DÉMARCHE D IMPLANTATION D UN RÉSEAU INTÉGRÉ

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1 DÉMARCHE D IMPLANTATION D UN RÉSEAU INTÉGRÉ DE SERVICES POUR PERSONNES ÂGÉES EN ESTRIE Linda Dieleman Les réseaux intégrés de services pour personnes âgées en perte d autonomie sont en voie d implantation dans l ensemble des 7 MRC de l Estrie. Cette démarche, en cours depuis 3 ans déjà, n aurait pu être réalisée avec succès sans l engagement de chacun des partenaires concernés, notamment, la volonté ferme de la Régie régionale de l Estrie, associée à une mobilisation importante de l ensemble des acteurs locaux et régionaux, et à la collaboration soutenue du Centre de recherche en gérontologie et gériatrie. PORTRAIT DE L ESTRIE La population (2001) 7 MRC Aînés de 65 ans et + : Total : soit 13,9 % Québec : 13,0 % Aînés de 75 ans et + : Total : soit 6,3 % Québec : 5,6 % Configuration des services Dans le cadre du plan de transformation du réseau en 1995, les établissements à l intérieur des 6 MRC périphériques à Sherbrooke ont fusionné. Ainsi, les CLSC, CHSLD et CHCD se sont regroupés sous une même administration dans chacune des MRC. Ce fut un grand virage qui, croit-on, a considérablement préparé le terrain à l intégration des services. Dans la plupart des cas, ces établissements étaient de petite taille.

2 M RC de Sherbrooke 2 MRC de Memphrémagog 3 M RC de Coaticook 4 M RC du H aut-st-françois 5 M RC du G ranit 6 M RC d Asbestos 7 M RC du V al St-François Pour la MRC de Sherbrooke, la fusion s est opérée horizontalement au niveau des CHCD et au niveau des CLSC. Le défi de l arrimage entre une multiplicité de partenaires demeure une réalité. Le milieu a créé un Comité local de concertation, instance dynamique dédiée à l organisation des services aux personnes âgées de la MRC. C est un grand virage pour la MRC. Historique de l intégration des services Le «Plan régional d organisation des services aux personnes aînées» adopté par le conseil d administration de la Régie régionale en 1996, marque le premier jalon de cette démarche. Parmi les orientations dont «des services adaptés, suffisants, complémen-taires et continus fournissant assistance et protection aux plus vulnérables» 1, on considère dès lors la personne aînée comme une utilisatrice d un réseau de services plutôt qu une «clientèle captive» de l établissement 2. Aussi, l approche par MRC est privilégiée 3. Les défis que se donne la région en vue d améliorer la santé et le bien-être de sa population sont au premier plan; elle mise sur la mobilisation des divers partenaires concernés 4. En 1998, suivent les «Orientations concernant les services aux personnes âgées». On y retrouve comme première recommandation la mise en place de réseaux intégrés de services pour personnes âgées dans toutes les MRC 5.

3 Par la suite, les «Orientations ministérielles sur les services offerts aux personnes âgées en perte d autonomie» 6 publiées en février 2001 retiennent l implantation de réseaux intégrés de services comme première orientation, appuyant la démarche déjà en cours. En 1998, la Régie régionale produit un recueil d outils 7 afin de supporter les établissements et les organismes dans la mise en place de réseaux intégrés de services aux aînés dans leur MRC, entendu que chaque MRC définira son propre modèle en tenant compte de ses spécificités. Les incontournables sont identifiés : 1) système de triage commun; 2) approche par gestion de cas; 3) plan de services individualisés. Il est aussi entendu que ces incontournables impliquent des liens étroits entre les acteurs concernés. L année suivante, il y a intensification des travaux dans la MRC de Sherbrooke, par le biais de son Comité local de concertation (CLC), mandaté par les établissements de la MRC pour mettre en place un réseau intégré de services pour personnes âgées. La Régie régionale s inscrit en support à ces démarches. Au cours de la même année, un partenariat se développe entre le Centre de recherche sur le vieillissement, la Régie régionale et 3 MRC (Sherbrooke, Granit, Coaticook) dans le cadre du projet PRISMA (Programme de recherche sur l intégration des services de maintien de l autonomie). Ne partons pas en peur, mais partons... Puisque plusieurs éléments gagnants sont réunis et d autant plus que les trois territoires qui participent au PRISMA comptent déjà pour 63 % de la population de l Estrie, la Régie régionale propose aux 7 MRC de cheminer en même temps vers l implantation des réseaux intégrés de services. Les composantes d un réseau intégré Le modèle choisi s appuie sur un modèle déjà expérimenté dans les Bois-Francs, mis en place en février Les divers intervenants avaient alors choisi de s associer avec une équipe de chercheurs. Ceux-ci ont recensé différentes expériences en continuité de services, tant aux États- Unis qu en Europe, expériences qui révélaient la présence de sept éléments 8 : 1) Concertation inter-établissements, 2) Porte d entrée unique 3) Gestion par cas

4 4) Plan de services individualisés 5) Système de classification des besoins 6) Système d information continue 7) Mode de financement par capitation Voici quelques commentaires relatifs à chacune des composantes 1. Concertation inter-établisements Des tables de concertation personnes âgées étaient déjà actives dans la majorité des MRC. Différents partenaires locaux et régionaux peuvent y siéger, notamment les établissements locaux et régionaux, des organismes communautaires, des groupes sociaux, des représentants des cliniques médicales privées, au besoin des représentants de pharmacies communautaires, des personnes âgées, des représentants de résidences privées, etc. À ce jour, les questions traitées sont davantage d ordre stratégique et administratif. La concertation clinique est en développement dans la plupart des milieux. Par contre, on dénote déjà une complicité et une interdépendance clinique dans plusieurs MRC. Les liens cliniques entre les établissements régionaux et les partenaires locaux sont à consolider et à développer. Des travaux sont en cours afin de préciser comment la fonction de gestion de cas pourra s exercer lors d épisodes de soins en courte durée. 2. Porte d entrée unique La tendance dans les MRC est de rattacher le guichet unique aux services d accueil des CLSC, soit à l accueil centralisé ou à l accueil du service soutien à domicile. Un outil de repérage des clientèles, le PRISMA 7 9, développé par l équipe de recherche du Dr Réjean Hébert, a été retenu. Cet outil permet le repérage de clientèles en perte d autonomie par l ensemble des référents, incluant les organismes communautaires, dans l éventualité où le SMAF (système de mesure de l autonomie fonctionnelle) n aurait pas été complété. Si le PRISMA 7 est positif ou si le score SMAF est de 15 ou plus, il y a référence à la gestion de cas. Le PRISMA 7 est en voie d implantation.

5 3. Gestion par cas Dans le processus de gestion par cas, la personne âgée (et ses proches) est accompagnée dans toutes les étapes de son parcours, de l entrée à la fermeture de son dossier. Le gestionnaire de cas coordonne et mobilise les ressources communautaires et institutionnelles 10. Le gestionnaire de cas est celui ou celle qui a la responsabilité, avec la personne aînée et son réseau, (tiré du modèle des Bois-Francs 11 ) : D évaluer les besoins de la personne en perte d autonomie; De développer un plan de services individualisés; De négocier et coordonner les services requis avec les dispensateurs de services; De représenter la personne aînée, de défendre ses intérêts et ceux de sa famille; De s assurer que les services sont rendus et réajustés selon l évolution de la situation. En Estrie, il y a cohabitation de deux modèles, un premier, implanté en milieu urbain, où le gestionnaire de cas joue principalement un rôle de courtage. Un deuxième, hybride ou mixte, où le gestionnaire de cas peut aussi s adonner à des activités cliniques habituelles en lien avec sa profession d origine, généralement en travail social ou en soins infirmiers. 4. Le plan de services individualisés Le PSI apparaît comme étant l outil privilégié du gestionnaire de cas. Nous observons que préalablement à l implantation des réseaux intégrés de services, l élaboration formelle de PSI n était pas pratique courante pour les intervenants de la région. Nous misons sur le processus de formation, tout en faisant un lien avec l approche communautaire, pour aider les établissements et les gestionnaires de cas à relever ce défi. 5. Système de classification des besoins L ISO-SMAF, système de classification des clientèles basé sur les caractéristiques de perte d autonomie des usagers, est déjà une réalité en Estrie. Dans un premier temps, nous avons procédé à l implantation de l outil d évaluation multiclientèle de l autonomie dans l ensemble des programmes de soutien à domicile des CLSC. Nous avons par la suite généralisé cet outil dans l ensemble des établissements concernés par les personnes âgées en perte d autonomie. Cette opération a été réalisée dans le cadre de la décentralisation des mécanismes d accès à l hébergement vers les MRC. Dans le cadre des «Orientations

6 concernant les services aux personnes âgées» 12, il avait été estimé indispensable de procéder à la décentralisation de ces mécanismes d accès afin que l ensemble de ces processus s intègrent le plus près possible des guichets uniques. Par la suite, afin de cheminer vers l élaboration de critères d accès aux ressources, nous avons procédé à l évaluation de l ensemble des usagers hébergés en CHSLD, ressource intermédiaire et ressource de type familial. Les profils ISO-SMAF nous permettront éventuellement l orientation vers les ressources adéquates des personnes âgées en fonction de leur autonomie fonctionnelle. Le processus d élaboration de critères d accès n est pas terminé. Les profils ISO-SMAF ont aussi servi à la répartition d allocation budgétaire, à l intérieur de la méthode d équité du volet hébergement pour Système d information continue Afin de favoriser la communication et la continuité de services, l Estrie s implique dans le partenariat SIGG (système d information géronto-gériatrique) visant à développer le dossier clinique informatisé qui a été élaboré et implanté dans la région des Bois-Francs. Des travaux sont en cours afin de déterminer quelle en sera l expérimentation en Estrie. 7. Mode de financement par capitation En lien avec les «Orientations ministérielles sur les services offerts aux personnes âgées en perte d autonomie», des modes de gestion budgétaire facilitant l intégration des services sont à instaurer. Les travaux sont à faire. Le mode et la nature du financement seront à déterminer. DE NOMBREUX DÉFIS À RELEVER Les défis à relever sont nombreux pour tous ceux et celles qui seront au rendez-vous notamment : 1. L arrimage avec les médecins de famille et l ensemble des ressources de première ligne est à prioriser. Le succès de l implantation des réseaux intégrés de services aux personnes âgées en dépend. Nous travaillons étroitement avec le DRMG (Département régional de médecine générale) et diverses instances afin d élaborer des stratégies gagnantes pour ce faire.

7 2. L accessibilité au réseau de services gériatriques doit être assurée afin de soutenir les intervenants locaux. 3. Le financement récurrent des réseaux intégrés à la hauteur des besoins des clientèles constitue un autre défi de taille. 4. Des systèmes de communication et d information permettant de relier les intervenants entre eux sont indispensables. CONCLUSION En guise de conclusion, il convient de se rappeler que les personnes âgées en perte d autonomie sont au coeur du processus d intégration. Quelle pourrait être la définition d un réseau intégré selon la perspective de la clientèle? «L usager ne devrait pas avoir à répéter son histoire chaque fois qu il rencontrera un nouveau professionnel ou lorsqu il utilisera les services d un nouvel établissement ou organisme. 2. Il n aura pas non plus à refaire les mêmes examens diagnostiques même s il rencontre des médecins ou des professionnels différents à une étape ou l autre de son cheminement clinique. 3. Il ne sera pas utilisé comme l outil de transmission des informations ni comme la personne responsable d informer son médecin traitant ou son professionnel qu il a eu une hospitalisation récente ou qu il a subi des tests diagnostiques ou des interventions particulières, qu on lui a prescrit une médication, qu on lui a fait un traitement ou qu il a été référé à un autre établissement ou organisme pour un service spécifique. 4. Il ne sera pas maintenu dans un niveau de services en raison de l incapacité d un autre niveau à assurer sa prise en charge. 5. L usager aura un accès à un intervenant de soins primaires 24 heures sur Il aura en main une information facile à comprendre sur la qualité des services et les résultats cliniques attendus afin de faire des choix informés sur les possibilités de traitements disponibles et les professionnels en mesure de répondre à ses besoins. 7. Il pourra prendre un rendez-vous avec son médecin ou tout autre professionnel, ou pour un test diagnostique ou un traitement au moment du même appel téléphonique.

8 8. Il aura accès à un plus grand choix de professionnels de soins de première ligne qui seront en mesure de lui accorder le temps dont il a besoin. 9. Dans le cas des personnes ayant un problème de santé chronique, elles seront contactées régulièrement afin de leur permettre de passer des examens préventifs et d identifier les problèmes avant qu ils ne surviennent; elles auront accès à des activités d éducation leur permettant de suivre l évolution de leur maladie et elles auront accès à des services à domicile qui leur permettront de faire des apprentissages et ainsi de maintenir leur autonomie.» RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE, Plan régional d organisation de services aux personnes aînées, novembre 1996, p RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE, Plan régional d organisation de services aux personnes aînées, novembre 1996, p RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE, Plan régional d organisation de services aux personnes aînées, novembre 1996, p RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE, Plan régional d organisation de services aux personnes aînées, novembre 1996, p RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE, Orientations concernant les services aux personnes âgées, août 1998, p MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Orientations ministérielles sur les services offerts aux personnes âgées en perte d autonomie, février 2001, p RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE, Implantation de réseaux intégrés de services pour les personnes âgées en Estrie - Recueil d outils, octobre HÉBERT DR RÉJEAN, et al, Évaluation de l implantation et de l impact de mécanismes et d outils d intégration des services aux personnes âgées en perte d autonomie protocole soumis au PNRDS, janvier HÉBERT DR RÉJEAN, PRISMA, Programme de recherche sur l intégration des services de maintien de l autonomie demande de financement présentée à la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS), mars HÉBERT DR RÉJEAN, et al, Coordination des soins et services aux personnes âgées, 2001

9 9 HÉBERT DR. RÉJEAN, ÉQUIPE PRISMA, Le repérage des personnes âgées en perte d autonomie modérée à sévère, DESILETS I, DESILETS M., Formation sur les réseaux intégrés de services aux personnes âgées, capsule d information # 2, décembre BONIN LUCIE, ARCHAMBAULT CLAUDINE, Mécanisme de coordination des services aux aînés - Une expérience novatrice dans les Bois-Francs, juin 2000, p RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE, Orientations concernant les services aux personnes âgées, août 1998, p RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE, DIRECTION DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE L ÉVALUATION, Réseau de services intégrés Ses principes, concepts et composantes- document de travail, septembre 2001, p.12.

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