DEMANDE DE TRAVAIL À TEMPS PARTIEL DES PERSONNELS ENSEIGNANTS DU SECOND DEGRÉ PUBLIC (titulaires) - CAMPAGNE

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1 RECTORAT DE L ACADÉMIE DE LYON ANNEXE 1 DIPE DOS direction académique DEMANDE DE TRAVAIL À TEMPS PARTIEL DES PERSONNELS ENSEIGNANTS DU SECOND DEGRÉ PUBLIC (titulaires) - CAMPAGNE GRADE : Discipline ou section (PEGC) : actuellement affecté(e) à titre définitif sur poste en établissement ou zone de remplacement demande pour l année scolaire : un temps partiel de droit : entre 50 % et 80 %, soit heures hebdomadaires Elever un enfant de moins de 3 ans dernier enfant né le :.. Soins au conjoint, à un enfant ou un ascendant Situation de handicap Création d entreprise Documentalistes uniquement : exprimez la quotité du temps partiel demandé en % : un temps partiel sur autorisation : entre 50 % et 90 %, soit heures hebdomadaires Documentalistes uniquement : exprimez la quotité du temps partiel demandé en % : Avec surcotisation : OUI NON En cas d option pour la surcotisation, se reporter à l annexe 3. L imprimé de demande de surcotisation pour l année scolaire doit être expressément rempli et signé. Je suis informé(e) que la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites me permet d opter pour une surcotisation afin d augmenter le nombre de trimestres pris en compte pour mes droits à pension. J ai bien noté que ce temps partiel ainsi que sa quotité sera reconduit pour les années scolaires , sauf modifications expressément demandées. J ai l intention de participer au mouvement intra académique : OUI NON AVIS DU CHEF D ÉTABLISSEMENT favorable favorable mais ajusté à heures hebdomadaires défavorable Motivation de l avis défavorable : Vu et pris connaissance par l intéressé(e) Observations éventuelles : cocher la case correspondante Date :

2 RECTORAT DE L ACADÉMIE DE LYON ANNEXE 2 DPAID Télécopie : À RETOURNER PAR LE CHEF D ÉTABLISSEMENT DIRECTEMENT AU RECTORAT DE L ACADÉMIE DE LYON DPAID 5 DEMANDE DE TRAVAIL À TEMPS PARTIEL DES PERSONNELS D ÉDUCATION ET D ORIENTATION POUR L ANNÉE SCOLAIRE GRADE : souhaite exercer à temps partiel durant l année scolaire à raison de la quotité horaire suivante : comprise entre 50 et 90 % du service hebdomadaire s il s agit d un temps partiel sur autorisation comprise entre 50 et 80 % du service hebdomadaire s il s agit d un temps partiel de droit Au cas où les nécessités de service se révèleraient incompatibles avec la quotité horaire demandée ou celle-ci modifiée de plus ou moins deux heures, je formule le vœu subsidiaire suivant : d exercer à mi-temps de conserver un temps plein En cas d option pour la surcotisation, se reporter à l annexe 3. L imprimé de demande de surcotisation pour l année scolaire doit être expressément rempli et signé. cocher la case correspondante AVIS DU CHEF D ÉTABLISSEMENT Je certifie l exactitude des renseignements portés ci-dessus et concernant la situation administrative de l intéressé(e). Je propose la quotité horaire ci-après qui est compatible avec l intérêt du service (motiver cet avis). ===================================================================== Vu et pris connaissance par l intéressé(e) Observations éventuelles : Date : ===================================================================== DECISION DU RECTEUR

3 RECTORAT DE L ACADÉMIE DE LYON ANNEXE 3 DIPE - DPAID DEMANDE DE SURCOTISATION POUR L ANNÉE SCOLAIRE DANS LE CADRE DU TRAVAIL À TEMPS PARTIEL DES PERSONNELS DU SECOND DEGRÉ (HORS TEMPS PARTIEL DE DROIT pour élever un enfant de moins de 3 ans) GRADE : Discipline ou section (PEGC) : Pour les personnels présentant pour la 1 ère fois une demande de temps partiel : opte pour une surcotisation au titre de l année scolaire dans le cadre de ma demande de temps partiel OUI NON Pour les personnels ayant fait une demande de surcotisation au titre de l année scolaire opte pour une surcotisation au titre de l année scolaire OUI NON J ai noté que ma décision est, au titre de l année scolaire , irrévocable. Je suis informé de la possibilité de procéder à une simulation du montant des sommes à verser, disponible sur le site de l Académie de Lyon A le cocher la case correspondante

4 DIFOP Téléphone : Télécopie : Courriel : difop@ac-lyon.fr Fiche d inscription à une formation du plan académique de formation N Dispositif : 15A Intitulé : Connaitre un autre environnement professionnel et prendre en compte l actualité N Module : Intitulé : Découvrir l organisation et le fonctionnement d un autre ministère Date de la formation : 15 janvier 2016 Durée (en heures) : 6h A retourner par mèl à difop@ac-lyon.fr ou par fax au Date limite d inscription : Période supplémentaire jusqu au 17 DECEMBRE 2015 inclus Données administratives Coordonnées de l agent : l ensemble de ses données est obligatoire pour la prise en compte de votre demande Nom : Prénom : Grade : Catégorie : A B C Téléphone professionnel : Courriel professionnel * : Administration de rattachement : Service : Adresse administrative complète : Quelles sont les raisons de votre demande? (vous pouvez cocher plusieurs cases) S agit-il : D une demande individuelle? Demandez-vous à bénéficier du droit individuel à la formation (DIF)? D une demande de votre hiérarchie? Cette formation a pour but : OUI NON Une adaptation immédiate au poste Une adaptation à l évolution prévisible des métiers L acquisition de nouvelles compétences Le développement des compétences Une anticipation d une mobilité fonctionnelle Une préparation à un concours interne ou un examen professionnel La valorisation du parcours professionnel 1/2

5 Quelles sont vos attentes à propos de ce stage? À compléter obligatoirement Coordonnées du responsable de formation : l ensemble de ses données est obligatoire pour la prise en compte de votre demande Nom du responsable de formation : Adresse administrative complète : Téléphone : Courriel * : * tout courriel illisible peut retarder voire invalider votre inscription Date et signature du demandeur Avis et signature du supérieur hiérarchique TOUTE FICHE NE COMPRENANT PAS TOUS LES AVIS et SIGNATURES NE SERA PAS PRISE EN COMPTE 2/2