Analgésie post césarienne

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1 Analgésie post césarienne «Place des nouvelles pratiques» Hawa KEITA-MEYER Service d Anesthésie. Hôpital Louis Mourier, Colombes.

2 Données épidémiologiques naissances en France en 2010: 20% de césariennes Majorité des césariennes programmées (95%) et urgentes (87%) / anesthésie locorégionale Place importante des techniques d analgésie périmédullaire Jenkins JG et al. Anaesthesia 2003; 58: Morphine et sufentanil sont les principaux opioides utilisés en périmédullaire.

3 Caractéristiques de la douleur après césarienne. Douleur forte «Conférence de Consensus SFAR 1998» Intensité maximum les 48h postopératoires Diminution progressive sur 1 à 2 jours. Double origine des douleurs: - Somatique (incision) - Viscérale (contractions utérines favorisées par ocytociques, allaitement et parité)

4 Objectifs de l analgésie après césarienne. Soulagement optimal dans la durée (5 jours) Ne pas entraver la relation mère-enfant: Minimum de contraintes Limiter les effets secondaires (sédation) Favoriser la mobilité Diminution du risque thromboembolique Être compatible avec l allaitement Prévenir l hyperalgésie et la douleur chronique

5 Stratégie analgésique Approche multimodale Morphiniques en périmédullaire et/ou en systémique Antalgiques non morphiniques AINS, paracétamol, néfopam Infiltration d AL? Blocs (TAP, BII-IH)?

6 Morphine en intrathécale (IT) En synthèse : Dahl JB et al. Anesthesiology 1999; 91: Gadsen J et al. Anesth Analg 2005; 101: S62-S69 Doses de 0,075 mg à 0,5 mg testées Efficacité limitée des doses < 0,1mg Effet plafond à partir de 0,2 mg+++ Délai moyen de recours à un antalgique = 27h (11-29h) Prurit++, nausées et vomissements doses dépendants Significativement diminués pour une dose de 0,1 mg Dépression respiratoire cliniquement significative rare si dose < 0,2 mg. Obésité = facteur de risque

7 Morphine en péridurale (APD) En synthèse: Efficacité analgésique dose-dépendante jusqu à ~ 3 mg. Palmer CM et al. Anesth Analg 2000; 90: Durée d analgésie = 18h-26h. Prurit = effet secondaire quasi constant, sans dose-dépendance. Palmer CM et al. Anesth Analg 2000; 90: Dépression respiratoire significativement diminuée si < 3 mg Fuller JC et al. CJA 1990; 37:

8 Infiltration par injection unique d AL Intérêts et limites: Facilité de réalisation Pas d effet indésirable Bénéfice clinique? - Efficacité controversée - Durée d action limitée à 6-12h

9 Infiltration continue d AL Exemple: Painfusor (Baxter)

10 Infiltration continue d AL Fredman B. Anesth Analg 2000; 91: 1436 KT placé sur le fascia musculaire Etude prospective, randomisée, en double aveugle 2 groupes de patientes: Groupe 1 (n = 25): ropi 0,2% en PCA bolus 10ml Interdiction 6 min Groupe 2 (n = 25)= Sérum phy en PCA Analgésie de secours = morphine IV puis dipyrone (1g)

11 Infiltration continue d AL Fredman B. Anesth Analg 2000; 91: 1436

12 Infiltration continue d AL Fredman B. Anesth Analg 2000; 91: 1436

13 Infiltration continue d AL KT placé sous le fascia musculaire Ranta PO. Int J Obstet Anest 2006; 15:

14 Infiltration continue d AL KT placé sous le fascia musculaire Ranta PO. Int J Obstet Anest 2006; 15:

15 Infiltration continue pour l analgésie après césarienne: les AINS Lavand homme PM. Anesthesiology 2007; 106:1220

16 Infiltration continue pour l analgésie après césarienne: les AINS Lavand homme PM. Anesthesiology 2007; 106:1220

17 Infiltration continue pour l analgésie après césarienne: les AINS Lavand homme PM. Anesthesiology 2007; 106:1220

18 Infiltration continue d AL + AINS Rackelboom T et al. Obstet Gynecol 2010

19 Infiltration continue d AL + AINS Rackelboom T et al. Obstet Gynecol 2010

20 Transversus abdominal plane (TAP) block

21 Technique du Transversus Abdominis Plane (TAP) bloc Mcdonnell JG. Anesth Analg 2007; 104: Mcdonnell JG. Anesth Analg 2008; 106;

22 Patient en décubitus dorsal Sonde linéaire haute fréquence (12hz) structures superficielles Sonde sur la ligne axillaire antérieure entre la 12 ème côte et la crête iliaque Aiguille dans le plan de la sonde, direction d avant en arrière

23 Vue échographique en transverse Corps de l aiguille Pointe de l aiguille et injectat d AL EOAM = Muscle oblique externe IOAM = Muscle oblique interne TAM = Muscle abdominal transverse

24 Transversus abdominal plane (TAP) block Bonnet F. BJA 2009 McDonnell (2007) McDonnell (2008) Carney (2008) Chirurgie Colectomie / laparotomie Césarienne / rachi Hystérectomie / voie Hte Groupes (n) TAP bloc (16) vs pas de bloc (16) TAP bloc (25) vs bloc simulé (25) TAP bloc (24) vs bloc simulé (26) Anesthésique local Lévobupi 3,75 mg/ml (20 ml) X 2 Ropi 7,5 mg/ml (15-20 ml) X 2 Ropi 7,5 mg/ml (15-20 ml) X 2 Scores EVA < ds le groupe TAP (h) ère demande de morphine (min) 24,1 (6,9) vs 157,2 (27,9) 90 (55-190) vs 220 ( ) 12,5 (0-23) vs 45 (26-116) Consommation de morphine (mg) 21,9 (8,9) vs 80,4 (19,2) (24H) 18 (14) vs 66 (26) (48h) 27 (20) vs 55 (17) (48h)

25 TAP bloc vs Morphine IT pour l analgésie après césarienne? Kanazi GE et al. Anesth Analg 2010; 111; Étude prospective, randomisée, double aveugle 28 RA = Bupi 12,75 mg + morphine 200 µg 29 TAPB / US= 20 ml / côté Bupi 0,375% + adr Analgésie multimodale: Paracétamol + AINS + tramadol Critère principal: 1 ère demande tramadol

26 TAP bloc vs Morphine IT pour l analgésie après césarienne? Kanazi GE et al. Anesth Analg 2010; 111;

27 TAP bloc vs Morphine IT pour l analgésie après césarienne? Kanazi GE et al. Anesth Analg 2010; 111; Groupe morphine IT (200µg) délai analgésie (8h vs 4 h) EN viscérale repos H0,2,4 EN viscérale mvt H2,4 Quantité Tramadol H0-12 Nausée (46% vs 17%) Prurit (39% vs 0%)

28 TAP bloc vs Morphine IT pour l analgésie après césarienne? McMorrow RCN et al. BJA 2011; 106;

29 TAP bloc vs Morphine IT pour l analgésie après césarienne? McMorrow RCN et al. BJA 2011; 106;

30 TAP bloc vs Morphine IT pour l analgésie après césarienne? McMorrow RCN et al. BJA 2011; 106;

31 CONCLUSION / Analgésie pos-césarienne 20% des accouchées Douleur forte pendant 48h Double composante: viscérale et somatique Analgésie multimodale: morphine en PM, paracétamol, AINS, néfopam ± morphine PO ou systémique Infiltration continue: efficacité mais pb techniques + coût! TAP bloc: efficacité mais bénéfice > à l AMM habituelle? Intérêt infiltration ou bloc après césarienne sous AG Chronicisation des douleurs possible (10% - 15%)

32 Merci de votre attention

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