CONSEIL de la CNSA. 10 juillet 2012

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1 CONSEIL de la CNSA 10 juillet 2012

2 POINTS D ORDRE DU JOUR A 10h : Ouverture de la séance par :. Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée, chargée des personnes âgées et de l autonomie ;. Mme Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l exclusion. 1 Approbation du procès-verbal du 17 avril 2012 p. 1 2 Bilan 2012 des notifications aux ARS p Bilan à fin 2011 des plans de développement de l offre médico-sociale p Bilan de la médicalisation des EHPAD au 31/05/2012 p Rapport du directeur p La constitution et l utilisation des excédents de la CNSA depuis 2005 p Présentation du rapport de la commission «Normes et moyens» du Conseil p. 89 Dossier spécifique 8 Présentation des statistiques 2011 de la PCH et de la restitution des données p. 91 d activité et de fonctionnement des MDPH 9 Les modalités de répartition de l enveloppe exceptionnelle, dite «fonds p. 129 de restructuration des services d aide à domicile» 10 Questions diverses

3 Point 1 Approbation du procès-verbal de la séance du Conseil du 17 avril 2012 Conseil CNSA du 10 juillet

4 Point n 1 Procès-verbal de la séance extraordinaire du Conseil du 17 avril 2012 M. Francis IDRAC (président du Conseil de la CNSA) ouvre la séance et annonce qu il a reçu les excuses de Mme GISSEROT, de M. GARCIA (APAJH), de M. CAZEAU (Pdt CG Dordogne), de M. GAYOT (CFTC), de M. LESAULE (CGPME), de Mme LECOULTRE (UPA) et de M. PELHATE (MSA), et note le remplacement de M. TERRASSE par Mme STIEVENARD. Point n 1 : Approbation du procès-verbal du 14 février 2012 M. IDRAC soumet à l approbation du Conseil le procès-verbal de la dernière réunion plénière et invite M. DAUDIGNY à s exprimer. M. DAUDIGNY expose le souhait de l ADF d apporter une rectification sur deux points dont il n est pas fait état. Le premier point concerne le financement des évaluations externes dans les EHPAD et les FAM. Un article L a été inséré dans le code de l action sociale et des familles (CASF) par voie d amendement au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012 proposé au Sénat par M. DAUDIGNY et soutenu à l Assemblée nationale par Mme POLETTI, rapporteure sur le secteur médicosocial. M. DAUDIGNY rappelle que cet amendement met fin au financement pour les seuls hébergés et l aide sociale départementale des frais d évaluation externe dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les foyers d accueil médicalisé (FAM) pour adultes handicapés. Un décret devait déterminer les conditions de partage de l imputation des amortissements de ces frais entre l évaluation du projet de vie, à la charge de l hébergement et l évaluation du projet de soins, à la charge de l assurance maladie. Lors du Conseil de la CNSA du 14 février 2012, les représentants de l ADF ont interrogé la Directrice générale de la cohésion sociale sur la publication de ce décret simple (pas de passage en Conseil d État) d application. Il leur a été répondu que si la loi prévoyait un tel décret, ce dernier serait promulgué rapidement. M. DAUDIGNY note que cet échange ne figure pourtant pas au compte rendu. Les représentants de l ADF sont donc conduits à constater qu alors que la circulaire du 5 avril 2012 relative aux orientations de l exercice 2012 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées anticipe sur le contenu et la publication de plusieurs textes réglementaires, ce n est pas le cas pour le financement de ces évaluations externes qui induisent un partage des charges entre les financeurs dont les conseils généraux. M. DAUDIGNY suggère qu à l occasion de l examen des comptes 2011 de la CNSA, qui sont excédentaires, une somme soit provisionnée pour le financement de ces premières évaluations externes des EHPAD et des FAM, les amortissements sur 5 ans desdites évaluations externes devant, de plus, permettre, par la suite le refinancement des secondes évaluations. Le deuxième point soulevé par M. DAUDIGNY concerne la médicalisation des EHPAD dans le cadre de la «pathossification» des soins. M. DAUDIGNY rappelle que le président de l ADF vient de faire un recours hiérarchique à l encontre de la circulaire du 5 avril 2012 relative aux orientations de l exercice 2012 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées, cosignée par la Directrice générale de la cohésion sociale et le Directeur de la Sécurité sociale. Conseil CNSA du 10 juillet

5 Point n 1 L ADF souhaite attirer l attention du Conseil sur deux points : - D une part, l asymétrie de traitement réglementaire réservé à des dispositions législatives : lorsque ces dispositions traitent de crédits de l Etat ou de ceux de l assurance maladie, curieusement les textes sont pris avec diligence, à la différence de ceux qui peuvent induire des charges moindres pour les autres financeurs, les conseils généraux notamment. - D autre part, la manière curieuse, sur un plan juridique, d ignorer des dispositions légales, en particulier à la faveur d une annexe. M. IDRAC annonce que ces points seront intégrés au procès-verbal. M. IDRAC soumet à l approbation du Conseil le procès-verbal de la dernière réunion plénière. En l absence de remarque supplémentaire, le procès-verbal de la séance du 14 février 2012 est approuvé à l unanimité. Point n 2 : Présentation du directeur M. ALLAIRE commence sa présentation par le secteur des établissements et services. La CNSA a participé à l élaboration de plusieurs plans qui sont en cours de finalisation, notamment le plan autisme qui a fait l objet d un Comité national de l autisme à la mi-mars, mais aussi le plan AVC et le plan national Maladies rares. En mars dernier, la CNSA, les trois centres de ressources et les trois ARS concernées ont signé la convention d objectifs et de moyens du Groupement National de Coopération Handicaps Rares qui réunit les trois centres de ressources nationaux sur les handicaps rares de type sensoriel existants, groupement dont M. FAIVRE, membre suppléant de ce Conseil, est administrateur. L application HAPI, Harmonisation de Partage d Information, largement évoquée depuis un an, est déployée depuis fin mars, en deux vagues successives. M. ALLAIRE rappelle que c est un outil de tarification, qui va être utilisé dès la campagne 2012, et qui doit permettre d alléger le travail de ressaisie fait actuellement par les tarificateurs en ARS. Ce sera aussi un outil de dialogue et de gestion entre tous les acteurs du système. M. ALLAIRE rappelle qu un certain nombre de membres du Conseil ont participé au jury du Prix Lieux de vie collectifs et Autonomie en mars, qui est un évènement traditionnel de la CNSA. Les prix seront remis aux lauréats dans le cadre du salon Hôpital expo, le 24 mai, grâce au concours de la Fédération Hospitalière de France. M. ALLAIRE signale la remise sur table d un nouveau dossier technique de la CNSA sur les investissements dans les établissements médico-sociaux qui dresse un bilan de l apport des plans d aide de la CNSA depuis Ce travail important, qualitatif autant que quantitatif sur les PAI, fournit une description très précise de toutes les dépenses, de leur affectation par secteur et sous-secteur. Il en profite pour souligner les limites des informations disponibles notamment le manque de connaissances précises quant à l état du parc immobilier des établissements sociaux et médico-sociaux. Nous savons intuitivement quel était le retard et l état de vétusté du parc immobilier, il reste encore beaucoup à faire, mais l État et la CNSA manquent d une vision précise sur le plan qualitatif et quantitatif. La préparation de la campagne budgétaire est en cours avec la Direction générale de la cohésion sociale et le ministère des Comptes. Le PAI 2012 sera soumis au vote de ce Conseil dans le courant de cette journée. Une instruction a été adressée aux ARS pour leur demander d élaborer des propositions dans le cadre de l enveloppe annoncée, de 50 M, et de les transmettre à la CNSA pour la mi-avril. Les remontées des ARS sont en cours d exploitation par la CNSA. Par ailleurs, l instruction technique de notification des dotations régionales limitatives a été diffusée par la CNSA le 6 avril parallèlement à la campagne de la Direction générale de la cohésion sociale. M. ALLAIRE souligne que ce calendrier est très en avance par rapport aux années antérieures : si nous sommes dans la bonne direction, le calendrier doit néanmoins encore être amélioré. Conseil CNSA du 10 juillet

6 Point n 1 Concernant le secteur de la compensation individuelle, les équipes de la CNSA sont actuellement très mobilisées par la renégociation des conventions d appui à la qualité de service signées avec les conseils généraux. Le projet de convention a été approuvé lors du dernier conseil et sert de fil conducteur aux échanges en vue de la signature de la troisième génération de ces conventions. 22 réunions ont déjà eu lieu, sur 101 conventions à signer. Quelques ajustements de rédaction s écartant de la convention cadre sont parfois nécessaires, au regard des spécificités départementales dont il faut tenir compte. Le 21 mars 2012, une plate-forme de service a été ouverte pour les directeurs de MDPH. C est une plateforme provisoire, qui se substitue à un extranet de la CNSA qui est un peu obsolète, mais dont les délais de refonte sont importants. Cette plate-forme constitue donc une solution palliative mais tout à fait performante, qui propose un certain nombre de services aux directeurs de MDPH. Elle comporte quatre rubriques : informations, offre de services, un espace ressources juridiques, une rubrique pour les nouveaux directeurs pour leur permettre un accompagnement personnalisé. Enfin, un forum permet aux directeurs de MDPH d échanger dans le cadre d un partage de bonnes pratiques. M. ALLAIRE signale que la maquette d analyse financière du fonctionnement des MDPH a été enrichie pour la campagne 2012, ce travail ayant été engagé en janvier-février entre la direction de la compensation et une vingtaine de MDPH volontaires. L objectif recherché a été de mieux articuler la maquette financière avec les futures CPOM que les MDPH vont signer avec l État au niveau départemental. S agissant de la formation des aidants et du soutien à la modernisation et à la professionnalisation de l aide à domicile, la politique de conventionnement de la CNSA se poursuit. Quatre conventions ont été signées au cours du premier trimestre avec quatre départements. La CNSA a participé aux travaux de l ADF et de la Direction générale de la cohésion sociale afin d objectiver le contenu des prestations rendues par des services d aide à domicile. M. ALLAIRE revient sur le processus d informatisation de l outil d évaluation multidimensionnelle, le GEVA-A, dans le cadre de la mesure 4 du plan Alzheimer relative aux MAIA, dont il avait informé le Conseil. L échéancier de livraison du GEVA-A en version Word a été décalé au deuxième semestre pour des raisons d autorisations juridiques de la CNIL. La complexité du dossier, qui avait été sous-estimée, va donc retarder de quelques mois la livraison de cet outil. Dans le domaine des autres directions de la CNSA, M. ALLAIRE signale l inauguration des trois chaires cofinancées dans le cadre d un partenariat avec l EHESP et l INSERM, qui a eu lieu le 23 mars. Cette inauguration a permis d écouter les trois leçons inaugurales des titulaires des trois chaires, M. RAVAUD pour la chaire «Participation sociale et situation de handicap», Mme WEBER pour «Handicap psychique et décision pour autrui» et Claude MARTIN pour «Social care, lien social et santé». Ont suivi des interventions d acteurs du monde du handicap ou de la société civile, ou des acteurs opérationnels, parmi lesquels M. GUEDJ, membre de ce Conseil. Par ailleurs, les deuxièmes rencontres scientifiques de la CNSA se sont tenues les 15 et 16 février derniers sur le thème du parcours de vie des personnes en situation de handicap et de perte d autonomie. Elles ont été un grand succès en termes de participation. Quatre séances plénières se sont succédé, dont une ouverte par M. BARBIER, non pas en tant que président de l APF, ni vice-président du Conseil de la CNSA, mais en tant que témoin, que nous avons tous écouté avec un immense intérêt. Le verbatim des ateliers sera disponible sur le site de la CNSA d ici la fin de l été, ainsi que les films des sessions plénières. Le thème des prochaines rencontres scientifiques est en discussion au sein du conseil scientifique, la thématique des aidants ayant été évoquée comme hypothèse de travail. M. ALLAIRE signale un dernier point d information, l arrivée d un nouveau directeur des Systèmes d information, M. Hamid BOUKHLOUF, en remplacement de M. BERNARD. M. IDRAC remercie M. ALLAIRE pour son intervention et donne la parole au Conseil pour des observations ou des questions. M. VILLEZ souhaite avoir des précisions sur les conventions signées et en cours de signature au titre de l aide aux aidants et de l aide à domicile et connaître les signataires de ces conventions. M. ALLAIRE indique que les conventions avec des têtes de réseaux associatives sont en cours de négociation et ne peuvent être communiquées à ce stade. Concernant les conventions signées avec des Conseil CNSA du 10 juillet

7 Point n 1 départements, il s agit des Conseils généraux de la Loire, de l Orne, de Seine-Saint-Denis et de Seine- Maritime. En l absence d autres questions, M. IDRAC annonce le prochain point à l ordre du jour. Point n 3 : Rapport d activité 2011 de la CNSA M. IDRAC présente les quatre grandes parties du rapport annuel. La première partie relative à la gouvernance est un rappel sur lequel il ne convient pas de revenir. La deuxième partie est constituée du chapitre prospectif, la troisième partie est relative à l exécution du budget et la quatrième partie revient sur l activité de la Caisse en Tout d abord le chapitre prospectif et ses préconisations ont été consacrés cette année à l aide aux aidants. Ce chapitre a fait l objet de la concertation et de la co-élaboration habituelle : une commission spéciale y a consacré deux réunions pour étudier dans le détail le projet de rapport qui avait été établi par la Caisse, notamment par Mme BURGADE. Ce chapitre est organisé en trois grandes parties : reconnaître les aidants comme des acteurs de l aide pour l autonomie ; prendre en compte les besoins spécifiques des aidants ; structurer et renforcer une politique publique pour et avec les aidants. M. IDRAC signale une innovation de forme : ce chapitre prospectif est conclu par un relevé des principaux constats et des principales préconisations, au nombre de 21. Avec l accord de M. ALLAIRE, M. IDRAC demande à Mme BURGADE de faire un exposé liminaire avant qu il soit procédé au vote sur ce chapitre de préconisations, auquel les services de l État ne prennent pas part. Mme BURGADE présente succinctement le contenu du chapitre, dans la mesure où plusieurs membres du Conseil ont participé aux réunions de relecture et d amendement du projet de chapitre. Le constat de départ, documenté par l étude Handicap Santé Aidants, est qu il y a en France au moins 8,3 millions d aidants, à savoir des personnes qui accompagnent des proches à domicile de manière régulière dans les activités de la vie quotidienne en raison de leur santé ou de leur handicap. Ces aidants sont à 57 % des femmes, une répartition des rôles qui se retrouve chez les aidants. L aide informelle apportée par les proches est essentielle, et on peut mesurer son importance dans ce qu elle représente en temps (souvent plusieurs heures par jour) mais aussi en euros, même si le chiffrage n est pas une science exacte. Cette aide est primordiale, première, par rapport à celle des professionnels qu elle vient compléter. Pour autant, en préambule, le chapitre insiste sur l idée que c est d abord une aide professionnelle suffisante à la hauteur des besoins de la personne aidée et de bonne qualité qui constitue le premier soutien aux aidants. Le chapitre rappelle la grande diversité des situations d aide. Ces 8,3 millions de personnes n ont pas les mêmes profils, le même âge, la même situation vis-à-vis de l emploi, ni les mêmes ressources pour faire face à la situation. C est pourquoi une palette diversifiée de réponses doit être disponible pour les aidants. Le chapitre fait le point sur la question de l articulation entre l aide informelle et l aide professionnelle en soulignant l importance d une meilleure compréhension réciproque entre les proches et les intervenants professionnels. Il rappelle aussi l importance de la formation des professionnels afin de mieux comprendre les besoins, les réactions et les attentes des aidants, et de mieux détecter chez eux les signes de fragilité. Ce sont des éléments insuffisamment présents dans la formation des professionnels. L aide informelle a un coût : elle a des impacts sur la santé des aidants, sur leur disponibilité et même sur leurs liens sociaux. Ces impacts justifient que les pouvoirs publics développent une politique publique d aide aux aidants, dont on rappelle dans le chapitre les formes qu elle prend actuellement. Les dispositifs d aide aux aidants existants constituent un début de reconnaissance. Le chapitre cite, par exemple, le développement de structures dites de répit, notamment sous l impulsion du plan national Alzheimer, mais aussi des formules plus innovantes et plus souples. Reconnaissant donc qu on ne part pas d une page blanche en matière d aide aux aidants, le chapitre insiste sur les grands principes qui doivent guider le renforcement de cette politique d aide aux aidants : une offre de proximité, une offre Conseil CNSA du 10 juillet

8 Point n 1 diversifiée, une offre personnalisée, le principe qui guide les politiques d aides aux personnes handicapées et personnes âgées devant s appliquer aux aidants, en évaluant les besoins de chacun afin de donner la meilleure combinaison d aides. Enfin, cette politique ne doit pas considérer les aidants uniquement comme des clients ou des destinataires des aides. Ceux-ci ont des choses à dire sur leurs besoins, mais aussi sur les réponses à y apporter. Les associations d aidants jouent un rôle essentiel de mise au jour de ces besoins, et fournissent écoute et partage d expérience entre pairs. Elles sont à ce titre des partenaires légitimes des pouvoirs publics. Suite à ce résumé, Mme BURGADE propose de projeter à l écran les amendements proposés depuis la dernière réunion de la Commission. La première proposition d amendement porte sur le titre du chapitre «Aider les aidants, ces invisibles». Les représentants de l APF et de l UNAPEI ont fait des propositions alternatives : «Aider les aidants, acteurs de l aide à l autonomie» ou encore «Accompagner les proches aidants, ces invisibles». Mme PRADO indique que le terme «invisibles» paraît peu adapté à un rapport du Conseil. Si les aidants sont invisibles, c est qu on ne souhaite pas les voir, mais ils ne sont pas eux-mêmes invisibles. M. IDRAC précise que le terme fait bien référence à la volonté du Conseil de rendre les aidants «visibles» en dénonçant cette invisibilité. M. BARBIER suggère une lecture du terme «invisibles» au second degré, mais estime que la parole doit plutôt être donnée aux représentants des aidants. Mme DUJAY-BLARET estime que le terme est approprié, les aidants étant totalement invisibles, exprimant peu leurs besoins, souvent par pudeur et surtout par renoncement. Il importe de dire aujourd hui que nous les voyons et qu ils ont toute leur place. M. GUEDJ indique que la tonalité militante de ce titre est bienvenue, et s inscrit dans la continuité de rapports célèbres de la CNSA, notamment sur le droit universel à compensation pour la perte d autonomie. C est un point d appui important que dans un document officiel de la CNSA les choses soient ainsi nommées telles qu elles sont. M. LE ROCHAIS rappelle que le travail des quatre heures de Commission était assez consensuel sur le terme «ces invisibles», qui a le mérite de poser question. Mme FOURCADE, rappelant que, traditionnellement, l État ne s exprime pas, estime à titre personnel qu il est important de dire que les aidants sont aujourd hui invisibles, mais qu il est aussi important de dire qu ils sont des acteurs. Mme FOURCADE propose donc une formulation alternative : «acteurs invisibles de l aide à l autonomie». M. IDRAC craint que le titre ne soit trop long et plus suffisamment communiquant. Il rappelle qu un point presse est prévu à l issue de la matinée avec les médias spécialisés, auquel participeront les viceprésidents du Conseil. M. MÖLLER, ayant participé à un des deux groupes de travail, considère que le titre court qui a été formulé permet d interroger les lecteurs et de les inciter à lire le chapitre. L un des premiers sous-titres étant «Reconnaître les aidants comme des acteurs de l aide à l autonomie», et les deux autres sousparties complétant ce message, le titre initial du chapitre était suffisant. Après un échange sur le terme de «proches aidants», alternative préférable à «aidants informels» ou «aidants familiers», Mme BENTEGEAT propose une nouvelle formulation : «Accompagner les proches aidants, ces acteurs invisibles». Une autre alternative est proposée : «Accompagner les aidants, ces invisibles», consistant à remplacer le terme aider par le terme accompagner dans la proposition initiale. Conseil CNSA du 10 juillet

9 Point n 1 M. VILLEZ estime que le terme de «proche aidant» devrait être privilégié. Il propose que l adjectif invisible soit souligné en y ajoutant les guillemets. Il indique être favorable au titre suivant : «Accompagner les proches aidants, ces acteurs «invisibles». M. IDRAC soumet les différentes propositions en présence en les numérotant. Le titre retenu est le suivant : «Accompagner les proches aidants, ces acteurs «invisibles». Mme BURGADE présente ensuite les autres amendements proposés sur le chapitre, qui sont discutés et donnent lieu à des reformulations ou des précisions. M. IDRAC soumet aux voix le chapitre de préconisations. Le chapitre est adopté à l unanimité, les représentants de l État ne prenant pas part au vote. M. IDRAC propose d examiner ensuite le reste du rapport d activité, en regroupant l examen des chapitres relatifs au budget 2011 avec le point 4 de l ordre du jour portant sur les comptes de l année Mme BURGADE indique que la partie «activité» du rapport rend compte des travaux des différentes directions de la CNSA pendant l année 2011, débordant un peu sur le début de l année Elle en résume les principaux éléments, en commençant par le chapitre 1 «Santé et aide à l autonomie, la coopération au service de la continuité des parcours». S inscrivant dans une vision en termes de «parcours» dans laquelle doivent s articuler les soins, l aide, l accompagnement, ce chapitre rend compte des travaux réguliers de la CNSA avec les ARS qui illustrent cette dimension transversale de l organisation du système de santé. Un dialogue régulier avec les Agences régionales de santé a lieu dans le cadre du conseil national de pilotage des ARS, dont la CNSA est membre, dans les réunions mensuelles des directeurs d ARS où la CNSA intervient aux côtés de la DGCS, et des travaux d appui aux ARS menés par la Caisse. En 2011, cet appui a notamment pris la forme d un guide d élaboration des SROMS, document intéressant dans lequel un certain nombre de notions ou de «doctrines» de la CNSA sont reprises et détaillées. En parallèle, la CNSA mène un travail de consolidation des documents directeurs (PRS, schémas) élaborés au niveau régional pour en avoir une vision globale, travaux qui sont poursuivis en La dimension santé et aide à l autonomie, dimension transversale, se retrouve aussi dans les nombreuses sollicitations de la CNSA dans le cadre des nombreux plans de santé publique. La CNSA est régulièrement mise à contribution sur la dimension sociale et médico-sociale de ces plans qui font souvent apparaître, en creux, les axes d amélioration du système médico-social. Les plans de santé publique mettent notamment en évidence l importance de la coopération entre les acteurs, un point nodal, mais aussi la nécessité de créer des places d accueil ou de flécher ou d identifier des places accueillant tel ou tel type de public. Le fait que des mesures similaires se retrouvent dans de nombreux plans appelle une approche plus transversale, de façon à pouvoir capitaliser sur ce qui fonctionne pour une pathologie et qui pourrait fonctionner pour une autre. Enfin, autant qu il lui est possible, dans le cadre de ses compétences, la CNSA cherche à promouvoir des actions de coopération entre acteurs. Le chapitre revient notamment sur une expérimentation menée dans le cadre du plan Cancer et accompagnée par la CNSA et l Inca, qui a amené des équipes sanitaires de centres hospitaliers à collaborer avec des équipes de MDPH. C est en se connaissant mieux que les professionnels peuvent rendre possibles des parcours un peu plus fluides pour les usagers. Le deuxième chapitre concerne l activité de la CNSA dans le champ des établissements et services médico-sociaux consistant à renforcer le pilotage de l offre en établissements et services en appui des ARS. L exercice budgétaire 2011 a constitué, la première année de mise en place, à 100 % des règles d allocations de ressources en autorisations d engagement et crédits de paiement qui sont encore en cours d appropriation. Une certaine complexité des modes d allocation de ressources qui a justifié pédagogie et accompagnement de la part de la CNSA auprès des ARS. La mise en place de l outil HAPI est également mise en avant, projet structurant, utile aux ARS comme aux pouvoirs publics au niveau national, et projet mené en un temps record. Conseil CNSA du 10 juillet

10 Point n 1 Le chapitre fait état des travaux visant une meilleure connaissance de l offre, de façon à orienter les notifications de crédits (nécessité de développer plus fortement les services ), et les travaux de réflexion sur les contenus des offres (par exemple l atelier relatif à l hébergement temporaire). La mise en œuvre de plusieurs mesures du Schéma handicaps rares est également synthétisée. Le troisième chapitre relate les travaux (désormais bien rôdés) de la CNSA avec les MDPH, dont l animation de réseau est organisée de plus en plus par grandes fonctions : référents insertion professionnelle, référents scolarisation, coordonnateurs d équipes pluridisciplinaires, etc. Des réunions ont lieu à la CNSA avec les professionnels des MDPH, leur permettant de partager leurs bonnes pratiques et leur expérience, permettant à la CNSA de leur faire passer des messages, visant à favoriser l harmonisation des pratiques et l équité de traitement. C est aussi par le biais de ces réunions techniques régulières que l on progresse sur des chantiers structurants comme la cartographie des échanges entre les MDPH et leurs partenaires de différentes sphères (sphère emploi, scolarisation, ESMS). L analyse des rapports d activité des MDPH met en évidence un travail en tension et des équipes très mobilisées pour répondre à une demande croissante. En 2011, la CNSA a renforcé le travail sur le SipaPH afin de faire remonter les données des MDPH, travaux au long cours qui se poursuivent et qui a beaucoup mobilisé également la DSI. Un autre chapitre traite des aides humaines et techniques. Ce sont les notions d adaptation, d accessibilité des aides qui guident les travaux. Le conventionnement avec les départements et les associations du secteur de l aide à domicile s est poursuivi. Dans le champ des aidants, et notamment de la formation des aidants, dont le financement est une compétence récente de la CNSA, les conventions départementales mentionnaient déjà des actions en faveur des aidants, auxquelles s ajoutent des conventions avec les associations, notamment avec France Alzheimer, mais aussi dans le domaine de l aphasie. Enfin, pour les aides techniques, les cinq centres d expertise nationaux sont entrés en phase opérationnelle et la CNSA suit de près leur fonctionnement. L avant-dernier chapitre concerne le travail d animation de la recherche et de soutien des actions innovantes de la CNSA. En matière de structuration et d animation de la recherche, la CNSA a poursuivi les appels à projets de recherches menés avec des partenaires comme l ANR ou l IRESP. L année 2011 a vu aboutir des recherches sur le handicap psychique, par exemple, dont des résumés figurent dans le rapport. La CNSA a également soutenu des travaux concernant la connaissance de la population concernée par la perte d autonomie, des travaux de cohorte par exemple, afin d éclairer les politiques à mener. Le cofinancement de trois chaires au sein de la Maison des sciences sociales et du handicap participe à cette politique d animation de la recherche. Le Conseil scientifique de la CNSA s est impliqué encore davantage en 2011 dans la sélection et l expertise des projets innovants faisant l objet d une demande de subvention. Le comité de sélection bénéficie désormais systématiquement de la présence d un membre du conseil scientifique. Les travaux de la CNSA sont valorisés au travers de diverses publications. Plusieurs collections visent à diffuser des notions, des éléments d information sur les travaux de la Caisse, des outils pratiques à destination des acteurs, publications également disponibles sur le site de la CNSA. Les partenariats avec la presse permettent d éclairer le secteur sur les évolutions et les travaux de la Caisse. Enfin, le fonctionnement de la CNSA est décrit en fin de rapport. M.IDRAC donne la parole au Conseil à l issue de cet exposé. M. CANNEVA relève que le tableau synthétique de présentation des mesures récurrentes présentes dans les plans de santé publique est intéressant mais devrait être complété en ce qui concerne le plan Psychiatrie et santé mentale qui contient les quatre types de mesures décrites en colonnes. M. ALLAIRE indique que cette modification sera insérée. M. GUEDJ souligne que, si les principaux plans sont cités dans le tableau, il n y est pas fait mention du plan national nutrition santé. Compte tenu de l importance de la problématique de la dénutrition des Conseil CNSA du 10 juillet

11 Point n 1 personnes âgées, mais aussi des personnes en situation de handicap, il serait pertinent que la CNSA soit impliquée. M. GUEDJ s interroge sur la participation de la CNSA au pilotage de ce plan. M. ALLAIRE précise que la CNSA est associée avec la DGCS au pilotage de ce plan. Mme FOURCADE confirme que la CNSA et la DGCS participent au comité de pilotage de tous les plans de santé publique car ils contiennent tous des aspects dépassant les soins au sens strict. Elle indique que le sujet de dénutrition est pris en compte dans le cadre des expérimentations en application de l article 67 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour M. GUEDJ souligne l importance d une intervention de la CNSA dans la mise en œuvre du PNNS en tant qu aiguillon devant garantir la prise en compte du problème de santé publique majeur encore largement ignoré et pourtant crucial au quotidien, de l aggravation de la morbidité liée à la dénutrition des personnes âgées. M. ALLAIRE annonce que la participation de la CNSA au PNNS sera précisée dans le rapport. M. BARBIER interroge la CNSA sur l état d avancement des travaux de l observatoire des aides techniques. Mme MOREAU explique qu il a été difficile de réunir les membres de l observatoire, et qu une reprise des travaux est prévue au deuxième semestre M. ZIELINSKI fait référence au cahier des charges des MAIA dont il regrette qu il ne tienne pas compte des coordinations locales. Il cite l exemple du Puy-de-Dôme qui a mis en place un projet intéressant, pouvant constituer la base d une MAIA à vocation départementale. M. ZIELINSKI estime que ce projet est remis en cause par le cahier des charges privilégiant une compétence infra-départementale. M. ZIELINSKI souhaite par ailleurs savoir ce qu il advient du projet de Maisons départementales de l Autonomie (MDA). Concernant les MAIA, M. ALLAIRE propose d en parler avec l ARS concernée dans la mesure où le cahier des charges ne s oppose pas à une MAIA sur un territoire départemental. Concernant les MDA, Mme BURGADE renvoie à la page 76 du rapport où les MDA expérimentales sont évoquées. La CNSA soutient ces expérimentations, qui sont encore en cours, et continue de les suivre et d animer le réseau des MDA expérimentales. M. VILLEZ remarque que le rapport ne mentionne pas les difficultés d application des mesures du plan Alzheimer , notamment sur les aspects financiers, le rythme de création de PASA contribuant à une sous-consommation importante dans ce domaine, et le développement de l hébergement temporaire connaissant beaucoup de difficultés. Ne pas mentionner ces difficultés présente un risque de passer à côté de réalités de terrain. En ce qui concerne les nouvelles règles d allocations de ressources, M. VILLEZ souligne que le processus de relance des renégociations des conventions tripartites en EHPAD, a connu des difficultés : alors que les ARS étaient fondées à renégocier des conventions tripartites dès la fin 2011 (disponibilité d AE), les choses ont tardé à se mettre en place dans l attente de la notification des CP. Il est difficile à ce jour d évaluer l efficacité de ces nouvelles modalités d allocation de ressources. M. ALLAIRE rappelle que le rapport d activité de la CNSA ne constitue pas un document d évaluation plan Alzheimer. Sur le deuxième point, M. GRATIEUX confirme que les ARS sont en phase d appropriation d une mécanique plus complexe que celle appliquée autrefois sur la gestion des crédits, qui se traduit aussi par une difficulté pour les ARS à la fois à fournir des prévisions précises et à appréhender la dynamique nouvelle mise en place. Sur l enveloppe d AE de médicalisation, il est vrai qu elle a été notifiée en fin d année 2011 et que les ARS ont à ce jour signé peu de conventions. Dans un certain nombre de cas, les ARS ont commencé à préparer la signature des conventions, notamment pour hiérarchiser les priorités dans la signature des conventions en 2012 (un stock de conventions encore en première génération devant encore passer sous Pathos). Conseil CNSA du 10 juillet

12 Point n 1 M. IDRAC soumet la quatrième partie du rapport annuel au vote du Conseil. Elle est adoptée à l unanimité, avec 57 voix pour et 20 «ne prenant pas part au vote». Point n 4 : Présentation et approbation des comptes Arrêté des comptes de l Agent comptable M. IDRAC annonce le quatrième point de l ordre du jour et M. ALLAIRE passe la parole à l Agent Comptable pour la présentation de l arrêté des comptes. Mme LATRILLE présente l arrêté des comptes de l année 2011 qui a été perturbé par deux facteurs réduisant de trois semaines le temps disponible pour établir le rapport financier et clôturer les comptes : avancement d une semaine de la séance du Conseil et notification tardive (5 avril 2012) des dernières données par l ACOSS. Le résultat de 2011 présente la particularité d être excédentaire. Sont présentés les produits, les charges et le bilan pour l exercice 2011 : Les produits pour 2011 s élèvent à ,84 M, soit une évolution de 4,80 % par rapport à 2010, représentant une augmentation de 905,54 M. Les produits se répartissent en trois catégories : La première, la plus importante, correspond à la contribution des régimes d assurance maladie d un montant de ,00 M, en progression de 721,50 M, soit de 4,77 % par rapport à Cette contribution comprend la contribution pour les établissements accueillant les personnes handicapées d un montant de M et la contribution pour les établissements accueillant les personnes âgées d un montant de M. La deuxième catégorie, les impôts affectés, d un montant total de 3 489,06 M, en hausse de 3,84 % par rapport à Ces impôts sont constitués de la contribution de solidarité de 0,3 %, en progression de 4,20 % soit 94 M, et de la contribution sociale généralisée en hausse de 3,12 % soit 34,92 M. La contribution de solidarité de 0,3 % s élève à M et se compose de diverses contributions : contribution due par les employeurs, revenus de placement en hausse de 18,13 % et revenus de patrimoine. De même, la contribution sociale généralisée d un montant de 1 156,06 M se décompose, d une part, en contributions sur les revenus d activité, sur les revenus de remplacement, du patrimoine, de placement, et de produit des jeux qui augmentent et, d autre part, en compensation d exonération qui diminue. La dernière catégorie des produits, les «autres produits», englobe la participation des régimes obligatoires d assurance vieillesse, les produits financiers, les reprises sur provisions et les produits exceptionnels, et sont en augmentation de 14,18 %, soit 55,12 M. Cette hausse résulte essentiellement des reprises sur provisions et des produits exceptionnels, issus de la régularisation du solde au titre de 2010 de l allocation pour l autonomie et de la prestation de compensation pour le handicap. Les charges de l établissement s élèvent à ,64 M, soit une évolution de 2,04 % représentant 39,08 M. Les dépenses sont principalement les remboursements aux régimes d assurance maladie de ,28 M dont 8 477,81 M pour le secteur personnes handicapées et 8 301,47 M pour le secteur personnes âgées, ainsi que les concours aux départements d un montant total de 2 221,40 M dont 1 632,08 M d allocation personnalisée d autonomie, 60 M au titre du financement des maisons départementales des personnes handicapées et 529,32 M au titre du financement de la prestation de compensation, celle-ci étant en augmentation de 5,15 %. Les autres dépenses sont des subventions d un montant total de 285,49 M. Elles diminuent de 5,13 % soit 15,45 M par rapport à Ceci s explique par la baisse de la subvention versée à la Caisse nationale d allocations familiales et du fonds de soutien exceptionnel attribué en 2010 à hauteur de 75 M, et non reconduit en Les subventions les plus importantes correspondent aux aides à l investissement (PAI), à hauteur de 167 M. Conseil CNSA du 10 juillet

13 Point n 1 Les charges de gestion courante augmentent de 0,34 M, soit 2,27 %. Cette augmentation est liée aux dépenses de maîtrise d œuvre informatiques et à une diminution des charges de personnel de 7,48 %. Les autres charges (pertes sur créances irrécouvrables, frais de recouvrement, charges exceptionnelles, provisions) diminuent de 136,95 M, soit 35,61 %, en raison notamment d une baisse des provisions notifiées par l Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS). Ainsi, le résultat différence entre le montant total des produits (19 771,84 M ) et des charges (19 548,64 M ), pour l exercice 2011 est un résultat excédentaire de 223,20 M contrairement aux exercices 2009 et 2010, déficitaires. Après affectation autorisée de ce résultat excédentaire, les réserves, début 2011, s établissant à 39,04 M, atteindront 262,24 M en S agissant du fonds de roulement, il est de 1 375,48 M à la clôture de l exercice 2011 et représente 25 jours de dépenses avec un montant mensuel moyen de dépenses en 2011 de 1 625,09 M. En ce qui concerne le bilan, l actif et le passif s équilibrent à 1 506,68 M en 2011 contre 1 715,57 M en 2010, soit une variation de 208,89 M. A l actif, les principales évolutions concernent, d une part, les créances d exploitations en hausse de 265,73 M dont 224,14 M à reverser par les régimes d assurance maladie dans le cadre du financement des dépenses relatives aux établissements et services médico-sociaux, 34 M de produits à recevoir de l Etat et 7,59 M au titre du solde 2010 des concours Allocation Personnalisée d Autonomie et Prestation de Compensation et, d autre part, les disponibilités, en baisse de 474,54 M. Au passif, la variation provient de la hausse des capitaux propres qui est due au résultat excédentaire de l exercice 223,20 M, d une diminution des dettes d exploitation de 197,66 M résultant d une baisse de 185,97 M sur les charges à payer sur concours et de 33,70 M sur les dettes vis-à-vis des organismes de Sécurité sociale ainsi que d une hausse de 3,28 M sur les charges à payer fournisseurs et charges de personnel, et de 18,73 M sur les produits constatés d avance et enfin d une diminution des provisions de 147,24 M notifiées par l ACOSS et de 87,23 M sur opérations d investissement. La trésorerie s établit à 806,4 M au 31 décembre 2011, en diminution de 37,11 % par rapport à 2010 (1 280,58 M ) suite à des revenus financiers inférieurs à ceux de l exercice M. IDRAC propose à M. LEFEVRE, directeur financier, de prendre la parole pour la présentation des comptes, et propose d ouvrir ensuite la discussion avant de passer au vote pour l affectation du résultat. - Présentation des comptes 2011 par le Directeur Financier M. LEFEVRE souhaite, après la présentation comptable de Mme Latrille, présenter au Conseil l exécution budgétaire de manière analytique, tout en proposant une synthèse du document remis au Conseil (cf. pages 31 à 83), soit une cinquantaine de pages, qu il va résumer en une vingtaine de diapositives. L exécution budgétaire 2011 fait apparaître 19,8 Md de ressources et 19,6 Md d emplois, dont 16,8 Md d OGD et 2,2 Md de concours aux départements, soit un résultat positif de à 223 M. Parmi les «petites» recettes, nous avons la contribution des régimes d assurance vieillesse à l APA et nos produits financiers, soit 0,1 Md, les reprises de provisions sur les PAI à hauteur de 3 Md et puis 0,1 Md sur l ensemble des subventions. On constate des écarts par rapport au budget prévisionnel qu on vous avait présenté en 2011, dus à la fois à des facteurs tendanciels qu on retrouve tous les ans et à des évolutions non anticipées. Parmi ces dernières, on note, tout d abord une sous-consommation notable de l OGD qui n était pas prévue à ce niveau, et des recettes plus élevées que prévu car durant 2011 les interrogations sur la croissance économique suscitaient quelques doutes sur l évolution des recettes CSA et CSG. Madame Latrille vous Conseil CNSA du 10 juillet

14 Point n 1 a déjà présenté ces chiffres, mais j y reviens pour souligner le caractère exceptionnel des recettes de CSA et de CSG sur 2011 avec une CSA à 2,3 Md et une CSG à 1,1 Md. Les facteurs tendanciels, ce sont cette année des concours qui évoluent significativement, une relative stabilité dans l exécution des subventions et une consommation maîtrisée des frais de gestion (section 6). A noter que les atténuations de recettes de l ACOSS, sont moins élevées que prévu, de près de 20 M. En termes d exécution par section, sur la section 1, l OGD consommé s établi à 16,7 Md, en progression de 2,7 % par rapport à 2010, soit 424 M en plus, mais on constate une sous-consommation de ce même OGD de 270 M, soit 1,6 % de l OGD exécuté. Dans les sections II et III, les recettes progressent de 4,5 %, les produits financiers se sont élevés à 10,8 M au lieu de 10 M budgétés. Comme indiqué page 46 du dossier, la COG a précisé la manière dont on plaçait les excédents de trésorerie. Elle privilégie l accord de partenariat avec l ACOSS qui, ellemême, centralise tous les besoins et disponibilités de trésorerie de tous les régimes des opérateurs de la Sécurité sociale : nous avons un compte à terme et un compte courant rémunéré auprès de l ACOSS et nous lui achetons des billets de trésorerie. Par exemple, nous avons renouvelé notre placement de dépôt à terme d un an auprès de l ACOSS ; nous avions atteint un taux de 1,72 %, mais cette année il ne sera que de 0,42 %. C est une baisse significative. Si on revient à 2011, avec l évolution favorable des recettes, le concours APA est à la hausse, et pour la première fois dépasse les 1,6 Md ; le concours PCH à 527 M croît de 4,7 % ; le concours MDPH reste au même niveau qu en 2010, soit 60 M. Sur la base d une estimation de la dépense APA à 5,2 Md en 2011, le taux de couverture serait de 30,8 % soit un peu au-delà des 30 %. Pour la PCH, en revanche, la tendance de la dépense est toujours dynamique, avec une estimation de + 15 % d augmentation en 2011 (20 % en 2010) et, de ce fait, le taux de couverture continue de chuter. Pour les sections IV et V, c est-à-dire les subventions données pour le secteur pour sa modernisation ou les actions de recherche et développement, on remarque des dépenses qui sont stables d une année sur l autre, si on inclut à la fois les dépenses de l année et l exécution des subventions des années antérieures financées par des reprises sur provisions (actions pluriannuelles). En ce qui concerne les PAM-PAI, c est important, avec des décaissements à 258 M sur subventions antérieures. En revanche, le PAI 2011 n a entraîné que 28 M de dépenses (provisions) du fait de la mise en réserve et de la légère sous-consommation de l enveloppe destinée à la réalisation de PASA. Nous avions un stock global de 1,5 Md de provisions dont 57 % ont été déboursés et un stock résiduel de 870 M qu on retrouve dans la trésorerie de la CNSA. La section VI retrace les frais de gestion, toujours modérés, à 14 M soit 0,07 % du budget de la CNSA avec un taux d exécution en hausse, passant de 75 à 81 %. On assiste toujours à un report des dépenses des SI d une année sur l autre, du fait de délais de réalisation souvent plus importants que prévu. Les trois postes qui constituent l essentiel de nos frais de fonctionnement sont : Le personnel (50 % et l année 2011 est particulière car on a eu 20 % de turn-over, soit 20 personnes qui ont changé). Les conseils et études, en progression, essentiellement en termes de marchés informatiques, mais aussi marchés de conseil, passant d un taux de consommation de 30 % à un taux proche de 70 %. Nos dépenses de fonctionnement courant ont légèrement chuté, en lien direct avec les dépenses de personnels. Au total, avec un résultat bénéficiaire de 223 M, contre un déficit prévisionnel de 183,5 M arrêté au budget modificatif voté le 15 novembre 2011, nos fonds propres atteignent 470,5 M. Voilà le graphique traditionnel retraçant l évolution des résultats et des fonds propres depuis En page 41 des documents du conseil, est retracée l évolution des fonds propres section par section. Une seule section est négative cette année, c est la IV-PH. Après les résultats déficitaires enregistrés entre 2008 et 2010, l année 2011 renoue donc, de façon inattendue, avec les excédents. Un dernier tableau présente l affectation des résultats par section. Conseil CNSA du 10 juillet

15 Point n 1 M. IDRAC suspend la séance à 12h50. - Présentation de l exécution de l OGD 2011 M. GRATIEUX propose d aborder le résultat de l OGD, qui est un élément déterminant du résultat de la CNSA, à travers l examen de quatre points : - une sous-consommation significative de l OGD 2011, - une analyse comparative des taux de progression des dépenses, - une analyse de la sous-consommation dans le secteur des personnes âgées (PA) et des personnes handicapées (PH), - une analyse de la tendance réelle du secteur PH. L exécution de l OGD fait apparaître sous-consommation significative de l OGD 2011 de 270 M qui renoue avec tendances à la sous-consommation des années précédentes, mais à un niveau moindre (530 M de sous-consommation en 2008 et 430 M en 2009), l année 2010, apparaissant exceptionnelle, avec un quasi équilibre (sous-consommation de 38 M ). Cette sous-consommation 2011 se décompose en 245 M pour les personnes âgées et 25 M pour les personnes handicapées qui apparaît en sous-consommation après un dépassement de 191 M en En termes de pourcentage de l enveloppe OGD, c est peu significatif pour le secteur PH, car on est à moins de 0,3 % pour la sous-consommation, mais davantage pour le secteur personnes âgées avec presque 3 % de l OGD. Si on analyse l évolution de la dépense par rapport à 2010, on constate une progression de la dépense dont le ralentissement se confirme. En comparant les paiements de l assurance maladie enregistrés tout au long de l année, on voit que l évolution de la dépense se ralentit nettement, car en 2009, on était à près de + 12 %, on est descendu à + 7 % en 2010, et en 2011, on est à + 3,3 %. On voit que cette tendance recoupe en partie l évolution du taux de l OGD, puisque l OGD progresse moins vite, 2011 (+ 4 %) qu en 2009 (+ 6,2 %) et 2010 (+ 5,1 %), mais le ralentissement de la dépense exécutée est plus marqué que le ralentissement de l OGD. Il est possible d identifier les facteurs explicatifs de cette sous-consommation qui relève à la fois de la gestion des enveloppes par le niveau central et les ARS et par des facteurs propres aux établissements, notamment pour les établissements PH à prix de journée. Pour le secteur personnes âgées, les facteurs identifiés expliquent complètement la sous- consommation de 245 M constatée : - nous avons conservé au niveau national, près de 78 M, pour partie liés à la mise en réserve dans le cadre de la politique de respect de l ONDAM, (28 M de crédits de paiement, d installation de places nouvelles), et pour le reste, des crédits traditionnellement conservés au niveau national car ils répondent à des usages particuliers (14 M de crédits à déléguer aux établissements en cas de canicule ; 10 M de l enveloppe pour l expérimentation des médicaments, 14 M de crédits conservés pour la création de places d EHPAD en Ile-de-France, dans l attente de présentation d un plan de développement de l offre par l ARS) le solde correspondant à des crédits restant à déléguer sur quelques mesures (plateforme de répit par exemple) ; - parmi les facteurs imputables à l action des ARS, il y a des facteurs qui jouent à la sousconsommation, et d autres qui viennent la réduire. Parmi les facteurs qui amènent de la sousconsommation, il y a les crédits conservés du fait des délais d installation de places, pour l installation de places nouvelles (bien que le stock diminue, il reste important) et des crédits prévus pour la réalisation des places de PASA, d UHR, et d équipes spécialisées dans le cadre du plan Alzheimer, ces deux postes représentant 347 M. Les ARS ont également conservé 35 M de crédits de médicalisation (même si elles ont alloué 180 M de mesures nouvelles de médicalisation) et 19 M qui sont le cumul d une petite sous-consommation sur différentes autres lignes. Autre facteur de sous-consommation important, les ARS ont repris 68 M d excédents de plus que de déficits. A l inverse, les ARS ont alloué un volume important de crédits non reconductibles : 308,7 M ; - enfin, les régimes d assurance maladie ont reçu 6,7 M des régimes étrangers pour l accueil de leurs ressortissants dans des établissements français, qui ont réduit d autant la dépense de l OGD. Conseil CNSA du 10 juillet

16 Point n 1 Sur le secteur personnes handicapées, l explication n est pas complète du fait qu on ne passe pas très simplement de la tarification des ARS aux dépenses d assurance maladie, parce que certaines des dépenses tarifées par les ARS en cours d année ne sont payées par l assurance maladie que l année suivante notamment dans les établissements à prix de journée. Si on retire de la dépense 2011, les dépenses 2010 payées en 2011 et qu on ajoute la provision comptabilisée fin 2011, on arrive à un résultat 2011 en sur consommation de 24 M, car en réalité, la provision 2010 a été surestimée par les régimes d assurance maladie de 50 M à peu près. Ce dépassement ne peut néanmoins s expliquer complètement, mais on peut faire un certain nombre de suppositions. Parmi les facteurs de dépassement, il y a : - l écart résiduel entre dépenses encadrées OGD de 30M qui peut donner lieu à dépassement s il ne trouve pas sa contrepartie dans les recettes annexes de tarification des établissements ; par exemple les journées payées par les conseils généraux au titre de l amendement Creton ; - le dépassement de leur autorisation de dépense par deux ARS ; - l allocation de crédit non reconductible à hauteur de 155 M en 2011 (195 M en 2010) ; - l écart possible entre le nombre de journées prises en compte pour la fixation des prix de journée, et le nombre de journées réalisées, mécanisme qui probablement a moins joué qu en 2010, sans doute grâce aux efforts des ARS pour essayer d évaluer plus précisément le nombre de journées prévisionnelles. Parmi les facteurs de sous-consommation, là aussi, comme dans le secteur personnes âgées, on constate : M de crédits ; crédits conservés pour l installation de places nouvelles ou pour la signature de CPOM (6,9 M ) ; - les reprises d excédents supérieures de 45 M aux reprises de déficits. Sur les CNR alloués par les ARS, on note que l aide à l investissement, est la première utilisation des CNR avec 123 M dans le secteur personnes âgées et 73 M dans le secteur personnes handicapées. La deuxième est constituée par des dépenses de personnels non pérennes, pour des remplacements, des formations, c est plus de 100 M, dans le secteur personnes âgées en 2011, et 20 M dans le secteur personnes handicapées. Nous avons essayé de reconstituer la dépense réelle au cours de chaque exercice dans le secteur personnes handicapées, pour faire abstraction de la difficulté qu il peut y avoir, pour les régimes d assurance maladie, à estimer avec précision la provision qu ils constituent en fin d année pour les établissements en prix de journée. En effet, les caisses paient, dans l année, autour de 87 % de la dépense de l année pour les établissements prix de journée, 12 % l année suivante, et moins de 1 % à N+2. On peut reconstituer rétrospectivement la dépense réelle en remplaçant la provision par le montant des charges rattachées à un exercice mais payées sur les exercices suivants. On voit ainsi que la tendance était à une sous-consommation jusqu à 2008 et qu à partir de 2009, on est en dépassement. Cette forte tendance au dépassement s est manifestée car on partait d une sous-consommation, pour arriver à un dépassement réel de 97 M en 2010, et 24 M en 2011, notamment parce que les ARS ont prêté plus attention au problème de la fixation du tarif du prix de journée, et aussi parce qu on a fait des rebasages qui ont contribué à réduire les facteurs de dépassement. Ainsi, l écart dépenses encadrées- OGD, qui était de 180 M en 2009, n est plus que de 30 M aujourd hui. On a réduit de 150 M le risque de dépassement entre 2009 et Ce qui explique aussi pourquoi la tendance au dépassement se réduit. M. IDRAC remercie M. GRATIEUX pour cette présentation et ouvre le débat. Mme DUJAY-BLARET, s exprimant au nom du GR31, souligne que les comptes 2011 soumis au vote du Conseil font apparaître que près de 250 M n ont pas été distribués aux établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées en 2011, soit près des deux tiers des mesures nouvelles décidées par le Gouvernement et le Parlement. Les organisations du GR31, si elles peuvent entendre les impératifs de bonne gestion de la Caisse, ne peuvent soutenir ce qui va dans le sens d une dégradation des soins aux personnes âges. En effet, lors du vote du budget prévisionnel pour 2011, le discours de l État promettait un effort significatif avec une hausse de 4,5 %, correspondant donc à 400 M de mesures nouvelles. La réalité est autre : gel de crédits, arrêt dans la médicalisation des établissements. Conseil CNSA du 10 juillet

17 Point n 1 Des suppressions d emplois soignants auprès des personnes âgées ont été constatées, dans un secteur pourtant créateur d emploi. M. BARBIER précise en complément que le GR31 votera contre le budget exécuté 2011 et demande deux mesures : la relance du processus de médicalisation des établissements, en retard de deux ans ; un moratoire du processus dit de convergence tarifaire. Il demande également que soit engagée une réflexion approfondie sur les origines et causes de la sous-consommation structurelle des crédits destinés aux personnes âgées et de la surconsommation de ceux utilisés pour les personnes handicapées. Ces mesures symboliques n auront aucune incidence sur les comptes 2012 tels que votés par le Parlement et la CNSA. M. DAUDIGNY, à son tour, s adresse au Président du Conseil, disant qu il voudrait traduire ici le travail réalisé par les services et les élus de l ADF, suite à l étude des crédits utilisés ou non utilisés courant Il pose ensuite cinq questions susceptibles d engager un débat : 1. Pourquoi le mode de tarification en prix de journée origine structurelle des dépassements de crédits dans le secteur PH n est-il pas abandonné? 2. Les ARS ne sont-elles pas dans l impossibilité juridique (risque de censure par le juge de la tarification, illégalité des circulaires), matérielle (système d information), et humaine (moyens humains) de procéder à la révision des prix de journée en fin d année? 3. La reprise systématique des excédents par les ARS ne va-elle pas avoir pour conséquence de réduire la capacité d autofinancement des établissements et donc les obliger à emprunter et à faire appel à la CNSA dans le cadre des plans d aide à l investissement? Ce que la section 1 du budget de la CNSA gagne d un côté, elle le perd par ailleurs. 4. Pourquoi la démarche incitative à conclure des CPOM avec les gestionnaires a-t-elle été abandonnée? (la part de l OGD PH sous CPOM est passée de 15,3 % en 2009, 22,7 % en 2010 et 27,2 % en 2011). Alors que les CPOM permettent de sécuriser les financements des gestionnaires, de garantir le respect des crédits limitatifs, de neutraliser les incidences de la reprise des résultats et de s assurer du maintien ou de la transformation - adaptation des missions et des activités. 5. L affection des excédents 2011 en provisions et en fonds propres ne comporte-t-il pas le risque de les voir repris par diminution des l ONDAM à venir? Ne faudrait pas les affecter en complément de la médicalisation «Pathos» 2012, avec rétrocession aux départements via la réduction des quotes-parts de CSA affectées à l OGD et augmentation de la compensation APA PCH en 2012? M. DAUDIGNY rappelle qu il y a toujours un point fort de désaccord dans l organigramme de financement de la CNSA sur l utilisation des produits propres de la CNSA qui, pour partie (1 Md ), viennent s ajouter aux crédits de l assurance maladie pour constituer l OGD et souhaite souligner également que si l ADF a bien pris acte des augmentations de participation de la CNSA en matière de compensation pour l APA et la PCH, la situation reste néanmoins financièrement très difficile aujourd hui pour une grande majorité de départements en France. M. FLAGEUL souhaite évoquer la question du secteur du domicile dont on dit toujours qu il est prioritaire, mais pour lequel on tarde toujours à prendre des décisions. S il se réjouit des bonnes décisions, s il approuve le développement de la modernisation du secteur via la section IV dont il connaît les effets positifs et structurants sur le secteur, s il se satisfait du contenu du chapitre du rapport sur l aide aux aidants, qui touche le domicile, s il reconnaît l apport du fonds de restructuration (bien que d un montant insuffisant), M. FLAGEUL souligne que les grandes difficultés des services d aide à domicile se poursuivent et demande que les excédents constatés en 2011 soient utilisés pour accroître le soutien financier au secteur de l aide à domicile. Les sommes affectées au fonds de restructuration pourraient être doublées. Mme LEBERCHE, au nom de la FEHAP, souligne que le taux d évolution de l ONDAM laisse présager des efforts continus en faveur du secteur, mais que la qualité n est pas toujours à la hauteur. Elle insiste sur le fait qu il est encore temps d affecter les 270 M d excédent sous forme de provision afin qu ils puisent être délégués aux ARS. M. IDRAC remercie les intervenants et propose à Mme Fourcade et à M. Allaire d apporter des réponses. Conseil CNSA du 10 juillet

18 Point n 1 M. ALLAIRE distingue deux aspects de la question : d une part, celle des origines de la sousconsommation de l OGD et, d autre part, celle de l emploi des réserves ainsi constituées par cette sousconsommation. Concernant l origine de la sous-consommation, il propose de se reporter à la présentation très détaillée qui vient d être faite qui explique bien ce qui s est passé sur l enveloppe personnes handicapées et sur l enveloppe personnes âgées. Sur l enveloppe personnes âgées, la sous-consommation obéit aux mêmes ordres de grandeur que l an dernier et s explique, comme le montre la présentation, par les délais d installation de places. M. ALLAIRE rappelle que ceci est connu de tous les acteurs de terrain, ARS comprises, et que cela a fait l objet du rapport IGAS-IGF commandé il y a deux ans, ayant conduit à la réforme de la procédure budgétaire. Il rappelle que celle-ci ne prendra ses pleins effets que dans deux ou trois ans. D ici là, les effets des plans de créations de places, de l ouverture d AE et de CP historiques et les décalages d installation créent des marges budgétaires qui ont vocation à se réduire au fil du temps. Les dépenses vont bien avoir lieu, mais de manière décalée. La croissance des dépenses dans le champ personnes âgées a été conforme au taux d évolution prévu par la LFSS, mais partant d une sous-consommation, on est arrivé à une sous-consommation. Ce qui est nouveau, c est que sur l enveloppe personnes handicapées, caractérisée par une très forte surconsommation, les résultats sont inattendus cette année pour des raisons conjoncturelles, liées notamment au surcroît de reprises d excédents et à une modération dans les dépassements de prix de journées. Ce résultat n étant pas connu en novembre 2011, et la CNSA ne pouvant se permettre d aboutir à un déficit au regard de l état de ses fonds propres particulièrement bas, la gestion prudentielle adoptée s est finalement traduite par un résultat excédentaire. Concernant l utilisation des réserves, le débat est plutôt d ordre politique qu administratif et la question devra être tranchée au deuxième semestre En ce qui concerne les questions posées par l ADF, M. ALLAIRE propose à Mme FOURCADE de répondre, en particulier sur la tarification à prix de journée et sur la question des reprises systématiques d excédents. Pour finir, toutefois, il précise que la surconsommation dans le champ personnes handicapées appelle une vigilance collective. Mme FOURCADE estime que l exécution 2011 présente un résultat en demi-teinte : - pas totalement favorable, car la sous-exécution n est pas une bonne nouvelle, d autant qu elle était inattendue ; - pas non plus totalement défavorable puisque les dépenses ont progressé, depuis 2010, de 424 M entre la totalité des dépenses de l OGD 2011 par rapport à l OGD S il y a bien un ralentissement de l augmentation des dépenses de l ONDAM médico-social et de l OGD personnes âgées, dû à une tension très forte sur les finances publiques, les dépenses continuent de progresser et le secteur médico-social de faire l objet d efforts importants. Lors de la construction de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, l ONDAM médico-social a été moins affecté que l ONDAM hospitalier et soins de ville par les efforts de maîtrise de la dépense. La réflexion souhaitée par le GR31 sur les causes de la sous-consommation dans le champ des personnes âgées et de la surconsommation dans le champ du handicap est légitime : il importe en effet de comprendre pourquoi structurellement ce type d exécution se produit. Certes, le rythme d installation des places nouvelles continue à produire des décalages, mais il faut, en parallèle, s assurer que l exécution est conforme au vote du Parlement, et mettre tout en œuvre pour atteindre cet objectif. C est d ailleurs l un des objectifs de la COG entre l État et la CNSA, approuvée lors du dernier Conseil et en cours de signature par les ministres et qui prévoit bien, parmi les 7 objectifs prioritaires, la structuration des échanges avec les ARS et la gestion des campagnes budgétaires en tendant vers un taux d adéquation de 100 % entre les objectifs et les dépenses d assurance maladie. Si les raisons de la sous-exécution dans le domaine des établissements pour personnes âgées sont globalement connues, on ne doit pas s en satisfaire et il faut mettre en œuvre des systèmes de suivi de l exécution en cours d année qui vont permettre de s assurer que l exécution est en ligne avec les Conseil CNSA du 10 juillet

19 Point n 1 dotations prévues. C est d ailleurs tout l intérêt du système d information HAPI qui permettra de suivre en temps réel l exécution. En ce qui concerne la relance du processus de médicalisation, 140 M de crédits de médicalisation ont été budgétés en Il restait aux ARS 35 M de crédits non-consommés en 2011 pour la médicalisation. Les ARS disposent donc, en 2012, de 175 M de crédits dédiés, ce qui permet une poursuite volontariste du processus de médicalisation. Concernant les reprises d excédents, il semble important que le mécanisme fonctionne dans les deux sens de façon objectivée (reprise de déficit comme reprise des excédents), et que la tarification corresponde aux besoins. En matière de convergence tarifaire, il faut rappeler que le mécanisme de convergence dans les EHPAD a été assoupli en 2012 car les établissements pour lesquels il n y a pas encore eu de coupe PATHOS et pour lesquels une convention au GMPS n a pas pu être établie sont exonérés du dispositif. En conclusion, il s agit donc de manier en permanence une «double vision», à la fois une vision «macro» qui consiste à faire en sorte que la totalité de l enveloppe votée et décidée soit exécutée, et en même temps une vision précise établissement par établissement, reposant sur des systèmes de tarification objectivés permettant de traiter chaque établissement de façon équitable. Dans cet objectif, Mme FOURCADE rappelle la mise en place d études de coûts, notamment dans le secteur des EHPAD, afin de vérifier et de revalider «le juste coût du juste soin». Concernant la question de M. DAUDIGNY évoquant l abandon de la tarification en prix de journée pour les établissements pour personnes handicapées, Mme FOURCADE renvoie à la mission en cours demandée à l IGAS et l IGF qui doit poser la question de la réforme de la tarification de ces établissements. La question de la pertinence du prix de journée est posée dans ce cadre. Il s agit de trouver les bons mécanismes d objectivation des coûts et de ne pas basculer trop vite d un système de tarification à un autre. Concernant la circulaire et le courrier que l ADF a adressé à la ministre : - La circulaire rappelle les dispositifs réglementaires en vigueur et l interprétation qu en fait la DGCS. Mme FOURCADE annonce qu elle saisira la délégation aux affaires juridiques pour un avis juridique sur la validité des dispositifs réglementaires et des articles du Code qui fondent la circulaire. - Concernant la répartition des frais d évaluation externe, un projet de décret sera transmis prochainement à l ADF (avant le 15 mai) permettant de répartir les coûts d évaluation entre les financeurs. Concernant, enfin, l affectation des crédits qui n ont pas été consommés l an dernier, Mme FOURCADE estime qu ils doivent être conservés dans les réserves de la CNSA, qui n en avait plus l an dernier. M. IDRAC annonce la suite du débat. Mme MILLET-CAURIER, au nom de la Mutualité française, remercie d avoir entendu la demande exprimée par les membres de la Commission des finances du Conseil d une meilleure lisibilité et d une réflexion quant aux causes de la situation, connue depuis plusieurs exercices, et nécessitant une analyse fine au-delà du rythme d installation des places. Mme MILLET-CAURIER se présente comme partenaire de l État et des équipes de la CNSA pour étudier la façon d éviter une telle situation l an prochain. En ce qui concerne le système d information HAPI, Mme MILLET-CAURIER insiste sur l importance de donner aux ARS les moyens de mettre en œuvre l outil et sur la nécessité de déployer cet outil en parfaite collaboration avec les établissements. En ce qui concerne le domicile, Mme MILLET-CAURIER s étonne de ne pas avoir entendu de réaction de la part de l État et de la CNSA aux propos du président de l UNA sur le secteur de l aide à domicile. M. LE ROCHAIS expose plusieurs facteurs de satisfaction : le fait que la CNSA existe toujours et permette de rechercher ensemble des solutions, ce qui est de bon augure pour la suite, et l existence de moyens dans le secteur. Il souhaite cependant mettre l accent sur les difficultés des familles, qui doivent être aidées concrètement. Conseil CNSA du 10 juillet

20 Point n 1 Sur l utilisation des excédents, M. LE ROCHAIS reprend plusieurs pistes : - Les excédents pourraient être utilisés pour soutenir les conseils généraux, notamment pour le financement de l APA, dans la mesure où cela peut aider directement les familles, en établissement ou à domicile (où vivent 70 % des personnes concernées par la maladie d Alzheimer). - Le transport vers les établissements, et notamment vers les accueils de jour, est problématique. Il n est pas financé de la même façon dans tous les départements. - Le soutien du secteur de l aide a domicile, complété par des dispositifs de type accueil de jour et hébergement temporaire. Sur ce dernier point, la réforme tarifaire attendue n est pas encore intervenue. - Dans les EHPAD, les moyens sont insuffisants en termes de formation des personnels. - Enfin, les dispositifs des plateformes de répit reposent sur des conventions d un an alors que ce sont des financements pérennes. M. LE ROCHAIS rappelle qu à ce jour, sur les 1,6 Md prévus pour le Plan Alzheimer moins de 400 M ont été engagés. Il se prononce en faveur d une analyse conjointe de la sous-consommation y compris avec les associations, ce qui serait une mini-révolution, à condition que la structuration des échanges avec les ARS le permette. Suivre l exécution des crédits permettrait de les réorienter à temps dans un objectif de soutien des familles. M. CHAMPVERT salue l existence de la CNSA qui permet ces débats et la disponibilité de données chiffrées. Il remercie Mme FOURCADE d avoir utilisé l expression de résultat «en demi-teinte» qui convient mieux qu une présentation de l excédent comme le produit d une bonne gestion. Ces résultats sont jugés choquants par M. CHAMPVERT. Leur origine dans des reprises d excédents, qui correspondent à des crédits non consommés par les établissements et services faute de pouvoir recruter du personnel soignant voire médical, est critiquable. Les crédits de médicalisation non distribués correspondent à des crédits pérennes pour mieux accompagner les personnes âgées qui ne sont pas utilisés. Quant au domicile, M. CHAMPVERT rappelle que le fonds de restructuration de l aide à domicile s élève à 50 M, mais que la demande portait initialement sur 100 M, dont les excédents montrent selon lui qu ils auraient pu être financés. Concernant la convergence tarifaire, dont le produit est évalué à 17 M contre 13 M initialement, M. CHAMPVERT reconnaît qu elle a été assouplie mais en réfute le principe. M. CHAMPVERT estime que l explication reposant sur les délais d installation des places n est plus acceptable alors que le nouveau dispositif d allocation de ressources devait permettre de l éviter. Si ce nouveau dispositif ne doit produire ses effets que dans 2 ou 3 ans, comme le dit le directeur de la CNSA, il importe de trouver des solutions pour éviter la sous-exécution. Concernant les crédits conservés par prudence au niveau national, pour M. CHAMPVERT l essentiel est que ceux-ci restent dans les comptes de la CNSA. C est la raison pour laquelle, au nom du GR31, M. CHAMPVERT formule un vœu : «Nous demandons que le Parlement, lors de l examen des prochaines lois de financement de la Sécurité sociale, maintienne l ensemble des crédits non consommés en 2011 dans les budgets de la CNSA afin qu ils soient utilisés de façon conforme à ce que prévoyait la LFSS pour Ces crédits ne devront pas servir à construire les objectifs globaux de dépenses (OGD) des années à venir.» Rappelant les interventions de M. DAUDIGNY et de Mme LEBERCHE, M. CHAMPVERT propose d ouvrir le débat et la réflexion sur ce vœu et sur les supports techniques proposés. M. BARBIER intervient pour exprimer ce qu il estime être un devoir d alerte, relatif à la baisse observée du phénomène de suractivité dans les établissements PH à prix de journée (activité constatée supérieure à l activité prévisionnelle). Il souhaite détailler la façon dont cela se traduit sur le terrain. Un certain nombre d ARS interdisent la suractivité dans les établissements, exerçant une pression sur les établissements. Dans les établissements pour enfants handicapés, cela se traduit par la montée en flèche du nombre de personnes en «amendement Creton». Les ARS font certes des appels à projets sur cette question, mais des rebasages auraient été nécessaires. Cela n a pas été fait. Pour certains Conseil CNSA du 10 juillet