).environ 20 entretiens individuels (entretiens semi structurés et récits de vie) seront menés au niveau communautaire dans les différentes zones ethnoculturelles et géographiques (wilayas). Ce nombre n est pas limitatif, l enquête obéit d abord au principe de saturation. Tableau synthétique des zones et cibles touchées en rapport avec les outils mobilisés Zone Technique Nombre Fréquence Total Types de Participant departicipants departicipants Brakna FocusGroup Mères/pèreenfants - 5 ans Récit de vie Grands-mères Interview Famille/personnels de santé individuelle Assaba FocusGroup Mères/Grand-mèreenfants - 5 ans Récit de vie Grands-mères Interview Famille/personnels de santé individuelle Guidimakha FocusGroup Mère/pèreenfants - 5 ans Récit de vie Grands-mères Interview Famille/personnels de santé individuelle TOTAL = Au total, 384 personnes environ seront touchées à ce niveau pour permettre de couvrir les différentes questions d appréciation de la réponse, de résilience des communautés, d équité et de coordination/synergie Techniques de collecte des données Page 134

135 Les techniques d enquêtes combineront des méthodes individuelles (entretiens semi structurés avec les informateurs clés à différents niveaux) et collectives (observation structurée et participative, focus groups) pour permettre de trianguler les informations (voir triangulation) Techniques d observation Les observations sont une technique d enquête visant à appréhender les phénomènes en les observant directement à travers une grille d observation. Ainsi, dans ce cas d espèce, elles consisteront en des observations des postes et centres de santé avec leurs Centre de Réhabilitation Nutritionnelle Ambulatoire Sévère ou CRENAS(2dans chaque Moughata choisie dans l échantillon), des structures d éducation, en particulier des écoles primaires (1 école dans chaque Moughata), les points d eau oulatrines dans ces structures de santé ou dans ces écoles visitées, et de protection sociale (cash transfert) faisant partie de cette réponse humanitaire. De même, au niveau communautaire, des observations seront faites par l équipe d évaluation sur la prise en charge quotidienne des enfants et les mécanismes de préparation des repas. De même, si cela s avère possible, nous observerons la disponibilité et l utilisation des kits WASH et les réponses apportées aux communautés pour attester de leur résilience face aux crises nutritionnelles (5 ménages observés dans chaque groupe ethnoculturel). En cas de besoin, des photos seront prises avec l autorisation des personnes concernées - pour étayer les messages clés ; des signes permettent de fournir un indicateur indirect des données clés (l absence de files d attente aux latrines, ou l absence de défécations à l air libre comme un indicateur du nombre suffisant de latrines installées) L entretien semi-structuré Les entretiens semi structurés seront menés avec les membres des communautés du Brakna, de l Assaba et du Guidimakha bénéficiaires des interventions. Ils seront conduits dans un endroit calme, respectant l adhésion de l enquêté et lui garantissant la confidentialité requise. Nous veillerons également à les dérouler dans des conditions propres à assurer l obtention de données fiables (sans influence des tiers). Les entretiens semi-structurés permettent des échanges interpersonnels autour de thématiques précises relevant des effets des crises nutritionnelles et de l expérience de la population sur les crises nutritionnelles. Les entretiens seront conduits par l équipe de consultants aidés par des traducteurs/facilitateurs. Ces derniers seront formés sur les guides et la démarche de l entretien et du focus group de façon à rester fidèles aux propos des enquêtés. Nous veillerons à limiter les interprétations. Des traductions de jeux de rôles seront organisées à cet effet et supervisées par le consultant central lui-même pour s assurer de la fidélité des traductions. Les entretiens seront traités progressivement (au jour le jour) de façon à respecter ce même principe de saturation (redondance des réponses). Les entretiens seront effectués suivant la technique d échantillonnage de la boule de neige : le médecin nous permettra d identifier les agents de santé communautaire impliqués et les ONG nous mettront en rapport avec les relais communautaires. Ces mêmes relais nous introduiront auprès de certaines familles. Cette démarche nous permettra d avoir une diversité des profils et des cas. Les différentes catégories sociales impliquées (mères, pères, grand-mères) partageront ainsi leurs expériences de résiliences ou de non résilience et surtout le pourquoi. Page 135

136 Les guides d entretien conçus (voir Annexe) en rapport avec la matrice d évaluation nous permettront d aborder quatre principaux thèmes : la réponse apportée (les activités déroulées), la résilience des communautés et des systèmes, l équité, la coordination et la synergie. Tableau des cibles touchées dans chaque zone dans les entretiens semi structurés Commun autés Chef de villag e Relai s/ass ociati fs Femm es/ mères Père Personn eâgée H/F Jeunes ICP/ médeci n ASC/Ma trone Brakna Assaba Guidima kha ONG TOTAL 54 TOTAL Les récits de vie Pour les personnes âgées (grands-mères) nous partagerons leurs expériences dans le cadre de récits de vie.il s agira surtout des jeunes grands-mères qui ont encore de grandes responsabilités décisionnelles et d orientation 100 auprès de leurs filles qu elles assistent à l occasion des grossesses ou de la maladie des enfants. Les récits de vie de ces personnes nous informeront sur les traditions d alimentation des enfants et surtout permettront de répondre à la question de la résilience des communautés. Celle-ci justifie que les enfants de certaines familles sont protégées lors des crises nutritionnelles contrairement à d autres enfants. Les pratiques familiales, parfois intergénérationnelles devraient pouvoir nous y renseigner. Les récits ou les histoires de vie porteront aussi sur les expériences en rapport avec la réponse humanitaire aux crises nutritionnelles dans ses volets prise en charge nutritionnelle, prise en charge intégrée des maladies de l enfant (PCIME), WASH, éducation et protection sociale : il peut s agir de personnes très résilientes. Cela peut ouvrir au traitement des récits de vie et d entretiens de certaines familles sous la forme d études de cas, avec des exemples permettant d étayer des expériences positives (success stories) mais aussi négatives (à éviter dans le futur), le but étant d apprendre sur ces mêmes expériences et de construire des sociétés et communautés plus résilientes. Tableau des cibles touchées dans les récits de vie Récits de vie 101 Grandsmères TOTAL Brakna 2 2 Assaba 2 2 Guidimakha Stratégie nationale de communication pour le développement C4D Ces récits de vie complètent les entretiens individuels semi structurés = 60 Page 136

137 Les focus groups Les focus groups permettront de regrouper 8 à 12 personnes selon leur disponibilité autour des expériences de la crise nutritionnelle et des pratiques résilientes ou non développées par les familles. Les thèmes abordés tourneront autour des crises nutritionnelles telles que vécues par les communautés : compréhension de la réponse, appréciation et pratiques après des interventions dans les domaines de la santé, nutrition, éducation, WASH. Les formes de résilience communautaires seront aussi abordées de même que l appréciation de la rapidité et de la coordination des interventions. Les populations pourront participer à des exercices sur la base de classification d indicateurs : éléments positifs des interventions, éléments négatifs, succès, échecs, potentialités, contraintes, etc. Ces exercices participatifs permettent de recueillir des données et de réaliser des premières analyses de façon participative. Les focus groups (plus sous la forme de mapping social) faciliteront la triangulation des informations recueillies à travers les autres outils. Au total, 9focus groups seront organisés dans chaque wilaya (soit 27 focus groups au total) couvrant ainsi la stratification rural/urbain et garantissant la prise en compte des critères de sexe, d âge et de caractéristiques ethnoculturelles. Les participants seront choisis avec l aide des personnes ressources de la localité (médecins, agents d intervention, leaders communautaires, informateurs clés, points focaux, etc.). Ils représenteront leurs groupes stratégiques d appartenance. Plusieurs critères seront mis au-devant dans ces choix raisonnés : sexe, âge (intégration des grands-mères), bénéficiaire direct ou indirect (père de famille). Ces enquêtes auront pour cadre les zones de résidence des enquêtés (ménages, etc.) ou des lieux de rencontres communautaires selon la volonté des enquêtés. Pour les focus groups nous veillerons au critère d homogénéité des groupes (hommes, femmes, jeunes, adultes, bénéficiaires, non bénéficiaires, etc.) de façon à respecter les principes de cet outil de recherche. Tableau des cibles touchées dans les Focus groups Focusgroups Femmes /enfant Homme/enfants<5 Grand-mère TOTAL < 5 ans Brakna 3* Assaba Guidimakha TOTAL * Un de chaque ethnie (maure, halpulaar, soninké) 4.2. Collecte des données quantitatives La collecte et la revue documentaire ont déjà permis à l équipe de "contextualiser" la présente note de cadrage et de préciser davantage les questions de recherche, la méthodologie et les outils de collecte et d analyse. Les données quantitatives à collecter secteur par secteur sont de quatre types essentiels (voir détails en annexe 3) ; si d autres données collectées s avèrent utiles, elles seront systématiquement intégrées à notre analyse. Les données relatives aux activités planifiées et aux activités réalisées, secteur par secteur, permettant de reconstruire le cadre logique de cette réponse humanitaire ; Page 137

138 Les données relatives aux indicateurs d effet ou d impact qui permettraient une certaine appréciation des améliorations notées en relation directe ou indirecte avec la réponse humanitaire ; Les informations relatives aux quantités d intrants acquis, stockés et distribués, complétant l appréciation de l exécution de la réponse et renseignant indirectement, sur la disponibilité et l accès aux services ; Les ressources financières qui serviront à l analyse budgétaire de cette réponse permettant de dégager des conclusions relatives à la planification, à la mobilisation et à l exécution des ressources de la réponse humanitaire. C est l occasion de rappeler l importance de l accès à l information et aux informateurs afin de disposer à temps des données indispensables pour asseoir de réelles évidences autour des conclusions de l évaluation Analyse des données L analyse qualitative fera le point sur les indicateurs d appréciation en fonction de chaque zone (appréciation des interventions, facteurs de résilience et d équité). La comparaison des indicateurs par zone permettra de voir les niveaux de convergence et de divergence sur l appréciation de la réponse humanitaire et les formes des résiliences et d équité développées ou non. L analyse des données permettra de cibler les aspects auxquels les populations accordent plus d importance dans les termes : analyse par fréquence de mots, analyse matricielle, requêtes, etc... Des tableaux synthétiques seront utilisés pour rendre les résultats plus lisibles et utilisables. Matrice synthétique de classification des résultats (indicateurs qualitatifs) Zone Activités Facteurs positifs Limites Recommandations Tableau SEPO SUCCES POTENTIALITES ECHEC OBSTACLES Un codage déductif sera complété par un codage inductif qui permettra de mieux comprendre des informations attendues et d autres plus imprévues se rapportant aux crises nutritionnelles vécues par la Mauritanie de 2012 à L analyse qualitative se fera avec le logiciel "Nvivo" qui permettra d organiser les informations en thèmes et d arriver à des conclusions et recommandations synthétiques et stratégiques. La triangulation Page 138

139 Comme outil de validation et de consolidation des données, nous utiliserons la triangulation qui est une approche basée sur la diversification des angles d analyseconcernant différentes questions : les méthodes, les sources, les évaluateurs. Pour les méthodes, nous combinerons techniques individuelles (entretiens, récits de vie) et collectives (focus groups, mapping social). La triangulation des sources permettra de puiser à différentes sources : procès verbal de réunion, listes de présence aux réunions, rapports, entretiens individuels, documents de projets, PCA, registres, rapports SNIS, etc. Nous les confronterons à la littérature déjà exploitée et fournie par l UNICEF. Toutes les autres sources primaires comme secondaires seront confrontées. La triangulation des évaluateurs consistera à analyser les questions suivant différents angles d analysedes évaluateurs qui sont de background différent : socio-anthropologie, humanitaire, planificateur et économiste de la santé. Les prises de notes aussi sont confrontées et les résultats de la recherche harmonisés en équipe. Les données quantitatives analyséesseront saisies dans un modèle «Excel» permettant d avoir, dans le même outil, et sur des feuilles différentes, les différentes informations collectées avec la possibilité d en faire des (i) tableaux synthétiques, (ii) des tableaux croisés dynamiques et (iii) des graphiques se réactualisant au fur et à mesure de la saisie et qui servirons de base à l analyse quantitative. Les croisements des données quantitatives entre elles (par exemple dans des colonnes juxtaposées ou en dégageant des moyennes) constituent une forme de triangulation de l information quantitative et pourront se faire dans le cadre de ce modèle. L analyse se fera autour des questions de recherche et en complément des données qualitatives. Les grilles d analyse, qualitative et quantitative, seront triangulées afin de dégager des évidences solides aux conclusions qui seront retenues. 5. Contrôle de qualité, éthique et confidentialité L équipe d évaluateurs développera un système de contrôle de qualité pour s assurer de la fiabilité des conclusions. Les sources des données, l évidence, la chaîne logique des conclusions et recommandations seront soigneusement vérifiées par des systèmes de contrôle systématiques et objectifs (triangulation ou croisement de sources). En particulier, les techniques qualitatives exigent une méthodologie solide pour assurer la validité des résultats. L observation participative et non-participative, les entretiens individuels ainsi que les groupes de discussion auront des guides standards et des mécanismes de consolidation des éléments collectés pour assurer la fiabilité des résultats qu ils produisent. L équipe de consultants s engage à respecter et garantir, en toutes circonstances, les aspects d éthique et de confidentialité suivant les standards internationaux. Dans ce sens, toutes les personnes contactées seront informées de l exercice et de sa finalité, et une autorisation préalable sera requise oralement pour assurer la participation volontaire, y compris et en cas de besoin pour une autorisation d enregistrement. Les visites vont suivre un protocole spécifique pour assurer que les populations et le personnel présents soient informés de la nature de l exercice, et le volontariat de la participation ou de la présence seront toujours respectés. De la même façon, les aspects et sensibilités culturelles seront pris en compte et respectés. Des traductrices facilitatrices seront mises au devant dans les entretiens (individuels ou de groupe) avec les femmes. En toutes circonstances, la confidentialité des informations fournies par Page 139

140 différentes sources, autres que les sources d accessibilité générale et publique, sera assurée. Les entretiens et les participants aux discussions seront attribués avec un code, et la référence à l identité de l auteur de renseignements ou opinions deviendra impossible. Les évaluateurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt avec la présente évaluation ou avec les institutions et personnes concernées. 6. Produits attendus Conformément aux termes du contrat, les produits attendus sont : La présente note de cadrage. Un premier draft du rapport avec une présentation au cours d une session de restitution Le rapport final (en version électronique : Word et PDF). Page 140

141 7. Plan de travail et responsabilité 7.1. Plan de travail Janvier 2016 Février 2016 Mars 2016 Durée (en jours) et Position Phase Activités # Equipe CP-STE HUMA R.QUAL Phase Préparatoire Rencontre avec le gestionnaire et le comité de pilotage de l évaluation; collecte de documents Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Sem 7 Sem 8 Sem 9 2-SP Phase de collecte d'informations Phase d'analyse, de production et de finalisation du rapport Production de la note conceptuelle y compris le cadre d analyse, les protocoles, le plan de visite de terrain, le plan des rencontres 3-SP 3-AD 3-AD Délais d'échanges autour de la note de cadrage 2-SP 2-SP 2-SP Intégration des commentaires et validation 2-SP 2-SP 2-SP Collecte de données, focus groupe, observation participative, entretiens, missions de terrain 14-SP 14-SP 14-SP Débriefing du comité de pilotage 1-SP 1-SP 1-SP Analyse et rédaction du draft 0 du rapport Soumission du rapport pour commentaire Temps nécessaire à l'exploitation du rapport et à la préparation de la réunion Réunion de présentation au 1-SP 1-SP 1-SP comité de pilotage Finalisation et soumission du rapport final 7-SP 2-SP 2-SP 15-SP 1-SP 2-SP 12-AD 2-SP 12-AD Ce plan de travail reste à titre indicatif, et sera revu chaque fois qu il en est besoin avec l accord préalable de l organe en charge du suivi technique. Page 141

142 7.2. Rôles et responsabilités de l équiped évaluateurs Phase Activités Dr Hamed CP Santé Pub Dr Echevarria Hernandez Action Huma Dr Ndoye Tidiane RechQualit Phase Préparatoire Phase de collecte d'informations Rencontre avec le gestionnaire et le comité de pilotage de l évaluation; collecte de documents Production de la note conceptuelle y compris le cadre d analyse, les protocoles, le plan de visite de terrain, le plan des rencontres Intégration des commentaires et validation Collecte de données, focus groupe, observation participative, entretiens, missions de terrain 2-SP 3-SP 3-AD 3-AD 4-SP 4-SP 4-SP 14-SP 14-SP 23-SP Débriefing du comité de pilotage 1-SP 1-SP 1-SP Phase d'analyse, de production et de finalisation du rapport Analyse et rédaction du draft 0 du rapport Soumission du rapport pour commentaire Réunion de présentation au comité de pilotage Finalisation et soumission du rapport final 15-SP 1-SP 2-SP 12-AD 2-SP 16-AD 1-SP 1-SP 1-SP 7-SP 2-SP 2-SP Durée Durée en Mauritanie 52 j 24 j 33 j totale (j) Durée à distance 15 j 19 j SP : Sur place en Mauritanie AD : A distance Page 142

143 Annexe 4 : Liste des personnes interviewées et des sites visités LIEU INSTITUTION TITRE NIVEAU SEXE Nouakchott UNICEF Resp Santé/VIH PTF Homme Nouakchott UNICEF Resp SE PTF Femme Nouakchott DSBN/MS Directeur Central Homme Nouakchott DSBN/MS/Nut Chef Service Central Homme Nouakchott UNICEF Chef Section Polit Soc PTF Femme Nouakchott UNICEF Responsable WASH PTF Femme Nouakchott UNICEF RespProgr WASH PTF Homme Nouakchott UNICEF Chef Section Education PTF Femme Nouakchott UNICEF RespProgrEducat PTF Femme Nouakchott UNICEF RespProgr Nutrition PTF Femme Nouakchott UNICEF Députy PTF Femme Nouakchott UNICEF Chef Section Protection PTF Femme Nouakchott UNICEF XXXXX PTF Femme Nouakchott MASEF XXXXX Central Femme Nouakchott MHA XXXXX Central Homme Nouakchott OMS Responsable de la nutrition PTF Homme Nouakchott PAM XXXXX PTF Femme Nouakchott MSF-B (OCB) Coordinateur Medical Central Homme Nouakchott World Vision Cheff de Base Central Femme ALEG Palais de la Wilaya WALI Régional Homme ALEG DRAS Directeur Régional Homme ALEG DREN Directeur Régional Homme ALEG DRHA Directeur Régional Homme ALEG Hôpital régional Pédiatre Opérationnel Homme ALEG Hôpital régional Inf Responsable Opérationnel Femme ALEG Hôpital régional RC Opérationnel Femme ALEG MedicusMundiAndal Responsable Opérationnel Homme ALEG World Vision Responsable Opérationnel Homme ALEG CSM Médecin-chef Opérationnel Homme ALEG IDEN Dir Adjoint Opérationnel Homme ALEG CS (CRENAS) SFE Responsable Opérationnel Femme ALEG CS (CRENAS) Nutritionniste Opérationnel Femme ALEG CS (CRENAS) RC Opérationnel Femme ALEG CS (CRENAS) RC Opérationnel Femme ALEG Mairie Maire adjoint Opérationnel Homme ALEG Mairie Conseiller Opérationnel Homme Chegar PS ICP Opérationnel Homme Kiffa Palais de la Wilaya WALI Régional Homme Kiffa DREN Directeur Régional Homme Kiffa CR-MASEF Coordinatrice Régional Femme Kiffa DRHA Directeur Régional Homme Kiffa CS (CRENI) Inf Responsable Opérationnel Homme Kiffa CS (CRENI) Infirmière Opérationnel Femme Page 143

144 Kiffa World Vision Responsable Opérationnel Homme Kiffa CSM Médecin-chef Opérationnel Homme Kiffa IDEN Inspecteur Opérationnel Homme Kiffa CS (CRENAS) Major Opérationnel Homme Kiffa CS (CRENAS) Inf Responsable Opérationnel Femme Kiffa CS (CRENAS) Infirmière Opérationnel Femme Kiffa CS (CRENAS) Nutritionniste Opérationnel Femme Kiffa Mairie 1er Maire adjoint Opérationnel Homme Kiffa Mairie 2e Maire adjoint Opérationnel Homme Kiffa Mairie SG Mairie Opérationnel Homme Kiffa Mairie RAF Mairie Opérationnel Homme Kiffa AUX SECOUR Responsable Opérationnel Homme Kiffa CORDAK Responsable Opérationnel Homme Kiffa Assistance Education Responsable Opérationnel Homme Kiffa Actions Responsable Opérationnel Homme Talkat PS ICP Opérationnel Homme GUERROU CS (CRENAS) Medecin Chef Opérationnel Homme GUERROU CS (CRENAS) Inf Responsable Opérationnel Homme GUERROU PS ICP Opérationnel Homme GUERROU Assistance Education Relais Femme GUERROU Ecole Directeur Opérationnel Homme Sélibaby Palais de la Wilaya WALI Régional Homme Sélibaby DRAS Directeur Régional Homme Sélibaby DREN Directeur Régional Homme Sélibaby CR-MASEF Coordinatrice Régional Homme Sélibaby DRHA Directeur Régional Homme Sélibaby Hôpital régional Médecin Chef Régional Homme Sélibaby Hôpital régional Nut Responsable CRENI Opérationnel Femme Sélibaby Hôpital régional Conseiller Psycho CRENI Opérationnel Homme Sélibaby Hôpital régional Infirmier PCIME Opérationnel Homme Sélibaby MDM-E Responsable Opérationnel Homme Sélibaby ACF-E Responsable Opérationnel Homme Sélibaby CSM Médecin-chef Opérationnel Homme Sélibaby IDEN Inspecteur Opérationnel Homme Sélibaby CS (CRENAS) Inf Responsable Opérationnel Femme Sélibaby CS (CRENAS) Nutritionniste Opérationnel Femme Sélibaby CS (CRENAS) Superviseur ACF Opérationnel Femme Sélibaby CS (CRENAS) RC Opérationnel Femme Sélibaby Mairie Maire adjointe Opérationnel Femme Sélibaby ADIC Responsable Opérationnel Homme Sélibaby ACTION Responsable Opérationnel Homme Agoinit PS ICP Opérationnel Homme Hassichegar PS ICP Opérationnel Homme Page 144

145 Annexe 5 : Données biographiques des évaluateurs et justification de cette composition Données biographiques du Dr Mohamed Nedhirou Hamed : Directeur de Bac santé, Médecin de santé publique en fonction depuis juin 1989, consultant international ayant une bonne expérience en gestion du système de santé à tous les niveaux et en économie de la santé. Plus particulièrement, solide expérience (1) en évaluation des programmes (pour avoir mené l évaluation de la survie en Mauritanie et au Tchad et l évaluation de programme SR ou d indigence), (2) en planification stratégique axée sur les résultats (pour avoir dirigé durant 3 ans la planification du secteur santé en Mauritanie), (3)en programmation budgétaire (élaboration des CDMT dans huit pays d Afrique sub-saharienne) et estimation modélisée des coûts de santé (travaux de tarification en santé), (4) en contrôle des endémoépidémies en particulier pour une réponse efficace au VIH/SIDA (pour avoir été UCC ONUSIDA en Mauritanie durant 3 ans et avoir élaboré 4 plans stratégique VIH/SIDA et 2 plans d élimination TME en Afrique du nord et sub-saharienne), (5) en protection sociale et assurance maladie (pour avoir été responsable de l équipe de mise en place de la CNAM en Mauritanie). Dr Nedhirou a occupé les fonctions de Directeur d Hôpital Régional (5ans), de Conseiller ONUSIDA (3 ans), de Directeur Central au Ministère de la santé chargé de la Prévention et de la lutte contre la maladie puis de la Planification, de la Coopération et du Suivi et évaluation (4 ans), et de Conseiller du Premier Ministre de Mauritanie pour l Action Sociale, en particulier santé, nutrition et VIH/SIDA (1an). Données biographiques du Dr José María Echevarría, MD, MPH, chirurgien orthopédique avec 8 ans dans la pratique de la médecine et de la chirurgie orthopédique, et par la suite plus de 25 ans travaillant dans le domaine de la gestion de l'aide humanitaire et les situations d'urgence dans plus de 15 pays en Afrique, Amérique centrale et du Sud, en Asie et en Europe. Plus de 15 ans en tant que responsable de l'exécution de projets dans diverses organisations telles que Médecins Sans Frontières (MSF), le Comité international de la croix rouge (CICR) Comité de la Croix-Rouge internationale de secours (IRC) et l'organisation mondiale de la santé (OMS). Plus de 7 ans à la tête des bureaux de l'aide humanitaire et de la protection civile de la Commission européenne (ECHO) dans différents pays d'asie et d'amérique du Sud, le financement et le suivi des projets d'aide humanitaire d'urgence à plus de 60 organismes des Nations Unies et les organisations internationales. Actuellement, vice-président de MSF-Espagne (Médecins Sans Frontières-Espagne) et consultant indépendant en santé et en évaluations des urgences. Vaste expérience dans le suivi et l'évaluation des projets, à la fois qualitative et quantitative. Plus de 15 évaluations de mises en œuvre de projet plus ciblées en matière d'évaluation qualitative, et plus de 20 mis en œuvre des projets de partenaires surveillés et évalués dans le cadre d'un point de vue quantitatif, bien que dans la majorité des cas en utilisant une recherche sur les méthodes mixtes pour mieux comprendre et interpréter l'impact social et les interactions et simultanément pour mesurer l'incidence de divers points de vue et opinions dans un échantillon choisi. Données biographiques du Dr Tidiane NDOYE est Docteur de l Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales (EHESS) en anthropologie et est diplômé de sociologie de l Université de Dakar. Il est spécialisé sur les questions de santé, de méthodologie de recherche et dispose d une expérience professionnelle internationale en matière de gestion et de suivi de projets et programmes. Il a travaillé comme assistant technique dans un projet régional (Bénin, Burkina Faso, Mali, Sénégal) portant sur le suivi et le renforcement de capacités des patients piloté par l Ecole de Santé Publique (ESP) de l Université Libre de Bruxelles (ULB). Il a mené des formations dans de nombreux pays [Sénégal, France, Belgique, etc.] notamment en Recherche sur les Systèmes de Santé (RSS) à l ESP de l ULB. Il a participé dans plusieurs équipes de recherche depuis 1999 et a par la suite coordonné deséquipes de recherches et d évaluation Page 145

146 sur la santé des populations de plusieurs localités du Sénégal (Bambey, Dakar, Diourbel, Fatick, Kaolack, Kolda, Sédhiou, Kédougou, etc.) et d autres pays (Mauritanie, Mali, Niger, Gambie). Très familiers des enquêtes et évaluations, il travaille aussi bien en quantitatif qu en qualitatif. Il utilise les logiciels d analyses qualitatives (Atlas.Ti, Nvivo) dans ses recherches. Tidiane Ndoye a plusieurs expériences de rédaction qu il a développée à travers différentes publications. Justification de cette composition : Avec des experts en épidémiologie, en planification et évaluations des questions de santé et de nutrition, en évaluation des réponses humanitaires et en recherche qualitative, cette équipe a pu répondre aux différentes questions d évaluations et aux différents critères de pertinence de la réponse, de son efficacité, de son impact, de la durabilité de ses acquis, de la coordination et de l intégration dans sa mise en œuvre et son suivi. Les compétences et les expériences complémentaires ont été un réel atout pour mener à bien ce travail avec (i) un expert en planification et évaluation en santé et en nutrition, coordinateur de l Equipe, et veillant à l atteinte des résultats d évaluation, (ii) un expert humanitaire ramenant régulièrement l Equipe à plus de réalisme et de pragmatisme dans la conduite de l évaluation, et (iii) un expert en recherche qualitative conduisant des enquêtes solides auprès des bénéficiaires et des acteurs, et veillant à dégager les conclusions et les leçons apprises des différentes triangulations opérées. Les trois experts ont été regroupés grâce à un appel international en mettant en avant la solidité de l expérience individuelle, l origine sous régionale de l expert en recherche qualitative pour une meilleure compréhension des considérations socio-culturelle et la maîtrise du cadre national de santé et de nutrition pour le Coordinateur de l Equipe. Le multilinguisme a été mis en avant lors du choix des enquêteurs afin d éviter la multiplicité de traduction et d interprétation lors des focus groups conduits directement par l Expert international. Seul un homme polyglotte maîtrisant à la fois les trois langues nationales hassanya, pular et ouolof a pu être identifié et a été intégré à l Equipe d évaluation durant toute la phse de collecte, de synthèse et d analyse. Page 146

147 Annexe 6 : Code de conduite éthique L équipe d évaluateurs a veillé à respecter et garantir les aspects d éthique et de confidentialité suivant les standards internationaux. Dans ce sens, toutes les personnes contactées ont été informées de l exercice et de sa finalité, et une autorisation préalable a été, à chaque fois, requise oralement pour assurer la participation volontaire. Au cours des visites, les évaluateurs ont veillé à informer les populations et le personnel présents sur la nature de l exercice, et le volontariat de la participation ou de la présence ont été toujours respectés. De la même façon, les aspects de sensibilités culturelles ont été pris en compte et respectés. L équipe s engage à mettre en place les mesures techniques et d organisation interne qui visent à garantir la sécurité des données personnels auxquelles ellea eu accès afin d éviter son altération, perte ou accès non autorisé, selon les termes prévus dans la réglementation en vigueur concernant les audits de comptes et l évaluation Toute la documentation mise à disposition par l Unicef sera utilisée strictement dans le cadre de cette évaluation.tout droits d auteurs ainsi que le droit de divulgation de l information produite par l évaluation et à son rapport final appartiennent à l entité qui contracte l évaluation. Page 147

148 Autres annexes : Matrice du Plan de 180 jours de mai à décembre 2012 Nutrition Composante Stratégie/intervention Protection de l'état nutritionnel des garçons, des filles et des femmes contre les effets de la crise nutritionnelle Budget nécessaire (USD) Résultats Cibles/Indicateurs Partenaires Zones Au moins 60% des enfants enfants CRENI, CRENAS, ICPs, HodhChargui, sont admis dans les sévèrement malnutris Medecins chefs, DRAS Hodh El Gharbi, centres de récupération sont pris en charge pour DSBN Hopitaux CRF, Assaba, nutritionnels en fixe et la période dans le pays ACF, TdH, MSF, WV, CPI Guidimagha, mobile pour traiter la Taux de guérison>75% OMS, PAM Gorgol, Brakna et malnutrition aiguë (Le Taux de décés<10% Tagant nombre des cas attendus dans les CRENAS en 2012 dans le scénario plus probable est de 12,600 cas dans tout le pays ) 80% de la population cible 45,000 enfants de 6-24 ICPs, Medecins chefs, Hodh El Chargui, d enfants de 6-23 mois mois ont reçu le DRAS DSBN PAM Hodh el Gharbi, ont reçu un supplément supplément nutritionnel Assaba et Tagant nutritionnelle pour pendant 3 mois prévenir la détérioration Taux d adhésion au de leur état nutritionnelle programme > 80% dans 4 régions 60% de la population cible des femmes en âge de procréer ont une correcte information sur l alimentation de nourrissons et des jeunes enfants Plus de 90% des enfants reçoivent une supplémentation en Vitamines et minéraux 1,200,000 des femmes en ages de procreer dans le pays ont une information correcte sur l alimentation des nourrissons et des jeunes enfants 500,000 enfants de moins de 5 ans dans le pays sont supplementés en vitamine A et déparasité CRENAM, CNC, ICPs, Médecins chefs, DRAS, ONG SN/DSBN SNU ICPs, Médecins chefs, DRAS, ONG SN/DSBN SNU Tout le pays Tout le pays Page 148

149 Composante Stratégie/intervention Budget nécessaire (USD) Résultats Cibles/Indicateurs Partenaires Zones Une coordination intersectorielle et inter agence efficace pour maintenir l intérêt sur les questions relatives à la nutrition Des réunions de coordination du secteur de la nutrition sont réalisées 6 du Comité technique permanent de la nutrition, 2 des comités régionaux de coordination dans 6 régions DRAS, ONG SN/DSBN SNU, CSA, MAED, MDR, MASEF, MINT CRC de Hodh El Chargui, Hodh El Gharbi, Guidimakha, Assaba, Brakna, Gorgol Assurer un suivi et une surveillance de la situation nutritionnelle Réalisation de deux enquêtes SMART, appui au système de routine et organisation des dépistages actifs CRENI, CRENAS, ICPs, Médecins chefs, DRAS, ONG SN/DSBN SNU Tout le pays WASH Accès des enfants et des femmes à l'eau potable et à l'assainissement enfants de moins de 5 ans malnutris (ainsi que leurs accompagnants) pris en charge dans les centres de nutrition cibles et leur environnement immédiat ont accès au paquet minimum WASH enfants de moins de 5 ans Gouvernement (MHA, MASEF, MS) ONG nationales et internationales (Oxfam, ACF, Secours Internationale, etc.) HodhChargui, Hodh El Gharbi, Assaba, Guidimagha, Gorgol, Brakna et Tagant Santé et VIH Accès aux services essentiels de santé de qualité % des enfants de moins de 5 ans vus dans les structures de santé pour paludisme, IRA et diarrhée sont correctement pris en charge 80% des femmes enceintes bénéficient d au moins 02 CPN incluant une supplémentation en fer et de chimio prophylaxie du paludisme % de cas de paludisme, diarrhée et/ou IRA pris en charge selon le protocole de la PCIME % de femmes enceintes ayant bénéficié d une supplémentation en fer et de Traitement préventif intermittent DRAS, CSM, DLM, OMS DRAS, CSM, PNSR, DSBN, UNFPA, OMS Assaba, Gorgol, Guidimaka, Brakna Assaba, Gorgol, Guidimaka, Brakna Page 149

150 Education Composante Stratégie/intervention Accès des enfants affectés par la crise à une éducation de base de qualité Budget nécessaire (USD) Résultats Cibles/Indicateurs Partenaires Zones 95% des femmes enceintes dépistées VIH+ bénéficieront d un traitement ARV pour prévenir la TME 95% des enfants infectes par le VIH/Sida reçoivent un traitement ARV et une chimioprphylaxie au cotrimoxazole Ecoles préscolaires et primaires ont les capacités de détection et de référence des enfants malnutris aux centres nutritionnels % de femmes enceintes vues en CPN ayant bénéficié d un test de dépistage avec remise des résultats % de femmes enceintes VIH+ mises sous TARV pour la PTME % d enfants infectes mis sous traitement # enfants référés aux CRENAS par les monitrices ou les enseignants Hôpital région, DRAS, UCS, ONUSIDA Hôpital région, DRAS, UCS, ONUSIDA MEN, MASEF, DRAS, DirEcoles Assaba, Gorgol, Guidimaka, Brakna Assaba, Gorgol, Guidimaka, Brakna Chargui, Hodh El Gharbi, Assaba, Guidimagha, Gorgol, Brakna et Tagant Page 150

151 Protection Composante Stratégie/intervention Protection des enfants et des femme contre la violence, l'exploitation, les abus et la négligence Budget nécessaire (USD) Résultats Cibles/Indicateurs Partenaires Zones Au moins 60% des enfants Un plan de contingence MASEF, Wilayas, MJ, Brakna, Assaba, à risque et victimes de sur la réponse protection autrs ministères HEG et Gorgol problèmes de protection, est opérationnel sectoriels des TRP, en particulier, les enfants % d enfants à risque et Mairies, ONGsnationales affectés par la victimes identifiés dans et interna-tionales, malnutrition recevront les les régions d urgencecible UNFPA, UNHCR, Forum services de protection des systèmes de SPE appropriés protection ayant reçu des services de protection appropriés % d enfants séparés/nonaccompagnés réintégrés dans leur famille ou à l école % d enfants à risque ou victimes protégés des abus, de l exploitation et de la violence Page 151

152 Méthodologie de ciblage du Cash Transfert Méthodologiquement, le ciblage géographique initial régional sur lequel se sont appuyées les 3 agences s est basé sur les données de l insécurité alimentaire provenant du FSMS de juillet 2011 (PAM/CSA). Par la suite, un ciblage géographique plus précis, au niveau des communes, a été réalisé en s inspirant des résultats de la méthode ZAR. Les communes choisies sont celles (i) dont le score obtenu est supérieur à 65; (ii) dont des appuis similaires ne sont pas fournis par d autres partenaires. Le choix des villages se réalisera à travers les COmités DEPartementaux de coordination (CODEP) qui les ordonneront, dans chaque commune, par ordre de vulnérabilité décroissante En ce qui concerne les villages, chaque agence partira de la liste de vulnérabilité décroissante, établie par les CODEP et appliquera éventuellement ses critères spécifiques (production agricole pour la FAO, proximité des centres de santé pour l Unicef) pour finaliser la liste définitive des sites d intervention. PAM FAO UNICEF Niveau géographique Communes Villages Ménages Communes Villages : Coopératives Jardins scolaires Magasins Ménages Communes Villages Ménages Critères ZAR EMOP FSMS SMART CODEP 2013 avec hiérarchisation des villages dans chaque commune par ordre de vulnérabilité selon les critères : Accès eau potable limité Accès poste/centre santé limité Faible taux scolarisation Prédominance logements précaire Faiblesse récoltes les 2 dernières années Peu/pas stocks alimentaires Peu/pas de gros bétail Enclavement Ciblage communautaire accompagné (ONG) avec approche HEA light. Crières principaux : Pas de stocks alimentaires Faiblesse/unicité source Revenus Recours fréquent stratégie adaptation Pas/peu de terres Pas/peu bétail Habitat délabré Personnes vulnérables à charge Chef de ménage femme => Etablissement de Quartiles et prise en charge des 2 quartiles les plus vulnérables Comme PAM Zones de production Pour les coopératives (Majorité femmes, Récoltes perdues, surféce 1/2ha mini fonctionnelle, source eau, 30 adhérents mini) Pour les jardins : 1/2ha mini, source d'eau, gardien & ouvrier, cantine Pour les magasins : Insécurité alim (FSMS), MAS et MAG élevées, zones de production, enclavement Ceux des villages retenus ci-dessus Pour les bénéficiaires cheptel: ménages bénéficiant déstockage 2012, femme chef ménage, personne vulnérable, pas ou peu bétail, pas d'assistance antérieure, pas de revenus extérieurs Comme PAM Proximité centre de santé (< 10 km) Avoir un enfant de moins de 2 ans Page 152

153 Cartographiedétaillée des PCA Région Nom du Partenaire Type de Partenaire Domaine Assaba ACTION ONG nationale Education Assaba ADIG ONG nationale Cash Transfert Assaba ADRA ONG internationale Education Assaba Consortium Ass Consortium d'ong Locales Nutrition Assaba Consortium Ass Consortium d'ong Locales C4D Assaba Cordak ONG nationale Protection Assaba W.Vision ONG internationale Protection Assaba WVI ONG internationale WASH Brakna ACTION ONG nationale Education Brakna ANDC ONG nationale Nutrition Brakna ANDC ONG nationale Education Brakna Consortium Bkna Consortium d'ong Locales Nutrition Brakna ESD ONG nationale Nutrition Brakna ESD ONG nationale Education Brakna MMA ONG internationale Nutrition Brakna MMA ONG internationale Santé Brakna MMA ONG internationale Nutrition Brakna MMA ONG internationale Santé Brakna MMA ONG internationale C4D Brakna W.Vision ONG internationale Protection Gorgol ACTION ONG nationale Education Gorgol CRF ONG internationale Nutrition Gorgol CRF ONG internationale C4D Guidimakha ACF-E ONG internationale Nutrition Guidimakha ACF-E ONG internationale Santé Guidimakha ACF-E ONG internationale Protection Guidimakha ACF-E ONG internationale C4D Guidimakha ACF-E ONG internationale WASH Guidimakha ACTION ONG nationale Education Guidimakha ADIG ONG nationale Cash Transfert Guidimakha MDM-E ONG internationale Protection HodhEchargui ACF-E ONG internationale WASH HodhEchargui ACTION ONG nationale Education HodhEchargui ADRA ONG internationale Education HodhEchargui AMAMI ONG nationale WASH HodhEchargui Au secours ONG nationale Nutrition HodhEchargui Consortium HEC Consortium d'ong Locales Nutrition Hodh El Gharbi ACF-E ONG internationale WASH Hodh El Gharbi AMAMI ONG nationale WASH Hodh El Gharbi Consortium-HEG Consortium d'ong Locales Nutrition Nouakchott ACF-E ONG internationale Nutrition Nouakchott ACF-E ONG internationale Santé Nouakchott ACF-E ONG internationale WASH Page 153

154 Nouakchott MDM -E ONG internationale Protection Nouakchott MDM-E ONG internationale Nutrition Nouakchott MDM-E ONG internationale Santé Nouakchott TDM-L ONG internationale WASH Tagant AMAMI ONG nationale WASH Tagant ASDG ONG nationale Nutrition Tagant MMA ONG internationale WASH Page 154

155 PHOTO BAC-SANTE EN ASSABA, Fev 2016 Evaluation indépendante de la réponse humanitaire de l UNICEF à la crise nutritionnelle en Mauritanie entre 2012 et 2015 Elaborée par une Equipe de Bac-Santé Dr Mohamed Nedhirou HAMED, Consultant principal, expert en santé publique Dr José María ECHEVARRÍA HERNÁNDEZ, Consultant associé, expert en action humanitaire Dr Tidiane NDOYE, Consultant associé, expert en recherche qualitative Page 155